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DAC - Angina pectoris 1 ❤ DAC - Angina pectoris Class CARDIO Created Property Angina pectoris é uma dor visceral (mal localizada), retroesternal ou precordinal, de caráter constritivo, em queimou ou em aperto. Há irradiação para ombro, membros superiores, região cervical e mandíbula. Fatores desencadeantes → esforço físico, refeições volumosas, frio, estresse emocional Classificação: I → dor a atividades físicas extenuantes II → pequena limitação das atividades físicas III → importante limitação das atividades físicas IV → dor ao repouso Dor tipo A → definitivamente anginosa → sem necessitar de exames complementares → dor típica, em queimor, com melhora em repouso Dor tipo B → provavelmente anginosa → necessita de exames complementares Dor tipo C → provavelmente não-anginosa → necessita de exames complementares Dor tipo D → definitivamente não anginosa @Oct 15, 2020 9:42 AM DAC - Angina pectoris 2 💡 Causas que podem exacerbar a angina → 90% dos pacientes possuem lesão aterosclerótica. Outras causas cardíacas seriam cardiomiopatia hipertrófica, taquicardia ventricular, estenosa aórtica, dentre outras. Já nas causas não cardíacas temos anemias, pneumonias, asma, dpoc, hipertireoidismo, ansiedade, dentre outras Angina estável SEM MUDANÇA no quadro nas últimas 2 semanas Duração = 30 segundos a 10 minutos Fatores de alívio → repouso e nitrato sublingual Diagnóstico → anamnese! exame físico é habitualmente normal Achados sugestivos de DAC → B3 (insuficiência cardíaca com ritmo de galope), B4 (traduz uma rigidez do miocárdio), sopro carotídeo mitral, creptações pulmonares Achados sugestivos de aterosclerose → redução de pulsos periféricos, sopro carotídeo Achados sugestivos de outras causas de isquemia → sopro sistólico aórtico (sugere estenose aórtica) Achados de outras doenças → dor a palpação torácica, atrito pericárdico (pericardite), febre Avaliação complementar inicial: ECG → isquemia (onta T): subendocárdica (onda T apiculada com amplitude exagerada), subepicárdica → onda T simétrica e invertida. Lesão (segmento ST): subendocárdica (infradesnível de ST), subepicárdica (supradesnível de ST). Bloqueio do ramo esquerdo (aumento da duração do complexo QRS, acentuado prolongamento na elevação das ondas R altas, ausência da onda Q em V5 e V6, QRS negativo em V1) Raio-X → congestão, diagnóstico diferencial. Importante medir o ápico do coração até a asua base → cardiomegalia (isquemia pode aumentar a área cardíaca, como consequência do IAM) Avaliação laboratorial → hemograma, lipidograma, função renal DAC - Angina pectoris 3 Avaliação complementar adicional: Teste ergométrico → indicado para paciente com dor anginosa e com dúvida no diagnóstico Ecocardiograma → avaliação a função ventricular Cintilografia → quando o ECG não for interpretável para isquemia Angiotomografia de coronárias → realiza a avaliação de angina estável para descartar lesões de tronco Cateterismo cardíaco → indicado para pacientes de alto risco segundo alguns testes não invasivos Tratamento clínico: 💡 Pacientes de alto risco com DCV estabelecida → meta de LDL < 50mg/dL ou redução em pelo menos 50% do LDL basal → prescrever: estatina de alta potência + ezetimiba e/ou evolocumab + tratar fatores de risco + MEV Tratamento farmacológico: ABCDE A = antiagregante → AAS 81-100 mg/dia ou clopidogrel (pacientes com alergia a AAS ou diabéticos) 75 mg B = beta bloquedores → reduzem mortalidade, angina, e melhoram perfusão em áreas isquêmicas (diástole mais longa) → atenolol 50-100mg/dia ou 12/12h VO. Para pctes que não toleram beta-bloqueadores como os que tem asma ou DPOC, deve-se prescrever bloqueadores de canal de cálcio não-diidropiridínicos (verapamil) C = colesterol → estatinas → atorvastatina 40-80 mg/noite VO, rosuvastatina 20-40 mg/noite VO D = dor → nitrato (isordil) → para reduzir sintomas apenas, não reduz mortalidade → ação rápida (sublingual), ação prolongada (via oral) → manter ao menos 12h sem medicação pois há risco de taquifilaxia E = eixo renina-angiotensina → ECA → para tratar HAS ou disfunção ventricular (detectada no ECO) → enalapril 2,5-20mg de 12/12h VO, captopril 12,5-50 mg de 8/8h VO. Em casos de intolerância, utilizar BRA como losartana/valsartana DAC - Angina pectoris 4 Tratamento cirúrgico → Angioplastia (revascularização) é único procedimento cirúrgico recomendado para a angina estável, em caso de: Comprometimento superior a 50% em tronco de coronária esquerda (procedimento reduz a incidência de angina, mas não melhora a sobrevivência de pacientes estáveis); Se o paciente não responder bem ao tratamento clínico Angina instável Dor mais intensa, com os tipos em repouso, de crescente aparecimento, em crescendo (progressiva, pode começar com uma dor apenas para subir escada e depois de 1 semana evoluir com dor para tomar banho) Duração: inferior a 20 minutos mas na prática pode durar mais Fatores de alívio → repouso (com excecção da angina classe IV) e nitrato sublingual IAM Dor precordial/retroesternal mais intensa com irradiação, com sintomas associados como náuseas, vômitos, diaforese, dispeneia Duração de 30 minutos ou mais Como consequências há → aumento ou queda de marcadores; sintomas de isquemia; elevação de segmento ST ou BRE novo, onda Q patológica/disfunção segmentar ou trombo Tipos de infarto → I (infarto espontâneo), II (desequilíbrio entre a oferta de O2 e o consumo), III (morte cardiovascular), IV e V (relacionado a revascularização) Síndromes coronarianas agudas sem supradesnível de ST Diagnóstico → história + exame físico + ECG + marcadores de necrose miocárdica→ angina estável, instável, infarto, dor tipo B,C e D. 💡 Dor pode estar ausente em pacientes idosos ou com DM → dor pode ser atípica, causando também confusão, síncope e dispneia DAC - Angina pectoris 5 Média razão de verossimilhança no exame físico → hipotensão, creptantes, taquipneia, taquicardia (FC>120 bpm) ECG deve ser feito em menos de 10 minutos! Marcadores de necrose miocárdica → Troponina I (elevação em 4-6h), Troponina ultrassensível (elevação a partir de 3h), CK (pouco específica), CK- MB (elevação em 4-8h), mioglobina (sem especificidade). Troponina elevada só terá relação com eventos cardíacos caso haja uma elevação, depois de um tempo decrescimento e uma história característica. Repetir sua dosagem em 4-6h. Fatores de risco para aterosclerose (relembrando) → HIPERCOLESTEROLEMIA, HIPERTENSÃO, DM, TABAGISMO, HISTÓRIA FAMILIAR, OBESIDADE Manejo inicial (score de risco): DAC - Angina pectoris 6 Onde: H2 (dor tipo A), H1 (dor tipo B ou C), H0 (dor tipo D) E2 (depressão no segmento ST, inversão da onda T), E1 (alteração de repolarização ventricular inespecífica = achatamento ou ausência das ondas T no traçado do ECG, pois a onda T representa a repolarização dos ventrículos, fase que o coração prepara-se eletricamente para uma nova contração cardíaca) PACIENTE ALTO RISCO → internação + iniciar tratamento clínico; raio-x de tórax + d-dímero SN Risco baixo no Escore TIMI ou GRACE → sem dor (avaliar cateterismo ou cintilografia), com dor (agendar cateterismo) Risco moderado no Escore TIMI ou GRACE (GRACE ≤140) → agendar cateterismo para < 72h Risco alto no Escore TIMI ou GRACE (GRACE >140) → agendar cateterismo para < 24h Alto risco com dor refratária, infra-ST persistente, arritmia ventricular grave, instabilidade hemodinâmica → angioplastia coronária transluminal percutânea