Doença Celíaca

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FACULDADE CIÊNCIAS MÉDICAS DE MINAS GERAIS
CLÍNICA MÉDICA III | GASTROENTEROLOGIA
GABRIELA PICCHIONI BAÊTA - 68A 
Doença Celíaca
A doença celíaca é uma doença imunomediada em indivíduos geneticamente suscetíveis causada por intolerância ao glúten, resultando em inflamação da mucosa e atrofia vilosa, o que causa má absorção. Os sintomas geralmente incluem diarreia e desconforto abdominal. O diagnóstico é feito por biópsias do intestino delgado, mostrando alterações histológicas características, embora não específicas, como atrofia vilosa, que melhoram com dieta sem glúten.
Gluten: peptídeo com digestão incompleta que chega em grandes fragmentos no intestino delgado. Está presente no trigo (na forma de gliadina e glutenina), cevada (hordeína), centeio (cecalina) e pode estar na aveia devido à contaminação cruzada. 
Etiologia: multifatorial = genética + imunológicos + fator precipitantes 
Fisiopatologia: a transglutaminase é uma enzima que fica no intestino delgado. Em pacientes que têm genética alterada, quando há contato com glúten, principalmente a gliadina, a transaminase favorece uma desaminação das gliadinas, o que faz com que a molécula do glúten fique mais ávida na ligação com HLA-DQ2/D18 que está presente na célula apresentadora de antígeno. Isso gera uma ativação de linfócitos TCD4 com resposta TH1 (atrofia vilositária + hiperplasia de criptas) e TH2 (produção de auto-anticorpos contra endomísio e transglutaminase). 
Epidemiologia: prevalência = 1% na europa e 0,7% nos EUA. É mais comum em mulheres (2:1).
A apresentação é variada: pode ser
· Clássica: diarreia, esteatorreia, emagrecimento, desnutrição → mais comum na criança
· Atípica: outros sintomas (constipação, hábito intestinal alterado, deficiência de vitaminas, enxaqueca) 
· Silenciosa: paciente assintomático mas identificado pelo rastreio
· Latente: tem os autoanticorpos mas não manifestou a doença ainda
Doenças associadas: 
· Psoriase, dermatite herpetiforme, doença de graves, hashimoto, esclerose multipla, anemia hemolítica, enteropatia autoimune, diabetes tipo 1... 
Rastreio:
· Dor abdominal persistente/ SII
· Distúrbio de crescimento
· Fadiga e perda de peso sem outras causas
· Úlceras orais recorrentes
· Deficiência de ferro, B12 e ácido fólico
· DM tipo 1, tireoidopatia autoimune
· Parentes de 1 grau com doença celíaca 
· Considerar em:
· Disturbio de metabolismo osseo
· Ataxia ou neuropatia periférica sem outra causa
· Infertilidade não explicada
· Elevação de enzimas hepáticas
· Defeitos de esmalte dentário
· Síndromes de Down e Turner 
Como fazer o rastreio:
· Anticorpo anti-transglutaminase (IgA): mais recomendado, mais sensível
· Anticorpo anti-endomísio: 100% específico 
· Anticorpo anti-gliadina deaminada: não é recomendado isoladamente, acurácia principalmente em crianças 
· IgA total: pode haver deficiência em algumas pessoas, se for o caso, pedir IgG para os acima. 
· Endoscopia: se a sorologia foi positiva, realiza-se a endoscopia. Colhe-se fragmentos do bulbo e do duodeno. Análise histológica: a partir de tipo 3
· HLA (DQ2 e DQ8): tem alto valor preditivo negativo e baixíssimo valor preditivo positivo, pode ser útil na exclusão apenas 
Diagnóstico diferencial: enteropatias, medicações (QT, AINES, radiação), infecção (HIV, Whipple, Giardíase), Linfoma 
· Se muito difícil o diagnóstico, utiliza-se a cápsula endoscópica ou a enteroscopia 
Tratamento: suspensão do gluten com o objetivo da ausência de sintomas e cicatrização da mucosa
Acompanhamento: é necessário o acompanhamento médico regular e avaliação de deficiências nutricionais, óssea, de condições auto-imunes associadas. Deve-se encorajar a aderência a dieta. Se houver dúvida da remissão se faz pela biópsia duodenal 
Doença celíaca não responsiva: mais comumente ocorre devido a aderência ao consumo inadvertido do glúten. Pode haver outra causa concomitante como o supercrescimento ou malignidade. Algumas condições podem estar associadas como intolerância secundária à lactose, insuficiência pancreática exócrina, colite microscópica e imunodeficiência comum variável
DC refratária: 
· Tipo 1: autonomia em relação à exposição ao glúten
· Tipo 2: linfoma de baixo grau associado a expansão clonal de linfócitos intraepiteliais > úlceras jejunais, estenoses e espessamento do mesentério
· Diagnóstico: estudo do ID + imunohistoquímica
· Tratamento: corticóides, imunossupressores, larazotide (em estudo, diminui a permeabilidade intestinal). No tipo II → hematologia: QT ou transplante autólogo de células hematopoiéticas
FR: introdução precoce do glúten na infância, cesariana eletiva, infecções, uso de atb