Infecções musculoesqueléticas

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PRINCÍPIOS GERAIS DE INFECÇÃO 
 
Etiologia 
• Infecção do sítio cirúrgico → 2,7% nos EUA 
• Bacteremia até 25% ao escovar os dentes 
• Fatores influenciam na infecção: inóculo (carga de patógeno inoculada com virulência) x defesas (locais, 
sistêmicas, grau nutricional) + características locais 
 
FATORES DEPENDENTES DO PACIENTE 
O principal é estado nutricional do paciente! 
• O gasto de energia basal aumenta cerca de 30 a 55% na infecção e febre acelera o metabolismo. 
- Determinar medidas antropométricas (IMC, espessura da prega de pele, circunferência do braço) 
- Proteína soro e leucócitos 
- Reação de anticorpos no teste cutâneo 
• Evitar cirurgia eletiva em perda de peso recente >4,5Kg, albumina <3,4, linfócito <1500, transferrina 
Ex.: pacientes de bariátrica com queda de albumina, tem um risco aumentado de infecções ortopédicas pós 
cirurgias como ortoplastia de joelho ou quadril. 
 
O estado imunológico depende do sistema de defesa afetado! 
• Idosos e RN tem estado imunológico mais deficiente, são mais suscetíveis a bactérias encapsuladas 
• Usuários de drogas injetáveis são mais suscetíveis a Pseudomonas 
• Anemia falciforme: Salmonella e Pneumococos 
• DM, alcoolismo, câncer hematológico e quimioterapia: queda de neutrófilos: S. aureus, BGN, Aspergillus e 
Candida 
• Corticoide, LES, desnutrição, linfoma, HIV+: queda da imunidade celular: micobacterias e Pneumocystis 
 
FATORES DEPENDENTES DO CIRURGIÃO 
• Preparação da pele (do paciente e do cirurgião) 
- Antissepsia não zera bactérias, apenas diminui 
- Lavar as mãos 2 a 5 minutos – método mais efetivo 
- Tricotomia deve ser realizada na sala cirúrgica, se realizada antes causa microlesões que podem levar à infecção 
de sítio cirúrgico 
- Uso de duas luvas: diminui exposição da mão cirúrgica em 87% 
• Sala cirúrgica 
- Fluxo de ar laminar reduz 80% infecções 
• Após a inoculação: 
- 2 horas iniciais: defesa diminui bactérias 
- 2-6 horas: equilíbrio entre reprodução e defesa 
- >6 horas: aumento exponencial pela queda das defesas locais e estresse cirúrgico (período de ouro) 
• Antibióticos previne com redução em progressão geométrica quando age no período de ouro 
- Antibiótico 30 minutos antes da cirurgia (indução anestésica), repicar durante a cirurgia a cada 2 horas de 
procedimento e/ou quando há sangramento maior que 1000-1500ml. 
 
Infecção do tecido ósseo! 
 
Definição: inflamação do tecido ósseo causada por microrganismos infectante, podendo ser limitada a porção do 
osso (diafisária, proximal ou distal) ou envolvê-lo por completo, causada por um único germe ou polimicrobiota. 
 
Classificação (simultânea) 
• Tempo: aguda, subaguda e crônica (mais utilizada) 
• Mecanismo: hematogênica ou exógena 
• Resposta: piogênica e não-piogênica 
 
Osteomielite aguda hematogênica 
• É a infecção óssea mais comum! 
• Prevalente em crianças do sexo masculino 
• Bimodal: <2 anos e de 8-12 anos (tem aumento da vascularização que pode levar à infecção) 
*Não é comum de 2 a 8 anos devido cartilagem de crescimento. Ex.: pode vir de uma artrite séptica, ou seja, de 
uma infecção da articulação que penetra no osso. Teve uma amidalite, bactéria estrepto/estafilo cai no sangue, se 
deposita na articulação e por contiguidade pode infectar a parte óssea. A criança de 2 a 8 anos não possui tantos 
capilares que atravessam a cartilagem de crescimento, diminuindo o contato da parte metafisária com a parte 
articular, diminuindo a osteomielite aguda. 
• Preferência por metáfise em ossos longos e de crescimento rápido 
 
Microrganismos 
• S. aureus: + comum em crianças e adultos! Osteomielite e artrite séptica! 
• Pseudomonas: drogas EV 
• Fundos: doentes crônicos, parenteral 
• Salmonella: falciforme, prefere diáfise 
• RN e prematuros: S. aureus, estrepto B, Gram – 
Imagem: Reação periosteal importante na diáfise, sem lise. 
 
Fisiopatologia 
Primeiramente a bactéria é inoculada na metáfise. As artérias por baixo da placa terminam em veias sinusoides 
com turbilhonamento e metáfise sem células fagocíticas nesses vasos, sendo muito mais fácil a concentração de 
microrganismos. 
Dessa forma há uma reação inflamatória que levará a isquemia, necrose e abscesso. Esse abscesso pode começar 
a crescer, levando ao aumento da pressão intramedular, isquemia cortical, mais necrose e escape pelo córtex para 
subperiosteal. 
Se não houver tratamento pode levar á sequestro e osteomielite crônica. 
Quando atinge crianças mais novas pode causar separação fisária (destruição da cartilagem de crescimento), 
levando a total destruição do osso. 
 
