Aula 3- Intubação e Sedação

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Intubação e Sedação 
PORQUÊ INTUBAR? 
· PROTEÇÃO das vias aéreas 
· VENTILAÇÃO ausente ou prejudicada 
· OXIGENAÇÃO ausente ou prejudicada 
· Necessidade antecipada de IOT 
· ANESTESIA geral: pode fazer com máscara laríngea, mas se tiver uma duração mais longa ou fazer um pneumoperitônio (cirurgia por vídeo) é obrigado a intubar o paciente. 
VIA AÉREA DIFÍCIL (VAD) 
DEFINIÇÃO 
· VAD: profissional bem treinado tem dificuldade de intubar ou manter ventilação sob máscara facial ou ambos. 
· IOT Difícil: > 3 tentativas ou > 10 min para ser realizada. 
COMPLICAÇÕES DE IOT REPETIDAS 
- Cada vez que tento mais intubar o paciente, cada vez que insisto mais há maiores complicações (hipoxemia, intubação esofágica, regurgitação, bradicardia, parada cardíaca). 
 
- Regurgitação: quanto mais tenta, mais chance de ter broncoaspiração. 
TENTATIVAS IOT X EVENTOS ADVERSOS 
- Quanto maior o número de tentativas, maior o número de complicações. 
RECONHECENDO VAD (VIA AÉREA DIFÍCIL) 
· História de VAD 
· SAOS (Stop - Bang): VAD e Ventilação difícil
- Paciente com protótipo obeso, pescoço largo, roncador. 
- SAS grave está associado VAD e intubação difícil. 
· AR (artrite reumatoide): imobilidade 
· Hipotireoidismo: macroglossia 
· Sd. Down: macroglossia
· DM: 
· 10x mais difícil 
· Sinal da Prece: se tem uma limitação articular, fará como na figura abaixo, não junta todos os dedos da mão. 
· Limitação articular: 40% insulinodependentes → há uma diminuição da hiperextensão do pescoço. 
- Precisa hiperextender o pescoço para alinhar os eixos para ficar mais fácil a laringoscopia quanto a ventilação. 
· Obesidade (não é fator independente) 
- Pescoço maior que 40 cm, diabetes → alguns fatores que permeiam a obesidade e podem estar associados a uma via aérea difícil. 
· Queimaduras: 
· Agudo: edema 
· Crônico: cicatrizes inelásticas - às vezes, não consegue hiperextender. 
· Gravidez: traz alterações no corpo todo. 
· Hormônios 
- O pico de progesterona faz com que retenha líquido, então, os tecidos ficam mais friáveis, edemaciados. Em uma laringoscopia, há uma dificuldade de se situar e tem mais risco de sangramento. 
· Falta de prática- raro entubar uma gestante. 
· 20x mais difícil 
- O bebê quando sai da pelve em torno da 12° semana já começa a comprimir o estômago, então, de forma mecânica tem uma diminuição do esvaziamento gástrico. 
- O estrogênio também diminui o esvaziamento gástrico de forma hormonal. 
- Há um fator de risco para broncoaspiração. 
· Massas de CCP 
- Ex. pacientes com tumores nessa região estarão com todas as estruturas infiltradas, deslocadas sendo assim mais difícil de intubar. 
· Colar Cervical: perde a hiperextensão do pescoço. 
- Autorizado a retirar momentaneamente, o colar cervical pedir para a pessoa estabilizar manualmente a cervical e realizar a intubação. 
· Barba: ventilação difícil 
- Quando acopla a máscara, não consegue fazer uma boa área de contato entre a máscara e a face; então, sempre fica vazando ar pela quantidade de barba que se tem. 
Observação: para pré- oxigenar não precisa estar vedado (máscara); o importante é dar um alto fluxo de oxigênio e que respire um ar 100% oxigênio; pedir para o paciente respirar fundo. 
- Acoplado 100% só quando ventilar. 
· Dentição: condições dentárias e próteses 
Escala de Mallampati 
 
- Mallampati 0: vê a epiglote do paciente. 
- O Mallampati deve ser feito olhando de frente para o paciente, na mesma altura, pedindo para colocar a língua para fora e não pode vocalizar. 
- A vocalização tende a trazer um pouco mais para frente as estruturas e falsear. 
- Mallampati I: vê a úvula toda. 
- Mallampati II: a língua começa a entrar no campo de visão da úvula. 
- Mallampati IV: boca que abre pouco. 
Via Aérea 
 
Distância tireomentoniana 
- Reduzida: pode ser uma via aérea difícil.
LEMON: preditor de intubação difícil. 
L - Look 
- Com o passar dos anos, “batemos os olhos” e já vai saber que esse paciente é difícil de entubar. 
E- Evaluate: 3 - 3- 2 
- 3 dedos na abertura bucal - 3 dedos na abertura mandibular - 2 dedos entre a glote e a base da língua. 
M - Mallampati 
O - Obstrução/ Obesidade (somente ela não é fator de risco, mas vem acompanhada de uma série de situações)
- Ex. edema de glote 
N - Neck Mobility
 
Pediatria 
· Mallampati: 4-8 anos 
· Amígdalas graus 3 e 4: Guedel
· Roncos e Fala Nasal: geralmente, tem uma amídala muito grande. 
- Além da amídala entrar no campo de visão durante a laringoscopia pode ser que durante a passagem do guedel provoca um sangramento. 
- Anomalias craniofaciais. 
 
