CIRURGIA PEDIÁTRICA-CASOS de UROLOGIA PEDIÁTRICA:Intussepção ou Invaginação Intestinal, Criptorquidia, Apendicite Guilherme P

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Referências: https://www.misodor.com.br/INTUS.php
http://medicplus.com.br/abdome-agudo/
https://www.sanarmed.com/r3-cirurgia-modulo-1-cirurgia-geral
https://www.misodor.com.br/REVAL2010.php
https://www.misodor.com.br/CUIABACOM.html
https://www.fisioterapiaparatodos.com/p/dor-no-intestino/
CASOS CLÍNICOS DE CIRURGIA PEDIÁTRICA-Intussepção ou Invaginação Intestinal, Criptorquidia, Apendicite
CASO 2:
CASO 2
Bebê, 1 ano de vida. Cenário de Pronto-Socorro.
· Solicitada avaliação pela pediatra para paciente com quadro compatível com invaginação intestinal.
· Mãe tirou foto das fezes
· Teve IVAS há 15 dias.
· Sexo masculino, nascido com 38 semanas de gestação, parto normal, sem intercorrências.
· Bom desenvolvimento, sem dificuldades alimentares. Sem comorbidades.
· Vacinação em dia.
· Exame físico: REG, taquicardia, descorado, desidratado, hipoativo. Fossa ilíaca direita “vazia”, massa abdominal palpável em mesogastro. Evacuação na fralda em geleia de morango.
Perguntas - Dúvidas dos pais:
1. O que meu filho tem?
R: Intussuscepção. Isso significa que uma parte do intestino desliza para dentro da outra (uma invaginação do intestino proximal para dentro da luz intestinal distal). É uma condição grave porque a passagem de sangue nessa região pode ser interrompida e parte do intestino pode “morrer”, obstruir, entre outras complicações. 
Causa mais comum: Viral
2. Que exames serão feitos?
Hemograma, ureia , creatinina, ionograma, TP e Tempo de Tromboplastina Parcial tipagem sanguínea e fator Rh.
Radiografia de abdome simples → sinais de obstrução intestinal ou perfuração são suficientes para diagnósticos e sintomas típicos. Radiografia abdominal normal não exclui.
USG abdominal → Exame de escolha observa-se "imagem em alvo" (anéis concêntricos) 
TC de abdome somente se USG não disponível ou suspeita de outras doenças
Enema Baritado → grande sensibilidade apenas na intussuscepção ileocólica (que é a mais comum). Ideal para descartar outras causas clínicas simuladoras de intussuscepção
· "Imagem da taça invertida ou Sinal do Menisco
Figura 1 - Ultra-sonografia abdominal em paciente portador de intussuscepção de intestino delgado: A - corte transversal - "Sinal do alvo" e B - corte longitudinal - "Sinal do pseudo-rim" (Cortesia do Dr. Rogério Augusto Pinto e Silva - Departamento de Imaginologia do HC-UFMG)
Quais são os achados na radiografia de abdome?
O sinal radiológico mais comum é uma massa de partes moles no quadrante superior direito, obscurecendo o contorno hepático adjacente (Figura 2).
A ausência de gás ou fezes no cólon ascendente é também sugestiva de intussuscepção. Para excluir essa forma ileocólica nesse exame, basta observar a presença desse conteúdo no ceco.
Outros sinais que podem ser vistos, dependendo da localização da intussuscepção, são:
a) reduzida quantidade de gás ou ausência de gás intra-intestinal;
b) ar em apêndice deslocado;
c) sinais de obstrução do intestino delgado (Figura 3).
Fonte:https://www.scielo.br/pdf/rb/v38n3/24853.pdf
Achados mais específicos:São o sinal do “alvo” e o sinal do “menisco”.
O sinal do “alvo” (Figura 4)
é uma massa de partes moles contendo áreas circulares concêntricas de radiotransparência (completas ou não) determinadas pela gordura mesentérica do intussuscepto.
O sinal do “menisco” (Figura 5) consiste em um crescente de gás (radiotransparente) dentro do lúmen colônico delineando o ápice do intussuscepto, o qual aparece como uma massa de partes moles de limites precisos.
Fonte:https://www.scielo.br/pdf/rb/v38n3/24853.pdf 
Quais são os achados na ultrassonografia do abdome?
Os principais sinais são: o sinal do “alvo/rosquinha” (Figura 8)e o sinal do “pseudo-rim” (Figura 9).
São definidos como: uma orla hipoecóica margeando um centro predominantemente hiperecóico.
No caso específico do sinal do “pseudo-rim”, a intussuscepção está curvada ou é observada obliquamente. Isso faz com que o mesentério seja demonstrado apenas em um dos lados da parte central da intussuscepção.
ATENÇÃO! Esses sinais não são patognomônicos de intussuscepção. Eles podem aparecer em outras condições, como espessamento inflamatório/edematoso da parede intestinal, hematoma, enterocolite, vólvulo e até mesmo impactação fecal no cólon.
Fonte:https://www.scielo.br/pdf/rb/v38n3/24853.pdf
Outros sinais em tomadas axiais:
-Sinal dos “anéis concêntricos múltiplos” (Figura 10): há dois anéis hipoecóicos separados por um anel hiperecogênico.
-Sinal do “crescente” (Figura 11): onde a quantidade de mesentério é máxima, o resultado é um anel externo hipoecoico com um centro hiperecoico em forma de crescente.
Fonte:https://www.scielo.br/pdf/rb/v38n3/24853.pdf 
Outros sinais em tomadas longitudinais:
-Sinal do “sanduíche”: três bandas hipoecoicas paralelas (paredes intestinais em aposição) estão separadas por outras duas bandas hiperecogênicas quase paralelas (conteúdo mesenterial).
-Sinal do “garfo”: é uma variante do sinal do “sanduíche”, observado no ápice da intussuscepção, onde áreas hipoecoicas representam as pontas do garfo, separadas por bandas hiperecogênicas mesenteriais.
Fonte:https://www.scielo.br/pdf/rb/v38n3/24853.pdf
3. Como será a cirurgia? O corte é grande? 
R: A cirurgia será feita uma incisão na barriga do paciente para “procurar” a área com problema (intussuscepção). Sim o corte é grande, pois é feita uma laparotomia exploratória transversa infra-umbilical direita (imagem abaixo). O paciente deve ficar em observação de 24 a 48 por ter sido um quadro tardio (fezes em aspecto de geleia de morango), necessitando de cirurgia. A observação se faz necessária para avaliar o funcionamento intestinal no pós cirúrgico.
Tratamento cirúrgico → LE transversa infraumbilical direita 
· Redução manual sem tração, quando possível. Avaliar alças após redução. 
· Ressecção e anastomose primária em caso de necrose ou falha redução.
4. Precisa ir para a UTI – motivo? Tem risco por ter tido gripe recentemente? 
R: Sim, casos “idiopáticos”, provavelmente, resultam de hipertrofia linfóide secundária a infecção viral. Um aspecto importante seria analisar a região invaginada para que se proceda uma melhor caracterização e estabelecimento de causa-efeito da patologia. Outro fator relevante se dá pela vacinação contra Rotavírus (VORH) uma vez que casos de invaginação intestinal já foram associados a administração desta vacina. 
Já em relação ao procedimento anestésico o quadro de IVAS há 15 dias não é um fator de complicação para a anestesia, ou pós operatório, visto que esse é o tempo mínimo para desconsiderar o aumento do risco de eventos adversos respiratórios no período perioperatório – incluindo laringoespasmo, dessaturação/necessidade inesperada de suplementação de oxigênio no pós-operatório, que pode levar à admissão não programada ou prolongada e até mesmo admissão na unidade de terapia intensiva.
R: Independente do grau de invaginação, vai pra UTI porque há translocação bacteriano e liberação de muitos fatores inflamatórios desencadeia SIRS
Sempre o Pós de Invaginação vai pra UTI pelo risco de SIRS e fazer Antibiótioco + Metronidazol(antimicrobiano) ; pedir eletrólitos e exames de fnção renal
5. Propedêutica - Quero que vocês me falem depois o que esperar num quadro deste, na anamnese e no exame físico.
R: Manifestações Clínicas
· Dor abdominal em cólica, intermitente, intensa (A dor abdominal é caracterizada pelo choro da criança e pela flexão das pernas em direção ao abdome).
· Vômitos inicialmente alimentares evoluindo para vômitos biliosos 
· Fezes avermelhadas "em geleia de morango" ou hematoquezia 
· Tríade clássica: de dor abdominal, fezes com sangue e massa abdominal palpável (presente na minoria dos casos)
Exame Físico:
· Palidez cutânea, anemia, irritabilidade X apatia e desidratação
· Massa abdominal palpável no quadrante superior direito 
· Toque Retal → Presença de sangue eventual palpação da cabeça da invaginação
· Passos: Inspeção, Ausculta ,Percussão, Palpação (verificação de massas). A Palpação não diferencia
cistos de massas, ficando a diferenciação a cargo de Exames de Imagem
· -Importante observar: Pele; Estado nutricional; 
· Não faz parte o Exame de Toque de Retal em criança
-Abdome com Ruídos Metálicos antes da obstrução , desvio do Intestino e repuxado pro Lado Esquerdo, Lado direito murcho e sem ruídos ou ruídos para cima ou à esquerda
-Percussão: Lado Direito-Submaciço e Esquerda -Timpânico
-Lado Direito vazio, lado esquerdo com massas Sinal de Dance
Massa em Hipogástrio
Lembrar:
Importante, mesmo não tendo sido questionado:
DIETA ZERO (anotar horário da última refeição: horário, volume e tipo) 
PESO (se possível, altura) 
Acesso venoso calibroso
Reposição de fluidos (criança desidratada)
Cuidados diferenciados para cada caso (passagem de sonda naso ou orogástrica, cateterismo vesical, etc.) para descompressão abdominal e quantificação da diurese
Observação e avaliação clínica repetida; sedação da dor após avaliação cirúrgica 
com o cirurgião pediátrico:
Invaginação Intestinal ou Intussuscepção é um quadro agudo, grave, definido como a entrada de um segmento de intestino dentro dele próprio, causando sofrimento. 
É a causa mais comum de obstrução intestinal em crianças entre três meses a cinco anos, mas pode aparecer em qualquer idade. Além disso, é a mais frequente causa de abdome agudo em crianças menores de 1 ano.
