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Lesões por pressão

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Lesões por pressão (escara)
· Antigamente chamada de escara, são placas de necrose 
· Área de lesão de pele, tecidos adjacentes decorrente de pressão aplicada sobre o corpo 
· Epidemiologia
· Tetraplégico – 60%
· Fraturas de fêmur – 66% (se opõe mais à mobilidade)
· Paciente acamado com LP tem 2x mais risco de morte e idoso na UTI com LP tem 2 a 4x mais risco de morte a LP é um indicador da qualidade do cuidado com o idoso
· Fatores de risco
· Imobilidade
· Incontinência fecal e urinária principalmente
· Diminuição do NC
· Alteração cognitiva (demência)
· Idade avançada
· Doença aguda
· Doença cr em estado terminal
· Comprometimento circulatório (onde existia ulcera tem maior propensão a abrir uma nova,a pele é mais frágil)
· Fatores de risco extrínsecos – relação com o cuidado da instituição 
· Pressão aplicada sobre o local – a pressão sentado sobre o cóccix é muito elevada; 
· Cisalhamento – quando corta um plano tecidual em sentido oposto a outro plano tecidual (paciente deitado na cama e resolve arrastar em direção a parte alta. Nesse momento faz fricção da pele com o lençol e faz cisalhamento porque a pele quer ficar lá e o tecido da parte do tronco corre em plano oposto)
· Umidade – paciente sua muito ou urina
· Irritante químico – Hipoglós ou outros 
· Medicações sedativas ou hipnóticas e o paciente não acorda
· Fisiopatologia 
· Pressão aplicada sobre o tecido na forma de um cone de pressão cuja base é pra dentro do individuo e que promove isquemia tecidual com hipóxia, acidose lesão endotelial com hemorragia intersticial e não passagem de sangue com morte celular e necrose. A passagem inicial de sangue é bloqueada pela pressão, depois ocorre pela morte celular que forma microtrombos e pela diminuição da atividade fibrinolítica pela necrose. Há um deposito de fibrina e obstrução intravascular;
· Doenças relacionadas a LP
· 
· D. alzheimer
· ICC
· DM 
· DPOC
· AVC
· TVP
· 
· Localizações mais frequentes de LP
A mais comum é sacral / trocanter calcâneo isquiático; a mais difícil de cicatrizar é de calcâneo 
· Estadiamento 
· I: hiperemia persistente após 30 minutos mesmo após retirada de posição (lesão endotelial e o sangue extravasa para o tecido)
· II: compromete epiderme, derme ou ambas (escoriação, calo)
· III: comprometimento de tecidos profundos até a fascia exceto ela
· IV: fáscia e tecidos
· Complicações 
· Colonização x Infecção 
· Toda lesão por ulcera de pressão no hospital vai estar colonizada, não necessariamente ele vai estar gerando infecção 
· Vai estar infectada quando
· Mudança no aspecto da secreção 
· Aparecimento de odor fétido
· Secreção purulenta
· Aumento da dor a lesão normal da LP não doi, é tanto que faz o debridamento sem anestesia (é tecido morto)
· Aumento da lesão apesar do tratamento (higiene, mudança de decúbito)
· Sinais glogísticos na periferia da ulcera ou além
· Febre, leucocitose ou perda de peso 
· Abcesso 
· Osteomielite
· Endocardite 
· Sepse 
· Artrite séptica (disseminação hematogênica quanto por contiguidade)
· Depressão 
· Meningite
· Prevenção 
· Identificar os de risco 
· Escala de braden 
· Escala de norton 
· Manter a integridade da pele
· Inspecionar
· Limpar a pele 
· Hidratar a pele (hidratante normal) 
· Nutrição adequada (se não, abre a pele com maior facilidade)
· Reabilitação e fisioterapia (se imóvel, procure como reverter)
· Proteção dos tecidos contra pressão/ fricção/ cisalhamento TIRAR A PRESSÃO
· Posicionar a posição cada 1h na cadeira
· Posicionamento a posição cada 2h na cama
· Técnicas adequadas de posicionamento, transferência e mudança de decúbito (pegar da forma correta)
· Calcâneo (usar protetores)
· Dispositivos que facilitam a mobilização – trapézios, barras de apoio 
· As vezes elevam o decúbito demais e o paciente escorrega na cama, os pés ficam batendo na barra da cama
· Roupas de cama sem vincos e cisalhamento
· Vestimentos do paciente sem botões, costuras espessas e pregas
· Evitar interposição de sondas e equipos entre pele e colchão
· Sonda vesical de demora deve passar por cima da coxa para não gerar LP e deve sair reta da uretra porque se sai curvada pode fazer LP na uretra
· Superfície para reduzir ou redistribuir a pressão de interface 
· Colchão em formato caixa de ovos 
· Colchão de pressão alternante (colchão pneumático)
· Tratamento 
· Multidisciplinar – enfermeiro, nutricionista, fisioterapeuta
· Avaliar o paciente + ulcera tirar o mecanismo causador
· Nutricional
· Comorbidades 
· Promoção e manutenção da viabilidade tissular 
· Cuidados com a ulcera
· Cuidados com a colonização
· Tratamento cirúrgico 
· Manejo da dor – a maioria não reclama de dor!!!!
· Limpeza: soro fisiológico seringa 35ml (agulha 19G)
· Não colocar clorexidina nem PVPI na úlcera
· Limpar apenas externamente com clorexidina ou degermante 
· Creme de barreira ao redor da ulcera após a limpeza ou acido graxo essencial ou dersani para que o exsudato não macere a pele saudável e 
· Debridamento 
· Jogar soro no curativo antes de olhar a lesão para não grudar no curativo. 
· Mecânico com lâmina/ bisturi melhor forma de tirar se tem necrose com plano de clivagem, sem machucar e sangrar excessivamente 
· Químico – se não tem plano de clivagem; vai liquefazer o tecido morto
· Colagenase – debridante menos agressivo; colocar apenas na área acometida que não foi debridada
· Estreptoquinase
· Fibrinolisina
· Papaína a 10% quando a placa é muito dura, grossa
· Mecânico – nos que não tem exsudato
· Gaze salina úmida
· Irritação direta
· Curativa 
· Revestimentos – não deixar espaços na lesão , tem que preencher
· Gase com solução salina 
· Após debridamento com bisturi e colagenase, usa a gase para absorver exsudato
· Se a ulcera não for exsudativa, usar gase + SF
· Se a ulcera for exsudativa usa apenas gase para absorver
· Se o curativo estiver úmido trocar porque se não o exsudato macera a ulcera 
· O revestimento secundário para preencher vai ser mais gase 
· Lesões moderadamente exsudativas II-IV
· Aplicar creme de barreira na pele circundante ou AGE ou Dersani 
· AGE ou dersani dentro da ferida com a gase na ulcera seca
· Membranas semipermeáveis (são curativos que não são a gase)
· Diminui a transmissão de vapor dagua
· Reepitelização
· Debridamento autolitico
· Reduz a contaminação bacteriana 
· Hidrofilme
· paciente com acesso central; lesão grau I e II sem exsudato
· Permeável ao vapor dagua e oxigênio 
· Troca com 3 a 4 dias 
· Substitui quando perde aderência
· Hidrogel 
· Lesões não exsudativas com tecido necrótico 
· Alto conteúdo em agua e glicerina
· Preenche cavidade
· Favorece epitelização
· Hidrocoloide 
· Ulcera de pressão grau II (não tem exsudato)
· Impermeável ao vapor de agua , bactérias e oxigênio, isola bem 
· NÃO USAR NAS EXSUDATIVAS porque vai infeccionar
· O resíduo do produto do hidrocoloide simula exsudato infectado
· Troca a cada 2-7 dias 
 
