Pancreatite Aguda: Diagnóstico e Manejo

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FACULDADE CIÊNCIAS MÉDICAS DE MINAS GERAIS
CLÍNICA MÉDICA III | GASTROENTEROLOGIA
GABRIELA PICCHIONI BAÊTA - 68A 
Pancreatite Aguda
Pancreatite aguda é um processo inflamatório agudo decorrente da autodigestão do pâncreas causado pelas próprias enzimas pancreáticas, podendo ou não envolver subsequentemente outros tecidos regionais, órgãos ou tecidos à distância.
Diagnóstico: é dado pela presença de 2 dos 3 critérios: 
· Dor típica: andar superior do abdome, de forte intensidade podendo estar associada a náuseas e vômitos 
· Elevação da lipase ou amilase sérica 3x o limite superior da normalidade
· Sensibilidade: amilase 72% e lipase 79%
· Especificidade: amilase 93% e lipase 89%
· Vantagens da lipase: permanece elevada por mais tempo e é mais sensível em pacientes com pancreatite alcoólica.
· Achados característicos de pancreatite aguda em imagem
· Não é necessário realizar TC de abdome, uma vez que a TC precoce é um fator de confusão e a necrose pancreática está ausente nas primeiras 48h 
· US de abdome: importante para descobrir a etiologia da pancreatite (a causa mais comum é por cálculos biliares - até 70%, outras são álcool e hipertrigliceridemia)
Classificação: utiliza-se a classificação de Atlanta (2013)
OBS: picos de transaminases → tem forte associação com etiologia biliar. A elevação do TGP para >150 UI/L é um fator preditivo para causa biliar da etiologia da pancreatite aguda
OBS 2: Não é necessário repetir a amilase, uma vez que é um exame exclusivamente diagnóstico e que não possui valor preditor de gravidade ou necrose. 
Manejo inicial: estratificar o risco do paciente → avaliar os preditores de gravidade usando parâmetros clínicos e laboratoriais
· Hematócrito elevado (>44%): paciente desidratado, muito hemoconcentrado
· Idade: >55 anos
· Leucocitose: >12.000
· Obesidade: IMC > 30 - prognóstico pior pela gordura peripancreática ter mais risco de necrose
· PCR elevado: >150
· Persistência SIRS após expansão volêmica: taquicardia, taquipneia, hipotensão, febre…
Ações: 
· Hidratação venosa: importante nas fases iniciais, diminui morbidade e mortalidade. É fundamental para abortar a cascata inflamatória e melhorar a microperfusão do tecido inflamado. 
· Hidratação venosa vigorosa: 250-500ml/hora de solução de cristalóide isotônico
· Morfina: não há evidência de aumento do risco de complicações ou de efeitos adversos com o uso da morfina.
· Dieta: reiniciar após a melhora clínica na ausência de íleo, nausea e vomitos (geralmente após 24h do pico de dor)
· "Repouso pancreático": não há evidências → a VO precoce tem demonstrado menor tempo de hospitalização e reduz o risco de falência orgânica, complicações infecciosas e mortalidade
Se não houver melhora clínica e persistência de marcadores inflamatórios: 
· Agora é necessário realizar TC de abdome com contraste venoso: utilizada quando há evolução clínica desfavorável e suspeita de complicação local. Necrose pancreática aparece após o 3 dia (imagem)
· RM se não puder utilizar o contraste
Pancreatite aguda necrotizante: não é recomendado o uso de antibiótico profilático em pacientes com necrose pancreática estéril, a infecção da necrose ocorre tardiamente, geralmente após o 10º dia de evolução 
· Não é necessário a realização da cirurgia a esse ponto.
OBS:
· Febre se manteve = investigar infecção extra pancreática: até 20% dos pacientes desenvolvem uma infecção como flebite, pneumonia, ITU → se for o caso deve-se iniciar o antibiótico de acordo com foco de infecção 
· Nutrição: se não tolerar VO, tentar a enteral. É importante pois mantém a motilidade intestinal, reduz a translocação bacteriana e previne a infecção de necrose. 
