E book Tomografia computadorizada de tórax para fisioterapeutas foco no COVID-19

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Tomografia computadorizada de tórax para fisioterapeutas – foco no COVID 19 
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Tomografia computadorizada de tórax para fisioterapeutas – foco no COVID 19 
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Olá, meu nome é Italo J B Duarte e você acaba de adquirir o E-
book “Tomografia computadorizada de tórax para fisioterapeutas- com 
foco no COVID-19” Este livro digital foi produzido com foco nos 
principais achados radiológicos de pacientes acometidos por SARS-
CoV-2, que evoluem para Síndrome respiratória aguda grave. 
Estamos em meio a uma pandemia e precisamos compartilhar 
todo o conhecimento possível para que juntos possamos enfrentar essa 
crise e proporcionar o melhor tratamento possível para nossos 
pacientes. Então é essa a minha singela contribuição para todos que 
estão na linha de frente desta batalha. 
A Tomografia computadorizada de tórax é um dos exames mais 
utilizados em casos de moderado e grave comprometimento pulmonar 
pelo vírus SARS-CoV-2. Este exame está sendo amplamente usado 
tanto para auxiliar o diagnóstico, pela sua alta sensibilidade, como 
também por permitir a identificação dos diferentes fenótipos da doença, 
impactando assim, diretamente na assistência fisioterapêutica. Hoje está 
clara a grande necessidade do profissional de fisioterapia em conseguir 
compreender este exame para que possa traçar a melhor estratégia 
terapêutica possível. 
Este E-book foi confeccionado de forma a permitir o entendimento, 
por parte do fisioterapeuta, das características radiológicas básicas 
deste exame de imagem, os marcos anatômicos pulmonares e da 
parede torácica, os achados fisiológicos e os achados que possam 
sugerir algum processo patológico do tórax e da parede torácica. 
Falaremos também dos princípios do exame, a forma como são 
adquiridas as imagens e sobre alguns aspectos técnicos que influenciam 
diretamente na visualização das diferentes estruturas torácicas. 
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Lembrando que, apesar da sua grande importância, esse é um 
exame complementar e tive o cuidado de trazer aspectos clínicos desta 
doença que podem contribuir para a compreensão dos achados 
radiográficos e embasar a nossa conduta fisioterapêutica. A clínica 
sempre é soberana e não devemos tratar o paciente baseando-se 
apenas em exames de imagem ou laboratoriais. E no caso da 
Fisioterapia um completo diagnóstico cinético-funcional é imprescindível. 
Esse E-book foi construído com uma linguagem simples e direta 
para atender o objetivo didático que o momento pede. Trazemos aqui 
várias imagens e esquemas para auxiliar você nesse processo. Temos 
que lembrar que a base de todo exame de imagem repousa na anatomia 
básica então traremos algumas imagens clássicas para auxiliar o 
entendimento. 
Visto isso, é importante frisar que essa pequena obra não é um 
curso extensivo de TC de tórax e não temo objetivo de discutir 
extensivamente sobre as milhares de doenças pulmonares, que podem 
ser avaliadas através desta técnica de diagnóstico de imagem. 
Apesar de não ser uma obra extensa, neste E-Book trazemos o 
passo a passo para você conseguir avaliar este exame de forma 
contundente e sólida. Um passo a passo desde a base anatômica até os 
achados de imagem. 
Tive o cuidado de trazer conceitos básicos da Tomografia de tórax 
e da anatomia seccional. Me esforcei também em deixar o texto bem 
explicativo, compreensível e interativo, tornando a leitura prazerosa 
dentro do possível. Espero que gostem. 
Obrigado!!!!! 
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O AUTOR 
Italo Julierme Barros Duarte, fisioterapeuta egresso da Universidade 
Federal do Piauí – UFPI. Pós-graduado em Fisioterapia cardiopulmonar 
e terapia intensiva (CEAFI). Especialista em Fisioterapia respiratória 
pela ASSOBRAFIR. Experiência em fisioterapia intensiva neonatal, 
pediátrica e adulto. Aprovado em mais de dez concursos na área de 
Fisioterapia. Atualmente fisioterapeuta da Unidade de terapia intensiva 
neonatal do Hospital das clínicas da Universidade Federal de Goiás 
(HC-UFG) e graduando em Medicina pela faculdade Alfredo Nasser. 
Curioso nato e amante do conhecimento. 
CO-AUTORA 
Aryad Chaveiro Vieira, fisioterapeuta pós-graduada em Fisioterapia 
cardiopulmonar e terapia intensiva (CEAFI) e Fisioterapia pediátrica e 
neonatal (INSPIRAR). Atualmente fisioterapeuta na unidade COVID-
pediátrica no Hospital de urgências Governador Otávio Lages (HUGOL) 
e na Santa Casa de Misericórdia em Goiânia. Ampla experiência em 
terapia intensiva neonatal, pediátrica e adulto. 
 
 
 
 
 
 
 
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Antes de adentrar na tomografia de tórax precisamos 
entender os princípios básicos deste exame bem como a forma 
como são adquiridas estas valiosas imagens... 
Então vamos lá... vem comigooo!! 
 