ou cataterismo de urgência ( <120 min) → realizar ECG após PACIENTE RISCO INTERMEDIÁRIO → dosar troponina! DAC - Angina pectoris 7 Se troponina estiver elevada → sugere IAM sem supradisnível ST → internação + tratamento clínico (conduta conforme ♡ score elevado) Se troponina estiver normal → refazer exame após 3 horas → se estiver elevado deve-se fazer conduta que nem acima e se estiver normal a conduta é alta, outro diagnóstico ou tratamento ambulatorial OU avaliar teste ergométrico, cintilografiae ecocardiograma PACIENTE BAIXO RISCO → alta, outro diagnóstico ou tratamento ambulatorial Dependendo da suspeita, pode-se iniciar → protocolo TEP, protocolo dissecção aorta ou protocolo miocardite/pericardite Tratamento clínico de síndromes coronarianas agudas → BANHA ME DOI B = betabloqueador para paciente sem choque e e sem hipotensão → ATENOLOL 50-100mg/dia ou 12/12h VO A = antiagregante plaquetário → na chegada da emergência se faz a associação AAS + CLOPIDOGREL, depois da emergência 1cp AAS 100mg/dia para sempre (paciente com lesão!) + 1cp de clopidogrel 75mg/dia por 1 ano N = nitrato → dinitrato de isossorbida 5mg sublingual de 5 em 5 minutos H = heparinização (anti-coagulante) → ENOXOPARINA, com dosagem conforme idade e clearence de creatinina A = analgesia → MORFINA 💡 Lembrando que morfina só pode ser prescrita para pacientes sem hipotensão, sem IAM do VD e que permanece com dor após o uso de nitrato! Aumenta a mortalidade intrahospitalar, não podendo ser prescrita "a rodo"! M = monitorização cardíaca contínua → pelo menos por 24h → atentar para taquicardia ventricular, fibrilação ventricular ou bradiarritmias E = estatinas, usar de alta potência nas primeiras 24 horas e depois manter para sempre → ATORVASTATINA OU ROSUVASTATINA DAC - Angina pectoris 8 D = diuréticos → conforme classificação de Killip para IAM → FUROSEMIDA OU ESPIRONOLACTONA O = oxigênio → apenas se a saturação de O2 for < 94% e/ou apresentar dispneia I = IECA → preferencialmente se houver insuficiência cardíaca, DM, HAS → ENALAPRIL, e se houver intolerância, usar LOSARTANA Revascularização/Trombólise: Trombo vermelho (venoso) → composto por fibrina e glóbulos vermelhos → muito presente no IAM com supradesnível do segmento ST Trombo branco (arterial) → composto por agregados de plaquetas → muito presente no IAM sem supradesnível do segmento ST Utilização de tombrolíticos é CONTRAINDICADA nas síndromes coronarianas sem supradesnível de ST INDICAÇÃO DE TROMBOLÍTICO → quando o trombo oclui o vaso = IAM com supra! IAM com supradesnível de ST Diagnóstico → é feito pelo ECG → supradesnivelamento do segmento ST e onda Q patológica (demonstra existência de fibrose) Tratamento → IAM com supra ST ou BRE novo com dor típica → internação + iniciar o tratamento clínico! Se em <12h o pte ainda estiver com dor ou possuir instabilidade hemodinâmica, deve ser encaminhado para angioplastia primária! Se para esse iAM a hemodinâmica estiver indisponível em até 120 min, após o primeiro contato, se deve iniciar alteplase imediatamente e cateterismo após; Sempre se deve fazer ECG após angioplastia primária! Utilização precoce de fibrinolítico reduz a motalidade! Trombolíticos como estreptoquinase, alteplase, tenecteplase. Sangramentos são um efeito colateral. Atenção para as contra-indicações (no resumo da amanda!) Se paciente chega com > 12h de evolução → não há benefício com a utilização de trombolíticos ou ACTP DAC - Angina pectoris 9 < 3h de evolução → sem diferença entre estratégias de trombolítico ou ACTP → verificar se o paciente consegue fazer angioplastia primária em menos de 2h, se não conseguir, iniciar o trombolítico imediatamente
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