Questões sobre neoplasias Parte 2

Prévia do material em texto

RESUMOS – YURI ALMEIDA 
QUESTÕES SOBRE NEOPLASIAS DO SISTEMA NERVOSO – PARTE 2 
Q8: Os tumores espinhais intradurais e extramedulares mais frequentes são: 
A) meningeomas e ependimomas 
B) metástases de mama e metástases de pulmão 
C) neurofibromas e meningeomas 
D) astrocitomas e ependimomas 
E) metástases de pulmão e de próstata 
Item correto: C – Cerca de 15 % dos tumores envolvendo o sistema nervoso central 
(SNC) tem relação com a medula espinhal. Os tumores espinhais ão classificados em intra 
e extramedulares, sendo cerca de dois terços destes em localização extramedular. Os 
principais tumores que acometem o espaço extramedular intradural são os meningiomas 
e os derivados das bainhas dos nervos, principalmente os schwanomas e neurofibromas. 
Há polêmica em considerar os ependimomas do filum terminale como intra ou 
extramedulares. O fato de serem derivados da neuroectoderme do filum terminale 
favorece classificação intramedular, enquanto a situação anatômica determina o enfoque 
cirúrgico e define o sítio como extramedular. Ependimomas primariamente localizados 
no espaço extramedular intradural são raros, existindo apenas nove casos descritos. 
Outros tumores mais raros, como dermóides, epidermóides, teratomas, lipomas, cistos, 
paragangliomas, angioblastomas, ganglioneuromas e malformações cavernosas podem 
ocorrer primariamente nesta topografia e resumem-se a relatos de casos. Raramente 
ocorrem metástases de neoplasias sistêmicas para a região extramedular intradural. 
Estima-se que apenas 5% das metástases sistêmicas envolvendo a medula espinhal 
ocorram neste compartimento. 
 
Q9: A síndrome de von Hippel-Lindau está associada com o seguinte tumor do SNC: 
A) Schwannoma vestibular 
B) astrocitoma 
C) glioblastoma multiforme 
D) hemangioblastoma 
 RESUMOS – YURI ALMEIDA 
E) astocitoma anaplásico 
Item correto: D – A doença de von Hippel-Lindau (DVHL) é uma síndrome de 
neoplasias hereditárias múltiplas. Afeta 1 em cada 30 000 a 50 000 indivíduos, sem 
predomínio por nenhum grupo étnico ou sexo. 
Estes doentes apresentam predisposição para o desenvolvimento de quistos e de 
neoplasias benignas e malignas hipervascularizadas síncronas ou metácronas, incluindo-
se nas manifestações clínicas mais comuns os hemangioblastomas do sistema nervoso 
central (SNC) e da retina, quistos e carcinomas de células renais (CCR), 
feocromocitomas, quistos e tumores endócrinos do pâncreas (TEP), tumores do saco 
endolinfático, cistadenomas do epidídimo ou do ligamento largo do útero. 
A DVHL é uma doença monogénica que apresenta um padrão de transmissão 
autossómico dominante, com uma penetrância superior a 90% aos 65 anos de idade. 
O gene VHL é um antioncogene ou gene supressor tumoral cuja função é inibir a 
proliferação e diferenciação celular. Todas as células somáticas do indivíduo com DVHL 
apresentam uma mutação de origem germinal (heterozigótica constitucional). Em 20% 
dos casos esta mutação ocorre «de novo», ou seja, a mutação germinal esporádica está 
ausente nas células somáticas dos progenitores. Pode ainda tratar-se de um caso de 
mosaicismo, cujo grau determinará a proporção de tecidos afetados e a gravidade da 
apresentação clínica. Posteriormente verifica-se a inativação do segundo alelo do gene 
VHL, com consequente perda da heterozigotia em algumas células que originarão 
tumores (mutação somática). O gene VHL enquadra-se, portanto, na teoria de dois 
eventos genéticos de Knudson, comportando-se de forma recessiva a nível celular. No 
estudo de um indivíduo com DVHL os linfócitos do sangue colhido para estudo genético 
serão heterozigotos (excetuando os casos de mosaicismo em que algumas células podem 
apresentar dois genes VHL normais) e as células tumorais das peças operatórias 
manifestam perda de heterozigotia relativamente ao gene VHL. 
Desta forma, e atendendo à necessidade de um único evento para que a suscetibilidade 
neoplásica se concretize, os portadores de mutações germinais de genes associados a 
síndromes de tumores hereditários apresentam múltiplos tumores primários bilaterais e 
multifocais numa fase mais precoce da sua vida1. 
 RESUMOS – YURI ALMEIDA 
Por oposição, os doentes que apresentam um tumor esporádico associado ao gene VHL 
sofreram duas inativações somáticas, visto que todas as células apresentam originalmente 
dois alelos do gene VHL normais. Para que se verifiquem os dois eventos na mesma 
célula é necessário um período de tempo mais prolongado, pelo que os tumores são 
geralmente únicos e ocorrem em idades mais avançadas. Relativamente aos tumores que 
podem fazer parte da apresentação clínica da DVHL, constatou-se que cerca de 75 a 80% 
dos CCR esporádicos e 40 a 50% dos hemangioblastomas esporádicos apresentam 
inativação somática (por mutação ou hipermetilação) dos dois alelos do gene VHL. Em 
alguns estudos a exposição ao tricloroetileno prévia ao aparecimento de CCR parece 
promover transições da base citosina para timina (e de guanina para adenina na cadeia 
oposta), preferencialmente a nível do nucleótido 454 do gene VHL. Contudo, a associação 
entre o tricloroetileno e estas mutações ainda não é consensual. 
Q10: Levando em consideração a frequência dos tumores metastáticos cerebrais, pode-se 
considerar que: 
A) as metástases têm maior frequência se comparadas aos tumores primitivos cerebrais. 
B) as metástases cerebrais, na maioria das vezes, disseminam-se para o cérebro por via 
liquórica. 
C) as metástases cerebrais, na maioria das vezes, têm como fonte primária o melanoma 
desmoplásico. 
D) meduloblastomas (pnet cerebelar) são tumores primários do SNC que mais 
comumente disseminam metástases extraneurais para os pulmões, medula óssea, 
linfonodos e abdômen. 
Item correto: D – Correção do item A: Estima-se que 9 a 17% de todos os pacientes 
diagnosticados com um câncer primário venham a desenvolver um câncer secundário no 
cérebro. Dependendo do tamanho, da localização e da quantidade de tumores, a metástase 
cerebral pode ser tratada com novas ferramentas, muito eficazes e agressivas, resultando 
em melhoria do prognóstico para muitos pacientes. / Correção do item B: A maioria das 
metástases cerebrais ocorre por disseminação hematogênica, principalmente pela 
circulação arterial e, em alguns casos, pode ocorrer pelo sistema venoso por meio do 
plexo venoso vertebral (plexo de Batson). / Correção do Item C: Os tumores primários 
que mais frequentemente evoluem com metástases para o sistema nervoso central (SNC) 
 RESUMOS – YURI ALMEIDA 
em adultos são o carcinoma broncogênico (principalmente o carcinoma de pequenas 
células e o adenocarcinoma), o câncer de mama, o carcinoma renal, o melanoma e as 
neoplasias malignas do trato gastrointestinal, embora até 10% das metástases cerebrais 
tenham origem primária desconhecida. 
 
