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INSTITUTO NACIONAL DO SEGURO SOCIAL ANEXO I OFÍCIO-CIRCULAR Nº 46 DIRBEN/INSS, DE 13 DE SETEMBRO DE 2019. AUTODECLARAÇÃO DO SEGURADO ESPECIAL – RURAL TODAS AS INFORMAÇÕES SERÃO CHECADAS NOS SISTEMAS OFICIAIS 1. Dados do Segurado: NOME: APELIDO: DATA DE NASCIMENTO/DN: LOCAL DE NASCIMENTO: ENDEREÇO RESIDENCIAL: MUNICÍPIO UF CPF: RG: DATA/LOCAL DE EXPEDIÇÃO: 2. Período(s) de atividade rural (dia/mês/ano): PERÍODO (xx/xx/xxxx a xx/xx/xxxx) CONDIÇÃO EM RELAÇÃO AO IMÓVEL* SITUAÇÃO Individualmente Regime de economia familiar Individualmente Regime de economia familiar Individualmente Regime de economia familiar Individualmente Regime de economia familiar Individualmente Regime de economia familiar *Proprietário / Possuidor / Comodatário / Arrendatário / Parceiro / Meeiro / Usufrutuário / Condômino / Posseiro / Assentado / Acampado 2.1. No caso de exercício de atividade em regime de economia familiar, informe sua condição no grupo na data do requerimento: Titular Componente 2.2. Grupo Familiar, se exerceu ou exerce a atividade em regime de economia familiar, informe os componentes do grupo familiar: NOME DN: CPF (NÚMERO) ESTADO CIVIL: PARENTESCO: NOME DN: CPF (NÚMERO) ESTADO CIVIL: PARENTESCO: NOME DN: CPF (NÚMERO) ESTADO CIVIL: PARENTESCO: NOME DN: CPF (NÚMERO) ESTADO CIVIL: PARENTESCO: 3. Se o segurado for proprietário, posseiro/possuidor, assentado, usufrutuário e houve cessão da terra, informar: NOTA: esta declaração deverá ser assinada pelo declarante em todas as suas páginas. INSTITUTO NACIONAL DO SEGURO SOCIAL FORMA DE CESSÃO* PERÍODO (xx/xx/xxxx a xx/xx/xxxx) ÁREA CEDIDA em hectare – ha *Exemplos: Arrendamento, parceria, meação, comodato, etc. 3.1. Informe os dados da(s) terra(s), onde exerceu ou exerce a atividade rural (conforme item 2): * se exploração em condomínio, informar no campo “área total do imóvel” a área pertencente ao condômino. Registro ITR, se possuir Nome da propriedade Município/UF Área total do imóvel (ha) Área explorada pelo requerente (ha) Nome do proprietário: CPF do Proprietário Registro ITR, se possuir Nome da propriedade Município/UF Área total do imóvel (ha) Área explorada pelo requerente (ha) Nome do proprietário: CPF do Proprietário Registro ITR, se possuir Nome da propriedade Município/UF Área total do imóvel (ha) Área explorada pelo requerente (ha) Nome do proprietário: CPF do Proprietário Registro ITR, se possuir Nome da propriedade Município/UF Área total do imóvel (ha) Área explorada pelo requerente (ha) Nome do proprietário: CPF do Proprietário Registro ITR, se possuir Nome da propriedade Município/UF Área total do imóvel (ha) Área explorada pelo requerente (ha) Nome do proprietário: CPF do Proprietário 3.2. Informe o que explora na atividade rural e destinação (milho, feijão, porcos, etc.) ATIVIDADE SUBSISTÊNCIA/VENDA NOTA: esta declaração deverá ser assinada pelo declarante