Síndrome Pierre Robin 
VENTILAÇÃO DIFÍCIL SOB MÁSCARA 
- Há situações em que não se pode ventilar o paciente, como, por exemplo, paciente com estômago cheio, paciente comeu a menos de 8 horas. 
- Ventilação = ambuzar o paciente. Ventilação com pressão positiva. 
- Tem que fazer um selo de vedação entre a máscara e o rosto do paciente, para que jogue ar para o pulmão do paciente, mas não consegue seletivar para ir só para o pulmão, acaba indo também para o estômago, vencendo a pressão do EEI, dilatando-o e regurgitando a comida, conteúdo gástrico para cavidade oral e, consequentemente, para o pulmão. 
- Com estômago cheio, o paciente pode fazer uma broncoaspiração. 
- Hiperestender a cabeça do paciente, o que facilita a ventilação. 
- O ideal é não encostar em região que não seja óssea da mandíbula. O ideal é só pegar osso para poder hiperestender pela mandíbula. 
- **Um artifício que pode auxiliar a ventilar o paciente é o guedel, a cânula orofaríngea. Vai medir a cânula de guedel pelo comprimento do lóbulo da orelha à comissura labial. Insere com a concavidade virada para nós, vai até o palato duro e quando termina o palato duro giramos a 180° e termina de progredir. 
 
- **Uma outra forma de ventilar o paciente é a cânula nasofaríngea. Essa cânula não pode ser passada no paciente com suspeita de fratura de base de crânio, pois quando insere-se no nariz, insere-se às cegas e, se tem alguma fratura de base de crânio (ex. cribriforme) pode subir a cânula nasofaríngea e ir parar no cérebro. 
- Intubação nasal e cânula nasofaríngea = não realizar quando se tem suspeita de fratura de base de crânio. 
- Paciente se sente mais confortável com uma cânula nasofaríngea, pois não estimula tanto o reflexo da tosse quando comparada com a cânula orofaríngea (cânula de guedel). Para o paciente aceitar a cânula de guedel, o paciente tem que estar rebaixado, glasgow menor ou igual a 8. 
- Capacidade de proteger a via aérea = reflexo da tosse → com glasgow igual ou menor que 8, o paciente tende a perder o reflexo da tosse e aceitar o guedel. 
- A cânula nasofaríngea é mais confortável e o paciente aceita com um rebaixamento menor. 
ROMAN 
R - Radiação 
O - Obesidade/ SAOS/ Obstrução (ex. edema de glote) 
M - Mallampati/ Selo Máscara (alguma dificuldade no acoplamento da máscara com o rosto, ex. barba)/ Masculino 
A - Age (> 55 anos): associado com uma queda das estruturas, um menor tônus das estruturas relacionado pela idade mesmo que com passar dos anos perde-se o tônus das estruturas e, as estruturas tendem a colabar mais. 
N - No Teeth
- Alguns protocolos recomendam que se o paciente tiver uma prótese dentária e tiver dificuldade de ventilar sem a prótese dentária, encaixa-se novamente a prótese dentária. 
- A boca murcha atrapalha na vedação da máscara com o rosto do paciente. 
** ≥ 2 fatores: alta probabilidade de uma ventilação difícil. 
DISPOSITIVOS SUPRAGLÓTICOS - MÁSCARA LARÍNGEA: pode ser inserida às cegas, sem necessidade de laringoscópicos para inseri-los. 
- Em algum lugar da máscara, está escrito o número da máscara, para qual peso se destina essa máscara e o quanto de ar vai injetar dentro do cuff. 
- Como fazer a inserção da máscara laríngea? Tem que progredir até sentir uma resistência até alcançar de fato a faringe, sentiu a resistência para. Os dentes incisivos ficam na marcação acima dessa máscara.
 
- Introduzir mais um pouco até sentir uma resistência maior. O finalda ML tem que ficar ao redor da glote e, insufla o cuff. 
- De maneira geral a ML tende a vedar um pouco o esôfago, evitando a broncoaspiração, mas não é garantia. 
- Só consegue garantir que a traquéia está isolada se tiver um cuff lá dentro. 
- A máscara laríngea também é uma contraindicação para paciente com estômago cheio. Mas, se está em uma situação grave, não intuba, não ventila pode utilizar a máscara laríngea; nesse caso, seria risco- benefício.
 
ML fixada
- *O ideal é que a utilização da ML não passe de 2 horas. Mas, tem relatos que usaram por mais horas. Pode se estender de 6 a 8 horas de uso da máscara laríngea. 
Máscara Laríngea Geração 
 
- O que diferencia da máscara laríngea de 2a geração 
- A técnica de inserção é a mesma, posicionamento é a mesma, mas na de 2a geração se visualiza um furo, que traduz no furo acima; na extremidade ventila o paciente, mas na outra extremidade pode- se passar uma sonda enteral/gástrica para poder liberar o estômago, aspirar, diminuir o conteúdo de ar ali dentro. 
Máscara Laríngea de 2a Geração
 