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 
A tomografia computadorizada (TC) é um método de diagnóstico 
de imagem capaz de produzir imagens transversais do corpo humano. 
Esta técnica de imagem utiliza um computador para reconstrução 
matemática de uma imagem axial do corpo humano, a partir das 
medições feitas pela transmissão de raios X através de finos cortes de 
tecido do paciente. A TC mostra cada corte separadamente, sem a 
sobreposição de estruturas que é vista nas radiografias de tórax 
convencionais. 
Esta é uma grande vantagem em comparação ao uso da 
radiografia convencional e, além disso, este exame permite um 
maior detalhamento anatômico permitindo assim uma melhor 
análise principalmente do parênquima pulmonar. 
Ademais é possível obter imagens no plano coronal, sagital ou 
oblíquo pela reformatação tridimensional dos cortes. A utilização de 
outros planos, além do axial, é muito importante para uma avaliação 
mais completa e detalhada do tórax do paciente. 
Vamos relembrar os planos anatômicos??? 
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FONTE: Atlas de anatomia humana - Sobotta 
Lembrou?? Então vamos ver os diferentes cortes/planos que 
podem ser acessados na TC de tórax 
 
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Exemplo de TC de tórax com reformulação coronal. Fonte: Fundamentos de 
Radiologia, diagnóstico por imagem, 4º ed, 2015. 
 
Exemplo de imagem de TC de tórax no plano/corte axial 
 
 
Exemplo de imagem de TC de tórax com reformulação sagital 
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Outro conceito importante em relação a configuração da 
imagem é o de Janelamento..??!!! isso mesmo janelamento de 
janela. rs 
 
O janelamento é o processo de regulação de brilho e 
contraste, pelo software do aparelho, de forma a permitir maior 
nitidez e diferenciação de determinadas estruturas anatômicas. Ex: 
o janelamento ósseo permite a diferenciação entre as regiões 
cortical e a medular do tecido ósseo, é possível ver com mais 
detalhamento as estruturas ósseas. O janelamento pulmonar, o 
que vamos mais analisar, permite uma melhor visualização do 
parênquima pulmonar em detrimento de outras estruturas 
torácicas. 
A imagem a seguir está definida com janelamento pulmonar: 
 
Veja que há grande nitidez do parênquima e da vasculatura 
pulmonar, no entanto, não conseguimos diferenciar bem as 
estruturas do mediastino e nem o arcabouço ósseo do tórax. 
 
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A imagem a seguir está configurada no janelamento de partes 
moles, veja que não conseguimos visualizar o parênquima 
pulmonar com nitidez, mas conseguimos distinguir as estruturas 
do mediastino. 
 
 
Como é produzida a imagem??? 
 Um feixe de raios X colimado e gerado em um dos lados do 
paciente. O feixe de raios X é atenuado e dispersado á medida que 
passa pelo corpo do paciente. Detectores sensíveis do lado oposto do 
paciente medem a transmissão dos raios X através do corte. Estas 
medições são repetidas sistematicamente, muitas vezes de diferentes 
direções, enquanto o tubo de raios X é pulsado à medida que gira 360º 
em torno do paciente. 
Esquema de funcionamento da TC 
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Tomografia computadorizada. Diagrama de um escâner de TC. O paciente (P) foi 
colocado sobre um leito de exame no interior da unidade de TC. Um tubo de raios X 
gira 360° em torno do corpo do paciente, produzindo pulsos de radiação que o 
atravessam. Os raios X transmitidos são localizados por um banco circunferencial de 
detectores de radiação. Os dados de transmissão dos raios X são enviados a um 
computador, que emprega um algoritmo específico, a fim de calcular a matriz de 
números de TC usada para produzir a imagem anatômica axial. Na técnica de TC 
helicoidal, o leito se move continuamente, expondo o paciente ao feixe de raios X 
que gira. Na TC com multidetectores, diversas imagens de cortes são obtidas 
simultaneamente à medida que o paciente é movido ao longo do escâner. Fonte: 
Fundamentos de Radiologia, diagnóstico por imagem, 4º ed, 2015. 
 
Vamos continuar a entender a produção da imagem anatômica... 
A imagem resultante é formada por uma matriz de elementos de 
imagens- pixels (tenho certeza que já deve ter ouvido falar deles rs, 
aqueles mesmos da sua câmera de celular). Então, para produzir a 
imagem anatômica, escalas de cinza são atribuídas aos valores de 
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pixels. Pixels maiores são mostrados em branco e pixels menores são 
mostrados em preto. Agora você sabe o porquê do preto e branco... 
Veja a imagem abaixo para entender melhor tudo isso. 
 
A. Aqui temos uma imagem amplificada de um nódulo pulmonar. B. Um pixel do 
pulmão cheio de ar, por ser menor, é representado em uma escala 
cinza/preta e um pixel de um nódulo pulmonar, por ser maior, é representado 
em branco. Fonte: Fundamentos de Radiologia, diagnóstico por imagem, 4º 
ed, 2015. 
 