em todas as suas páginas. INSTITUTO NACIONAL DO SEGURO SOCIAL 3.3. Informe se houve recolhimento de Imposto Sobre Produtos Industrializados - IPI sobre a venda da produção: SIM NÃO PERÍODO (xx/xx/xxxx a xx/xx/xxxx) 3.4. Possui empregado(s) ou prestador(es) de serviço: SIM NÃO Especificar. NOME CPF, se possuir PERÍODO (xx/xx/xxxx a xx/xx/xxxx) 4. Informe se exerce ou exerceu outra atividade e/ou recebe/recebeu outra renda: SIM NÃO Especificar. ATIVIDADE/RENDA* LOCAL PERÍODO (xx/xx/xxxx a xx/xx/xxxx) *Pedreiro, carpinteiro, pintor, servidor público, empregado rural, entre outros. 4.1 Informe se recebe/recebeu outra renda nas seguintes atividades: atividade turística, artística, artesanal, dirigente sindical ou de cooperativa, mandato de vereador: SIM NÃO ATIVIDADE PERÍODO (xx/xx/xxxx a xx/xx/xxxx) RENDA (R$) OUTRAS INFORMAÇÕES* * Para atividade artesanal, informar a origem da matéria prima. Para mandato de vereador, informar o Município. Para exploração de atividade turística na propriedade, indicar os dias de hospedagem por exercício. 4.2. Informe se participa de cooperativa: SIM NÃO ENTIDADE CNPJ INFORMAR SE É AGROPECUÁRIA OU DE CRÉDITO RURAL Declaro sob as penas previstas na legislação, que as informações prestadas nesta declaração são verdadeiras, estando ciente das penalidades do Art. 299 do Código Penal Brasileiro. Local: Data: NOTA: esta declaração deverá ser assinada pelo declarante em todas as suas páginas. INSTITUTO NACIONAL DO SEGURO SOCIAL ________________________________________________________________ Assinatura do segurado/requerente POLEGAR DIREITO Art. 299 do Código Penal: Omitir, em documento público ou particular, declaração que dele devia constar ou nele inserir ou fazer inserir declaração falsa ou diversa da que devia ser escrita, com o fim de prejudicar direito, criar obrigação ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante. Pena - reclusão, de um a cinco anos, e multa, se o documento é público, e reclusão de um a três anos, e multa, se o documento é particular. NOTA: esta declaração deverá ser assinada pelo declarante em todas as suas páginas. Caixa de texto 1: Caixa de texto 3_2: Caixa de texto 3: Caixa de texto 3_3: Caixa de texto 6: Caixa de texto 5: Caixa de texto 7: Caixa de texto 8: Caixa de texto 8_2: Caixa de texto 8_3: Caixa de sele#C3#A7#C3#A3o 5: Off Caixa de texto 9: Caixa de texto 9_6: Caixa de sele#C3#A7#C3#A3o 6: Off Caixa de sele#C3#A7#C3#A3o 7: Off Caixa de texto 9_2: Caixa de texto 9_7: Caixa de sele#C3#A7#C3#A3o 8: Off Caixa de sele#C3#A7#C3#A3o 9: Off Caixa de texto 9_3: Caixa de texto 9_8: Caixa de sele#C3#A7#C3#A3o 10: Off Caixa de sele#C3#A7#C3#A3o 11: Off Caixa de texto 9_4: Caixa de texto 9_9: Caixa de sele#C3#A7#C3#A3o 12: Off Caixa de sele#C3#A7#C3#A3o 13: Off Caixa de texto 9_5: Caixa de texto 9_10: Caixa de sele#C3#A7#C3#A3o 14: Off Caixa de sele#C3#A7#C3#A3o 5_2: Off Caixa de sele#C3#A7#C3#A3o 