Máscara Laríngea I - Gel 
 
- Tem um polímero termossensível, que se molda com a temperatura do paciente. 
- Assume uma forma mais personalizada da temperatura do paciente.
- Não é reutilizável e custa muito mais caro. 
- Adaptação ocorre mais facilmente. 
Ventilação Difícil com Dispositivos Supraglóticos - RODS 
Restrição 
- Não consegue hiperestender ou fletir o pescoço 
Obesidade 
Distorted Airway (alteração anatômica, p. ex. bócio)
Short Thyromental Distance (distância tireomentoniana pequena) 
CRICOTIREOIDOSTOMIA 
PUNÇÃO 
· Jelco n°14 
· Seringa 5 ml com AD/SF 
· Seringa 20 ml 
· Tubo n° 6- 8 
· “Ambu”
- “depressão”= cartilagem cricóide
- Pode-se fazer uma crico cirúrgica ou uma crico por punção. 
-**Em crianças menores de 8 anos (12 anos) é contraindicado realizar a crico cirúrgica, por causa que os anéis traqueais ainda são muito frágeis e corre o risco de acontecer um desabamento dessa traqueia. 
- Há alguns bloqueios na anestesia que utiliza-se a crico por punção para poder bloquear- ex. bloqueio do pescoço. 
- Faz céfalo- caudal entre 35 a 45°. Entra sempre fazendo uma pressão negativa; quando adentrar na via aérea, o soro fisiológico ou água destilada começa a borbulhar, pois está em contato com o ar; empurra somente o “plástico” e retira a seringa com a agulha. 
- 90°: aumenta a chance de transfixar a traqueia. 
- Pega um tubo e coloca dentro de uma seringa de 20 ml e vamos insuflar forte para ficar difícil de sair conecta a parte que ficou para fora e, assim ventila o paciente através do ambu. 
- Situação extrema e é realizada por um período curto de tempo; sobretudo pelo acúmulo de CO2 que vai estar ocorrendo no paciente. 
- É uma técnica de transição. 
CIRÚRGICA 
· KIT pronto para uso 
· Custo 
· Pouco disponível 
- Vai no sentido 45° na membrana cricóide. 
- Tira a parte verde. 
- Evitar tirar a parte vermelha, pois irá servir como um apoio. Adentrou a via aérea, a parte vermelha tem uma elevação para não ter risco de transfixar a via aérea. 
- Soro fisiológico, entra fazendo uma pressão; quando adentrou na via aérea, com contato com ar irá começar a borbulhar o soro. 
- Consegue ventilar o paciente por um tempo bem maior - 1 a 2 dias. 
- Pode-se realizar também através de um bisturi (lâmina 11 - lâmina mais fina). 
- Precisa de um tubo mais fino - 6 ou 6,5. 
- Fazer uma incisão na pele vertical ou uma incisão horizontal. Na membrana cricóide sempre será horizontal. Quando faz uma incisão na pele horizontal tem um maior risco de pegar vasos tireoidianos, que sangram muito. Quando faz na horizontal está pensando em tempo para fazer sem perder tempo, às vezes, faz em um plano só (pele e membrana cricóide). 
- Introduziu um pouco vai de um lado para o outro. Não pode ser muito senão transfixa. 
- Pega o dorso do bisturi e enfia na incisão e gira para ganhar espaço. 
- Pega o tubo mais fino. 
- Pode ou não pegar um bougie penetrar na incisão para guiar e assim evitar um falso trajeto e, assim, passa o tubo. 
CRICOTIREOIDOSTOMIA DIFÍCIL - SMART 
Surgery 
Mass 
Anatomy/ Access 
Radiation 
Tumor 
 
MANIPULAÇÃO DE VIA AÉREA (7 Passos) 
1. Preparação 
2. Pré- Oxigenação 
3. Posicionamento 
4. Pré Tratamento 
5. Paralisia + Indução 
6. Placement (IOT de Fato) 
7. Pós IOT 
- Posicionamento é colocar coxins, hiperestender a cabeça. Ex. paciente obeso - depois que dormiu já terá uma reserva pequena nesse território, antes pede ajuda para o paciente se for possível. 
PREPARAÇÃO 
· Monitorar (PANI - pressão arterial não invasiva- manguito, Sat- oxímetro, Cardioscópio → mínimo 3 vias; o ideal é 5 vias) 
- Pessoal da anestesia tem mania de ligar o cronômetro para saber quanto tempo fez o relaxante muscular, bloqueador neuromuscular. 
- Pode-se utilizar esse cronômetro na parada cardíaca. 
- Paciente chocado, noradrenalina em alta dose, em dia muito frio → a periferia acaba fechando demais, com isso, o oxímetro acaba não lendo, então, para evitar isso, pode-se colocar na orelha ou na boca. Ficar alternando o local desse oxímetro. 
· Acesso venoso calibroso 
- Acesso calibroso (abocath 18, 16,14) corre um volume muito maior do que um acesso central. 
· Equipamentos e acessórios - deixar a bandeja preparada. 
 
- Imagem Direita: bandeja neonatal. 
- Imagem Esquerda: bandeja adulta. 
- Deixar um tubo que escolheu e um outro - ex. escolheu 7,5 deixa um tubo 8 junto. 
- Nunca deixar somente uma opção de tubo, sobretudo em criança. 
- 2 opções de lâmina - imagem esquerda tem uma 3 e uma 4. 
- Equipamento: tubo, lâmina, cânula de guedel, máscara facial, ambu,fio guia, seringa para testar o cuff e insuflar, filtro (para esquentar o circuito), aspirador e ventilador (tem que estar checado e funcionando).
· Definição de drogas 
Hipotensão
- Quase toda droga que faz para intubar o paciente levam a hipotensão, seja por vasodilatação, seja por inibição direta do miocárdio. 
- **Para evitar que tenha uma parada cardíaca devido a hipotensão muito grande pode-se fazer um vasopressor antes de fazer a indução de fato (3 a 5 min antes de fazer a indução). 
· Push Dose de adrenalina 
· 1ml adrenalina (1 ampola) + soro fisiológico 0,9% 100ml 
- Se diluir para 20 ml a adrenalina → tomar cuidado. 
· 0,5 a 2 ml da solução EV Bolus (3-3 min) 
· Início: 1min/ ∆t: 5- 10 min 
PRÉ OXIGENAÇÃO 
- Cerca de 70% do pulmão é ocupado por N2. Tem que fazer com que esse nitrogênio saia e dê lugar ao O2; tem que fazer um processo de desnitrogenação. 
- **Tem que fazer essa etapa de oxigenação de 3 - 5 min. 
- **Tem que oferecer um alto fluxo com uma concentração de 100%. 
- Consegue que o paciente fique em apnéia por mais tempo.
- Todo o processo de dormir até conectar ele no ventilador, passando pelo processo de intubação de fato o paciente estará em apnéia. 
- Tem como diminuir esse processo de apnéia - através de um catéter (10 a 12 L por min), por causa de uma ventilação apnéica. 
- Com um fluxo muito alto consegue ventilar o paciente sem dessaturar. 
- Pré- Oxigenação serve para conseguir um tempo maior de apnéia no paciente durante o procedimento. 
-**Não tem de 3 a 5 min; tem menos que 3 min, com isso, pede para fazer de 2 a 3 inspirações profundas - oferecendo um alto fluxo e Fi de 100%. 
· Pré Oxigenação = desnitrogenação 
· Nitrogênio Pulmonar (70% da CRF) 
 