Tomografia de tórax de alta resolução 
Essa vai ser a modalidade de TC de tórax mais estudada desse E-book, visto 
que nesta modalidade as imagens do tórax apresentam-se com uma melhor 
definição. . É preciso saber analisar uma imagem desta modalidade de TC, pois ela 
pode aparecer na sua prática clínica. A tomografia computadorizada de alta 
resolução (TCAR) faz uso da colimação com feixe estreito (cortes de 1 a 1,5 mm em 
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intervalos de 1 O mm) e um algoritmo de alta frequência espacial e intensificação 
das margens, para obter imagens por meio da TC do parênquima pulmonar com 
maior resolução espacial. As indicações da TCAR são: a avaliação das doenças 
intersticiais pulmonares, bronquiectasias, enfisema e doença cística pulmonar. As 
aplicações clínicas são: (1) detecção de doenças pulmonares ocultas, quando a 
radiografia do tórax se mostra normal ou duvidosa, especialmente em hospedeiros 
imunologicamente comprometidos; (2) caracterização adicional das doenças 
pulmonares reconhecidamente presentes para diagnóstico; (3) localização e 
quantificação precisa da extensão da doença; (4) determinação e monitoramento da 
atividade, progressão ou resolução da doença. 
 
Pronto, a parte técnica e chata passou e você já sabe como é 
produzida a imagem e como ela se apresenta, quais os planos 
anatômicos visualizados e os tipos de janelamento. Agora vamos a 
alguns termos usados para analisar as imagens. Você deve estar 
habituado a usar os termos Hipertransparente e Hipotransparente ao 
analisar uma radiografia de tórax, aqui devemos sempre usar 
Hiperdensidade e Hipodensidade, (então cuidado ao discutir este exame 
com outros profissionais, não vai passar vergonha hein). 
Lembrando da última imagem, o nódulo é hipodenso e o pulmão 
apresenta-se hiperdenso. Só para constar, na Ressonância magnética 
(RM) os termos utilizados são Hiperintenso e Hipointenso, mas isso é 
conversa para outra hora... 
 
Temos que lembrar sempre que as imagens axiais são 
orientadas como se olhassemos o paciente de baixo para cima. O 
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lado direito do paciente está no lado esquerdo da imagem. Ao olhar 
uma tomografia o seu lado direito é o lado esquerdo do paciente e 
vice-versa!! Entendido?? Cuidado para não se confundir... 
Outro aspecto importante são as indicações da realização deste exame: 
Indicações para TC de tórax 
 Avaliação de alterações mediastinais suspeitas na radiografia; 
 Determinação da existência e da magnitude de uma neoplasia; 
 Pesquisa de calcificação em nódulo pulmonar, difusa ou central; 
diagnóstico de tromboembolia pulmonar; 
 Orientação para biópsia percutânea de nódulos ou massas 
torácicas; 
 Localização de coleções de líquido loculadas no espaço pleural, 
quando a radiografia ou a US mostraram-se ineficientes; 
 Avaliação de anormalidades da aorta torácica; 
 Diagnóstico de bronquiectasias e avaliação da natureza e 
extensão de uma doença pulmonar 
 Intersticial, doença de pequenas vias aéreas e enfisema. 
 
 
Tudo certo por aí??? Agora vamos para a parte legal da coisa, 
vamos iniciar a análise propriamente dita das imagens de 
tomografia computadorizada de tórax. Primeiramente vamos focar 
nosso esforço em identificar as estruturas anatômicas na TC de 
tórax. Antes de ver o patológico precisamos saber o que é normal. 
Vamos começar?? 
 
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Tomografia computadorizada de tórax normal 
Agora que sabemos os princípios básicos vamos aprender a 
identificar a anatomia normal da caixa torácica, do pulmão, do 
mediastino e algumas estruturas vasculares. 
Como havia adiantado o conhecimento da anatomia normal é 
fundamental para compreendermos os exames de imagem, então 
vamos relembrar um pouco de anatomia??? Abaixo uma imagem de 
uma TC de tórax, plano coronal, janelamento de partes moles que nos 
permite visualizar várias estruturas do mediastino: 
 
 
Coloquei essa imagem para lembrarmos que o pulmão não é um 
órgão isolado dentro da parede torácica, temos o coração e os grandes 
vasos que podem ser visualizados com uma boa nitidez. Então podemos 
ver: Veia cava superior, tronco braquiocefálico (que vai dar origem a 
artéria carótida comum e a artéria subclávia direita), arco da aorta, e 
devemos lembrar que no lado esquerdo a carótida comum e a artéria 
subclávia emergem diretamente do arco aórtico. 
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Agora que vimos algumas estruturas mediastinais, como coração e 
grande vasos, vamos colocar uma imagem de TC de tórax com corte 
axial para focarmos nossa atenção na área pulmonar e nas vias aéreas 
de condução inferiores, vamos lá!!! 
 