Q11: Diante de uma família, em que mãe e 2 filhos são portadores de malformações 
cavernosas (cavernomas), a orientação correta é: 
A) elas podem surgir de forma esporádica ou hereditárias; as hereditárias seguem um 
padrão autossômico recessivo com expressividade variável. 
B) as familiares (hereditárias) costumam se apresentar como uma única lesão. 
C) em geral, apresentam-se, exclusivamente, sob a forma de hemorragia cerebral. 
D) A tomografia não se demonstra sensível nem específica para o diagnóstico, não 
identificando lesões pequenas e podendo sobrepor aos achados de tumores de baixo grau, 
hemorragias ou granulomas. 
Item correto: D – Correção do item A: Autossômica dominante com penetrância variável 
e mutações levando a perda de função em 1 dos 3 genes: KRIT1 (CCM1), malcavernin 
(CCM2) e PDC10 (CCM3). / Correção do item B: A maioria dos cavernomas familiares 
tem mais de uma lesão, enquanto somente 12-20% dos pacientes com CM esporádico 
possuem mais de uma lesão. / Correção do item C: Podem apresentar-se com hemorragia, 
calcificação e até trombosar, tendo na maioria dasvezes um halo completo de 
hemossiderina ao seu redor. 
 
Q12: Em relação aos tumores intracranianos, é INCORRETO afirmar: 
(A) O vírus Epstein-Barr está relacionado a ocorrência de linfoma primário do sistema 
nervoso central em pacientes com SIDA. 
(B) A mutação da IDH-1 é geralmente encontrada nos gliomas secundários e está 
relacionada a melhor prognóstico. 
 RESUMOS – YURI ALMEIDA 
(C) Alterações visuais podem ser causadas tanto por macroadenomas hipofisários quanto 
por Craniofaringiomas, porém apenas os primeiros podem acarretar disfunções 
hormonais. 
(D) Os Schwannomas vestibulares bilaterais estão geralmente associados a 
neurofibromatose tipo 2. 
(E) A ressecção cirúrgica de metástases cerebrais pode ser indicada nas lesões solitárias 
Item incorreto: C – O hipopituitarismo e a obesidade hipotalâmica são complicações 
frequentes dos Craniofaringiomas, sendo o tratamento desse tumor um grande desafio 
para endocrinologistas e neurocirurgiões. Disfunção hipotalâmica-hipofisária tem sido 
relatada em 52% a 95% dos pacientes, sendo a deficiência de hormônio do crescimento a 
alteração mais frequentemente observada, acometendo 75% dos casos. Deficiências de 
gonadotrofinas, hormônio adrenocorticotrófico (ACTH) e hormônio tireoestimulante 
(TSH) ocorrem em 40%, 25% e 25% dos casos, respectivamente. 
 