- Quanto mais obeso o paciente, menor o tempo de saturação ele tem. Ou seja, paciente muito obeso vai dessaturar muito mais rápido.
POSICIONAMENTO 
- Não tem uma regra para colocar o coxim, depende do paciente. 
- Há 3 eixo em que o ar ou a laringoscopia tem que percorrer. São eles: eixo oral, eixo laríngeo, eixo faríngeo. 
- Tem que ser o mais reto possível. 
- Quando coloca o coxim e hiperestende a cabeça (não falando em estado de trauma) - conseguindo assim alinhar os 3 eixos. 
- Em criança mais velha tem que pensar igual no adulto - colocar na região occipital para poder alinhar os eixos. 
- Criança pequena é “cabeçuda”, a região occipital é grande; e secolocar na região occipital vai fletir a cabeça e obstruir ainda mais a via aérea. Na região interescapular, consegue-se hiperestender a cabeça para facilitar a intubação. 
PRÉ TRATAMENTO 
- Essa etapa não é obrigatória. 
Drogas 
· Nem todos precisam! 
· ∆t 3 min antes da intubação de fato 
· Lidocaína 1mg/kg EV (s/v) - antiarrítmico e anestésico local. 
- A lidocaína diminui a dor de infusão de algum medicamento. 
- Consegue potencializar os outros medicamento; usar uma menor dose dos outros medicamentos. 
- Diminuir o reflexo da tosse. 
· Ketamina/ Precedex (quetodex): 1mg/kg de cada um. De 3 a 5 min antes da indução. 
- Paciente dissocia e consegue acoplar direito a máscara e conseguir pré- oxigenar o paciente → quando o paciente está agitado. 
· Opióides
- Dá uma relaxada no paciente, acalma. 
- Demora de 3 a 5 minutos para chegar no pico da maior parte dos opióides. 
- Ex. paciente com pressão 7/4- as drogas são hipotensoras - mesmo se fizer só um pouco de opióide, pode ser o necessário para empurrar para o abismo e ter uma parada cardíaca. 
PARALISIA + INDUÇÃO 
· Hipnótico/ Indutor 
· BNM: pode ou não utilizar. 
- Succinilcolina (quelicin) ou rocurônio otimiza as condições de laringoscopia. 
· ∆t: 30 - 45 s - esperar para as drogas fazerem efeito. 
PLACEMENT 
Intubação Orotraqueal Convencional 
 
- O laringoscópio irá segurar com a mão esquerda. Vai até a valecula epiglótica com a lâmina curva. 
- Segura o laringo lá embaixo para refinar seu movimento. 
→ Segurar o laringoscópio com a mão esquerda; introduzir a lâmina do laringoscópio acima do lábio inferior, na cavidade oral, a direita, e deslocar a língua da direita para esquerda, com a ponta da lâmina curva em contato com as valéculas, para conseguir deslocar a epiglote; se utilizar a lâmina reta deve-se cobrir a epiglote com a mesma; a tração do cabo do laringoscópio deve ser realizado em direção superior e caudal, em direção única e reta. Não realizar o movimento de alavanca devido ao risco de trauma dentário; após a visualização das cordas vocais, introduzir o tubo orotraqueal, junto com seu guia, entre as mesmas. Entortar a ponta do guia para cima pode ajudar na intubação de pacientes com difícil visualização das cordas vocais. 
- É o que deseja ver numa laringoscopia. 
-**Na lâmina curva, vai na valécula epiglótica e vai levantar; na lâmina reta pinça/levantar a epiglote. 
- Tá vendo as pregas vocais, mas tem uma dificuldade de passar o tubo. 
- Dica: rosquear - gira de um lado para o outro o tubo que às vezes acaba facilitando a entrada dele. 
 
**
- Essa classificação que vai dizer se o paciente é difícil ou não de intubar. 
- Cormack 1: vê tudo - as aritenóides, epiglote, valécula e pregas vocais. 
- Cormack 2: só visualiza as aritenóides. Não vê direito as cordas vocais. 
- Cormack 3: só vê a epiglote. 
- Cormack 4: não vê estrutura nenhuma, só vê língua no campo de visão. 
**Observação: fio guia é um fio rígido de metal - para deixar o tubo da forma que quiser para ficar mais fácil de entubar o paciente. Não pode atravessar o tubo.
- Bougie é utilizado para uma intubação Cormack 2 e Cormack 3. Ele não lesiona tecido. 
- Laringoscopar + pega o bougie e vira a ponta para cima e passa ele onde imagina-se estar as pregas vocais; passa o bougie e vai sentir a cartilagem, anéis traqueais, sente os degraus dos anéis traqueais passa o tubo por dentro e retira o bougie. 
- Bougie serve para ajudar em uma intubação difícil. 
- No Cormack 4 não ajuda, pois não visualiza estrutura nenhuma. Precisa no mínimo identificar a epiglote.
- Outra utilidade do Bougie é para troca do tubo. 
 
