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Angina pectoris

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DAC - Angina pectoris 1
❤
DAC - Angina pectoris
Class CARDIO
Created
Property
Angina pectoris é uma dor visceral (mal localizada), retroesternal ou precordinal, 
de caráter constritivo, em queimou ou em aperto. Há irradiação para ombro, 
membros superiores, região cervical e mandíbula.
Fatores desencadeantes → esforço físico, refeições volumosas, frio, estresse 
emocional
Classificação:
I → dor a atividades físicas extenuantes
II → pequena limitação das atividades físicas
III → importante limitação das atividades físicas
IV → dor ao repouso
Dor tipo A → definitivamente anginosa → sem necessitar de exames 
complementares → dor típica, em queimor, com melhora em repouso
Dor tipo B → provavelmente anginosa → necessita de exames 
complementares
Dor tipo C → provavelmente não-anginosa → necessita de exames 
complementares
Dor tipo D → definitivamente não anginosa
@Oct 15, 2020 9:42 AM
DAC - Angina pectoris 2
💡 Causas que podem exacerbar a angina → 90% dos pacientes possuem 
lesão aterosclerótica. Outras causas cardíacas seriam cardiomiopatia 
hipertrófica, taquicardia ventricular, estenosa aórtica, dentre outras. Já 
nas causas não cardíacas temos anemias, pneumonias, asma, dpoc, 
hipertireoidismo, ansiedade, dentre outras
Angina estável 
SEM MUDANÇA no quadro nas últimas 2 semanas
Duração = 30 segundos a 10 minutos 
Fatores de alívio → repouso e nitrato sublingual
Diagnóstico → anamnese! exame físico é habitualmente normal
Achados sugestivos de DAC → B3 (insuficiência cardíaca com ritmo de galope), 
B4 (traduz uma rigidez do miocárdio), sopro carotídeo mitral, creptações 
pulmonares
Achados sugestivos de aterosclerose → redução de pulsos periféricos, sopro 
carotídeo
Achados sugestivos de outras causas de isquemia → sopro sistólico aórtico 
(sugere estenose aórtica)
Achados de outras doenças → dor a palpação torácica, atrito pericárdico 
(pericardite), febre
Avaliação complementar inicial: 
ECG → isquemia (onta T): subendocárdica (onda T apiculada com amplitude 
exagerada), subepicárdica → onda T simétrica e invertida. Lesão (segmento 
ST): subendocárdica (infradesnível de ST), subepicárdica (supradesnível de ST). 
Bloqueio do ramo esquerdo (aumento da duração do complexo QRS, 
acentuado prolongamento na elevação das ondas R altas, ausência da onda Q em 
V5 e V6, QRS negativo em V1)
Raio-X → congestão, diagnóstico diferencial. Importante medir o ápico do 
coração até a asua base → cardiomegalia (isquemia pode aumentar a área 
cardíaca, como consequência do IAM)
Avaliação laboratorial → hemograma, lipidograma, função renal
DAC - Angina pectoris 3
Avaliação complementar adicional:
Teste ergométrico → indicado para paciente com dor anginosa e com dúvida no 
diagnóstico
Ecocardiograma → avaliação a função ventricular
Cintilografia → quando o ECG não for interpretável para isquemia
Angiotomografia de coronárias → realiza a avaliação de angina estável para 
descartar lesões de tronco
Cateterismo cardíaco → indicado para pacientes de alto risco segundo alguns 
testes não invasivos
Tratamento clínico:
💡 Pacientes de alto risco com DCV estabelecida → meta de LDL < 50mg/dL 
ou redução em pelo menos 50% do LDL basal → prescrever: estatina de 
alta potência + ezetimiba e/ou evolocumab + tratar fatores de risco + 
MEV
Tratamento farmacológico: ABCDE
A = antiagregante → AAS 81-100 mg/dia ou clopidogrel (pacientes com 
alergia a AAS ou diabéticos) 75 mg
B = beta bloquedores → reduzem mortalidade, angina, e melhoram perfusão em 
áreas isquêmicas (diástole mais longa) → atenolol 50-100mg/dia ou 12/12h 
VO. Para pctes que não toleram beta-bloqueadores como os que tem asma ou 
DPOC, deve-se prescrever bloqueadores de canal de cálcio não-diidropiridínicos 
(verapamil)
