Aspectos Nutricionais no Paciente Cirúrgico

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· Aspectos Nutricionais no Paciente Cirúrgico
A desnutrição é um desequilíbrio de nutrientes que levam a efeitos adversos mensuráveis, no caso da desnutrição pré-operatória é considerada um fator de risco de aumento de morbimortalidade no pós-operatório, principalmente através da imunodepressão celular e do retardo da cicatrização de feridas.
Epidemiologia/ etiologia
Estudos mostram (SUS) que 50 a 55% dos pacientes internados mostram desnutrição moderada ou grave, cerca de 15% de desnutrição primária com base socioeconômica. No trauma até 60% evoluem com desnutrição e cerca de 15% cursam com desnutrição grave. Os pacientes em hipercatabolismo (hormônios contrarreguladores) cursam com desvio da albumina e imunodepressão.
A perda involuntária de peso > 10% leva a perda de massa muscular, alteração de funções cardiorrespiratórias, diminuição dos processos digestivos, aumento da permeabilidade intestinal e apatia. Nos casos em que a perda é de 15% ou nos casos de desnutrição grave há o retardo da cicatrização e a diminuição da atividade do sistema imunológico, principalmente celular. 
A resposta sistêmica ao trauma, pode levar ao quadro inflamatório sistêmico com hipercatabolismo excessivo, que se não tratado aumenta a propensão às infecções.
Portanto a avaliação nutricional deve ser feita rotineiramente no pré-operatório, permite planejar a conduta. Existem avaliações subjetivas e objetivas (exames laboratoriais) que devem ser usados para auxiliar na avaliação.
Necessidade e oferta de nutrientes – energia
A calorimetria indireta é o método que talvez mais se aproxime do gasto calórico do paciente. Existem também algumas formulas que podem auxiliar, sendo uma das mais utilizada a de Harris-Benedict. Sendo que a meta é fornecer o mínimo necessário para garantir os processos de coagulação, inflamação, combate a infecção e cicatrização. Para doenças benignas, recomenda-se período de recuperação nutricional de até 3 semanas. No caso das doenças malignas o período é menor variando entre 7 e 10 dias.
A necessidade modifica conforme a agressividade cirúrgica, em cirurgias de menores intercorrências tendem a possuir um período catabólico menor de até 5 dias, já em pacientes graves ocorre um catabolismo mais prolongado. Pode-se calcular uma média de 25 kcal/kg/dia para pacientes graves e 30 kcal/kg/dia para os menos complicados, lembrando-se que deve evitar a hiperalimentação dos pacientes graves, pelo risco de alteração hepáticas, imunológicas e até dificuldade do desmame ventilatório. 
Aporte proteico: 
Pré-operatório: oferta de 1 g/kg/dia
Pós-trauma pode até dobrar, média de 1,5g/kg/dia
Nutrientes imunomoduladores: Reduzem a resposta inflamatória, reduz o estresse oxidativo e melhora a capacidade cicatricial como a glutamina, a arginina, o ômega 3, vit. A, C, E e mineais (selênio e zinco).
Vias de acesso:
Via digestiva é preferencial, seja via oral ou enteral
Dietas enterais: geralmente passada por sonda ou estomias. Existem as poliméricas, oligoméricaas e elementar, sendo a oligomérica a de mais fácil absorção (útil na má absorção intestinal, intestino curto ou transição nutrição parenteral para nutrição enteral). Possuem densidade calórica de 1 a 2 kcal/ml.
Existem formulações para necessidades específicas, como nos casos de insuficiência renal, hepatopatas, pacientes com neoplasia.
A nutrição parenteral depende de uma veia central ou periférica (geralmente central), são soluções estéreis complexas com nutrientes necessários, usadas em pacientes sem condições de usar o trato digestório total ou parcial. O cateter deve ser instalado por medico treinado, com uso exclusivo para NP, com confirmação da posição por Rx (junto ao átrio direito). Cabe ao médico mostrar as necessidades do seu paciente à equipe nutricional, além do controle das alterações metabólicas, com atenção especial para o controle glicêmico, mas também realizando a avaliação da função renal e hepática.
O estado nutricional adequado traz vantagens metabólicas, melhores resultados cirúrgicos, um menor tempo de cicatrização e recuperação. Vale ressaltar que a equipe nutricional é de suma importância, porém o médico deve sempre avaliar o resultado da terapia nutricional e realizar os devidos ajustes quando necessários.