Aqui está uma imagem de uma TC de tórax de corte axial (naimaginologia o corte transversal é chamado de axial) do tórax superior 
sendo possível visualizar os lobos superiores do pulmão esquerdo e 
direito; estruturas vasculares: aorta ascendente, veia cava superior (com 
contraste), veia ázigo, tronco pulmonar; estruturas ósseas: costela, 
corpo vertebral e processos transversos e espinhosos das vértebras; 
esterno. 
 
Como identificar os brônquios principais??? 
Os brônquios são estas estruturas circulares hipodensas em 
número de 2, observe que eles surgem logo após a traquéia sair de 
visualização, veja que eles tem a mesma densidade radiológica do 
parênquima pulmonar que também contém ar. 
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Aprofundando>>>> 
Em secção transversal, a traquéia tem forma oval ou de 
ferradura, com relação de diâmetro coronal para sagital de 0,6:1,0. 
Com redução do diâmetro coronal, produzindo proporção coronal 
para sagital < 0,6, é denominada traqueia em bainha de sabre 
(saber sheath trachea) e pode ser observada em pacientes com 
doença pulmonar obstrutiva crônica. 
 
Vamos analisar mais imagens>>>>>>>>> 
 
Nesta imagem a traquéia já se bifurcou gerando os brônquios 
principais direito e esquerdo, é possível visualizar ainda o brônquio 
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lobar superior direito que se bifurca em brônquios segmentares 
anterior e posterior. 
 
Uma imagem espetacular para observarmos várias gerações das 
vias aéreas de condução. Lindo não?? 
 
Vamos continuar na anatomia tomográfica normal, agora em um 
nível de corte de tórax mais inferior. Vem comigo!! 
 
Na imagem acima agora estamos em um nível de corte axial 
torácico mais inferior, veja que os brônquios principais estão mais 
bem mais separados e afastados, ou seja, já estamos chegando 
nas regiões inferiores pulmonares. 
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Continuando a progressão cranio-caudal, a nível da articulação 
esternoxifóidea, agora estamos nas bases pulmonares. Quando 
enxergar o fígado (como nessa imagem), já estamos a nível 
diafragmático (um pouco acima na verdade), veja que não 
conseguimos mais visualizar os brônquios principais, porém, é 
possível visualizar os ventrículos direito e esquerdo no mediastino. 
Qualquer alteração de parênquima pulmonar neste nível está 
envolvendo as bases pulmonares. 
 
Qual a importância de sabermos diferenciarmos os ápices das 
bases pulmonares??? 
As regiões inferiores são as primeiras regiões pulmonares a 
serem acometidas nos edemas cardiogênicos ou em casos de 
excesso de volume intravascular (Insuficiência renal, hepatopatias, 
iatrogenia), que geram a obrigação de adoção de uma estratégia 
ventilatória com valores de PEEP de no mínimo de 10. A PEEP 
também pode promover o aumento da FEVE o que acarreta menor 
volume diastólico nas câmaras esquerdas e consequentemente 
menor acúmulo de líquido na circulação pulmonar. Quando as 
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regiões superiores são acometidas inicialmente podemos pensar 
em causas inflamatórias ou sistêmicas. Os distúrbios de 
coagulação ou hemostasia não poupam as regiões superiores 
inicialmente, isso gera uma maior preocupação com procedimentos 
como aspiração traqueal. Pneumonias virais geram 
comprometimento difuso (broncopneumonias), e diferentemente 
das pneumonias bacterianas (em sua maioria lobares/localizadas), 
podem responder a estratégias como prona ou PEEP ideal. 
 
Veja que este exame de imagem pode trazer informações muito 
valiosas, informações estas que podem mudar totalmente o rumo 
da conduta 
 
 
Quando não conseguimos mais visualizar os brônquios 
principais, já estamos a nível de bases pulmonares. Lembre-se 
deste detalhe!! 
Pega essa dica e leva para sua vida, assim você sempre saberá 
identificar as bases pulmonares!!! 
 
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Vamos exercitar??? 
Mais imagens para treinarmos nosso olhar>>>>>>>> 
 
TC axial mostra as fissuras oblíquas como linhas finas (setas). A fissura menor 
(ponta de seta) está indistinta devido ao seu formato abaulado e orientação oblíqua. 
Fonte: Fundamentos de Radiologia, diagnóstico por imagem, 4º ed, 2015. 
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As fissuras irão nos permitir identificar os diferentes lobos 
pulmonares. 
O pulmão direito apresenta 3 lobos (superior, médio e inferior), e o 
pulmão esquerdo apresenta 2 lobos(superior e inferior) e um resquício 
embrionário do lobo médio a língula. No pulmão direito a fissura maior 
separa o lobo superior direito do lobo inferior direito e a fissura menor 
separa o lobo superior direito do lobo médio. Ou seja, o lobo superior é 
delimitado pelas fissuras maior e menor. 
No pulmão esquerdo podemos observar apenas a fissura maior ou 
oblíqua separando o lobo superior esquerdo do lobo inferior. 
 