Diagnóstico 
• Dor intensa em membro ou articulação e edema 
• Febre variável 
• Leucócitos costuma estar normal 
• PCR e VHS – útil diagnóstico e segmento 
• RX – edema de partes moles – osso se altera só 10-12 dias após início da infecção 
• Pode confundir com neoplasia, artrite reumatóide juvenil, crise falciforme, fratura por stress 
• Cintilografia tecnecium (mostra sinais de inflamação) – se negativa exclui (alto valor preditivo negativo) 
• RNM – T1 baixo sinal, T2 alto sinal – s98% e 75% 
• USG – acurácia 60%, examinador dependente 
Rx: Reação periosteal em fêmur, com edema de partes moles (nuvem 
esbranquiçada ao redor do osso) e lise óssea. 
Cintilografia: Fêmur distal com inflamação, mas não mostra qual o tipo de 
inflamação. 
 
Tratamento 
• Precoce: menor morbidades 
• Antibioticoterapia + cirurgia 
• Abscessos e sequestros: drenagem 
• Inflamação sem coleção: antibioticoterapia isolado 
 
5 princípios de Nade 
• O antibiótico apropriado é efetivo antes da formação de abscesso 
• O antibiótico não age em tecidos avasculares e abscessos, estes necessitam de remoção cirúrgica 
• Se a remoção for adequada, o antibiótico deve prevenir formação de novas coleções e o fechamento primário 
da ferida é seguro 
• A cirurgia não deve lesar mais o osso já isquêmico e as partes moles adjacentes 
• Manter antibiótico após a cirurgia 
 
Manejo do paciente 
• Suporte clínico (as vezes a criança pode chegar já em choque séptico) 
• Exames de imagem – procura abscesso 
- Se sem coleções, inicia antibiótico empírico endovenoso 
• Checar PCR a cada 2 a 3 dias – queda mostra eficácia 
- Se sem resposta clínica em 48-72h – procurar abscessos ocultos 
 
Indicações de cirurgia 
• Abscessos com necessidade de drenagem 
• Falha em obter melhora clínica com antibioticoterapia 
 
Osteomielite hematogênica subaguda 
• Insidiosa – diagnóstico difícil (2 semanas em média) 
• 1/3 das infecções ósseas primárias – muito comum 
• Baixa virulência agente x boa defesa do hospedeiro + exposição a antibiótico (tratamento não correto) 
 
Diagnóstico 
• Dor leve a moderada 
• Leucócitos normais, VHS alterado em apenas 50%, PCR normal 
• Hemoculturas geralmente negativas 
• Mesmo com pus ou fragmento ósseo – culturas cresce em 60% dos casos 
• Exames de imagem: positivos 
 
Preferência por ossos longos dos MMII, mas pode afetar qualquer segmento incluindo coluna 
• Tipo mais comum IA e IB, seguido pelo tipo V (epífise) 
• Apesar de cruzar a fise, raramente afeta o crescimento 
• Diagnóstico diferencial com neoplasias, dependendo do aspecto da lesão 
• RNM – sinal da penumbra em T1 diferencia neoplasia de osteomielite 
- “halo hipervascular ao redor da lesão com sinal T1 mais elevado que a cavidade” 
 
Pode ter sinais muito semelhantes a neoplasia óssea, pode ter reação em casca de cebola, 
lise profunda de cortical. 
 
Tratamento 
Ross e Cole dividiu lesões em duas categorias: 
➢ Lesões agressivas: casca de cebola, destruição córtex → biópsia + cultura – se confirmar, curetagem agressiva 
da lesão. 
➢ Lesões benignas: antibiótico EV 2 a 7 dias + antibiótico oral 4 a 6 semanas – cura 87% 
- Lesões benignas que não respondem ao tratamento, tratar como lesão agressiva. 
 
Osteomielite crônica 
• Tratamento difícil e alta taxa de recorrência• Sequestro (abscesso com fragmento ósseo que propicia maior infecção) cercado por tecidos cicatriciais 
avasculares – barreira contra antibiótico sistêmico (ineficiente) 
• Polimicrobiana e germes atípicos 
• Base do tratamento: ressecção cirúrgica agressiva + manejo do espaço morto (muitas vezes precisa se retirar 
a diastáse e reconstruir) + antibioticoterapia efetiva 
 
Diagnóstico 
• Padrão ouro: biópsia! 
• VHS e PCR +, leucócitos aumentados apenas 35% 
• Imagem: Rx e cintilografia – localizar sequestro, lise e reação periosteal 
• Fistulografia: avaliar a extensão e planejar abordagem (abscessos de grande 
volume fazem comunicação com meio externo, perfurando a pele, e ocorre 
secreção purulenta espontânea pela fístula, é feita uma injeção de contraste na 
fístula para identificar principal problema) 
 
