SP 2 - Gastro

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Patologias do Intestino : .
➥ Anatomia:
- Divisão em intestino delgado e grosso, este último é formado por ceco, apêndice vermiforme ,cólon
ascendente, flexura hepática, cólon transverso, flexura esplênica, cólon descendente e cólon
sigmóide, reto e canal anal.
- No intestino delgado temos duodeno, jejuno e íleo. Macroscopicamente não são possíveis distinguir
- Em média o IDG possui 8 metros, já o grosso 1,5 metros.
- O intestino grosso, é responsável pela absorção de água para solidificação das fezes.
- Duodeno é formado pela primeira porção, segunda porção, terceira porção e a flexura duodenojejunal
- A irrigação, pela aorta descendente, primeiro ramo dela é o tronco celíaco,
- A artéria mesentérica superior manda ramos para lado esquerdo que são ramos ileais e jejunais (para
irrigar o IDG dessa porção), e ela termina mandando a ileocólica que irriga o ceco, e a artéria
ileocólica manda um raminho que é a artéria apendicular que irriga o apêndice vermiforme.
- A artéria mesentérica superior do lado direito ela manda a artéria cólica direita, que irriga a porção do
cólon ascendente.
- A artéria mesentérica superior manda a cólica direita, mas também manda a cólica média que irriga o
cólon transverso.
- A artéria mesentérica inferior forma a cólica esquerda que irriga o cólon descendente, ela também
manda de 3 a 5 ramos as artérias sigmóideas que irrigam o cólon sigmóide, e termina como retal
superior irrigando o reto na porção superior do reto,
- Na porção média do reto quem irriga é a ilíaca interna, e a artéria pudenda que é ramo da ilíaca
interna irriga a porção inferior do reto.
- A drenagem venosa é da seguinte forma:
- A veia porta é formada pela mesentérica superior e junção da esplênica,
- As veias cólica média, cólica e ileo cólica direita confluem na mesentérica superior,
- A veia mesentérica inferior, drena das cólicas esquerdas, sigmóideas e retal superior.
- A veia mesentérica inferior na maioria das vezes cai na esplênica mas em alguns casos podem estar
caindo direto na mesentérica superior.
- A veia retal média e retal inferior confluem para a ilíaca interna
- A vei ilíaca interna, e iliaca externa formam a ilíaca comum confluindo na cava inferior,
Megacólon : ..
Etiologia: ..
➥ Congênito:
- Dilatação permanente e difusa, que não é provocada por uma obstrução mecânica.
- Tem que ter causado uma lesão no plexo mioentérico, um erro com uma parada na formação desse
plexo, uma inervação interrompida.
- Doença de Hirschsprung
➥ Adquirido:
- Também tem lesão do plexo, porém envolve uma patologia que é responsável por lesar esse plexo
- Sendo assim sua principal patogenia a destruição do lexo se da pelo processo inflamatório, como é o
caso sa doença de chagas
Fisiopatologia: ..
- Por haver lesão nesse plexo, a motilidade é prejudicada dessa forma ocorre o acúmulo de resido
alimentar o que causa uma dilatação e distensão da porção de alça intestinal
- Macroscopicamente é possível identificar uma dilatação do órgão e estiramento dos vasos
- Ocorre aumento da espessura da parede muscular, isso ocorre devido a tentativa da musculatura de
se contrair na tentativa de expulsar ou restabelecer a sua motilidade. Pode ser que a musculatura
fique fina também devido ao intenso processo inflamatório.
- Pode haver a presença de ulceração da mucosa, isso devido as fezes ficarem um pouco mais
endurecidas e haver essa maior resistência para que haja o transporte, causando micro lesões.
- As principais queixas são a diminuição ou ausência de evacuações, dor e distensão abdominal, muitas
cólicas, em alguns casos pode haver a presença de vômitos fecalóides
Complicações: ..
- A obstrução intestinal por deixar as fezes em estase permite uma maior absorção de líquido
contribuindo para a formação de um fecaloma.
- Pode ocorrer também casos de torção ou volvo, ou seja, uma torção em seu próprio eixo
- E há casos que a dilatação e distensão da alça é tão intensa que pode haver perfuração
- Na radiografia é possível identificar uma presença de nível hidroaéreo, presença de ar em alças
intestinais, além da avaliação física com um abdome distendido
- Quando apresentar a formação de um fecaloma, é necessário a quebra manual do material, deve ser
feito o toque retal e com o dedo quebrar na região de ampola.
- A torção pode ser distorcida pela endoscopia, caso não consiga é caso cirúrgico. Na torção pode ser
identificado a ampola limpa
Diverticulose: ..
➥ Características:
- A parede do intestino é formada por uma camada mucosa, submucosa, muscular e serosa.