C = colesterol → estatinas → atorvastatina 40-80 mg/noite VO, 
rosuvastatina 20-40 mg/noite VO
D = dor → nitrato (isordil) → para reduzir sintomas apenas, não reduz 
mortalidade → ação rápida (sublingual), ação prolongada (via oral) → manter ao 
menos 12h sem medicação pois há risco de taquifilaxia
E = eixo renina-angiotensina → ECA → para tratar HAS ou disfunção ventricular 
(detectada no ECO) → enalapril 2,5-20mg de 12/12h VO, captopril 12,5-50 
mg de 8/8h VO. Em casos de intolerância, utilizar BRA como 
losartana/valsartana
DAC - Angina pectoris 4
Tratamento cirúrgico → Angioplastia (revascularização) é único procedimento 
cirúrgico recomendado para a angina estável, em caso de:
Comprometimento superior a 50% em tronco de coronária esquerda 
(procedimento reduz a incidência de angina, mas não melhora a sobrevivência 
de pacientes estáveis);
Se o paciente não responder bem ao tratamento clínico 
Angina instável
Dor mais intensa, com os tipos em repouso, de crescente aparecimento, em 
crescendo (progressiva, pode começar com uma dor apenas para subir escada e 
depois de 1 semana evoluir com dor para tomar banho)
Duração: inferior a 20 minutos mas na prática pode durar mais
Fatores de alívio → repouso (com excecção da angina classe IV) e nitrato 
sublingual
IAM
Dor precordial/retroesternal mais intensa com irradiação, com sintomas 
associados como náuseas, vômitos, diaforese, dispeneia
Duração de 30 minutos ou mais
Como consequências há → aumento ou queda de marcadores; 
sintomas de isquemia; elevação de segmento ST ou BRE novo, 
onda Q patológica/disfunção segmentar ou trombo
Tipos de infarto → I (infarto espontâneo), II (desequilíbrio entre a oferta de O2 e 
o consumo), III (morte cardiovascular), IV e V (relacionado a revascularização)
Síndromes coronarianas agudas sem supradesnível de ST
Diagnóstico → história + exame físico + ECG + marcadores de necrose miocárdica→ 
angina estável, instável, infarto, dor tipo B,C e D.
💡 Dor pode estar ausente em pacientes idosos ou com DM → dor pode ser 
atípica, causando também confusão, síncope e dispneia
DAC - Angina pectoris 5
Média razão de verossimilhança no exame físico → hipotensão, creptantes, 
taquipneia, taquicardia (FC>120 bpm)
ECG deve ser feito em menos de 10 minutos! 
Marcadores de necrose miocárdica → Troponina I (elevação em 4-6h), 
Troponina ultrassensível (elevação a partir de 3h), CK (pouco específica), CK-
MB (elevação em 4-8h), mioglobina (sem especificidade).
Troponina elevada só terá relação com eventos cardíacos caso haja uma 
elevação, depois de um tempo decrescimento e uma história característica. 
Repetir sua dosagem em 4-6h.
Fatores de risco para aterosclerose (relembrando) → 
HIPERCOLESTEROLEMIA, HIPERTENSÃO, DM, TABAGISMO, HISTÓRIA 
FAMILIAR, OBESIDADE 
Manejo inicial (score de risco):
DAC - Angina pectoris 6
Onde:
 H2 (dor tipo A), H1 (dor tipo B ou C), H0 (dor tipo D)
E2 (depressão no segmento ST, inversão da onda T), E1 (alteração de 
repolarização ventricular inespecífica = achatamento ou ausência das ondas T 
no traçado do ECG, pois a onda T representa a repolarização dos ventrículos, 
fase que o coração prepara-se eletricamente para uma nova contração cardíaca)
PACIENTE ALTO RISCO → internação + iniciar tratamento 
clínico; raio-x de tórax + d-dímero SN
Risco baixo no Escore TIMI ou GRACE → sem dor (avaliar cateterismo ou 
cintilografia), com dor (agendar cateterismo)
Risco moderado no Escore TIMI ou GRACE (GRACE ≤140) → agendar 
cateterismo para < 72h
Risco alto no Escore TIMI ou GRACE (GRACE >140) → agendar cateterismo para 
< 24h
Alto risco com dor refratária, infra-ST persistente, arritmia ventricular 
grave, instabilidade hemodinâmica → angioplastia coronária transluminal 
percutânea ou cataterismo de urgência ( <120 min) → realizar ECG após
PACIENTE RISCO INTERMEDIÁRIO → dosar troponina!