BURP 
 
- Depende de uma laringoscopia bimanual - laringoscopa com a mão esquerda e faz com a mão direita o BURP (para trás, para cima e para direita). Achou a posição que deseja pede para um segurar e manter nessa posição e assim intuba. 
- BURP facilita muito a visualização. 
Observação: manobra de Sellick - comprimir a traqueia sobre o esôfago. Quando o paciente está com estômago cheio e corre o risco do alimento sair do estômago e voltar para a via aérea; comprime a traqueia sob o esôfago para evitar que o conteúdo que esteja no estômago volte para via aérea e o paciente broncoaspira. 
· Fixação (incisivos superiores): 
· Homem: 23 cm 
· Mulher: 21 cm 
- Na dúvida, com o 22 cm. 
· Criança: n° tubo x 3 
· Neo: peso (kg) + 6 
· TOT (tubo): 
· Espaço morto 
- Pode reter CO2 → tubo grande, desproporcional. 
- Tubo pequeno: resistência. 
· Resistência (< 3,5: 50%): ar não consegue correr de uma forma laminar. 
- Quanto menor for o tubo, maior será a resistência. 
· Potencial lesão (iatrogênica) 
· Mucosa: 25-35 mmHg/ 20 - 25 cmH2O 
- **A pressão desse cuff deve ser a menor possível, por causa da pressão da mucosa, qualquer coisa acima dessa pressão faz uma necrose desse tecido. Uma pressão elevada favorece estenose, a laringoespasmo, a muitas alterações. 
- Quanto mais tempo e quanto mais intenso for essa pressão do cuff, maior o risco de ter essa lesão. 
· < 8 anos: geralmente sem cuff 
- A traqueia da criança forma um funil, o ápice desse funil é mais estreita, já se consegue que haja um aprisionamento desse tubo, não precisando de cuff. Abaixo de 4 anos isso é muito nítido. 
- Mas, há estudos que vê benefícios de usar tubo com cuff, principalmente acima de 2 anos de idade, pois impede que estube o tubo acidentalmente- deixa mais seguro a manipulação da via aérea. 
· N° TOT: 
· Mulheres: 7- 7,5/8 
· Homens: 8- 8,5/9
- Paciente que vai ficar mais tempo intubado tentar usar o tubo mais grosso que conseguir. 
- Tubo mais: menos resistência, menos chance de rolha, higiene brônquica fica mais fácil. 
Intubação Nasotraqueal 
- Cânula nasal não tem uma rigidez. 
- Pode ser intubado com uma cânula normal. 
- Laringoscopa normal. 
- Escolhe a narina que vai passar - se tem fratura de base de crânio não pode passar cânula nasal. 
- Escolhe a melhor narina - a que está mais pérvia - podendo fazer uma TM,RX ou pergunta para o paciente (qual narina respira melhor?). Previamente ao procedimento pede para o paciente lavar bem, deixar bem limpo. 
- Pinga afrin (vasoconstritor) para diminuir a chance de sangramento e a chance de ter secreção. 
- Induz o paciente normalmente, laringoscopar normalmente e passar a cânula pela narina mais grossa. Pega uma pinça de maguill e direciona a cânula para prega vocal- traquéia (por ser muito mole, raramente, consegue introduzir sem guiá-la). 
-**Essa cânula nasal serve para cirurgias bucomaxilofaciais, cirurgias de trauma de faces. 
Intubação Seletiva 
 
- São cânulas próprias em que consegue seletivar, ou seja, consegue intubar o paciente e fazer com que se aloque na carina e consegue seletivar para que ventile só um pulmão ou o outro pulmão. 
-Intuba às cegas um lado e deixar o outro ventilando normalmente com uma saída mais proximal. 
-** Indicações: cirurgias torácicas- ventilação monopulmonar. 
- Ex. paciente vai operar o lado direito, precisa desinsuflar o pulmão, precisa fazer esse pulmão não ser ventilado, pois se o pulmão ser ventilado, o cirurgião não irá conseguir operar, não terá espaço, sobretudo se for por vídeo. 
- Tubo de Carlens: seletiva para esquerda.
- Geralmente, passa o fibroscópio para verificar se está muito bem seletivado. 
IOT Submandibular - Cânula Aramada 
- Importante em cirurgias que irá disputar espaço com o cirurgião ou quando vai pronar o paciente. 
- Evite que dobre o tubo. 
PÓS IOT 
- Checa com a ausculta. 
- Pode chegar também com o capnógrafo, que tem duas formas: valor e a forma de onda. 
- Na imagem mostra uma onda rampada, ou seja, o paciente está tendo dificuldade de exalar o CO2 - tem DPOC ou crise de asma. 
- O CO2 normal do sangue é de 35 a 45. 
- No monitor acima, por causa da retenção do circuito, tem 3 pontos a mais do que tem na corrente sanguínea. Então, CO2 na corrente sanguínea é de 38. 
- CO2 serve para confirmar a posição do tubo.
- De uma forma indireta consegue-se dizer se o paciente está hipotenso ou não → CO2 vai passar do capilarpara o alvéolo e do alvéolo para fora; se tiver baixo fluxo no capilar, terá uma hipotensão, com isso pouco fluxo está passando, com isso, terá pouco CO2 sendo retirado. 
- Ex. se tiver anestesiando e vê que a pressão caiu, mas o CO2 está tranquilo, podendo presumir de forma indireta que a queda da pressão não foi tão significativa assim, porque o CO2 não caiu. 
- CO2 é de forma dinâmica, é a cada expiração. 
- O CO2 vai mudando, por vários motivos por causa da pressão, FC, que vai mudar o DC e, consequentemente, muda o aporte de oxigênio, muda o aporte de sangue, que muda o CO2 exalado. 
- Como consegue alterar o CO2 pela ventilação mecânica? Alterando o volume/min, seja pelo volume corrente ou FR. Se aumentar o volume corrente ou FR irá diminuir o CO2. 
- Tudo depende de uma série de fatores, inclusive hemodinâmicos. 
 