Vamos de uma TC de tórax com reconstrução em plano sagital para 
compreendermos melhor a associação entre as fissuras e os lobos 
pulmonares. 
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A. TC com reformatação sagital mostrando as fissuras maior (setas) e menor 
(ponta de seta) do pulmão direito; B. Fissura maior(setas) Fonte: 
Fundamentos de Radiologia, diagnóstico por imagem, 4º ed, 2015. 
 
 
 
Mais uma imagem, agora com foco na traquéia e nos brônquios 
principais>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>> 
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Tomografia computadorizada (TC) que usa janelas para enfatizar estruturas 
brônquicas; cortes seriados de 8 mm x 8 mm. A: TC acima da bifurcação traqueal. 
São mostrados a traquéia (seta grande) e o brônquio segmentar apical direito (seta 
pequena). B: TC no nível da carina. São mostrados a carina (seta grande), o 
brônquio segmentar apical esquerdo (seta pequena), o brônquio segmentar apical 
direito (seta média) e o arco ázigos (seta curva). C: TC abaixo da carina. São 
mostrados a origem do brônquio lobar superior direito (seta curva) e o brônquio 
segmentar apical esquerdo (seta reta). D: TC no nível do brônquio intermédio. São 
mostrados o brônquio segmentar superior apical esquerdo (seta pequena), o 
brônquio intermédio (seta grande), os brônquios dos segmentos anterior e posterior 
do lobo superior direito (setas médias), bem como a veia pulmonar superior direita 
(seta aberta). L, brônquio principal esquerdo. Fonte: Interpretação radiológica, paul 
Juhl, 7ª edição. 
 
 
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Ufa.... Tudo certo até aqui?? Terminamos a anatomia tomográfica, 
essa parte é muito importante, se em algum momento, esquecer 
alguma estrutura anatômica volte sempre nessas imagens. 
Aprendizado é repetição!!!!! 
Agora vamos falar sobre o SARS-CoV-2 que está causando essa 
pandemia. Mais precisamente sobre os aspectos radiológicos da 
Síndrome respiratória aguda grave causada por esse vírus. 
COVID -19 
A infecção pelo vírus SARS-CoV-2 causa a COVID-19 (do inglês, 
Coronavirus Disease 2019), cujos principais sintomas são febre, 
fadiga e tosse seca, podendo evoluir para dispneia ou, em casos 
mais graves para Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG).Apresentação clínica 
Sintomas mais comuns Sintomas menos comuns 
Febre Anorexia 
Tosse Produção de escarro 
Dispnéia Dor de Garganta 
Mialgia Confusão 
Fadiga Tonturas 
 Cefaléia 
 Dor no peito 
 Hemoptise 
 Diarréia 
 Náuseas/Vômitos 
 Anosmia 
 
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Abordagem clínica inicial 
Recomenda-se solicitar as seguintes investigações iniciais em 
todos os pacientes com doença grave: 
• Oximetria de pulso; 
• gasometria arterial (avaliar presença de hipercarpnia ou 
acidose); 
• TC de tórax; 
• teste rápido para a influenza; 
• RT-PCR – SARS-CoV-2; 
• glicemia; 
• ureia; 
• bilirrubina total e frações; 
• D-dímero; 
• hemograma completo; 
• coagulograma (TAP e TTPa); 
• marcadores inflamatórios (procalcitonina sérica e/ou proteína 
C-reativa, dependendo da disponibilidade); 
• troponina sérica; e 
• lactato desidrogenase sérica. 
 
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Vejam que a TC de tórax está entre os exames 
complementares obrigatórios que devem ser realizados 
nos pacientes que evoluem com a doença grave. 
 
E a radiografia de tórax?? Não podemos usar?? 
A radiografia convencional de tórax apresenta baixa 
sensibilidade e não permite uma melhor visualização do 
parênquima pulmonar, mas pode nos nortear, sobretudo para 
descartar outras doenças pulmonares. 
 
Fonte: Grupo Fleury. Rx e TC de tórax do mesmo paciente e na mesma 
ocasião. Veja que enquanto a TC de tórax já traz várias alterações, ao 
analisar a radiografia de tórax apenas conseguimos visualizar 
infiltrados difusos, encontros radiológicos muito inespecíficos. 
 
 
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Rx de tórax 
Sensibilidade 69% 
 
 
 
Achados do exame 
Consolidação – 47% 
 
Opacidade de baixa 
densidade – 33% 
 
Derrame pleural – 3% 
 
 
Fonte: Grupo Fleury/ Wong HYF et al. Frequency and Distribution of Chest 
Radiographic Findings in COVID-19 Positive Patients. Radiology. Published Online: 
Mar 27 2020 
 
TC de tórax 
Sensibilidade 61-97% 
 
 
 
Achados do exame 
Opacidade em vidro fosco 
Consolidações 
 
Padrão reticular 
 
Padrão reticular/Linhas subpleurais 
 
Pavimentação em mosaico 
Alterações de vias aéreas 
Sinal do Halo invertido 
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Fonte: Grupo Fleury. Salehi S et al. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19): A 
Systematic Review of Imaging Findings in 919 Patients. AJR 1-
7.10.2214/AJR.20.23034 
Estes são os principais achados de tomografia de tórax nos 
paciente com COVID-19. O achado mais comum é a opacidade em 
vidro fosco. 
Vamos ver uma TC de tórax típica de COVID 19 
 
 
Vamos agora entender ,histologicamente, o que são esses 
achados. Começando pelo principal achado: opacidade em vidro fosco 
A ocorrência de diferentes achados de imagem estão relacionados 
ao acometimento de diferentes regiões do interstício pulmonar. Veja a 
figura a seguir para entendermos os diferentes compartimentos do 
insterstício pulmonar. 
 