- A irrigação que nutri a parede do intestino vem de fora para dentro, ou seja ela perfura essa parede,
criando assim uma abertura na camada muscular, ou seja, gerando zonas de fragilidade na camada
muscular, dessa forma é uma condição fisiológica do corpo. Entretanto em pacientes idosos, com
diminuição de ingesta de fibra, constipado crônico, que bebe pouca água, dieta rica em alimentos
industrializados. Essas pessoas tem uma dificuldade de fazer um bolo fecal, e isso gera constipação, e
isso somado mais a uma fragilidade fisiológico, dessa forma quando a tenta fazer muita força na
tentativa de evacuação, contribuindo para aumentar a pressão intraluminal e isso leva a herniações
nas zonas mais frágeis.
- A presença de somente do divertículo não confere uma condição clínica significativa, muitas vezes
sendo uma forma de achado médico.
- Entretanto esses divertículos podem inflamar, podem obstruir pela presença de um fecalito evoluindo
para um diverticulite.
- A clínica da diverticulite é muito semelhante com a da apendicite, entretanto no lado esquerdo,
- Quando ocorre a obstrução por haver colonização da microbiota intestinal normal, levando a uma
inflamação pela proliferação bacteriana
- Uma outra complicação da doença diverticular além do abdome agudo inflamatório (diverticulite) é a
presença de algum sangramento pela presença de um algum vaso mais superficial e quando as fezes
mais sólidas passam próximo pode ser que lese esse vaso. Sem contar que pode ser que ocorra a
perfuração.
- Tem uma incidência de inflamação maior nos localizados à esquerda, já com relação a presença de
sangramento tende a sangrar mais os divertículos a direita.
- A diverticulose tem incidência maior a partir dos 50 anos, geralmente é assintomático
➥ Doença diverticular:
- Divertículo congênito: é o divertículo de Meckel que é um resquício embriológico, ou seja uma falha
na involução do ducto vitelino, é único, que mede em torno de 3 a 5 cm, ele se distancia da válvula
íleo-cecal aproximadamente de 60 a 100 cm.
- Divertículos adquiridos: se desenvolvem pela fraqueza focal da parede e aumento da pressão
intraluminal, pode ser segmentado em verdadeiro ou falso.Estes são múltiplos, de tamanho reduzido
0,5 a 1 cm, e frequentemente localizados no sigmóide, isso pois é o local onde recebe as fezes mais
formada e bem mais sólidas, dessa forma em pessoas constipadas por ficar mais tempo parado e
puxando mais água, tendendo a formar mais água.
- Diverticulose: presença dos divertículos, sem característica dos sintomas ou inflamação
- Diverticulite: processo inflamatório que acomete o divertículo
- Acomete mais o intestino grosso
- A maioria é falso que pega somente mucosa e submucosa
- A formação dos divertículos eles se formam entre as tênias anti-mesocólicas e a tênias mesocólica,
nessa parede é o local mais fraco por haver uma entrada de um vaso, e por haver esse
enfraquecimento da parede pela hérnia na porção mais fraca.
- O acúmulo de um fecalito dentro desse divertículo, promove uma inflamação
- Mais comum em ocidentais, relacionado a dieta
- Maior prevalência com aumento da idade
- Sem predileção por sexo
- Ordem de preferência, é a porção de trás para frente, locais onde as fezes estão mais endurecidas e
maior aumento de pressão
- 80% são assintomáticos
- Podem ser detectados por exames como colono, Tc, ou enema baritado, ou seja achado de exame
sem objetivo,
- Constipação não é fato necessário para a investigação
- Dietas ricasem fibras, - sem evidências
- Evitar sementes, nozes, pipoca - sem evidência,
- Não há a indicação de cirurgia
➥ Diverticulite:
- Decorre da perfuração micro ou macro de um divertículo, resultando em reação inflamatória
- 85% é não complicada, microperfuração bloqueada, inflamação local
- 25% é complicada, perfuração macroscópica com evolução para abscesso, peritonite, estenose ou
fístula.
- Os sintomas são de dor em QDE, como apêndice ao lado esquerdo, mudança no hábito intestinal
- Disúria, febre, distensão abdominal, sensibilidade dolorosa à palpação
- Perfuração livre: peritonite generalizada,
- Infecções urinárias: fístulas colovesical.
- RX poucos úteis, gás livre sinal de jobert
- Evitar colono,, na urgência por conta do gás
- TC com contraste EV é o preferencial, podendo achar espessamento da parede, gordura peritoneais
espessada, divertículos, e fístulas.
- Classificação de hinchey:
I. abscesso pericólico, inflamação local
II. abcesso a distância, peritonite no colo sigmóide e abscesso em outro local
III. peritonite purulenta,
IV. peritonite fecal
- Diagnósticos diferenciais, carcinoma colônico,
- Tratamento: casos leves podem ser tratados ambulatorialmente
- Considerar internação em idosos, com muitas comorbidades e imunossuprimidos
- Interna-se quem tem muita dor, impossibilidade de alimentação VO, ou doença sistêmica grave
- Ambulatorialmente só com dieta líquida clara, ATB de alto espectro (ciprofloxacino, Metronidazol)
amoxicilina com clavulanato.