- **O ideal é fixar o tubo, o mais próximo possível da comissura labial. 
- O ângulo entre a fixação e comissura labial, chamada de pioembo. Quanto maior esse ângulo, maior a chance de extubação. 
- Quando fixar com cordão, não pode fixar no pescoço, pois diminui a drenagem cerebral sobretudo em paciente neurológico; sempre fixa acima da orelha; se fixar abaixo pega a jugular e faz um edema cerebral, 
DOPE
Deslocamento do TOT: seletivou ou extubou. 
Obstrução do TOT 
Pneumotórax
- Espontâneo, pela ventilação, pelo central 
Equipamento Falhando 
- Pede um RX para checar o tubo. 
Pulmão esquerdo isolado - tubo seletivo. Pegou só pulmão direito. 
- Pede-se Rx sobretudo em neonatologia. 
Secreção, rolha - por isso não ventilava. 
Pneumotórax pós- central 
Equipamento em falha - cuff rasgado → por isso paciente estava dessaturando
INDUÇÃO 
1. Lidocaína s/v 
2. Opióides: 
· Alfentanil 
· Fentanil 
· Remifentanil 
· Sufentanil 
3. Indutores/ Hipnóticos: 
· Midazolam 
· Etomidato 
· Propofol 
· Ketamina 
4. BNM: 
· Despolarizante: succinilcolina 
· Adespolarizante: atracúrio, cisatracúrio, rocurônio, pancurônio. 
- Alquimia da indução
PRÉ INDUÇÃO - LIDOCAÍNA 
· Anestésico Local 
· Antiarrítmico (IB) 
· Atenuador da resposta à IOT: diminuir a chance de o paciente tossir, ficar desconfortável, aumentar a pressão intracraniana. 
· 1/1,5 - 2 mg/kg EV, 3-4 min antes da indução 
ALFENTANIL 
· Potência: 100x morfina 
· Indução: 30-50 mcg/kg EV Bolus 
· Início/ Efeito Máximo: 1-2 min EV 
· Duração: 10-15 min (opióide de duração curta)
- Opióide de escolha para fazer a sequência rápida. 
FENTANIL 
· Indução: 1/3 - 5 mcg/kg 
- Se fizer a dose teto (dose máxima) será 1 ml a cada 10kg. 
· 100x morfina 
· Depressão respiratória dose dependente 
· Início: 30s EV 
· Efeito máximo: 5- 15 min EV 
- Por isso que acaba fazendo 3 a 4 minutos antes na pré- intubação/medicação junto com a lidocaína. 
· Duração: 30 - 60 min EV (opióide de duração intermediária). 
· Respiratório: 
· Rigidez muscular 
· Depressão respiratória
-**Desvantagem é que se fizer muito rápido ele dá o pulmão de aço - assim como no remifentanil - ou seja, uma rigidez torácica muito grande, que fica difícil você ventilar o paciente. Consegue ventilar se der relaxante muscular, mas se a ideia é fazer opióide de 3 a 5 min antes de intubar o paciente, não vai querer uma apnéia nesse momento, pois vai ficar difícil terá que adiantar seu relaxante muscular. 
 