Q13: Mulher de 34 anos, com quadro há 14 dias de confusão, agitação, alucinações 
auditivas e ideação suicida. Há 01 dia teve crise convulsiva tônico-clônica generalizada, 
sendo transferida a UTI. Desde então, apresenta movimentos involuntários em membros 
superiores e discinesias orofaciais. RNM de encéfalo normal, LCR com linfocitose e 
proteína levemente elevada. Iniciado aciclovir, porém paciente evoluiu com piora clínica 
progressiva e estado de mal não-convulsivo. Devido ao quadro clínico optou-se por 
realizar painel de anticorpos paraneoplásicos, sendo diagnosticada encefalite 
imunomediada. Provável neoplasia subjacente é: 
(A) Timoma. 
(B) Câncer de pulmão de pequenas células. 
(C) Teratoma ovariano. 
(D) Linfoma de Hodgkin. 
(E) Câncer de mama. 
Item correto: C – Dentre os tipos encefalite imunomediadas, a encefalite com anticorpos 
anti-NMDA foi descrita, pela primeira vez, em 2007 por Dalmau et al. da Universidade 
 RESUMOS – YURI ALMEIDA 
de Pennsylvania. Este tipo de encefalite está associado a teratomas do ovário (maduros e 
imaturos), teratomas do mediastino, cancro de pequenas células do pulmão e teratomas 
do testículo. O Teratoma do ovário tem tecido neuronal que consiste nas subunidades 
NR1 e NR2 do receptor NMDA, que atuam, provavelmente, como antígenos, levando à 
formação de anticorpos que circulam no sangue e no LCR. Estes anticorpos ligam-se ao 
receptor NMDA localizado na membrana celular dos neurónios do hipocampo e do 
prosencéfalo. Pensa-se que seja a interação entre o receptor NMDA e o referido anticorpo 
que provoca uma diminuição na libertação do ácido gama-amino-butírico (GABA), o que 
explica o quadro clínico (alterações psiquiátricas, distonia e disfunção autonómica) 
associado a esta doença. Este tipo de encefalite ocorre, frequentemente, em mulheres 
jovens, sendo a relação homem:mulher de 9:91 e a idade média de 23 anos. O quadro 
clínico, geralmente, segue uma progressão por cinco fases. A fase prodrômica, que 
consiste numa síndrome gripal, a que se segue uma alteração do comportamento e que 
evolui ao longo de vários dias. A fase psicótica, que incorpora um conjunto de distúrbios 
emocionais, declínio cognitivo e sintomas de esquizofrenia. Na fase muda, a doente está 
muda, acinética e em estado de catatonia. A fase hipercinética inclui movimentos 
discinéticos oro-faciais e dos membros. A fase final é a melhoria gradual que ocorre ao 
longo de alguns meses e uma recuperação completa dentro de três ou mais anos. O 
diagnóstico definitivo estabelece-se quando os anticorpos anti-NMDA são detectados no 
LCR e no sangue. 
 
Q14: Paciente do sexo feminino, 45 anos, é portadora de Linfoma. Caso fosse necessária 
investigação de marcadores tumorais no Líquido Cefalorraquiano, qual seria o mais 
indicado? 
(A) Antígeno Carcinoembrionário. 
(B) Alfafetoproteína. 
(C) B2 microglobulina. 
(D) Gonadotrofina Coriônica. 
(E) Citoqueratina 18. 
Item correto: C – B2-MG é um polipeptídeo de baixo peso molecular (ll,8 kd), 
descoberto há aproximadamente 20 anos. O seu aumento tem sido associado a uma 
 RESUMOS – YURI ALMEIDA 
variedade de doenças malignas, incluindo mieloma múltiplo, linfoma e tumores sólidos, 
bem como doenças não malignas. Recentemente seu papel como fator prognóstico para 
MM e linfoma foi bem estabelecido, o que tornou a B2-MG um importante marcador 
tumoral. Níveis elevados de B2-MG se correlacionam com volume tumoral e níveis 
elevados de creatinina sérica, que são fatoras importantes na determinação do estágio e 
prognóstico em MM. Pacientes com B2-MG menor que 2 microgramas/ml ao diagnóstico 
têm doença de baixo risco e aqueles com valores > 6 microgramas/ml têm alto risco e 
pequena sobrevida. Monitoramento dos níveis B2-MG durante a terapia é importante para 
avaliar resposta, principalmente em pacientes com doença de cadeia leve e mieloma não 
secretor; níveis crescentes predizem recaída precoce em pacientes que responderam 
previamente. Níveis séricos elevados de B2-MG também têm mostrado valor preditivo 
de insucesso terapêutico e sobrevida insatisfatória em pacientes com linfoma. 
A beta 2-microglobulina fica situada na superfície da membrana de quase todas as células 
nucleadas e é liberada na circulação durante turnover da membrana. A B2-M ajuda a 
predizer os fracassos de tratamento em pacientes com linfoma e mieloma múltiplo, 
guardando relação com o tamanho do tumor, e tem valor prognóstico. Secretado 
principalmente por tumores que cursam com hipercalcemias malignas, como carcinoma 
epidermóide de pulmão, carcinoma de mama e do córtex renal e outros tumores epiteliais.