DAC - Angina pectoris 7
Se troponina estiver elevada → sugere IAM sem supradisnível ST → 
internação + tratamento clínico (conduta conforme ♡ score elevado)
Se troponina estiver normal → refazer exame após 3 horas → se estiver elevado 
deve-se fazer conduta que nem acima e se estiver normal a conduta é alta, outro 
diagnóstico ou tratamento ambulatorial OU avaliar teste ergométrico, 
cintilografiae ecocardiograma 
PACIENTE BAIXO RISCO → alta, outro diagnóstico ou 
tratamento ambulatorial
Dependendo da suspeita, pode-se iniciar → protocolo TEP, protocolo dissecção 
aorta ou protocolo miocardite/pericardite
Tratamento clínico de síndromes coronarianas agudas → BANHA 
ME DOI
B = betabloqueador para paciente sem choque e e sem hipotensão → 
ATENOLOL 50-100mg/dia ou 12/12h VO
A = antiagregante plaquetário → na chegada da emergência se faz a 
associação AAS + CLOPIDOGREL, depois da emergência 1cp AAS 100mg/dia 
para sempre (paciente com lesão!) + 1cp de clopidogrel 75mg/dia por 1 ano
N = nitrato → dinitrato de isossorbida 5mg sublingual de 5 em 5 minutos
H = heparinização (anti-coagulante) → ENOXOPARINA, com dosagem conforme 
idade e clearence de creatinina
A = analgesia → MORFINA
💡 Lembrando que morfina só pode ser prescrita para pacientes sem 
hipotensão, sem IAM do VD e que permanece com dor após o uso de 
nitrato! Aumenta a mortalidade intrahospitalar, não podendo ser prescrita 
"a rodo"!
M = monitorização cardíaca contínua → pelo menos por 24h → atentar para 
taquicardia ventricular, fibrilação ventricular ou bradiarritmias 
E = estatinas, usar de alta potência nas primeiras 24 horas e depois manter para 
sempre → ATORVASTATINA OU ROSUVASTATINA
DAC - Angina pectoris 8
D = diuréticos → conforme classificação de Killip para IAM → FUROSEMIDA OU 
ESPIRONOLACTONA 
O = oxigênio → apenas se a saturação de O2 for < 94% e/ou apresentar dispneia
I = IECA → preferencialmente se houver insuficiência cardíaca, DM, HAS → 
ENALAPRIL, e se houver intolerância, usar LOSARTANA
Revascularização/Trombólise:
Trombo vermelho (venoso) → composto por fibrina e glóbulos vermelhos → 
muito presente no IAM com supradesnível do segmento ST
Trombo branco (arterial) → composto por agregados de plaquetas → muito 
presente no IAM sem supradesnível do segmento ST
Utilização de tombrolíticos é CONTRAINDICADA nas síndromes 
coronarianas sem supradesnível de ST
INDICAÇÃO DE TROMBOLÍTICO → quando o trombo oclui o vaso = IAM com 
supra!
IAM com supradesnível de ST
Diagnóstico → é feito pelo ECG → supradesnivelamento do segmento ST e onda 
Q patológica (demonstra existência de fibrose)
Tratamento → IAM com supra ST ou BRE novo com dor típica → internação + 
iniciar o tratamento clínico! Se em <12h o pte ainda estiver com dor ou possuir 
instabilidade hemodinâmica, deve ser encaminhado para angioplastia 
primária!
Se para esse iAM a hemodinâmica estiver indisponível em até 120 min, após 
o primeiro contato, se deve iniciar alteplase imediatamente e 
cateterismo após;
Sempre se deve fazer ECG após angioplastia primária!
Utilização precoce de fibrinolítico reduz a motalidade! 
Trombolíticos como estreptoquinase, alteplase, tenecteplase. Sangramentos são 
um efeito colateral. Atenção para as contra-indicações (no resumo da amanda!)
Se paciente chega com > 12h de evolução → não há benefício com a 
utilização de trombolíticos ou ACTP
DAC - Angina pectoris 9
< 3h de evolução → sem diferença entre estratégias de trombolítico ou ACTP 
→ verificar se o paciente consegue fazer angioplastia primária em menos 
de 2h, se não conseguir, iniciar o trombolítico imediatamente

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