INDUÇÃO ANESTÉSICA - REMIFENTANIL 
· 100x mais potente que a morfina 
· Início: 80-90s 
· Meia Vida: 3-5 min (curta - serve para manter o paciente)
· Único metabolizado por esterase plasmática 
- Não depende de função renal e nem função hepática. 
· Necessita de BIC (bomba de infusão contínua - por ele durar muito pouco tem que fazer de forma contínua) 
- Vem em pó, então precisa diluir ele - pode diluir em soro fisiológico, água destilada ou em ringer lactato. 
- Tem a possibilidade de diluir com lidocaína - fazendo lidocaína contínua. 
SUFENTANIL 
· 1.000x morfina
- Duração: até 2 horas as vezes → opióide de maior duração. 
· Indução: 0,5 - 1 mcg/kg EV Bolus 
- Quanto mais potente o opióide, quanto maior tempo de duração dele maior os efeitos colaterais, sobretudo hipotensão. 
· Início: 1-3 min EV 
· Efeito máximo: 3-5 min EV 
· Musculoesquelético: rigidez muscular 
ANTAGONISTA OPIÓIDE - NALOXONE (Narcan) 
- Paciente com intoxicação de opióide
· Antagonista opióide 
- Remifenta não precisa reverter, espera 5 a 10 min e o paciente vai despertar. 
· Dose: 1 - 4 mcg/kg EV Bolus 
· Infusão: 5 mcg/kg/hr 
· Início: 2 - 3 min EV 
· Duração: 45-90 min 
- Se fez um opióide de longa duração, como o sufenta, mas tem que reverter; tem que segurar o paciente na UTI, sala de emergência ou centro cirúrgico; às vezes, até mesmo fazer uma infusão contínua, pois a duração do narcan é menor do que a duração do opióide. Então, esse narcan pode ir “embora” e o sufentanil volta a agir podendo entrar em depressão respiratória na sala de recuperação. 
· Cardiovasculares: taquicardia, hipotensão 
· SNC: aumento do tônus simpático 
· TG: n/v 
INDUTOR - MIDAZOLAM 
· ASA 1 e 2: 0,3 - 0,35 mg/kg 
· Pacientes graves: 0,15 - 0,25 mg/kg 
· Início: 30s - 60s EV/ 15- 30 min IM 
· Efeito Máximo: 3 a 5 min EV/ 30 min IM 
· Duração (curta): 15 - 80 min EV/ IM 
· Cardiovascular: hipotensão 
· SNC: movimentos tônico clônicos
- Ex. paciente convulsionando e não tem veia; se tiver veia a droga de escolha é diazepam e se não tiver veia usa-se midazolam. 
ANTAGONISTA BZD - FLUMAZENIL 
· Reversão de BZD (bloqueia o GABA) 
· 0,1 a 1 mg EV Lento 
· 4- 20 mcg/kg EV Lento 
· Dose única máxima: 1mg 
· Dose total máxima: 3 mg em 1h 
· Início: 1 - 2 min 
· Efeito Máximo: 2 - 10 min 
· Duração: 45 - 90 min → as vezes, dura menos do que o bzd que quer reverter. 
ETOMIDATO 
· Hipnótico (GABA) 
· Indução: 0,2 - 0,3 mg/kg EV Bolus 
· Início: 30 - 45 segundos 
· Meia Vida: 2,7 min - curta 
· Vasculares: Flebites superficiais 
· SNC: mioclonia (inibição de estruturas sub corticais) - parece uma convulsão 
· Insuficiência adrenal - em crianças, em doses repetidas. Em adultos, em dose única, não está associado a insuficiência adrenal. 
· Outro: dor a injeção 
· Vantagem: estabilidade hemodinâmica
PROPOFOL 
- O mais comum é o da esquerda. 
· Hipnótico 
- Dá para manter a anestesia com ele. 
· Indução: 
· Adultos: 2 - 2,5 mg/kg EV 
· Crianças: 2 - 4 mg/kg EV 
· Início: 40 segundos 
· Efeito máximo: 1 min 
· Duração: 5- 10 min 
· Cardiovascular: hipotensão → maior hipotensor que existe. 
· SNC: movimentos tônico clônicos 
· Locais: dor e queimação a infusão
- Paciente dorme bem, despertar muito suave, sem ressaca, despertar rápido. 
KETAMINA 
· Analgesia (NMDA) e hipnose (GABA) 
· Indução: 1 - 2 mg/kg EV 
- Só para sedação vai usar 0,1 - 0,3 mg/kg. Se fizer a dose dela só para sedação está associado normalmente a delirium (normalmente, com animais). Para evitar esse efeito alucinógeno da ketamina é utilizado um pouco de bzd. 
· Duração: 
· Consciência: 10 - 20 min 
· Orientação Completa: 60-90 min 
· Cardiovascular: HAS, taquicardia, aumento do DC, aumento do PSAP 
· Respiratório: secreção salivar, broncodilatador 
· Neurológica: aumento da PIC (mas, não a ponto de ter alguma alteração neurológica importante que não seja transitória para o paciente) , delirium 
- Ketamina pode levar a nistagmo, geralmente, é um nistagmo horizontal. 
INDUTOR - KETODEX 
- Sempre deixar na proporção de 1:1 (1mg para 1mcg de precedex) e realizar 1mg/kg. 
-**Pode-se utilizar para fazer uma sedação, pré- oxigenação (paciente que não deixa acoplar a máscara, quando faz esse medicamento consegue acoplar a máscara/ aceita a máscara e joga um alto fluxo de oxigênio nessa máscara), consegue laringoscopar o paciente com ele respirando ainda, quando ver as pregas vocais pode pegar o tubo, aplica, e já passa o tubo (sequência atrasada de intubação). 
- Ketamina aumenta a salivação → Precedex diminui a salivação - um acaba compensa o outro. 
- A ketamina aumenta a FC → Precedex tende a diminuir a FC - há um equilíbrio. 
· Ketamina + Precedex 
· 1 mg Ketamina/kg + 1 mg Precedex/kg → EV bolus (lento) 
· Vantagens:estabilidade hemodinâmica, broncodilatação 
· Desvantagens: agitação, taquicardia 
BNM - SUCCINILCOLINA 
- A apresentação comum é de 100 mg, mas existe a apresentação de 500 mg. 
- É um pó e tem que diluir (água destilada ou SF). 
- Quando é de 100 mg costuma diluir com 10 mL de soro fisiológico ou água destilada - 10 mg/mL - 1 mL a cada 10 kg do paciente. 
· BNM despolarizante 
· Indução: 1 mg/kg EV Bolus 
· Início: 45 - 60 segundos 
· Duração: 3- 5 min 
- Fazer ele para intubação, não pode fazer ele de forma contínua. 
· SNC: aumento PIC 
· Muscular: contração muscular sustentada 
· Metabólico: hipercalemia 
· TGI: aumento pressão intragástrica 
· Outro: aumento da pressão intra ocular 
· Contraindicações: 
· Hipercalcemia
- Paciente renal crônico que tem potássio alto. 
· Glaucoma 
· Grande queimado (após 24 horas) 
- Cursa com hipercalemia, mas não de forma aguda, nas primeiras horas, mas após 24- 48 horas. 
· HIC
ROCURÔNIO 
 
- Utilizado na sequência rápida de intubação. 
· BNM não despolarizante (adespolarizante) 
· Indução: 0,6 - 1,2 mg/kg 
· Manutenção: 5- 15 mcg/kg/min - fazer de forma contínua. 
· Duração: 15 - 150 min
- Ele é dose dependente - se fizer uma dose muito pequena vai durar pouco tempo; se fizer uma dose maior vai durar mais tempo. 
· Início: 
· 0,6 mg/kg: 60 segundos 
· 1,2 mg/kg: 45 segundos 
- Quando quer que atinja rápido no cérebro, usa-se 1,2 mg/kg. Ou seja, numa sequência rápida vai utilizar rocurônio em dose dobrada. 
- Sequência rápida tem rocurônio em dose dobrada ou quelicin. 
· Cardiovascular: taquicardia 
· Respiratório: broncoespasmo, hipertensão pulmonar 
· Local: dor, exantema, prurido 
 