Principais sintomas:
Febre
Parada de eliminação das fezes
Dor intensa de início súbito. A dor pode ter períodos de melhora em intervalos de 5 a 30 minutos
Irritação
Vômitos frequentes
Distensão abdominal (barriga inchada)
Massa palpável no abdome
Se apareceu sangue nas fezes do seu filho (a), procure o Gastro Pediatra. 
A Invaginação intestinal, por ser uma doença obstrutiva, inclui complicações, tais como: desidratação, isquemia e necrose da parte intestinal acometida, podendo progredir para sepse e até óbito.
Lembre-se! O tempo é determinante no sucesso do tratamento dessa doença (que é benigna) e, se tratada adequadamente, não deixa sequelas. 
Referência: https://www.sanarmed.com/resumos-intussuscepcao-intestinal-em-adultos-ligas
O que é a intussuscepção intestinal?
2. Qual a fisiopatologia da doença?
3. Quais seus diagnósticos diferenciais?
4. Qual o quadro clínico comum do paciente?
5.Tratamentos para intussuscepção.
Respostas
1. É um quadro de invaginação de um segmento intestinal sobre o outro, telescopagem. A intussuscepção intestinal apresenta-se de forma mais frequente em crianças de até 1 ano de idade e raramente ocorre em adultos, correspondendo 1% a 5% dos casos de obstrução. Nos adultos a doença é geralmente secundária a uma causa orgânica, com causa identificável em 60% a 70% dos casos e manifesta-se de forma subaguda ou crônica. As principais causas citadas são: divertículos de Meckel, linfomas, vasculites associadas a imunoglobulina A e pólipos intestinais.
2. A fisiopatologia dos quadros clínicos sem achados de “fatores causais” desencadeantes ainda intrigam a comunidade médica, mas fatores como lesões temporárias parciais na parede do intestino podem alterar o padrão da peristalse habitual dando início ao edema na parede intestinal o que pode funcionar como a “cabeça de invaginação” levando a quadros semioclusivos ou de dor em cólicas de característica temporária e recidivante (até que se absorva o edema e consecutivamente o quadro ou que evolua para um quadro persistente de semioclusão recidivante progressiva podendo culminar com a obstrução total e perfuração intestinal livre.
3. De acordo com os quadros apresentados, podemos ter como diagnóstico diferencial: cólica intestinal simples, colite, enterocolite e apendicite aguda.
4. Pesquisadores da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo; ressaltam que a tríade sintomática mais comum na intussuscepção intestinal é o quadro de dor abdominal aguda, vômitos e eliminação de muco com sangue pelo reto.  A dor na fase aguda pode ser caracterizada como intermitente, com intervalos de até 20 min entre os picos. O achado da massa abdominal também é de grande relevância para o diagnóstico de intussuscepção.
5. O exame de ultrassonografia e tomografia representa um bom percentual diagnóstico para os casos de intussuscepção intestinal, mas a confirmação diagnóstica geralmente vem seguida da laparotomia exploratória. A grande maioria das revisões literárias indicam a cirurgia como escolha terapêutica para intussuscepção por seu risco de isquemia e malignidade como origem do processo.
V) INTUSSUSCEPÇÃO INTESTINAL
A intussuscepção é a causa mais frequente de obstrução intestinal em lactentes e préescolares. Depois da apendicite, é a segunda mais comum emergência abdominal na criança.
 
É uma invaginação adquirida do intestino proximal (intussuscepto) para o intestino distal (intussuscepiente).
FISIOPATOLOGIA
Pela atividade peristáltica, o intestino proximal telescopa no distal. Em algumas circunstãncias há uma lesão no intussuscipiente, e essa é o ponto inicial da invaginação.
COMO ASSIM? Normalmente, o Intestino é um orgão tubular com estrutura uniforme e plasticidade parietal uniforme. Se, em algum ponto algo muda essa uniformidade (Divertículo de Meckel, pólipos, duplicações ou até simples placas de Peyer hipertrofiadas), de repente o movimento peristaltico pode movimentar não somente conteudo, mas também uma parte da estrutura do orgão por adiante.
NO ENTANTO, LEMBRA-SE SEMPRE!
A grande maioria dos casos não tem um ponto inicial, e eles são classificados como intussuscepções primárias ou idiopáticas.
Nessa, o problema maior é que sendo arrastada para o intestino distal, a parte intestinal intussusceptada puxa junto o mesentério do intestino proximal, o que pode causar uma importante obstrução venosa, e, com isso, edema da parede intestinal.
Edema pode comprimir o pacote vascular arterial levando à isquemia e à necrose da parede do intestino, se a intussuscepção não for reduzida. De fato, não podemos esperar pra ver, porque a história natural de uma intussuscepção é uma progressão para isquemia intestinal e necrose.
Há casos de redução espontânea? Sim.
INTUSSUSCEPÇÕES PRIMÁRIAS: São justamente aquelas que não tem, na verdade um ponto inicial...Então, quem está o vilão.
Podem ser varios - por exemplo, uma infecção do trato respiratório superior ou um episódio de gastroenterite. Geralmente são infecções virais que causam hipertrofia de tecido linfoide intestinal, inclusive placas Peyer.
O agente viral que parece ser implicado na patologia da intussuscepção em crianças maiores de dois anos(>2anos):
A.Enterovirus
B.Adenovirus
C.Coronavirus
D.Coxsackie
E. Astrovirus
R: Em até 50% dos casos achamos adenovírus e rotavírus em crianças maiores de dois anos. Há, também, um risco associado à imunização prévia contra o rotavírus
INTUSSUSCEPÇÕES SECUNDÁRIAS: Em alguns casos, mas não em todos, pode haver uma lesão identificável que serve como um ponto inicial da intussuscepção. Pela atividade peristáltica, essa lesão facilita a migração do intestino proximal para dentro do intestino distal. A presença de um ponto inicial aumenta em proporção com a idade.
· divertículo de Meckel
· pólipos
· duplicações
· apêndice
· hemangiomas
· tumor carcinoide
· corpos estranhos
· pâncreas ou mucosa gástrica ectópica
· hamartomas da síndrome de PeutzJeghers
· lipomas
· linfomas
· tumores do intestino delgado
· púrpura de Henoch-Schönlein
· fibrose cística, têm sido associadas à intussuscepção
· doença celíaca
· colite por Clostridium difficile
A intussuscepção idiopática pode ocorrer em qualquer idade e dois terços dos casos são meninos. Sessenta por cento)60%) dos casos ocorrem durante o primeiro ano de vida(1º) e 90% ocorrem até o final do segundo ano de vida(2º).
A maior incidência ocorre em crianças com idade de 4 a 9 meses, e esta é também a causa mais comum de obstrução do intestino delgado nesta faixa etária.A intussuscepção é incomum abaixo de 3 meses e após 3 anos. A doença tem sido descrita em lactentes prematuros e postulada como a causa de atresia de intestino delgado em alguns casos
APRESENTAÇÃO CLÍNICA
Indiquem, entre as abaixo, a melhor descrição de apresentação clássica da intussucepção:
A. vômitos em jato não biliosos em um neonato a termo que tenha entre duas e oito semanas de vida
B. neonato com vômitos biliosos e distensão abdominal tampões cinzentos de muco serem eliminados pelo reto
C. vômitos biliosos nas primeiras horas de vida em um neonato aparentemente normal estômago e o bulbo duodenal bastante distendidos, sem evidências de ar intestinal distal
D. lactente ou uma criança com cólica abdominal intermitente, associada a fezes tipo “geleia de groselha”, massa palpável no exame físico
E. recém-nascido com abdome escavado e diâmetro aumentado do tórax, íctus cardíaco deslocado
R:QUADRO CLÍNICO TIPICO: Lactente ou uma criança com cólica abdominal intermitente, associada a fezes tipo “geleia de groselha”, massa palpável no exame físico-TRÌADE CLÁSSICA
A tríade é vista em menos de um quarto das crianças.
A dor abdominal é súbita e cessa de modo tão repentino quanto seu início. A criança pode parecer confortável, mas eventualmente pode ser tornar letárgica.
A dor abdominal é caracterizada pelo choro da criança e pela flexão das pernas em direção ao abdome. Os paroxismos de dor costumam acompanhar-se de esforços para defecar e as fezes em "geléia-de-framboesa", de modo geral, aparecem nas primeiras 24 horas, mas em raras ocasiões surgem até dois dias após o início do quadro.
A criança pode apresentar:
· hipertonia
· flexão das pernas em direção ao abdome
· hiperextensão,
· contração do abdome,
· apneia
· vômitos.
CUIDADO!
Um perigo oculto é aguardar a anormalidade das fezes tipo “geleia de frutas vermelhas”, leucocitose e eletrólitos. Este é muitas vezes um sinal tardio, assim como as alterações laboratoriais - muitas vezes são os marcadores do intestino isquêmico.
A isquemia iminente provoque descamação da mucosa e compressão das glândulas mucosas, levando à evacuação de coágulos mucoides vermelhoescuros ou fezes tipo “geleia de frutas vermelhas”.
EXAME FÍSICO
Os episódios de cólicas normalmente ocorrem a cada 15 a 30 minutos e, durante os intervalos sem dor a criança pode parecer confortável.
Os sinais vitais da criança geralmente são normais no curso inicial da doença.
Ao exame físico, o sinal mais consistente é a presença de massa palpável, de aspecto tubular, no quadrante superior direito do abdome, podendo ser subcostal. Esta pode ser mal definida e de consistência amolecida. Um achado deste tipo em crianças associado a outros sinais clínicos de intussuscepção praticamente confirmam o diagnóstico.
Achados possíveis (mas não obrigatorios!):
· sons peristálticos audíveis
· massa em forma de salsicha palpável em qualquer lugar do abdome (ás vezes, dá até para visualizar!)
· Quadrante inferior direito abdominal plano ou vazio (sinal de Dance) conforme a massa intussusceptada progrida cefalicamente.
· muco com manchas de sangue ou sangue no exame retal (sinal tardio)
Sinais de gravidade (processo obstrutivo piora e ocorre isquemia intestinal, bacteremia e necrose do intestino) podem desenvolver-se em sucessão rápida:
· desidratação
· febre
· taquicardia
· hipotensão
· prolapso da intussuscepção através do ânus - é um grave sinal, particularmente quando o intussuscepto é isquêmico
CUIDADO!
Um grande perigo em casos de prolapso do intussuscepto através do ânus é o examinador confundí-lo com um Prolapso Retal e tentar a redução. Em caso de duvida, a inserção de um abaixador de língua lubrificado ao longo da lateral da massa protuberante antes da redução pode esclarecer o ocorrido - se o abaixador de língua procede mais do que 12 cm no interior do ânus ao longo da lateral da massa o diagnóstico de intussuscepção deve ser considerado.