- Acompanhamento rigoroso
- Tratamento hospitalar, repouso intestinal, hidratação EV, ATB fluorquinolona + metronidazol
- B-lactâmico
- Tratamento cirúrgico preferencialmente operar fora do surto, por laparoscopia ,
- Mais realizada ressecção com anastomose primária não complicada, perfuração localizada, obstrução
controlável, hemorragia controlável.
Doenças Exsudativas: ..
➥ Características:
- Apresenta a destruição, inflamação da mucosa gerando a excreção de fezes purulentas que persistem
durante o jejum
➥ Causas:
● Infecciosas:
- Shigella, Salmonella, Entamoeba histolytica.
- Alguma bactéria que promove a infecção.
● Idiopática:
- Doença de Crohn e Retocolite ulcerativa
Doenças Inflamatória Intestinal Idiopática: ..
- Além da DC e RCU existe uma outra doença idiopática, que é a colite indeterminada, quando não
consegue fazer diagnóstico de nenhuma das anteriores.
- Diagnóstico clinico + endoscopia com biópsias + anticorpos
➥ Etiopatogenia:
- Tem uma forte relação genética, sendo confirmada isso em pela presença comum em gêmeos
- As causas infecciosas promovem uma exacerbação da resposta imune
- Imunorreatividade anormal do hospedeiro
- Inflamação como via final
Retocolite Ulcerativa: ..
- As 3 regras são:
1. doença é limitada do reto ao cólon, não compromete o IDG
2. doença limitada à mucosa (mucosite), é uma do reto ao cólon, não vai para intestino delgado,
3. é sempre uniforme e ascendente, começa no reto ascende e pode chegar até próximo ao ceco
- Quando começa a tratar o paciente a melhora começa no ceco, ela começa no reto e termina no reto
- Do reto até o sigmóide temos uma proctosigmóidite, do reto até o ângulo esplênico temos uma colite
esquerda, se for do reto até o transverso, temos uma colite extensa e se pegar todo o grosso temos
uma pancolite.
- Uma das complicações são o megacólon tóxico, por haver uma dilatação de alça por conta da
inflamação e diminuição da motilidade intestinal, é uma toxicidade do cólon pelo processo inflamatório
- Início dos 20-25 anos
- Clínica diarréia muco sanguinolenta recorrente
- Acomete mais mulheres e brancas
- A diarréia mais baixa e invasiva (sangramento)é quando grande número de evacuações com pequeno
volume fecal, já a diarreia alta vem do delgado, é com grande volume fecal,
- Cólicas abdominais em quadrante inferior
- Apresenta tenesmo (tem sensação de esvaziamento incompleto) \ urgência fecal.
- Aproximadamente de 10 a 20% podem evoluir para CA.
- Inicialmente ocorre o desaparecimento do padrão vascular, tendo um apagamento dos vasos, depois
começa a surgir hemorragias puntiformes, e depois essa mucosa começa a ficar mais friável e
suscetível a sangramento, apresentando muitas vezes sangue nas fezes por sangrar muito.
- Pode ter ulcerações rasas
- A longo prazo pode ser formado pseudopólipos, isso é resultado do processo de lesão e reparo
constante, podendo começar a fazer retrações da mucosa. Pólipos não são patognomônicos mas
podem estar presente
- Sem contar que por haver esse processo constante a chance de evoluir para uma displasia e como
consequência um adenocarcinoma é muito maior do que na DC.
- Caso seja realizado um enema opaco em um paciente com RCU, é possível identificar um cólon mas
retificado, pelo fato de perder as alstrações
- Todo paciente com clínica de abdome agudo deve ser pedido a rotina de abdome agudo, RX de
abdome em pé e deitado e um que aparece a cúpula frênica para verificar a presença de
pneumoperitônio
- Se o paciente fizer o RX e identificar alça com mais de 6 cm de dilatação, pensar em megacolón
tóxico, com risco alto de perfuração, tratar ele com corticóide, ou se for o caso com
imunossupressores. Caso não melhore, é necessário ir para cirurgia.
Doença de Crohn: ..
- 80% dos pacientes que possuem essa patologia, estão relacionados com hábitos de tabagismo
- As 3 características:
1. não está limitado ao reto e cólon, pode acometer todo o TGI (boca- ao anus)
2. não está restrito à mucosa, é transmural, facilitando a formação de fístulas
3. Não é uniforme nem ascendente, é salteado, possuindo áreas inflamadas, e totalmente
dispersas e sem padrão, gerando um aspecto em pedra de calçamento.
- Começa como uma pequena úlcera aftóide
- Pode ter 2 tipos de crescimento, lateral ou profundo que é transmural, tendo como maior complicações
a formação de fístulas
- Geralmente começa a inflamar na porção de ilio terminal, e a região anal e perianal. Um dos achados
clínicos mais significativos é a formação de fístula perianal
- Predomínio maior do surgimento em mulheres brancas, entre 20-30 anos
- Febre, anorexia, perda de peso
- Diarréia crônica associada a dor abdominal
- Massa palpável no QID, pois pode ter um processo inflamatório no íleo terminal, por espessamento da
parede
- Doença perianal \ fistulas
● Manifestações Clínicas:
● Macroscopia:
● Microscopia:
● Complicações: