Litíase Biliar

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FACULDADE CIÊNCIAS MÉDICAS DE MINAS GERAIS
CLÍNICA MÉDICA III | GASTROENTEROLOGIA
GABRIELA PICCHIONI BAÊTA - 68A 
Litíase Biliar 
Colelitíase: cálculo na via biliar
Fatores de risco: idade > 40 anos, sexo feminino, multiparidade, obesidade (4F's), HF e hipersaturação de bile. 
Outros: DM e hipotireoidismo (alteram a motilidade da vesícula, o que favorece estase e formação de cálculo), perda ponderal relevante, doença ou ressecção ileal (gera quebra da circulação entero-hepática favorecendo a formação de cálculos), pancreatite crônica/NPT/, uso de octreotide, estase biliar por obstrução (tumor periampular, por exemplo). 
Clínica: 80% dos pacientes serão assintomáticos ou oligossintomáticos, mas a clínica clássica é a cólica biliar: dor intensa e contínua, pós alimentar, podendo se localizar em hipocôndrio direito ou epigástrio (pode causar nausea e vomitos) com possibilidade de irradiação interescapular, duração de 30min - 5h e principalmente noturna. 
Diagnóstico: o exame padrão ouro é a ultrassonografia de abdome, com sensibilidade de 95% para cálculos > 2mm. Os cálculos são hiperecogênicos e causam sombra acústica posterior (imagem). 
Limitações: obesidade e interposição gasosa. 
RX do abdome: importante em cálculos radiopacos (calcificados) em 15% dos casos. 
História natural: 60 a 80% dos pacientes assintomáticos permanecem assim por 25 anos. A incidência de complicações por ano é de 0,1 a 0,3% e normalmente é precedida de sinais de alarme. A mortalidade da colecistolitíase é baixa e por isso a colecistectomia profilática não está indicada em pctes assintomáticos. 
Tratamento cirúrgico: paciente sintomático ou que apresentou complicações prévias como colecistite, pancreatite ou fístula biliar. Quando apresenta vesícula em porcelana (tipicamente crônica), cálculos maiores que 3 cm e anomalias congênitas da vesícula biliar. 
O tratamento de escolha é a colecistectomia videolaparoscópica que tem complicações em 4% (a mais temida é a lesão de via biliar - 0,4%) e taxa de conversão em 5% (vesículas muito inflamadas e difíceis de serem retiradas). A mortalidade é de 0,1% no procedimento. 
Colecistite: sua clínica é de cólica biliar de duração prolongada (+/- 6 horas) com dor referida no ombro, acompanhada de náuseas e vômitos, hiporexia e febre baixa sem calafrios. No exame físico a vesícula é palpável em 25 a 50% dos casos, o sinal de Murphy é positivo e em geral não há peritonismo difuso se não houver perfuração. 
Fisiopatologia: Obstrução mecânica com consequente aumento da pressão intraluminal com isquemia da parede. Essa isquemia cursa com uma inflamação química que, com uma translocação de bactérias, culmina em infecção bacteriana em 50 a 85% dos casos sendo os principais patógenos E. coli, Klebsiella spp e Streptococcus spp.
Diagnóstico: desconfia quando há dor em quadrante superior direito, febre, leucocitose com desvio à esquerda, elevação de aminotransferases maior que cinco vezes o valor de referência, presença de cálculo no ultrassom de abdôme com possível espessamento da parede da vesícula, líquido pede vesicular e dilatação do ducto cístico. 
Tratamento: 75% dos casos respondem bem ao tratamento clínico, com analgesia e antibioticoterapia. Há a chance de 25% de recorrência em um ano e 60% em seis anos (se não for realizada a colecistectomia). O recomendável é que a cirurgia seja realizada até nos cinco primeiros dias do quadro.
Complicações: 
· Empiema: Clínica de febre alta, dor intensa, leucocitose pronunciada. Existe alto risco de sepse por gram - e deve ser realizado uma cirurgia de urgência, a vesícula corre risco de perfuração 
· Perfuração: geralmente em pacientes com isquemia persistente ou superinfecção bacteriana. A perfuração pode ser localizada (contida pelo omento) ou livre (sinais de peritonite difusa - alta mortalidade).
· Síndrome de Mirizzi: cálculo comprime o colédoco externamente causando estenose e fazendo o paciente cursar com icterícia. Pode haver uma fístula. 
· Íleo biliar: inflamação acomete a alça intestinal podendo ocorrer uma fístula vesícula-alça, podendo obstruir a válvula ileocecal, começando a dar sinais de obstrução intestinal.
Coledocolitíase: acontece em 10-15% dos pacientes com colelitíase, a incidência aumenta com a idade, sendo a maioria dos cálculos de colesterol. A clínica é de dor e icterícia intermitentes (cálculo = obstáculo móvel no colédoco, quando ele se move pode melhorar a icterícia). 
Diagnóstico: vê-se dilatação na via biliar no ultrassom mas não é o melhor método para mostrar o colédoco. Essa é a colangioressonância. 
Tratamento: CPRE
Risco de Coledocolitíase: 
Colangite: Trata-se da obstrução da via biliar principal, que ocorre por infecção bacteriana em 75% dos casos. Apresenta a tríade de Charcot: dor em QSD, febre com calafrios e icterícia. Se houver sepse: há a forma supurativa com pêntade de reynaulds (tríade + hipotensão + alteração do estado mental). Há baixa resposta a ATBterapia isolada e deve ser feita uma drenagem da via biliar com CPRE de urgência.