ANTAGONISTA ROCURÔNIO: SUGAMADEX (BRIDION) 
· Antagonista específico: rocurônio e vecurônio (preço) 
· Dose: 
· Mínima: 2 mg/kg 
· Máxima: 16 mg/kg 
- O que determina é se utilizei uma dose grande de rocurônio e a quanto tempo utilizei; fez uma dose pequena e já tem 2 horas que fez faz 2 mg/kg; fez uma dose grande e faz 20 min que fiz, faz uma dose maior. 
· CI: alergia 
· Efeitos colaterais: bradicardia 
BNM - ATRACÚRIO 
· BNM não despolarizante (adespolarizante) 
· Intubação: 0,5 mg/kg EV Bolus 
· Manutenção: 2-15 mcg/kg/min 
· Liberação de histamina 
· Início/Efeito máximo: 3- 5 min 
· Duração: 30- 40 min 
· Respiração broncoespasmos e laringoespasmos 
· Dermatológico: exantema e urticária
- Paciente com asma, com DPOC - não é o melhor BNM. 
BNM - CISATRACÚRIO 
· BNM não despolarizante (adespolarizante) 
· Intubação: 
· Adultos: 0,10 - 0,15 mg/kg EV Bolus (5- 10s) 
· Crianças: 0,10 mg/kg EV Bolus (5-10s)
- Infundir em bolus bem devagar para evitar que libere histamina. 
- Libera histamina, mas bem menos que o atracúrio. 
· Início: 3- 5 min 
· Duração intermediária: 45- 70 min 
· Respiratório: broncoespasmo 
· Dermatológicos: rubor, erupção cutânea
INDUÇÃO ANESTÉSICA - PANCURÔNIO 
· BNM não despolarizante (adespolarizante) 
· Indução: 0,08 - 0,1 mg/kg EV 
· Manutenção: 0,01 - 0,05 mg/kg EV 
· Início: 3 min 
· Efeito máximo: 3-5 min 
· Duração: 100 min 
- BNM com mais duração que se tem. 
· Cardiovascular: taquicardia, hipertensão 
- Bloqueador neuromuscular da cirurgia cardíaca, pois não quer que o paciente fique hipotenso e pela cirurgia ser longa. 
IDENTIFICAÇÃO DAS DROGAS 
SEDAÇÃO CONTÍNUA 
· Fentanil: 
· 50 a 500 mcg/kg/hr 
· 10 ampolas puras 
· [ ] 50 mcg/ml 
+
· Midazolam: 
· 0,05 a 0,10 mg/kg/hr 
· 150 mg + 120 ml SG5% 
· [ ] 1 mg/ml 
- Quando pensar em diluição, tem que pensar no volume que vai infundir no paciente. 
- Paciente grave tem que ter um balanço hídrico, o que entre e o que sai. Tem que pensar no balanço hídrico acumulado. 
· Dexmedetomidina (Precedex): 
- Alfa agonista de ação central pré- sináptico. 
- Utiliza precedex com associação com amidaso, fentanil, propofol com o intuito de economizar no gasto desses outros medicamentos; diminuir a dose necessária, como adjuvante ou no processo peri-extubação num paciente na UTI; no centro cirúrgico também utiliza. 
· 0,20 a 0,70 mcg/kg/h 
· 2 ml + 48 ml SF 0,9% 
· [ ] 4 mcg/ml 
- Pode ou não realizar uma dose de ataque no precedex, que é 1 mcg/kg em 10 min na bomba de infusão contínua. Dá 1, 5 - 2 horas de um sono confortável com o precedex. 
- Vantagem: pouca depressão respiratória. 
· Propofol: 
- Sedação contínua curta. 
· 1,5 - 6 mg/kg/h 
· 10 mg/ml → 1%
· 20 mg/ml → 2%
· Sd. Propofol Contínuo: acontece com uma alta carga de propofol (dose acima 5 mg/kg/h por mais de 48 horas). 
· Ac. Met. Grave (de difícil controle) + Rabdomiólise + Colapso Cardiovascular 
· > 5 mg/kg/hr + > 48h 
- Observação: uma sedação em excesso para o paciente além de alterações hemodinâmicas (custo pressórico, tendendo a hipotensão e um custo neurológico). Quanto mais idoso for o paciente maior o risco de algumas medicações, como, por exemplo, midazolam. 
EEG 
- Quanto mais para baixo, mais profunda nossa sedação, maior consequências neurológicas e hemodinâmicas terá para o paciente. 
BIS 
- Eletroencefalograma de fácil inserção; é uma fita descartável, relativamente barato. 
- Coloca na região da glabela e conectá-lo a um software, que irá interpretar as ondas e traz um valor. 
- Abaixo de 40 já tem uma supressão cerebral, começa a ter mais malefício do que benefício da sedação para o cérebro, deixa muito profundo essa sedação. 
- Anestesia: BIS de 60 e 40 - para o paciente não ter consciência intra-operatória. 
- Está num processo de despertar o paciente seja de uma anestesia geral ou uma terapia intensiva tem que se manter entre 60 e 80. 
- Puxa o tubo quando o BIS estiver acima de 90. 
- Nível de supressão (subdivisão do BIS), que idealmente tem que estar próximo de 0. Níveis de 5 -7 aceitáveis, acima disso mostra que o cérebro está sofrendo pelo excesso de sedação. 
- Observação: uma supressão neurológica num paciente jovem, de forma transitória, de 20-30 min - não muda nada. Para o paciente idoso, com demência, com baixa resistência, preditor para mudança de vida. 
RECONHECENDO VAD (VIA AÉREA DIFÍCIL)