METODOS DIAGNOSTICOS
A intussuscepção, uma emergência médica, ocorre com maior freqüência em crianças com idade abaixo dos dois anos. A intussuscepção pode ser classificada segundo a localização (alça delgada ou colônica) ou de acordo com a etiologia (neoplásica, não-neoplásica, ou idiopática)
A tríade clássica de dor abdominal, fezes avermelhadas "em geléia" e massa abdominal palpável é observada em menos de 50% dos casos, tornando difícil seu diagnóstico clínico.
Todavia, o diagnóstico de intussuscepção pode ser efetuado com radiografia simples, ultra-sonografia, tomografia computadorizada e enema baritado ou com gás/solução salina, com variável acurácia. Alguns destes métodos de imagem também proporcionam valiosa utilidade à terapia desta condição.
RADIOGRAFIA: Radiografias abdominais simples, em decúbito dorsal e em pé permitem a formular a SUSPEITA de intussuscepção, mas não em todos os casos (estima-se uma acuracia de 50%). Esclarecemos desde o início que as radiografias têm valor limitado, como ferramenta de triagem, quando achados sugestivos são encontrados
NÃO utilizar na CONFIRMAÇÃO do diagnóstico e NÃO utilizar como um ÚNICO TESTE para o diagnóstico.
O que que está visível nestes casos?
· massa abdominal
· distribuição anormal de gás e conteúdo fecal
· alças intestinais esparsas muito distendidas por gás
· níveis hidroaéreos na presença de obstrução intestinal
ULTRASSONOGRAFIA: É uma ferramenta de triagem para a grande maioria das instituições. Tem uma série de vantagens:
-Ausência de exposição à radiação, capacidade de identificar o ponto inicial patológico e diminuição de custos;
-Orienta a redução terapêutica de uma intussuscepção
Achado característico:
· lesão em “alvo” em corte transversal
· sinal de “pseudorrim” nos cortes longitudinais
Esses anéis alternados de baixa e alta ecogenicidadena verdade tem como conteudo:
· a parede do intestino
· gordura mesentérica dentro do intussuscepto
Resultados duvidosos utilizando esta modalidade para o diagnóstico devem exigir um contraste convencional ou enema de ar
TOMOGRAFIA E RESSONÂNCIA: Cada uma delas possa confirmar o diagnóstico e/ou as causas patológica, mas não são rotineiramente utilizadas na avaliação de um paciente com intussuscepção, tanto por causa do custo elevado quanto por conta da eficácia da US abdominal. No entanto, não são contraindicados. Como no caso do US o achado característico da TC é o sinal de “alvo”.
Precisa evitar supradiagnosticar, porque há pequenas intussuscepções intestinais transitórias que são descobertas na TC ou RM e, na verdade, não são clinicamente significativas.
O tratamento radiográfico ou cirúrgico deve ser baseado nos achados clínicos em pacientes sintomáticos. A laparoscopia é um excelente meio para avaliar esses pacientes, se houver necessidade de intervenção cirúrgica.
TRATAMENTO
TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO
Se houver suspeita de diagnóstico de intussuscepção, uma sonda nasogástrica pode ser útil para descomprimir o estômago. A alimentação deve ser suspensa e a reanimação com fluidos intravenosos deve ser iniciada. A contagem completa das células sanguíneas e os eletrólitos séricos são obtidos.
Um enema com contraste ou com ar é o tratamento de primeira linha, desde que não haja contraindicações para redução não cirúrgica. As contraindicações incluem:
· perfuração intestinal (ar livre intraabdominal)
· peritonite
· hipotensão persistente
As vantagens da redução não cirúrgica, está relacionado a diminuição da:
· morbidade
· custo
· tempo de internação
A redução hidrostática com bário sob fluoroscopia tem signifdicado historico.
A maioria dos hospitais infantis fizeram a transição para ar ou contraste hidrossolúvel isotônico devido ao perigo potencial da peritonite por bário em pacientes com perfuração intestinal
A descompressão pneumática é mais rápida, mais segura, menos confusa e diminui o tempo de exposição à radiação. Monitora-se a eficácia fluoroscopicamente conforme o ar é insuflado no reto
A pressão máxima segura do ar é de 80 mmHg para as crianças menores e 110120 mmHg para crianças mais velhas.
Desvantagens potenciais da redução pneumática:
· perigo de pneumoperitônio de tensão (taxa de perfuração varia entre 0,4 e 2,5%)
O QUE FAZER EM CASO DE PNEUMOPERITÔNIO?
· cessação imediata do procedimento
· aspiração imediata do pneumoperitônio com agulha 14, 16 ou
18 gauge ou angiocateter acima ou abaixo do umbigo
· exploração operatória imediata
· pouca visualização de pontos iniciais e/ ou do processo de redução da intussuscepção
· reduções falsopositivas.
EM CASO DE FALHA NA REDUÇÃO NÃO CIRURGICA - realiza-se uma segunda tentativa depois de esperar entre 30 minutos e 24 horas após a tentativa inicial
EM CASO DE SUCCESSO:
· paciente deve ser internado para observação
· jejum por um curto período
· fluidos intravenosos
· repetir o ultrassom caso dor abdominal após a redução (pode ser um sinal de isquemia intestinal ou intussuscepção recorrente)
TRATAMENTO CIRÚRGICO
Quais são os segmentos digestivos considerados como mais envolvidos na intussuscepção?
A.a porção juxtaduodenal e o intestino delgado proximal
B.o ceco e o íleo terminal
C.a região retossigmoide
D.o ceco e o cólon ascendente
E. o cólon descendente e o sigmoide
CIRURGIA ABERTA: Quando é necessária cirurgia aberta?
· a redução não cirúrgica não for bem-sucedida ou incompleta
· se houver sinais de peritonite
· se houver presença de um ponto inicial
· se houver evidência radiográfica de pneumoperitônio
PRÉ-OPERATORIO:
· administração de antibióticos de amplo espectro
· reposição volêmica intravenosa
· cateter urinário
· sonda nasogástrica para a descompressão gástrica
R:Mais comumente, o Ceco e o Íleo terminal estão envolvidos, e podem ser abordados através de uma incisão abdominal inferior direita tradicional.
      
Indique a conduta INAPROPRIADA para o atendimento duma intussuscepção na sala de cirurgia:
A. reservar tempo para avaliar a extensão da intussuscepção
B. aquecer o intestino isquêmico duvidoso com compressas embebidas com solução salina
C. puxar a alça invaginada junto com a cabeça da ”invaginação”
D. apendicectomia incidental após a redução completa da intussuscepção
E. resseção e a anastomose do intestino em caso de incapacidade de reduzir manualmente
É importante avaliar a extensão da intussuscepção antes de liberá-la, pois ela pode se estender para a região retossigmoide em casos graves
Uma vez que a o ponto mais distal do intussuscepto, também denominado “cabeça da invaginação”, é identificado, ele é suavemente manipulado de volta para sua posição normal no íleo terminal.
O intestino isquêmico questionável pode ser aquecido com compressas embebidas com solução salina e reavaliado.
R: C-) O uso de força excessiva ou o movimento de puxar deve ser evitado para não causar ferimentos ou perfuração do intestino.
Requer a ressecção e a anastomose do intestino ou uma enterostomia:
· a incapacidade de reduzir manualmente a intussuscepção
· a descoberta de isquemia do intestino
· a identificação de um ponto inicial
A ileopexia (fixação do íleo na parede abdominal) tem sido realizada em pacientes com intussuscepção recorrente após a redução cirúrgica.
Se a redução cirúrgica é possível, o intestino é então avaliado quanto à viabilidade, perfuração ou a um ponto inicial. Após a redução completa da intussuscepção frequentemente é realizada uma apendicectomia incidental, porque a localização da cicatriz abdominal é semelhante a uma incisão de apendicectomia aberta.
LAPAROSCOPIA: A laparoscopia se encaixa no algoritmo terapêutico de um cirurgião?
É um tema frequentemente discutido. Até a presente data foi somente notado um aumento da taxa de conversão associado aos pontos iniciais. Identificar eventuais fatores de risco préoperatórios é importante.
CONTRAINDICAÇÕES DA LAPAROSCOPIA:
· peritonite
· instabilidade hemodinâmica
· distensão intestinal grave (Impede a visualização adequada)
A maioria das abordagens minimamente invasivas descreve a utilização de três portais abdominais.
A redução laparoscópica é realizada através da aplicação de leve pressão distal ao intussuscepto usando pinças atraumáticas. Embora contrariando o método de redução por laparotomia convencional, geralmente é necessária uma tração proximal no intussuscepiente para completar a redução.
A apendicectomia não é rotineiramente realizada com redução laparoscópica e fica a critério do cirurgião. É realizada uma inspeção cuidadosa do intestino para avaliar se há sinais de isquemia, necrose ou perfuração. Um ponto crítico da redução laparoscópica é a perda do sentido tátil, que pode iniciar uma patologia perdida.
Se a ressecção é necessária, muitas vezes pode ser conseguida através de exteriorização do intestino através da ampliação da incisão periumbilical.
Se isso não for possível, a cirurgia deve ser convertida para uma laparotomia.
INTUSSUSCEPÇÃO RECORRENTE
A maioria das intussuscepções que recorre, faz isso no prazo de 6 meses após o episódio inicial. Um terço das intussuscepções resolvidas pela intervenção não cirúrgica ocorre dentro de 24 horas.
Após a redução cirúrgica ou a ressecção é bem menos provável de ocorrer recorrências. Após a redução laparoscópica uma taxa de recorrência é maior.
As taxas de sucesso com redução por enema depois de uma recorrência são comparáveis àquelas com o primeiro episódio, e são melhores se anteriormente a criança não foi submetida a uma redução cirúrgica.
Uma preocupação com a intussuscepção recorrente é a malignidade oculta. Infelizmente, os resultados clínicos ou o padrão de recorrência não prediz a presença de um ponto inicial maligno, e a redução radiográfica com ultrassom é recomendada para procurar uma patologia oculta.
MISODOR, 22 06 2020
BIBLIOGRAFIA
1. RAÚJO PJH; RANGEL MF; BATISTA TP. Intussuscepção Íleo-Cólica em Adulto. Rev bras Coloproct, 2008;28(4): 470-473. - Relato de caso clinico na revista da Sociedade Brasileira de Coloproctologia, accessivel no endereço eletronico https://www.sbcp.org.br/revista/nbr284/p470_473.htm, acessado dia 18 06 de 2020
2. H672a 6. ed. Holcomb, George W. Ashcraft : cirurgia pediátrica / George W. Holcomb, J. Patrick Murphy, Daniel J. Ostlie , tradução Adriana de Siqueira ... [et. al.] 6. ed. Rio de Janeiro : Elsevier, 2017. il. ; 28 cm.