· Alginato – é como uma espuma
· Grau II a IV, mas principalmente III e IV, porque são mais exsudativas
· Deve ser usado nas ulceras exsudativas e infectadas
· Lesões cavitadas ou trajetos fistulosos 
· Tira os pedaços e coloca dentro da cavidade da ulcera necrótica pra preencher porque tem ação hemostática, bacteriostática e absorve o exsudato
· Fecha com gase 
· Quando for tirar, tem que colocar muito soro porque ele gruda bastante
· Troca a cada 1- 4 dias
· Carvão ativado 
· Vem dentro do saquinho como se fosse um chá e coloca dessa forma na ulcera, dentro da ulcera porque aniquila as bactérias
· Espuma de poliuretano
· Grau II a IV
· Lesões cavitadas e exsudativas
· Alta capacidade de absorção e isolamento térmico
· Aplicar creme de barreira na pele circundante depois que limpar com a clorexidina 
· Abordagem da colonização e infecção 
· Não adianta pegar tecido necrótico e mandar pra cultura, tem que ser no tecido do meio da ulcera, viável, ele vai ser o responsável pela infecção se tiver crescimento de bactéria
· Se a lesão não demonstrar cicatrização após 2 semanas de tto otimizado devem ser feitos exames de cultura por biopsia de tecido viávelinterior e iniciar antibiótico sistêmico seja venoso ou oral. Se não tiver tecido viável, tem que debridar pra poder fazer. Se puder anestesiar melhor. Maioria não precisa biopsiar

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