Vidro fosco 
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Fonte: Fundamentos de Radiologia, diagnóstico por imagem, 4º ed, 2015. Esta 
imagem traz os vários compartimentos do interstício pulmonar, então de acordo com 
o local de acometimento veremos nas imagens diferentes achados. 
O envolvimento patológico do interstício intralobular é difícil de 
discernir radiograficamente, mas é responsável por alguns casos da 
chamada opacidade em vidro fosco (ground-glass) em radiografias e 
TCAR de tórax. 
A opacidade em vidro fosco ocorre em até 98% dos pacientes. 
Essas opacidades podem ocorrer unilateralmente ou bilateralmente, na 
grande maioria dos pacientes ocorre de maneira bilateral com 
preferência à áreas mais periféricas do pulmão. As regiões basais são 
mais acometidas. Estes infiltrados aparecem em fases precoces da 
doença e podem surgir mesmo antes da positivação do teste por RT-
PCR que detecta o DNA viral. 
 
É aqui que 
ocorre o vidro 
fosco 
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Agora que entendemos o aspecto microscópico da coisa 
vamos de imagens>>>>>> 
 
Várias imagens onde podemos observar a opacidade em vidro 
fosco: 
 
 
Fonte: Grupo Fleury 
 
Vidro fosco 
Vidro fosco 
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ATENÇÃO!!!!!!! 
Galera o achado de opacidade em vidro fosco NÃO É 
ESPECÍFICO da COVID-19!!!!!! O padrão de vidro fosco pode ocorrer 
em outras pneumonias virais, inclusive H1N1. Vejo muitos colegas 
atribuindo este achado ao COVID-19, porém, inúmeras afecções 
pulmonares podem cursar com vidro fosco. Nada de sair espalhando 
informações falsas, a TC de tórax não é um exame diagnóstico, a clínica 
do paciente sempre é soberana. Dessa forma o diagnóstico sempre 
deve ser confirmado através do exame de RT-PCR que identifica o DNA 
do SARS-CoV-2. 
Nada de deixar falar que o paciente tem COVID-19 porque você 
viu opacidade em vidro fosco na TC de tórax, OK?? Isso só vai deixar a 
equipe mais tensa, se não tem domínio do exame não dissemine 
informações falsas!! 
Para corroborar com o que falei trouxe algumas imagens de 
pacientes com vidro fosco que na verdade tem outras patologias!!!! 
H1N1 
 
Vidro fosco 
Consolidação 
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Fonte: Amorim VB et al. Achados na TC na infecção pelo vírus influenza A (H1N1). 
Veja nesta imagem de um paciente com H1N1 que encontramos os mesmo achados 
de opacidades em vidro fosco e consolidações. 
H1N1 
 
Fonte: Amorim VB et al. Achados na TC na infecção pelo vírus influenza A (H1N1). 
Veja nesta imagem de um paciente com H1N1 que encontramos os mesmo achados 
de opacidades em vidro fosco e consolidações, e com predomínio periférico. 
H1N1 
 
Vidro fosco 
Consolidação 
Vidro fosco 
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Fonte: Amorim VB et al. Achados na TC na infecção pelo vírus influenza A (H1N1). 
Agora uma imagem com reconstrução coronal do mesmo paciente. Vidro fosco 
principalmente nas regiões periféricas. 
 
Agora vamos falar das consolidações, outro achado muito 
importante na COVID-19. As consolidações podem ocorrer em até 64% 
dos casos e podem indicar um maior comprometimento pulmonar, 
estando relacionada à fases mais avançadas da doença (10-14 dias). 
Este achado é mais frequente em pacientes com mais de 60 anos. 
Vamos ver uma imagem que podemos identificar este achado: 
 
Fonte: Grupo Fleury 
Está com dificuldade de diferenciar o vidro fosco da 
consolidação???Eu te ajudo...... 
Na opacidade de vidro fosco conseguimos visualizar os vasos no 
interior e na consolidação não conseguimos visualizar os vasos. Mas 
cuidado, na consolidação podemos ver broncogramas aéreos que não 
correspondem aos vasos e sim à vias aéreas de condução!! Blz??!! 
Consolidação 
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Segue um esquema bastante didático da galera da 
@radiologicamed: 
 
 
 
Aprofundando>>>> 
Opacidade em vidro fosco 
Na TC, corresponde ao aumento da densidade do parênquima 
pulmonarem que permanecem visíveis os contornos dos vasos e 
brônquios no interior da área acometida por um processo patológico. 
Este padrão de imagem está relacionado ao espessamento do 
interstício, preenchimento parcial de espaços aéreos, colapso parcial de 
alvéolos, aumento do volume sanguíneo capilar ou ainda a uma 
associação desses mecanismos. Deve ser distinguida de 
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“consolidação”, na qual os vasos não são identificáveis no interior da 
área de pulmão comprometido. 
 
