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Febre reumática, endocardite, miocardite e doença valvar

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FEBRE REUMÁTICA
-A febre reumática é uma doença inflamatória aguda, imunomediada e multissistêmica, que classicamente ocorre algumas semanas após um episódio de faringite por estreptococos do grupo A
· Patogenia 
-Ocorre uma reação imunitária cruzada com moléculas de partes do próprio organismo, devido a mimetismo molecular entre proteínas bacterianas e do hospedeiro
-No coração pode comprometer o pericárdio, o miocárdio e o endocárdio, separadamente ou em conjunto. As lesões principais são as das valvas (endocárdio valvar). A valva mais acometida é a mitral, isoladamente (50 a 70% dos casos) ou em associação com a aórtica (30 a 50%)
· Morfologia 
-Valvulite mitral reumática aguda superposta à cardiopatia reumática crônica. Pequenas vegetações (verrugas) são visíveis ao longo da linha de fechamento do folheto da valva mitral (setas)
-Estenose mitral com espessamento fibroso difuso e distorção dos folhetos das valvas, fusão das comissuras
-Aparência microscópica de um nódulo de Aschoff em um paciente com cardite reumática aguda. O miocárdio exibe um nódulo circunscrito de células inflamatórias mononucleares mistas
· Manifestações
-Artrite: É a manifestação mais comum da FR, caracterizada por uma inflamação das juntas, bastante dolorosa, com inchaço e vermelhidão. Ocorre uma a três semanas após a infecção pelo estreptococo. Não deixa sequelas e melhora com o tratamento, que é a base de um anti-inflamatório (ácido acetilsalicílico).
-Cardite: Pode deixar sequelas, trata-se de uma inflamação em uma ou mais válvulas do coração e que é diagnosticada pela presença de sopro. A lesão pode ser leve ou grave, com insuficiência cardíaca. Além de ouvir o sopro, se pode pedir exames como o ecocardiograma e o eletrocardiograma. Ocorre mais ou menos 1 semana a 3 meses após a infecção de orofaringe. O tratamento consiste em repouso e uso de um anti-inflamatório bastante potente chamado corticosteróide
-Coreia: É a presença de movimentos involuntários, desordenados, mais evidentes em extremidades (braços e pernas) e no rosto. Esses movimentos, geralmente aumentam com as tensões emocionais e cessam com o repouso. Pode alterar o comportamento (fica mais sensível emocionalmente), a fala e a escrita. A presença da coréia isoladamente permite o diagnóstico de FR, porque ela ocorre mais tardiamente, depois de um a seis meses após a infecção estreptocócica
-Nódulos subcutâneos: São pouco comuns e geralmente estão associados a cardite. Caracterizam-se por nódulos duros, móveis, indolores localizados na pele
-Eritema subcutâneos: São lesões avermelhadas em tronco e membros que aparecem e desaparecem sem motivo. Este tipo de alteração cutânea está quase sempre associado a cardite
MIOCARDITE
-Miocardite é definida pela presença de infiltrado inflamatório no miocárdio, associado a agressão e lesão de cardiomiócitos
· Etiologias 
· Patogênese 
Agressão > inflamação > dano/morte celular > cicatrização + hipertrofia > dilatação e insuficiência cardíaca
· Morfologia 
-Macroscopia: O coração pode parecer normal ou dilatado, com algum grau de hipertrofia. Miocárdio geralmente flácido e mosqueado de focos pálidos ou diminutas lesões hemorrágicas. Pode apresentar trombos murais em qualquer uma das câmaras
-Microscopia: Infiltrado inflamatório intersticial, associado à necrose focal dos miócitos
· Manifestações 
-Pode variar desde a ausência de sintomas até um início repentino da insuficiência cardíaca ou arritmias, acompanhado, às vezes, de morte súbita. Sintomas como fadiga, dispneia, palpitações, desconforto precordial e febre. Os aspectos clínicos da miocardite podem imitar aqueles do IM agudo
ENDOCARDITE INFECCIOSA
-Infecção microbiana das valvas cardíacas ou do endocárdio mural, que leva à formação de vegetações compostas de fragmentos trombóticos e organismos, frequentemente associados à destruição dos tecidos cardíacos subjacentes
· Classificação 
-Diferença entre endocardite infecciosa aguda e subaguda:
-Aguda: Normalmente é causada pela infecção de uma valva cardíaca anteriormente normal por um organismo altamente virulento (p. ex., Staphylococcus aureus), que rapidamente produz lesões necrosantes e destrutivas. Essas infecções podem ser difíceis de curar somente com antibióticos, e geralmente precisam de cirurgia
-Subaguda: Caracterizada por organismos de baixa virulência (p. ex., Streptococcus viridans) que causam infecções insidiosas das valvas deformadas com menor destruição total. Nesses casos, a doença pode persistir por um curso mais lento de semanas a meses, e as curas podem ser obtidas com antibióticos
· Morfologia 
Presença de vegetações nas valvas cardíacas; elas são lesões friáveis, volumosas e potencialmente destrutivas que contêm fibrina, células inflamatórias, e bactérias ou outros organismos
-Macroscopia: Endocardite da valva mitral (subaguda, causada por Streptococcus viridans). As vegetações grandes e friáveis estão indicadas por setas
Endocardite aguda da valva aórtica bicúspide de origem congênita (causada por Staphylococcus aureus), com destruição extensa das cúspides e abscesso anular (seta)
-Microscopia: No exame microscópico, as vegetações normalmente apresentam tecido de granulação em suas bases, indicativo de cicatrização. Com o passar do tempo, pode haver o desenvolvimento de fibrose, calcificação e infiltrado inflamatório crônico
· Manifestações
-A endocardite aguda apresenta um início violento, com rápido desenvolvimento de febre, calafrios, fraqueza e cansaço. Em idosos as manifestações podem ser inespecíficas, como fadiga, perda de peso e uma síndrome semelhante à gripe
DOENÇA VALVAR
· Conceito
-O que é estenose e insuficiência valvar? 
•A estenose é a falha de uma valva em abrir-se completamente, impedindo, assim, o fluxo para frente
•A insuficiência resulta da falha de uma valva em fechar-se completamente, permitindo, assim, um fluxo invertido
•Pura: estenose ou insuficiência (+ frequente)
•Mista/dupla: estenose + insuficiência
•Isolada: afeta uma valva
•Combinada: afeta + de uma valva
· Manifestações clínicas
•Mitral
-Alterações valvares 
-Na estenose se pode causar dilatação do átrio também se podendo fazer congestão e edema pulmonar 
-Na insuficiência também pode ocorrer essa congestão, o sangue volta e acumula no átrio, pode acontecer dilatação mas não hipertrofia. Se pode ter a congestão pulmonar também 
-Dependendo da gravidade da alteração o débito cardíaco pode ficar comprometido, não chegando sangue de forma adequada para ejetar 
•Aórtica
-Valva aórtica que não se abre (estenose) o ventrículo esquerdo hipertrofia para ejetar o sangue, pode ter um débito cardíaco baixo. O sangue acumula no ventrículo e não faz uma boa drenagem do átrio se podendo também fazer uma congestão pulmonar 
-Insuficiência da aórtica o sangue volta para o ventrículo ocorrendo assim uma dilatação desde o inicio, alterando o debito cardíaco, pode fazer congestão pulmonar devido seu acumulo no átrio 
•Lado direito 
-Serão diferentes as manifestações 
-Se a valva tricúspide é estenosada, o átrio pode hipertrofiar, o sangue acumula no átrio e consequentemente se acumula na circulação sistêmica, podendo gerar o edema de membros inferiores 
-Alteração de pulmonar por estenose o sangue não passa não se tendo troca gasosa, podendo desenvolver uma cianose, paciente fica meio azulado. Isso geralmente é congênito. Fica se acumulando no ventrículo causando a dilatação. Nunca se terá congestão pulmonar 
-No direito se tem congestão isquêmica 
KUMAR, V.; ABBAS, A.; FAUSTO, N. Robbins e Cotran – Patologia –. Bases Patológicas das Doenças. 8. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2010.