3. HANAN, Bernardo et al . Intussuscepção intestinal em adultos. Rev bras. colo-proctol.,  Rio de Janeiro ,  v. 27, n. 4, p. 432-438,  Dec.  2007 .   Available from <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0101-98802007000400011&lng=en&nrm=iso>. access on  22  June  2020.  https://doi.org/10.1590/S0101-98802007000400011.
4. CUNHA, Fábio Motta da et al . Intussuscepção em crianças: avaliação por métodos de imagem e abordagem terapêutica. Radiol Bras,  São Paulo ,  v. 38, n. 3, p. 209-218,  June  2005 .   Available from <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0100-39842005000300010&lng=en&nrm=iso>. access on  22  June  2020.  https://doi.org/10.1590/S0100-39842005000300010.
Invaginação Intestinal: O que é? O que fazer?
21 INVAGINAÇÃO INTESTINAL: O QUE É? O QUE FAZER?
1. PORQUE MEU BEBÊ TEM UMA INVAGINAÇÃO INTESTINAL?
A maioria dos casos de invaginação intestinal acontece em crianças de 5 a 8 meses, e até os 2 anos de idade. A causa é mal definida em 95% dos casos e parece ter relação com uma hipertrofia incidental do tecido linfático da parede do intestino.
Em 5% das crianças a doença pode ser desencadeada por tumores intestinais malignos ou benignos (linfomas, tumores da parede do intestino, cistos, pólipos, hematomas), ou, ainda, divertículos da parede do intestino (divertículo de Meckel, principalmente). É claro que este último grupo, embora minoritário, precisa de um tratamento específico e tem que ser identificado.
A doença é mais frequente no inverno porque viroses, também mais comuns nesta estação, podem provocar um aumento do tecido linfoide, inclusive na parede intestinal. Uma teoria muito aceita sobre a doença é que ao apresentar uma infecção viral, mesmo resfriados comuns, a criança tenha um aumento em suas Placas de Peyer (o nome científico dos aglomerados linfoides do intestino, que ficam no final do intestino delgado, o íleo), gerando um “endurecimento” da parede do intestino. Quando o conteúdo do intestino passa encontra uma parede intestinal mais rígida, que não aceita um movimento normal. Aí uma parte do intestino “entra dentro” (se invagina) da parte seguinte, causando
uma obstrução.
A obstrução causa dores intensas, que no início são cólicas repetitivas e pode ser grave a ponto de dificultar a chegada do sangue na parte afetada do intestino, gerar infecção, perda de um pedaço do intestino e até uma perfuração para dentro do abdome.
A invaginação é menos comum em crianças acima dos dois anos de idade, mas em crianças mais velhas está associada mais vezes a anormalidades ou divertículos ou da parede do intestino.
2. QUAIS SÃO OS PRINCIPAIS SINTOMAS?
Os sintomas mais comuns são crises de choro intenso e repentino, sem razão aparente. No momento dos surtos de cólica, a criança em geral empalidece e contrai as perninhas. Nos intervalos da dor a criança fica quietinha, muitas vezes apática e sonolenta. Na verdade, o bebê está sentindo crises de cólica muito intensa.
Podem ocorrer vômitos reflexos pela dor. Com o passar do tempo o padrão dos vômitos muda e podem se tornar biliosos (verdes) ou fecalóides (parecidos com fezes), à medida que a obstrução intestinal persiste.
Também acontece a diminuição ou parada de eliminação de fezes e de gases pelo reto. A criança pode eliminar uma mistura de muco e sangue pelo reto (parecido com geleia de frutas vermelhas), porque o intestino em sofrimento começa a “descamar” internamente, em geral já nas primeiras 24 horas da doença.
À medida que a doença progride a dor aumenta e podem aparecer sinais de choque (colapso circulatório).
3. QUAL É O TRATAMENTO? PRECISA DE CIRURGIA? QUEM FAZ?
O tratamento pode ser clínico ou cirúrgico, dependendo da avaliação de cada caso pelo cirurgião pediátrico, que é o profissional mais preparado para diagnosticar e tratar esta doença.
Em crianças menores a chance de desobstrução sem cirurgia é maior. Acima de 2 anos de idade a indicação de tratamento cirúrgico é mais frequente, porque causas primárias são mais comuns. Muitos acreditam que cirurgia sempre deve ser a escolha nas crianças mais velhas.
É muito importante fazer o atendimento e o diagnóstico rapidamente, dentro das primeiras 24 horas do início dos sintomas, para evitar complicações.
O diagnóstico, além de clínico, precisa de exames radiológicos (radiografias simples do abdome, radiografias do intestino com contraste e/ou ultrassom).
Por exemplo, se um bebê de 5 meses apresenta há 12 horas um quadro de vômito, com parada de eliminação de gazes e fezes, barriga inchada e cólica, ele tem uma suspeita de invaginação intestinal, e possivelmente o médico vai pedir uma radiografia abdominal e/ou ultrassonografia, que servem bem para diagnosticar esta doença e não são invasivos. De forma geral, exames mais sofisticados como tomografia e ressonância magnética são desnecessários.
Se o diagnóstico de invaginação for confirmado o cirurgião pediátrico iniciará o processo de desobstrução do intestino, que pode ser feito com uma radiografia contrastada que tenta “empurrar” o intestino de volta para trás, desfazendo a obstrução. Esta técnica precisa de inserir uma sonda no ânus e injetar água, contraste ou gás, de forma controlada e é chamada de REDUÇÃO INCRUENTA (não operatória). Também pode ser feito com ajuda de ultrasom.
Se não tiver complicações e tiver pouco tempo de evolução da doença a expectativa é que tudo seja resolvido com a desobstrução incruenta.
Caso não seja possível a reversão da invaginação intestinal assim será necessária uma intervenção cirúrgica de emergência para desfazer a invaginação ou remover a parte afetada do intestino.
Se a criança apresenta um quadro clínico longo (mais de 48 horas) ou sinais de complicações, estes métodos incruentos não devem ser usados porque são pouco resolutivos e podem causar uma perfuração do intestino.
Pode ser necessário retirar um segmento de intestino nos casos em que o intestino se encontra muito sofrido, perfurado ou necrosado. Neste caso pode-se fazer uma anastomose (“costura” de uma ponta do intestino à outra) ou um estoma (colocar o intestino drenando para fora, costurado na parede do abdome – neste caso uma cirurgia de reconstrução vai ser necessária depois).
4. QUAL É O RISCO DA CIRURGIA? COMO É O PÓS-CIRÚRGICO?
O risco da cirurgia está muito relacionado à presença ou não de complicações da doença. Nos casos simples o pós-cirúrgico de reparação da invaginação intestinal costuma ser tranquilo. Pode apresentar dores/ incômodos abdominais devido à intervenção, mas são controlados facilmente com medicação adequada.
Após a cirurgia, é normal que o intestino não funcione normalmente por algum tempo (24 a 48 horas) e muitos médicos recomendam jejum durante um período limitado. É recomendado que a criança fique internada até que o trânsito intestinal volte ao normal, não seja mais necessária medicação endovenosa e o bebê esteja se alimentando normalmente.
Em linhas gerais, a evolução do pós-operatório depende do que foi feito, se foi retirada alguma porção do intestino ou não e se havia complicações no momento da cirurgia, mas as crianças não apresentam sequelas permanentes.
5. QUAL É A EXPECTATIVA DE VIDA DO PACIENTE OPERADO?
Se não houve a ressecção do intestino, o paciente terá uma vida normal. Caso contrário, dependerá da extensão do intestino que precisou ser retirado.
6. EXISTE FORMA DE PREVENIR? QUAIS SÃO AS PRINCIPAIS RECOMENDAÇÕES AOS PAIS E RESPONSÁVEIS?
Não existe forma de prevenir a invaginação intestinal, mas observar os sintomas com rapidez facilita o diagnóstico e garante um tratamento adequado e menos agressivo, reduzindo a gravidade da situação. QUANDO UMA CRIANÇA SEM OUTROS PROBLEMAS APRESENTA SUBITAMENTE CÓLICA INTENSA E REPETITIVA COM VÔMITOS A POSSIBILIDADE DE UMA INVAGINAÇÃO INTESTINAL NÃO PODE SER ESQUECIDA, ESPECIALMENTE NO CASO DE BEBÊS ATÉ 2 ANOS DE IDADE.
7. ADULTOS PODEM APRESENTAR INVAGINAÇÃO INTESTINAL?
A doença é muito rara em adultos e raríssima em adolescentes, exceto em casos de tumores intestinai
O que é Intussuscepção?: É uma invaginação do intestino proximal pra dentro do intestino distal. A porção invaginada chamamos de intussuscepto e o intestino que o recebe: instususcepiente.
Fonte: https://www.tuasaude.com/intussuscepcao/
O intussuscepto possui dois componentes importantes para o entendimento da imagem na ultrassonografia abdominal. O primeiro deles é o retrógrado: é espessado, edemaciado, evertido e forma o anel externo visto na USG abdominal em imagem axial. O segundo componente é o anterógrado: que compõe o centro do anel visto na USG abdominal em imagem axial; possui espessura parietal normal e é circundado por porções do mesentério que geram imagem hiperecoica na USG. 
Conforme o intestino invagina para a luz distal do outro provoca uma compressão que gera diferentes graus de oclusão venosa. Essa oclusão pode culminar em edema parietal, com comprometimento arterial consequente, e, se não ocorrer redução da invaginação: isquemia intestinal.
Mas, quais as consequências da isquemia intestinal? Ocorre perda da integridade da mucosa intestinal o que permite extravasamento de sangue e muco da superfície mucosa. Com a progressão do quadro, ocorre necrose isquêmica local e infarto intestinal. 
Agora, imagine o quanto essa parede está enfraquecida e debilitada. Por isso, não é surpresa dizer que a perfuração é uma complicação em casos em que uma intervenção não é realizada em tempo adequado. Logo, uma criança que iniciou com um quadro de abdome agudo obstrutivo, começa a apresentar sinais de peritonite devido à perfuração intestinal iniciando agora um quadro de abdome agudo perfurativo.