Fonte: Amorim VB et al. Achados na TC na infecção pelo vírus influenza A (H1N1). 
Aumento da atenuação do parênquima pulmonar (opacificação parenquimatosa), 
caracterizado por áreas de consolidação (em 1) e opacidades em vidro fosco (em 2). 
Em 3, pulmão com atenuação normal. Veja as diferenças entre vidro fosco e 
consolidação em um mesmo pulmão. OBS: este paciente não tem COVID-19. 
Continuando>>>>> 
Vamos falar agora do padrão reticular. Este padrão é visto em 
até 48 % dos pacientes e também é mais comum em pacientes 
maiores de 60 anos. 
Vamos ver algumas imagens>>>>>>> 
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Fonte: Grupo Fleury 
Aprofundando>>>>>> padrão reticular 
Alteração, usualmente relacionada às doenças intersticiais, 
caracterizada nas radiografias por inúmeras pequenas opacidades 
lineares que resultam em uma aparência de rede. Na TCAR, é 
possível individualizar os componentes responsáveis por esse 
padrão na radiografia, que usualmente estão relacionados à 
presença de linhas intralobulares e septais ou à presença de cistos 
cujas paredes se apresentam como linhas na radiografia, como nas 
doenças císticas pulmonares, no enfisema associado a bolhas e 
até mesmo nos cistos de faveolamento. 
E por fim as linhas subpleurais. São opacidades que 
acompanham a delimitação da pleura visceral. Podem ocorrer em 
até 20% dos pacientes e correspondem a áreas de edema e de 
evolução da fibrose pulmonar. Mais comum em pacientes com 
idade maior de 60 anos. 
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Fonte: Grupo Fleury 
 
 
Fonte: Grupo Fleury 
Chegou a hora de falarmos sobre a pavimentação em 
mosaico. Este achado pode ser encontrado em até 36% dos 
pacientes com COVID-19. Geralmente ocorre na fase do pico da 
doença. 
Linhas 
subpleurais 
Linhas 
subpleurais 
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J Bras Pneumol. 2010;36(1):99-123. TC de tórax com reformatação coronal 
evidenciando o padrão de pavimentação em mosaico. OBS: esta TC não é de um 
paciente com COVID-19 
 
Aprofundando>>>> 
Pavimentação em mosaico 
Superposição de opacidades em vidro fosco, linhas intralobulares 
e espessamento de septos interlobulares. A interface entre o pulmão 
normal e o acometido tende a ser bem delimitada nesse padrão de lesão 
pulmonar. Esse padrão foi inicialmente identificado em pacientes com 
proteinose alveolar pulmonar, mas também é encontrado em outras 
doenças pulmonares difusas nas quais os compartimentos intersticial e 
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alveolar estão comprometidos (por ex.: hemorragia pulmonar). O termo 
em inglês é “crazy paving”. 
 
Outro achado que pode ser encontrado em pacientes com 
COVID-19 é o sinal do Halo invertido. Consiste na opacidade focal 
em vidro fosco circundada por um anel de consolidação completo 
ou parcial. Inicialmente descrito como um sinal de pneumonia em 
organização, já foi, entretanto, associado a outras doenças, tais 
como paracoccidioidomicose. 
 
Vamos ver a imagem>>>>>> 
 
Fonte: J Bras Pneumol. 2010;36(1):99-123. Sinal do Halo invertido. Observe o 
Halo delimitando a área de vidro fosco (setas azuis). 
 
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Por fim o paciente também pode apresentar o velho conhecido 
broncograma aéreo: 
Tradução radiológica da identificação de brônquio(s) contendo ar, 
circundado(s) por parênquima pulmonar doente, onde o ar dos espaços 
aéreos foi substituído por um produto patológico qualquer, 
radiologicamente mais denso que o ar (por ex.: transudato, exsudato, 
sangue, produto de acúmulo ou células neoplásicas). Em geral, é a 
expressão utilizada quando se identifica uma imagem tubular gasosa 
(hipodensa), no interior de uma área de pulmão opacificado. Essa 
imagem tubular deve ter o tamanho e a orientação usual de um brônquio 
ou de vários brônquios, presumivelmente representando um segmento 
da árvore brônquica. 
 