· Não começar NPT: aumenta complicações infecciosas locais e sistêmicas, aumenta a falência de múltiplos órgãos e a mortalidade. Usar apenas se houver intolerância à dieta enteral. 
Necrose pancreática infectada: 
· Suspeitar se: 2 semana da evolução da pancreatite aguda e há instabilidade clínica, piora da distensão abdominal, leucocitose e elevação do PCR, sinais persistentes da SIRS, TC de abdome com sinais de necrose 
· ATBterapia: a principal causa de infecção é translocação bacteriana, logo o ag. etiológico geralmente são enterobactérias gram negativas 
· Usar os carbapenêmicos: imipenem 0,5/1g IV ou meropenem
· Por enquanto, não associar antifúngico: necessário se houver uso de antibiótico de amplo espectro prévio ou Nutrição Parenteral Total por tempo prolongado
· Não há necessidade de punção.
· CTI se: Insuficiência respiratória, instabilidade hemodinâmica, alterações metabólicas como acidose metabólica ou DHEL grave, síndrome de compartimento (pressão intra-abdominal > 20mmHg) 
· Não é o momento de se realizar a cirurgia: geralmente aguarda a organização da coleção necrótica de 48 semanas para avaliar o tratamento cirúrgico 
Pancreatite Crônica
Doença pautada por dano progressivo e irreversível do pâncreas, cuja degradação compromete permanentemente as funções endócrinas e exócrinas. Sua principal manifestação é a dor, que tem diversas fisiopatologias (agudizações e complicações, radicais livres, neuropática, isquemia, hipertensão parenquimatosa, hipertensão intraductal). Geralmente em faixa, na parte superior do abdome, pós alimentar que pode irradiar para o dorso, com duração de 15min e associada com náusea e vômitos (dor tipo A: crises mas intervalos grandes | tipo B: um pouco de dor constante com alguns episódios de agudização → etiologia alcoólica e geralmente evoluem de maneira mais desfavorável).
Diagnóstico e Classificações: 
· Alterações em exames de imagem: pode ser vista em TC, CPRM/CPRE ou ecoendoscopia (diagnóstico de pancreatite precoce). 
· Pode-se ver calcificações, dilatação de ductos...
· Sinais de insuficiência pancreática endócrina e exócrina 
 Tratamento da dor: 
Abstinência alcoólica e cessação do tabagismo
Recomendações alimentares como fracionamento, redução da quantidade de lipídeos 
Medicamentos como analgésicos comuns/ AINES → se não resolver → pregabalina/tricíclicos → se não resolver → codeína/tramadol → se não resolver → morfina/fentanil 
Cirurgia ou Endoscopia: 
Abordagem cirúrgica:
Aumento da cabeça pancreática → ressecção = duodenopancreatectomia ou ressecção da cabeça c/ preservação duodenal
Dilatação do ducto pancreático → descompressão = pancreaticojejunostomia lateral em Y de Roux 
Doença de pequenos ductos sem massa inflamatória na cabeça: excisão longitudinal ventral do pâncreas combinado com pancreaticojejunostomia OU duodenopancreatectomia OU pancreatectomia distal 
Insuficiência pancreática exócrina: sinais que ocorrem em 80% dos pacientes com cinco anos de doença, com deficiência de vitaminas lipossolúveis e B 12, redução de albumina, cálcio e magnésio. 
O diagnóstico é dado com a medida quantitativa da gordura fecal, teste com secretina, elastase pancreática fecal e testes respiratórios com triglicérides marcados com carbono 14 (resposta terapêutica) 
Tratamento da esteatorreia: reposição enzimática (pancreatina tripla) de 25000 a 40000 UI por refeição e metade nos lanches, a prescrição deve ser personalizada. Além disso, reposição de vitaminas e triglicérides de cadeia média.