Certo, mas por que é importante falar de intussuscepção? A intussuscepção é a forma mais comum de obstrução intestinal em lactentes. É uma causa importante de abdome agudo nas crianças, perdendo apenas para a apendicite como segunda maior causa de emergência abdominal na criança.
A idade mais comum de ocorrer é entre 3 meses a 2 anos, com pico de incidência ocorre entre 3 e 9 meses de idade. É rara em lactentes menores de 3 meses. Inclusive, essa faixa etária constitui um desafio diagnóstico uma vez que os sinais e sintomas aqui podem ser inespecíficos. É comum que essa criança
seja tratada como portadora de sepse.
ATENÇÃO! Sepse? Como assim? Uma criança com sinais e sintomas como letargia, vômito, recusa em mamar, irritabilidade nesse idade é um quadro sugestivo de SEPSE. Devemos procurar outros fatores que venham chamar atenção para um quadro de abdome agudo obstrutivo como: saída de sangue pelo reto, massa abdominal palpável e vômito bilioso.
Quando devo suspeitar de intussuscepção? Os principais sintomas do quadro compõem o que chamamos de TRÍADE CLÁSSICA, que consiste em:
· dor abdominal em cólica,
· fezes em “geléia-de-framboesa” OU hematoquezia e
· massa abdominal palpável.
A grande questão é que esse quadro é encontrado apenas em 50% dos casos. Até 20% dos pacientes podem nem chegar a apresentar dor, que na criança pequena pode ser caracterizada por choro e flexão das pernas em direção ao abdome. Mas… o que tudo isso tem a ver com exames radiológicos? Uma vez diante de um quadro clínico inespecífico, o diagnóstico baseado em métodos de imagem é requerido na maior parte dos casos. A análise clínica isolada pode ser obscura.
O método diagnóstico por imagem de eleição é a ultra-sonografia (US) abdominal que possui: sensibilidade de 98% a 100% e especificidade de 88% a 100%. Mas você verá adiante que a radiografia do abdome também pode exercer um papel importante na avaliação desse paciente.
Aspectos radiológicos: A intussuscepção pode ser classificada segundo a localização: alça delgada ou colônica. Na população pediátrica as mais comuns são as ileocólicas (75–95%).
Quando pensar em radiografia simples do abdome: Se o exame de eleição para o diagnóstico de intussuscepção é a USG de abdome, quando devo pensar em fazer um raio X? 
R:A  realização de radiografias simples abdominais em crianças com suspeita de intussuscepção é controversa e sua aplicação envolve 3 fatores:
a. exclusão de obstrução intestinal ou perfuração;
b. confirmação da intussuscepção quando a suspeita é alta;
c. diagnóstico de outros processos patológicos quando a suspeita de intussuscepção é baixa.
DE MANEIRA PRÁTICA: é conveniente o uso de radiografia simples como um procedimento diagnóstico inicial quando os achados clínicos e os sintomas são imprecisos ou confusos.
A taxa de diagnóstico de intussuscepção por radiografia simples é de aproximadamente 50%. Mas pacientes portadores da patologia podem apresentar exame NORMAL em 25% dos casos. Por isso que um exame de raio-X abdominal não é capaz de excluir o diagnóstico.
Quais são os achados na radiografia de abdome? O sinal radiológico mais comum é uma massa de partes moles no quadrante superior direito, obscurecendo o contorno hepático adjacente (Figura 2).
A ausência de gás ou fezes no cólon ascendente é também sugestiva de intussuscepção. Para excluir essa forma ileocólica nesse exame, basta observar a presença desse conteúdo no ceco.
Outros sinais que podem ser vistos, dependendo da localização da intussuscepção, são:
a) reduzida quantidade de gás ou ausência de gás intra-intestinal;
b) ar em apêndice deslocado;
c) sinais de obstrução do intestino delgado (Figura 3).
Fonte:https://www.scielo.br/pdf/rb/v38n3/24853.pdf
Achados mais específicos: São o sinal do “alvo” e o sinal do “menisco”.
O sinal do “alvo” (Figura 4) é uma massa de partes moles contendo áreas circulares concêntricas de radiotransparência (completas ou não) determinadas pela gordura mesentérica do intussuscepto.
O sinal do “menisco” (Figura 5) consiste em um crescente de gás (radiotransparente) dentro do lúmen colônico delineando o ápice do intussuscepto, o qual aparece como uma massa de partes moles de limites precisos.
Fonte:https://www.scielo.br/pdf/rb/v38n3/24853.pdf 
Quais são os achados na ultrassonografia do abdome? Os principais sinais são: o sinal do “alvo/rosquinha” (Figura 8)e o sinal do “pseudo-rim” (Figura 9). São definidos como: uma orla hipoecóica margeando um centro predominantemente hiperecóico. 
No caso específico do sinal do “pseudo-rim”, a intussuscepção está curvada ou é observada obliquamente. Isso faz com que o mesentério seja demonstrado apenas em um dos lados da parte central da intussuscepção.
ATENÇÃO! Esses sinais não são patognomônicos de intussuscepção. Eles podem aparecer em outras condições, como espessamento inflamatório/edematoso da parede intestinal, hematoma, enterocolite, vólvulo e até mesmo impactação fecal no cólon.
Fonte:https://www.scielo.br/pdf/rb/v38n3/24853.pdf
Outros sinais em tomadas axiais:
-Sinal dos “anéis concêntricos múltiplos” (Figura 10): há dois anéis hipoecóicos separados por um anel hiperecogênico.
-Sinal do “crescente” (Figura 11): onde a quantidade de mesentério é máxima, o resultado é um anel externo hipoecoico com um centro hiperecoico em forma de crescente.
Fonte:https://www.scielo.br/pdf/rb/v38n3/24853.pdf 
Outros sinais em tomadas longitudinais:
-Sinal do “sanduíche”: três bandas hipoecoicas paralelas (paredes intestinais em aposição) estão separadas por outras duas bandas hiperecogênicas quase paralelas (conteúdo mesenterial).
-Sinal do “garfo”: é uma variante do sinal do “sanduíche”, observado no ápice da intussuscepção, onde áreas hipoecoicas representam as pontas do garfo, separadas por bandas hiperecogênicas mesenteriais.
Fonte:https://www.scielo.br/pdf/rb/v38n3/24853.pdf
REFERÊNCIAS:
 1) ADOTOMRE, P., ASUMANG, E., GODBOLE, P. Intussusception in a 7-week-old baby. BMJ Case Report, 2013. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3669823/ 
 
2) CUNHA et al. Intussuscepção em crianças: avaliação por métodos de imagem e eabordagem terapêutica. Radiol Bras, 2005. Disponível em: https://www.scielo.br/pdf/rb/v38n3/24853.pdf
Intussuscepção intestinal ou invaginação intestinal: o que é isso?
O que é intussuscepção intestinal?
Intussuscepção ou intuscepção intestinal (também chamada de invaginação intestinal) é a entrada de um segmento do intestino em outra parte do mesmo órgão. Embora a intussuscepção intestinal seja rara e possa ser transitória e de reversão espontânea, frequentemente causa uma obstrução intestinal e um quadro de abdome agudo. A compressão causada pela parte invaginada leva a variados graus de oclusão venosa, edema parietal e comprometimento arterial simultâneo, levando a alterações da mucosa intestinal, com extravasamento de sangue e muco. Se não resolver-se espontaneamente ou não for solucionada a tempo, a intussuscepção intestinal pode levar à necrose intestinal, uma complicação grave. É uma patologia mais presente em crianças que em adultos, sendo a causa mais comum de obstrução intestinal entre os três meses e os seis anos de idade. Na idade adulta, a invaginação intestinal corresponde somente a 1% dos casos de obstrução intestinal. Esse fenômeno pode ocorrer também em outros órgãos tubulares de mobilidade ampla e no intestino é mais comum no íleo e no cólon.
Quais são as causas da intussuscepção intestinal?
A principal causa de intussuscepção intestinal é a presença de massas ou tumores nas paredes do intestino, os quais são “puxados" para o interior deste órgão pelos movimentos peristálticos (movimentos normais de contração do órgão que dirigem seu conteúdo na direção da expulsão). Em crianças, cerca de 90% dos casos de intussuscepção intestinal tem etiologia idiopática. Em idosos, geralmente está relacionada com alterações patológicas das paredes intestinais, inclusive tumores malignos.
Quais são os principais sinais e sintomas da intussuscepção intestinal?
A intussuscepção intestinal resulta na impossibilidade da passagem do bolo fecal pelo intestino. Os sinais e sintomas dependem de qual parte do intestino está envolvida na obstrução, se é o intestino delgado ou o grosso, porque os sintomas são diferentes. Em geral eles aparecem como náuseas, vômitos, flexão das pernas e cólicas abdominais moderadas ou severas, sangramento retal, fezes com muco, letargia e febre, se houver necrose. Uma massa abdominal pode ser palpável, bem como uma luta peristáltica pode ser observada, se houver obstrução, sobretudo nos pacientes magros.
Como o médico diagnostica a intussuscepção intestinal?
Além dos sinais e sintomas, a intussuscepção intestinal pode ser diagnosticada por meio de exames de imagem, especialmente a ultrassonografia abdominal. Também uma colonoscopia ou um exame de trânsito intestinal podem ajudar no diagnóstico.
Como o médico trata a intussuscepção intestinal?
O tratamento clínico, por meio uma sonda nasogástrica inserida no estômago ou no intestino para aliviar a distensão abdominal, reverte grande parte dos casos. Caso não seja possível essa reversão clínica, deve-se partir para o tratamento cirúrgico, removendo-se a parte afetada do intestino.
Como evolui a intussuscepção intestinal?
O tratamento clínico tem taxa de sucesso de 80%, mas em 5 a 10% dos casos há recidiva nas primeiras 24 horas.
REFERÊNCIAS:
https://www.abc.med.br/p/sinais.-sintomas-e-doencas/380089/intussuscepcao+intestinal+ou+invaginacao+intestinal+o+que+e+isso.htm
A intussuscepção ocorre mais comumente na população pediátrica (95% dos casos) (1), sendo de ocorrência rara entre adultos. Responde aproximadamente por 1 a 5% de todas as causas de obstrução intestinal em adultos.Ocorre quando um segmento proximal de intestino (intussusceptum) se invagina no segmento intestinal distal (intussuscepiens) (1). A causa da intussuscepção difere entre a população pediátrica e os adultos. Em adultos causa subjacente é vista em 90% dos casos. Já na população pediátrica é visto o inverso com apenas 10% dos casos associados a causas subjacentes. Os sintomas no adulto são vagos e inespecíficos, como dor e distensão abdominal, náuseas e vômitos e, em contrapartida aos casos pediátricos, a intussuscepção no adulto raramente é diagnosticada no pré-operatório.Em crianças, como a etiologia da maioria dos casos é primária, entre 40 e 80 % dos pacientes podem ser efetiva e permanentemente tratados por redução pneumática ou hidrostática, introduzida por Hirschsprung em 1876, enquanto nos adultos a ressecção cirúrgica é a escolha.
Intussuscepção é uma das mais comuns causas de abdome agudo na infância. Depois da apendicite, é a segunda mais comum emergência abdominal na criança e consiste em uma invaginação do intestino proximal para dentro da luz intestinal distal. A porção invaginada é denominada intussuscepto e o intestino que o recebe é denominado intussuscepiente. Descrevem-se uma predominância masculina (2:1) e uma prevalência sazonal definida em algumas regiões. Sua freqüência é variável, com incidência de 1,5 a 4,3 casos para 1.000 recém-nascidos. Sessenta por cento dos casos ocorrem durante o primeiro ano de vida e 90% ocorrem até o final do segundo ano de vida. A incidência mais elevada ocorre nos lactentes com cinco a nove meses de vida. 
A tríade clássica (dor abdominal em cólica, fezes em “geléia-de-framboesa” ou hematoquezia, e uma massa abdominal palpável) está presente em menos de 50% das crianças com intussuscepção, enquanto cerca de 20% dos pacientes podem não apresentar dor. A dor abdominal é caracterizada pelo choro da criança e pela flexão das pernas em direção ao abdome. 
Os paroxismos de dor costumam acompanhar-se de esforços para defecar e as fezes em “geléia-de-framboesa”, de modo geral, aparecem nas primeiras 24 horas, mas em raras ocasiões surgem até dois dias após o início do quadro. Ao exame físico, o sinal mais consistente é a presença de massa palpável, de aspecto tubular, no quadrante superior direito do abdome, podendo ser subcostal. Esta pode ser mal definida e de consistência amolecida. Um achado deste tipo em crianças associado a outros sinais clínicos de intussuscepção praticamente confirmam o diagnóstico. A intussuscepção pode ser classificada segundo a localização (alça delgada ou colônica) ou de acordo com a etiologia (neoplásica, não-neoplásica, ou idiopática). Vários níveis topográficos de intussuscepção têm sido descritos, destacando-se, em ordem decrescente de freqüência: ileocólico, ileoileocólico, ileoileal, colocólico. A maior parte das intussuscepções pediátricas é ileocólica (75–95%). 
Intussuscepção entre alças delgadas na infância é incomum. Em estudo realizado por Strouse et al., analisando 6.000 exames de tomografia computadorizada (TC) abdominal pediátrica, a prevalência deste tipo de intussuscepção foi de 0,4%. A localização provável observada nesse estudo foi: 15 (54%) no jejuno, oito (29%) no íleo e cinco (18%) com localização imprecisa (jejuno ou íleo). Quanto mais distal a intussuscepção, menor a taxa de redução terapêutica. Quando esta é encontrada no cólon ascendente, pode-se esperar taxa de redução de 75%; entretanto, apenas 25% das intussuscepções encontradas no reto podem ser reduzidas. Mais de 90% das intussuscepções não apresentam um ponto inicial patológico (cabeça de invaginação). Estes casos “idiopáticos”, provavelmente, resultam de hipertrofia linfóide secundária a infecção viral. Entre as intussuscepções causadas por um ponto inicial, a natureza deste depende da idade do paciente. 
Nas crianças com menos de dois anos, o ponto inicial é mais amiúde um divertículo de Meckel, enquanto na criança com cinco anos ou mais a causa mais freqüente é linfoma ou linfossarcoma. Os recém-natos, que raramente apresentam intussuscepção, quando a fazem, geralmente têm como ponto inicial uma duplicação intestinal. Aos dois anos de idade, esta chance aumenta, e aos cinco anos, mais de 50% das intussuscepções são causados por um ponto inicial. 
A intussuscepção é uma estrutura complexa ao estudo ecográfico (Figura 1). O intussuscepiente aloja o intussuscepto que contém dois tipos de componentes: um retrógrado e um anterógrado. O mesentério correspondente também invagina-se entre estes componentes. Os componentes mais espessados (edemaciados) do intussuscepto são os retrógrados (evertidos), que juntamente com as paredes do intussuscepiente formam um anel externo visto em imagens axiais. O centro da intussuscepção contém o componente anterógrado, que apresenta espessura parietal normal e está excentricamente circundada por porções de mesentério. Seja qual for a causa da intussuscepção, o processo fisiopatológico resultante é semelhante. 
À medida que o intestino invagina-se para a luz distal, a compressão provoca graus variáveis de oclusão venosa. A menos que ocorra redução espontânea da intussuscepção, é inevitável o edema parietal intestinal com comprometimento arterial concomitante. A isquemia intestinal resulta em perda da integridade da mucosa, com conseqüente extravasamento de sangue e muco das superfícies mucosas. O edema intestinal progressivo acaba provocando oclusão vascular total, necrose isquêmica local e infarto intestinal.
A perfuração leva a peritonite. Este processo final ocorrerá apenas nos casos em que uma intervenção, em tempo hábil, não seja efetuada. Mediante um quadro clínico inespecífico e ocasionalmente contraditório, o diagnóstico baseado em métodos de imagem é requerido na maior parte dos casos, pois uma análise clínica isolada pode parecer problemática. Atualmente, o método diagnóstico por imagem de eleição é a ultra-sonografia (US) abdominal. Este método é altamente preciso no diagnóstico da intussuscepção, com sensibilidade de 98% a 100% e especificidade de 88% a 100%. Todavia, ainda há uma considerável variabilidade na abordagem terapêutica, entre os mais variados centros hospitalares do mundo. Neste artigo, enfatizamos os mais freqüentes achados obtidos pelos vários métodos de imagem na abordagem diagnóstica da intussuscepção. Também, expressamos nossa opinião a respeito da controvérsia vigente sobre qual tipo de enema terapêutico é mais eficaz, baseando-se na nossa experiência institucional e na revisão da literatura.
Referência: http://medicplus.com.br/abdome-agudo/
CASO 1:
HD: Criptorquidia
Testículo não estava no local correto, ou seja, no Saco Escrotal. Suspeita de caso de Criptorquirdia(alteração da descida testicular). O Testículo nasce/ surge próximo ao Rim e vai descendo mas no caso dessa criança parou no meio do caminho na Região de Hipogastro em tese.
Vai precisar de Cirurgia? Sim. Já orienta operar, criança já está
com 10 meses e se não operar nessa fase tem risco futuro de alguma intercorrência ou malignidade ou atrofia, problema de funcionalidade e infertilidade e há um imite temporal para que o testículo esteja viável para que seja operado com segurança de reversão do quadro de nascença, principalmente o pós-cirúrgico.
 
Segundo a literatura do livro Tratado de Cirurgia-A Base Biolóigcaca da Prática Cirúrgica Moderna 20th do Sabiston, o mesmo recomenda operar à partir de 6 meses até 1 ano de idade. Há artigos que prolongam o prazo por até 1ano e meio. O diagnóstico é exclusivamente clínico
Segundo o caso acima, não necessitaria fazer outros Exames de Imagem pelo fato de ter conseguido através do toque manual da Palpação do Exame Físico, foi palpável o Testículo no Canal Inguinal.
Se o testículo não fosse palpado, como foi nesse caso presente no Canal Inguinal, iria optar em fazer em seguida a Laparoscopia e descartar Exames Complementares.
Em pacientes (crianças) previamente hígidos, não há evidência científica que justifique exames pré-operatórias como Hemograma e Coagulograma, anão ser que tenha outra comorbidade específica, ou talvez se tiver um Sopro na auscultada, solicitar um Ecocardiograma pra investigar melhor o possível ou exames laboratoriais caso a família tenha histórico de hemorragia, trombofilia, etc.
Como diagnosticar o Criptoquirdismo? R: O diagnóstico da Criptorquidia é feito através da palpação do Escroto logo após o nascimento do bebê. O médico saberá distinguir a criptorquidia do testículo retrátil. Neste segundo caso, ele é levado para o escroto com facilidade, mas pode voltar a se alojar na região próxima à raiz da bolsa.
BMJ (Fonte): A história característica e os achados do Exame Físico são suficientes para diagnosticar a doença. O diagnóstico por Imagem e/ou avaliação laboratorial não são indicados na avaliação inicial de Criptorquidia. Observar a presença dos testículos nos momentos em que o paciente está relaxado, como quando está no banho (pode indicar Reflexo Clemastérico excessivo ou testículos retráteis) e Cirurgia Inguinal prévia (Criptorquidia Iatrogrênica). Pode haver história familiar.
Exame Físico: deve ser realizado em posição supina. O paciente deve estar aquecido e o mais relaxado possível. A presença o ausência dos testículos, e a posição e o tamanho de cada testículo, deve ser observada, bem como a presença de um Escroto assimétrico ou hipoplásico e qualquer cicatriz cirúrgica na Região Inguinal ou Escrotal.
Finalmente, o Exame Físico deve incluir:
-Inspeção e documentação do local do Meato Uretral (procurando especificamente por Hipospádia);
-Avaliação do comprimento do Pênis menor que 2 desvios padrão abaixo do normal para a idade (Micropênis);
-Exame de características sexuais secundárias/sinais puberais para pacientes apresentando Criptorquidia em uma idade mais avançada.
Exame por Imagem: As evidências atuais não dão suporte ao uso de Exames por Imagem para Criptorquidia.
Cariotipagem: Os pacientes afetados com Criptorquidia e Hipospádia devem passam por um rastreamento com cariotipagem para verificar se há algum transtorno do desenvolvimento sexual.
CRIPTORQUIDIA: Definição: A Criptorquidia é uma anomalia congênita, bastante comum em neonatos, em que um dos testículos ou ambos não se encontram na bolsa escrotal, mas em algum ponto do seu trajeto migratório habitual entre o abdome e o escroto.
1. Fisiopatologia e epidemiologia
Embriologicamente, o testículo tem origem intra-abdominal e, no decorrer da gestação, há migração do mesmo para a bolsa escrotal passando pelo canal inguinal, através de uma estrutura embriológica denominada gubernáculo. Entretanto, este fenômeno pode não ocorrer antes do nascimento, levando à criptorquidia. Esta condição acomete cerca de 1% dos meninos até 1 ano, idade em que a grande maioria já sofreu regressão pela migração espontânea do testículo.
Imagem: Anatomia normal com migração do testículo para o escroto pelo gubernáculo e anatomia alterada com criptorquidia. Fonte: Google imagens. 
1. Classificação: Em 20% das criptorquidias não se palpa o testículo em nenhuma outra localização, mas em 80% dos casos isso é possível. Sendo palpável, as localizações mais comuns são: abdominal, inguinal e supraescrotal. Mas, o testículo pode, ainda, ser ectópico, quando se encontra fora do eixo natural de migração, estando posicionado em região suprapúbica ou femoral.
Imagem: Localizações mais comuns do testículo criptorquídico. Fonte: Google imagens. 
1. Quadro clínico: Por si só, a ausência do testículo na bolsa escrotal não é tão preocupante, já que a descida espontânea pode ocorrer em até 6 meses. Por outro lado, a criptorquidia pode estar associada a alguma malformação como a hipospádia ou anomalias da parede abdominal, que podem ser indicativas de outras patologias e merecem investigação complementar. A hipospádia, em conjunto com a criptorquidia bilateral, são indicativas de distúrbio do desenvolvimento sexual e as malformações de parede abdominal podem apontar para onfalocele e Síndrome de Prune-Belly.
Criptorquidia é uma condição na qual um ou ambos os testículos não desce para o escroto antes do nascimento. Até 30% dos recém-nascidos prematuros podem apresentar um testículo críptico, mas também ocorre em aproximadamente 3% dos bebês nascidos a termo. Alguns testículos que não desceram eventualmente descem até 1 ano de idade, mas é improvável que desçam após esse tempo. O testículo críptico está associado a alterações histológicas e morfológicas: atrofia de células de Leydig, diminuição de diâmetro tubular já aos 6 meses de idade, e pode ocorrer diminuição da espermatogênese por volta dos 2 anos de idade. Um testículo críptico teve a sua descida interrompida em algum lugar ao longo do caminho de descida normal e com muita frequência é encontrado no canal inguinal. Um testículo retrátil é um testículo normalmente descido que se retrai ao canal inguinal, mas pode ser trazido para dentro do saco escrotal durante o exame. Pensa-se que resulta de contração hiper-reflexa do músculo cremastérico e que não requer tratamento cirúrgico. Testículos não palpáveis podem incluir um testículo intra-abdominal ausente ou que desapareceu (vanishing testis). Testículos ectópicos tiveram um caminho anormal de descida e podem ser encontrados no canal femoral, regiões perineal e suprapúbica.
Diagnóstico e Tratamento
No testículo críptico* , o exame físico por um cirurgião experiente tem maior sensibilidade para a localização de um testículo não descido no canal inguinal. Para um testículo unilateral palpável no canal inguinal, é realizada orquidopexia em bolsa de dartos-padrão. O momento recomendado para esse procedimento é entre 6 meses e 1 ano de idade. Um algoritmo de conduta geral para os testículos não palpáveis é mostrado na Figura 66-23. Se um testículo não descido não é localizado no canal inguinal, a laparoscopia diagnóstica é útil. Se os vasos testiculares são vistos saindo do anel interno, orquidopexia inguinal aberta é realizada. Para testículo intra-abdominal, orquidopexia de Fowler-Stephens em dois estágios pode ser considerada, pela qual os vasos testiculares são ligados em uma primeira fase para permitir que a circulação colateral se desenvolva durante seis meses antes da realização da orquidopexia como segunda fase do procedimento. No entanto, a orquidopexia laparoscópica em estágio único é uma boa opção para os testículos intra-abdominais. Se ambos os testículos não são palpáveis, um teste de estimulação com gonadotrofina coriônica humana (hCG) é feito para confirmar a presença de testículos funcionantes. Se presentes, uma laparoscopia diagnóstica é feita para identificar os testículos e determinar o tratamento cirúrgico* . O risco de transformação maligna foi relatado como sendo significativamente maior em homens com história de criptorquidia. Embora a orquidopexia não diminua o risco de malignidade associada a criptorquidia, ela permite detecção mais precoce. Os tumores de células germinativas não seminomatosos são aqueles
que habitualmente se associam a testículos não descidos.
O que é criptorquidismo? - Criptorquidismo significa a ausência de um ou dos dois testículos dentro da bolsa escrotal. 
Qual é o mais frequente: o criptorquidismo unilateral ou bilateral? - O mais frequente é o criptorquidismo unilateral (75 a 90% dos casos). O tipo bilateral (quando ambos os testículos estão fora da bolsa escrotal), ocorre mais raramente (10 a 25% dos casos). 
Quais são as causas de criptorquidismo? - O criptorquidismo pode ser causado por fatores anatômicos (ex: ausência de musculatura abdominal), por deficiência hormonal, ou por fatores genéticos. 
O criptorquidismo pode causar câncer se não for tratado precocemente? - Sim. Aproximadamente 10% dos cânceres testiculares são associados ao criptorquidismo. O risco de câncer testicular nesses pacientes é 5 a 20 vezes maior que na população em geral. 
É verdade que o criptorquidismo pode prejudicar a fertilidade? - Sim. A infertilidade tem sido observada em 30 a 50% dos pacientes com criptorquidismo unilateral e em até 75 % dos casos de criptorquidismo bilateral. O tratamento precoce pode potencialmente impedir ou retardar a evolução da lesão dos testículos. 
O criptorquidismo é mais comum em prematuros? - Sim. A incidência em recém-nascidos prematuros é de 30% e em recém-nascido a termo é de 3,4 %. 
Quais são os fatores de risco para um menino nascer com criptorquidismo?? - Predisposição genética (história de criptorquidismo), exposição materna a substâncias (p.ex. pesticidas), idade materna avançada, obesidade ou diabetes materno, apresentação pélvica na gestação, prematuridade ou baixo peso ao nascimento, síndromes genéticas, paralisia cerebral e doenças hormonais. 2 de 2 
O que significa testículo ectópico? - É quando o testículo está localizado fora do trajeto normal da descida (p.ex. região inguinal e perineal). 
O que significa testículo retrátil? - É quando o testículo fica transitoriamente fora da bolsa escrotal (ora na bolsa, ora na virilha) devido á hiperatividade do músculo que o segura (reflexo cremastérico). 
É possível desenvolver criptorquidismo após o nascimento? - Sim. Isso se chama de “testículo ascendente”, situação na qual o testículo estava dentro na bolsa escrotal, e depois “sobe” com o crescimento da criança.
Como saber se um menino tem criptorquidismo? - O diagnóstico de criptorquidismo é essencialmente clínico (exame físico feito pelo médico). A necessidade ou não de exames de sangue (p.ex. hormônios) ou imagem (p. ex. USG, tomografia) serão direcionados a depender da avaliação médica inicial. 
O criptorquidismo pode resolver sem tratamento? - Sim. A incidência cai de 3,4% ao nascimento para 0,8% com 12 meses de vida e se mantém em 0,8 % entre 1 ano e a vida adulta. Portanto, se os testículos não estiverem dentro da bolsa escrotal na idade de 1 ano, é imprescindível uma consulta médica. 
É necessário, em alguns casos, tratar o criptorquidismo? - Além dos riscos citados (p. ex. infertilidade e câncer), o tratamento precoce pode evitar distúrbios psicológicos na criança e adolescente, prevenir hérnias, traumas e torções testiculares. 
O tratamento do criptorquidismo é sempre cirúrgico? - Não. A depender da causa, o tratamento pode ser medicamentoso (p.ex. hormônios). 
Com qual idade a criança com criptorquidismo deve ser operada? - A maioria dos autores considera como idade ideal a correção do criptorquidismo nos primeiros 6 a 12 meses de vida. Em crianças maiores de 1 ano, a correção deve ser feita no momento do diagnóstico
O QUE É CRIPTORQUIDIA? A palavra Criptorquidia significa testículo escondido. A criptorquidia é uma das anomalias genitais mais frequentes em meninos. Os testículos são formados dentro do abdome, abaixo dos rins e, por volta da vigésima semana de gestação, eles começam a descer, para que, ao nascimento, já estejam localizados na bolsa escrotal. Porém, em cerca de 4 % dos meninos o testículo não se encontra na bolsa escrotal ao nascimento, principalmente nas crianças prematuras ( ± 30 %). De todos os testículos criptorquídicos, a maioria desce para a bolsa escrotal até o final do primeiro ano de vida. Após 1 ano de idade, apenas 0,8 a 1,5 % dos meninos não terão o testículo na bolsa escrotal. Nestes meninos, o testículo pode estar localizado em qualquer lugar no seu trajeto de descida ou, muito raramente, fora do trajeto (Testículo ectópico). Normalmente, isso ocorre de um só lado, mas pode também ser dos dois lados. Existem várias teorias tentando explicar a causa da 
QUANDO TRATAR ? No final do primeiro ano de vida, pois à medida que o tempo passa algumas alterações ocorrem nas células do testículo. Isso ocorre devido à ação da temperatura mais alta, quando o testículo está fora da bolsa escrotal. Em alguns casos pode-se tentar o uso de hormônios, feitos através de injeções, porém os resultados com esse tipo de tratamento são controversos. A CIRURGIA Na maioria dos casos, a cirurgia é feita sem internação. Após a anestesia, uma pequena incisão (corte) é feita na região inguinal (virilha) e uma segunda incisão na bolsa escrotal. O testículo é, então, dissecado e levado para bolsa escrotal, onde é fixado. Nos testículos que não são palpáveis, ocasionalmente é necessário uma laparoscopia (olhar no abdome com um pequeno telescópio) para tentar localizá-los. 
CUIDADOS APÓS A CIRURGIA DIETA: Quando a criança estiver bem acordada da anestesia ela poderá iniciar sua alimentação. No início, líquidos e depois, alimentos mais leves. No dia seguinte, a criança pode se alimentar normalmente. 
DOR: Em caso de dor, use a medicação prescrita pelo médico. Normalmente, apenas analgésicos comuns são suficientes. 
BANHO: Os banhos podem ser dados normalmente no dia seguinte da cirurgia, podendo molhar os curativos, evitando esfregá-los 
Existem várias teorias tentando explicar a causa da Criptorquidia, como alterações hormonais, genéticas, mecânicas, dentre outras, porém nenhuma delas consegue explicar o real motivo da não descida testicular. 