Fonte: J Bras Pneumol. 2010;36(1):99-123. Imagem de uma TC de tórax onde é 
possível visualizar o broncograma aéreo. 
Broncogramas 
aéreos 
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Certo, agora você já reconhece toda a anatomia seccional 
tomográfica do tórax e sabe identificar os principais achados, na 
TC de tórax, da infecção pulmonar por SARS-CoV-2. No entanto 
mais que saber identificar estes achados é preciso também 
entender a evolução da doença. 
 Então vamos entender a evolução cronológica dessa doença 
(fases) e seus respectivos achados de imagem: 
Fase I (0-4 dias) Vidro fosco 
Fase II (5-8 dias) Pavimentação em mosaico 
Fase III (9-13 dias) Consolidação 
Fase IV (>14 dias) Redução da consolidação e 
achados reticulares 
Fonte: Grupo Fleury 
 
Italo, no que essa cronologia pode me ajudar???? 
Simples!! 
Quanto mais avançada a doença, maior a probabilidade de seu 
paciente necessitar de suporte ventilatório... 
Vamos supor que ao analisar a TC de tórax de seu paciente você 
observe que o mesmo apresente consolidação; a consolidação 
significa que doença já está em um estágio avançado e isso pode 
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te auxiliar na tomada de decisão, muito provavelmente seu paciente 
precisará de VMI. È claro que a clínica do paciente e a gasometria 
vão nortear essa decisão , mas a TC de tórax é mais um 
instrumento para facilitar seu raciocínio e embasar a sua conduta!! 
 
Entendido??? 
 
 
Outro fato importante é que o aspecto imaginológico da TC de 
tórax do nosso paciente vai interferir diretamente em nossa 
estratégia ventilatória. Pra ilustrar o que digo vou trazer os 
diferentes fenótipos desta doença e sua provável estratégia 
ventilatória mais adequada. Veja este esquema: 
Tipo L 
 
 
 
 
Baixa elastância 
Baixa V/Q 
Baixo peso pulmonar 
Reversão de hipoxemia 
por aumento de FiO2 
Baixa recrutabilidade 
pulmonar 
 
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Tipo H 
 
 
 
Fonte: Gattinoni et al. COVID‑19 pneumonia: different respiratory treatments for 
different phenotypes?. 
 
Vejam que no fenótipo L apenas opacidades tipo vidro fosco 
estão presentes na TC de tórax. Estas opacidades estão presentes 
preferencialmente em regiões subpleurais e próximas às fissuras 
pulmonares. Dessa forma os pacientes que apresentam este 
aspecto de imagem não vão se beneficiar de estratégias como 
PEEP alta ou recrutamento pulmonar. 
Já no fenótipo H, observamos na TC de tórax consolidações, 
pavimentação em mosaico e padrão reticular. Observe que a 
consolidação compromete grande parte do pulmão. Estes 
pacientes poderiam se beneficiar das manobrasde recrutamento 
Alta elastância 
Shunt 
Alto peso pulmonar 
Alta recrutabilidade 
pulmonar 
 
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pulmonar. Mas cuidado atualmente não temos certeza que essa 
manobra seja benéfica como sugere o autor deste artigo. Mesmo o 
paciente apresentando o fenótipo H é preciso levar em conta que 
esses pacientes apresentam distúrbios de cunho vascular e não só 
ventilatórios. Os pacientes podem apresentar CIVD (Coagulação 
intravascular disseminada) e ainda alguns estudos já apontam o 
sequestro de Ferro da hemoglobina como responsável pela 
hipoxemia refratária. 
O que é CIVD?? 
Explicando de forma bem básica e sucinta, a CIVD é um 
distúrbio de coagulação caracterizado por um estado de 
hipercoacoagulabilidade inicial, em que se formam coágulos por 
toda a circulação inclusive na circulação pulmonar. 
A consequência disso é que há um distúrbio de perfusão 
devido a oclusão principalmente dos pequenos vasos sanguíneos 
levando ao prejuízo na troca gasosa, ou seja, é uma doença de 
componente vascular!!! 
A utilização de valores altos de PEEP e manobras de 
recrutamento podem comprimir os vasos pulmonares, piorando 
ainda mais a perfusão e piorando a hipoxemia então vamos ter 
cuidado, pois esta doença não se comporta com uma SDRA 
comum!! 
Por isso a importância de conferir os exames que podem 
acusar estados de coagulação alterada como o D-dímero, 
fibrinogênio, plaquetas, coagulograma de uma forma geral. Se o 
Tomografia computadorizada de tórax para fisioterapeutas – foco no COVID 19 
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paciente tiver D-dímero muito aumentado e queda de plaquetas 
(consumo) avalie bem antes de usar valores maiores de PEEP. 
Por fim, como é uma doença nova, estas informações podem 
perder validade a qualquer momento, dado o dinamismo das 
publicações científicas. Tudo certo??? 
 
Chegamos ao fim desta jornada, espero que tenham gostado, 
faça esse E-book chegar aos vários profissionais fisioterapeutas 
que estão na linha de frente da guerra contra o COVID-19 e que vão 
se beneficiar dessas informações. Faça chegar também aos 
estudantes, pois estes serão os profissionais de amanhã. 
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compartilhe com os amigos, isso é muito importante para que eu 
continue a produzir conteúdo de qualidade para vocês. 
 @italoduartee 
 
E por fim me coloco a disposição para tirar qualquer dúvida lá 
no meu instagram via direct. 
 
Obrigado!!!