5_3: Off Caixa de texto 1_2: Caixa de texto 1_3: Caixa de texto 1_4: Caixa de texto 1_5: Caixa de texto 1_6: Caixa de texto 1_9: Caixa de texto 1_10: Caixa de texto 1_11: Caixa de texto 1_7: Caixa de texto 1_8: Caixa de texto 1_14: Caixa de texto 1_15: Caixa de texto 1_16: Caixa de texto 1_12: Caixa de texto 1_13: Caixa de texto 1_19: Caixa de texto 1_20: Caixa de texto 1_21: Caixa de texto 1_17: Caixa de texto 1_18: Caixa de texto 9_11: Caixa de texto 9_12: Caixa de texto 9_13: Caixa de texto 9_14: Caixa de texto 9_15: Caixa de texto 9_16: Caixa de texto 9_17: Caixa de texto 9_18: Caixa de texto 9_19: Caixa de texto 9_22: Caixa de texto 9_21: Caixa de texto 9_20: Caixa de texto 9_23: Caixa de texto 9_24: Caixa de texto 9_25: Caixa de texto 2: Caixa de texto 2_2: Caixa de texto 2_3: Caixa de texto 2_4: Caixa de texto 2_5: Caixa de texto 2_6: Caixa de texto 2_7: Caixa de texto 2_10: Caixa de texto 2_11: Caixa de texto 2_12: Caixa de texto 2_13: Caixa de texto 2_14: Caixa de texto 2_8: Caixa de texto 2_9: Caixa de texto 2_17: Caixa de texto 2_18: Caixa de texto 2_19: Caixa de texto 2_20: Caixa de texto 2_21: Caixa de texto 2_15: Caixa de texto 2_16: Caixa de texto 2_24: Caixa de texto 2_25: Caixa de texto 2_26: Caixa de texto 2_27: Caixa de texto 2_28: Caixa de texto 2_22: Caixa de texto 2_23: Caixa de texto 2_31: Caixa de texto 2_32: Caixa de texto 2_33: Caixa de texto 2_34: Caixa de texto 2_35: Caixa de texto 2_29: Caixa de texto 2_30: Caixa de texto 9_28: Caixa de texto 9_29: Caixa de texto 9_27: Caixa de texto 9_26: Caixa de texto 4: Caixa de texto 9_30: Caixa de sele#C3#A7#C3#A3o 3: Off Caixa de sele#C3#A7#C3#A3o 4: Off Caixa de texto 4_2: Caixa de sele#C3#A7#C3#A3o 5_4: Off Caixa desele#C3#A7#C3#A3o 5_5: Off Caixa de texto 10: Caixa de texto 10_4: Caixa de texto 10_7: Caixa de texto 10_2: Caixa de texto 10_5: Caixa de texto 10_8: Caixa de texto 10_3: Caixa de texto 10_6: Caixa de texto 10_9: Caixa de sele#C3#A7#C3#A3o 5_6: Off Caixa de sele#C3#A7#C3#A3o 5_7: Off Caixa de texto 10_10: Caixa de texto 10_13: Caixa de texto 10_16: Caixa de texto 10_11: Caixa de texto 10_14: Caixa de texto 10_17: Caixa de texto 10_12: Caixa de texto 10_15: Caixa de texto 10_18: Caixa de sele#C3#A7#C3#A3o 5_8: Off Caixa de sele#C3#A7#C3#A3o 5_9: Off Caixa de texto 11: Caixa de texto 12: Caixa de texto 10_19: Caixa de texto 13: Caixa de texto 10_20: Caixa de texto 11_2: Caixa de texto 12_2: Caixa de texto 13_2: Caixa de texto 10_21: Caixa de texto 11_3: Caixa de texto 12_3: Caixa de texto 13_3: Caixa de texto 10_22: Caixa de texto 11_4: Caixa de texto 12_4: Caixa de texto 13_4: Caixa de texto 10_23: Caixa de texto 11_5: Caixa de texto 12_5: Caixa de texto 13_5: Caixa de sele#C3#A7#C3#A3o 5_10: Off Caixa de sele#C3#A7#C3#A3o 5_11: Off Caixa de texto 15: Caixa de texto 16: Caixa de texto 14: Caixa de texto 17: Caixa de texto 17_2:
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