POR QUÊ TRATAR? O tratamento é importante por várias razões: • Possibilitar maior chance de desenvolvimento testicular, melhorando, assim, a fertilidade, visto que esses testículos já apresentam lesões irreversíveis em suas células após o segundo ano de vida; • Melhorar aparência física e, com isso, prevenir problemas psicológicos na criança; • Diminuir o risco de trauma testicular e corrigir a hérnia inguinal que geralmente está associada com a criptorquidia; • Facilitar o auto-exame do testículo em adultos jovens, pois o testículo criptorquídico tem maior risco de desenvolver um tumor na idade adulta. 
INFECÇÃO Um discreto inchaço e vermelhidão podem ocorrer, porém, infecção raramente acontece, por isso não é necessário o uso de antibióticos por via oral. 
SANGRAMENTO: Um discreto sangramento é comum nos primeiros dias após a cirurgia, por baixo do curativo. Se um sangramento maior ocorrer, entre em contato com o médico. 
CURATIVOS: Não há necessidade de trocar o curativo. O esperadrapo (micropore) que está colado na pele não precisa ser retirado, ficando no local até que caia espontaneamente. 
CUIDADOS ANTES DA CIRURGIA • Garantir o jejum da criança por pelo menos 6 horas antes da cirurgia, inclusive de água. • Dar banho na criança antes de levá-la ao hospital. • Orientá-la a urinar antes de ser levada para cirurgia. • Conversar com a criança sobre os cuidados póscirúrgicos ainda em casa (curativo, dor). • Levar para o hospital um brinquedo ou objeto que a criança escolher (chupeta, paninho, etc.)
ATIVIDADES: No dia da cirurgia, a criança deve permanecer em repouso. No dia seguinte, a criança pode voltar a brincar. Normalmente, o desconforto irá limitar a atividade por 2 a 3 dias. Evite brincadeiras mais ativas como bola, bicicleta, pular, correr, por pelo menos 2 semanas. 
EDEMA DA BOLSA ESCROTAL: É comum ocorrer algum grau de edema na bolsa escrotal após a cirurgia, que melhora algumas semanas depois.
QUANDO É NECESSÁRIO ENTRAR EM CONTATO COM O MÉDICO? • Havendo sangramento na incisão que
não para com compressão discreta • Criança apresentando febre (acima de 39ºC). • Havendo aumento importante do inchaço e vermelhidão. • Criança apresentando vômitos ou náuseas. • Havendo dor que não melhora com a medicação prescrita. • Se a criança não conseguir urinar por mais de 8 horas. 
QUANDO RETORNAR À CONSULTA? O retorno deve ser agendado para cerca de 15 a 20 dias após a cirurgia. Favor ligar marcando a consulta
Referências: https://www.misodor.com.br/APENDICITEAGUDAPEDIATRIA.php
https://www.sanarmed.com/r3-cirurgia-modulo-1-cirurgia-geral
https://raciocinioclinico.com.br/caso-clinico-6-uma-ruptura-inesperada/
CASO 3:
HD: Apendicite Aguda
Fisiopatologia: A Apendicite Aguda é um processo inflamatório de Apêndice Cecal ocasionado pela obstrução do Lume Apendicular. O Lume do Apêndice é estreito e seu comprimento é longo, o que propicia a ocorrência de obstrução em Alça Fechada. Ocorre aumento da Pressão Intraluminal e proliferação bacteriana, resultando em hipertensão venosa, isquemia, invasão bacteriana, necrose e perfuração da parede apendicular. A hiperplasia do Tecido Linfoide Submucoso está presente em 60% dos obstruções, sendo mais comum em adolescentes, enquanto em adultos e crianças, sendo mais comum em adolescentes, enquanto em adultos e crianças um fecalito é a etiologia mais comum (35%). Outras causas representam 5%: matérias vegetais, sementes, parasitas ou neoplasias.
A causa mais comum é a obstrução do lúmen apendicular, que ocorre geralmente por um fecalito, e mais raramente, por linfonodo, cálculo de origem biliar, corpo estranho ou neoplasia. Subsequente a obstrução ocorre acúmulo de secreções e aumento da pressão intraluminal levando ao comprometimento do retorno venoso, favorecendo a isquemia, proliferação bacteriana e, por fim, o desenvolvimento de processo inflamatório infeccioso.
A Apendicectomia por Apendicite Aguda é o procedimento cirúrgico de urgência realizado. A Apendicite Aguda ocorre em cerca de 8% da população ocidental, com pico de incidência na 2º e 3º década de vida. A proporção masculino-feminino é, inicialmente, 2:1, com declínio gradual em todas as faixas etárias, sendo pouco comum antes dos 5 anos de idade.
Sinais e Sintomas: Se iniciam com Dor Mesogástrica persistente e progressiva, causada pela obstrução e distensão do apêndice, que estimula as Fibras Autonômicas (T8-T10). Segue-se a Anorexia e febre baixa (< 38,5 º C). Com o aumento da distensão apendicular e congestão vascular, ocorre estímulo à peristalse, causando cólicas e congestão náuseas e vômitos. Noventa por cento dos pacientes apresentam Anorexia; 70%, náuseas e vômitos e 10%, diarreia. Quando a inflamação se estende ao Peritônio Parietal, ocorre estímulo das fibras nervosas somáticas, com localização da dor no Quadrante Inferior Direito (QID). A irritação peritoneal está associada à dor ao movimento, febre baixa e taquicardia. Um quarta (25%) dos pacientes apresenta dor localizada, sem sintomas viscerais antecedentes. O paciente procura atendimento geralmente com menos de 24horas de sintomas 
Diagnóstico: É possível o diagnóstico correto em 90% dos pacientes com Anamnese e Exame Físico, e talvez, exames laboratoriais simples. Os exames de imagem podem ser de ajuda, mas são de importância secundária. Como a evolução natural da Apendicite é a ocorrência de necrose e perfuração, há uma certa urgência sem se fazer o diagnóstico correto e instituir o tratamento
7114. O escore de Alvarado correlaciona sintomas, sinais e exames para o diagnóstico de:
A. cirrose hepatica
INCORRETO:
B. doença de Alzheimer
INCORRETO :
C. doença de Parkinson
INCORRETO :
D. doença de Crohn
INCORRETO :
E. nenhuma das acima enumeradas
CORRETO : O escore de Alvarado correlaciona sintomas, sinais e exames para o diagnóstico de apendicite aguda:
Baixo risco para apendicite: ≤2 pontos;
Risco intermediário: entre 3 e 6 pontos.
Alto risco para apendicite: ≥7 pontos;
Gabarito: E    
 
Índice de Alvarado (MANTRELS)Os índice baseia-se nas características clínicas dos pacientes. Quanto mais alto o índice, com um máximo de 10, maior a chance de ter apendicite aguda.
M: Migração da dor para o quadrante inferior direito = 1 ponto.
A: Anorexia = 1 ponto.
N: Náuseas e vômitos = 1 ponto
T: Sensibilidade no quadrante inferior direito = 2 pontos.
R: Dor à descompressão brusca = 1 ponto.
E: Temperatura elevada = 1 ponto.
L: Leucocitose = 2 pontos.
S: Desvio da contagem leucocitária para a esquerda = 1 ponto.
UFMA 2015-Qual é a dupla de sintomas mais frequentes no quadro clássico da Apendicite Aguda?
a-) Dor e Febre d-) Dor e Anorexia
b-) Febre e Vômito e-) Dor e Vômito
c-) Dor e Íleo Paralítico 
R: Os sintomas mais frequentes na Apendicite são a dor abdominal, anorexia e febre, nesta ordem
Leucocitose: Quando há infecção ou processo inflamatório extenso, uma das primeiras providências tomadas por nosso sistema imunológico é aumentar a produção dos leucócitos. Mais de 80% dos pacientes com apendicite aguda apresentam leucocitose no exame de hemograma. Em geral, quanto mais intensa a leucocitose mais extenso é o processo inflamatório.
Apesar do diagnóstico de apendicite aguda ser eminentemente clínico, dois exames laboratoriais podem auxiliar na investigação: hemograma e urina tipo I (ou sumário de urina). O Hemograma completo deve ser pedido para todos os pacientes com suspeita de Apendicite, podendo-se acrescentar um marcador inespecífico de inflamação, como VHS ou PCR. A contagem de Leucócitos acima (>) de 10.000/uL, com predomínio de Polimorfonucleares (>75%), é comum na criança e nos adultos jovens com Apendicite. O global de Leucócitos e a proporção de formas jovens aumentam se há Perfuração Apendicular. Em adultos mais velhos, global e diferencial de Leucócitos normais são mais comuns que nos pacientes mais jovens.
A elevação de leucócitos sugere um processo infeccioso; o aumento de PMN (polimorfonuclear) sugere infecção bacteriana, enquanto o aumento de LMN sugere processo viral, fúngico ou imunológico.
Os Polimorfonucleares(PMN) granulócitos caracterizam-se pela presença de granulação citoplasmática e um núcleo multiforme e segmentado, e incluem os neutrófilos, eosinófilos e basófilos.
Quando o paciente apresenta-se com sintomas típicos, o diagnóstico é relativamente simples, principalmente no sexo masculino. Em crianças pequenas, pessoas idosas e aquelas com sintomas atípicos, no entanto, o diagnóstico pode ser protelado, o que torna o  tratamento mais difícil, podendo ter um desfecho desfavorável.
De um modo geral o paciente descreve um quadro clínico de dor abdominal, febrícula e anorexia. A dor é do tipo cólica leve, localizada em região periumbilical que posteriormente migra e se localiza em fossa ilíaca direita. A semiologia aqui faz grande diferença. Os sinais mais utilizados são:
1. Sinal de Blumberg caracterizado por dor ou piora da dor à compressão e descompressão súbita no ponto de McBurney (localizado no entre os terços médio e distal de uma linha traçada da cicatriz umbilical até a crista ilíaca ântero-superior).
2. Sinal de Rovsing, ou seja, dor em quadrante inferior direito após compressão do quadrante inferior esquerdo.
Apesar do diagnóstico de apendicite aguda ser eminentemente clínico, dois exames laboratoriais podem auxiliar na investigação: hemograma e urina tipo I (ou sumário de urina). Sinais de dor abdominal há mais de seis horas associados a presença de leucocitose e ausência de alterações urinárias (principalmente no sexo masculino) nos levam a forte suspeição diagnóstica de apendicite.
Esses exames acompanhados de minuciosa pesquisa clínica permitem adequado diagnóstico na imensa maioria dos casos. Lembre-se de que o sedimento urinário alterado não afasta, de maneira absoluta, a apendicite aguda. Em casos duvidosos podemos lançar mão de outras ferramentas como ultrassonografia e tomografia computadorizada de abdome.
Como tratar a apendicite aguda?
O tratamento