Tratamento 
• Se tiver fístula, azul de metileno 24 horas antes da cirurgia, para 
identificação do trajeto da fístula 
• Ressecção agressiva, fixador externo circular se instabilidade e técnicas 
para redução de espaço morto 
• Pérolas de antibiótico (cimento ósseo ‘pérolas’, linha por dentro e 
vancomicina) – ajudam a preencher espaço morto e fornecem antibiótico 
localizado 
 
• Inoculação: hematogênica, direto por trauma ou cirurgia e por contiguidade por osteomielite e celulite 
• Atraso diagnóstico e tratamento insuficiente é a principal causa de complicações 
• Fatores de risco: artrite reumatoide, osteoartrose, prótese articular interna, baixo nível socioeconômico, uso 
de drogas injetáveis, alcoolismo, diabetes, injeção de corticoide intra-articular prévia e úlceras cutâneas. 
 
APRESENTAÇÃO CLÍNICA 
• Febre seguida por inapetência do membro (não consegue mobilizar por conta da flogose) 
• Qualquer faixa etária, principalmente crianças e idosos: alterações articulares prévias por trauma ou hemofilia 
por exemplo aumentam o risco, assim como doenças com comprometimento imune 
• É mais prevalente em adultos, mas gera mais sequelas em crianças, principalmente quando acomete o quadril 
• Predomínio do MMII (61-79%) 
• Difícil diagnóstico no RN, sinais e sintomas pouco evidentes 
 
Imagem 
• Rx: normais inicialmente, notando aumento do espaço articular, edema de 
partes moles, alteração da gordura 
• Tardiamente: diminuição do espaço articular por destruição da cartilagem 
• USG: pode detectar pequenas coleções agudamente 
• CT e RNM: não necessários 
 
Patogênese 
• Hematogênica → bacteremia 
- Receptores de colágeno no S. aureus 
- Falta de membrana basal nos capilares sinoviais 
- Fibroblastos sinoviais inibem fagocitose 
• Infecção da sinóvia – invasão por polimorfonucleares → fatores inflamatórios intensos 
• Destruição articular se inicia com 2 dias, é aparente com 4-6 dias e é completa em 4 semanas de infecção 
 
Proteases, peptidases e colagenases são liberados pelos leucócitos e células sinoviais. Essas enzimas catalisam 
reações que quebram estrutura da cartilagem. 
Diminuição de glicosamina é o 1º sinal e se inicia em 8 horas. 
A cartilagem fica amolecida. 
Próximo passo é a destruição do colágeno, que altera o Rx em 10 a 12 dias. 
Após a liberação das enzimas, há destruição independente de bactéria. 
 
Análise do líquido sinovial 
• Se suspeita de artrite séptica, colher líquido articular e enviar para imuno-histoquímica e cultura! 
• GRAM, análise, cultura + glicose e proteínas. 
 
*A artrite séptica tem valores exorbitantes de leucócitos e neutrófilos. 
 
• Culturas negativas em até 75% dos casos. 
• Glicose baixa <33% da sérica e proteínas elevadas. 
 
Microbiologia 
• A idade é fator importante, mas o principal é S. aureus. 
• Neonato: Strepto B, Staphylo (hospitalizados – cateteres, infecções), gonococo. 
• <2 anos não imunizados: H. influenzae, Strepto A, S. aureus. 
• >2 anos: Staphylo, Strepto A, pneumococo 
• Jovens sexualmente ativos: Neisseria gonorrea – 75% dos casos na faixa etária – Acometimento simétrico 
(poliarticular) 
• Adultos: S aureus – Doenças sistêmicas: Salmonela 
 
Algoritmo de probabilidade de artrite séptica com base em 5 fatores: 
Temperatura >37ºC, VHS >20mm/h, PCR >1 mg/dL, global de leucócitos >11.000 cel/mL, diferença no 
espaçamento articular <2mm. 
 
Tratamento 
Três princípios: 
• Articulação deve ser drenada – para retirar mediadores inflamatórios que estão lesão cartilagem, além de 
diminuir quantidade de inóculos e estresse metabólico 
• Antibióticos para diminuir efeitos da sepse – já que é hematogênica 
• Articulação deve repousar estável 
• Antibiótico após hemocultura e cultura da articulação, sempre fazer antibiótico guiado. 
• Inicialmente o antibiótico deve ser empírico, baseado na faixa etária e depois direcionado, por 2 semanas EV 
após o isolamento do agente. S. aureus – Oxacilina. 
• Tratamento varia de autor: 3 a 6 semanas 
 
Cirurgia: 
• Cultura, biópsia, lavagem de abscesso, parar destruição celular 
• Diminui destruição do colágeno 
• Padrão ouro – exceção artrite gonocócica 
• Bons resultados com drenagens aberta e artroscópicas