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Helycobacter pylori : ….
➥ Introdução:
- É uma bactéria Gram negativa, que apresenta forma helicoidal (chamada de bacilo gram negativo)
- Conta com um flagelo que auxilia na sua mobilidade no ambiente mucoso
- É uma bactéria microaerofilica, ou seja, precisa de pequenas quantidades de oxigênios para
sobreviver
- Coloniza o estômago de cerca de 50% dos humanos, a distribuição desse microrganismo nunca é
sistêmica.
- É fator de risco para ulceração péptica, adenocarcinoma gástrico e linfoma gástrico de tecido linfóide
associado à mucosa (MALT)
- Possui vários mecanismos de resistência ao ácido, principalmente a produção de urease, que é uma
enzima responsável por catalisar uma reação de hidrólise da uréia, produzindo amônia tamponante,
conseguindo produzir um ambiente mais básico
- Existem outras espécies de H. pylori, porém são adquiridas como zoonoses, e estão associadas a
inflamação de baixo nível, podendo ocasionar doença mas é bem difícil.
➥ Epidemiologia:
- A prevalência de infecção por H pylori esta relacionada com a condição socioeconômica e sanitárias
da população, sendo mais incidente em países ou comunidades em desenvolvimento
- A transmissão se dá principalmente pela via fecal-oral, mas também pode ocorrer em menor
frequência pela via oral-oral (mais comum em países desenvolvidos)
- Predomínio de contaminação na infância, mas com a melhoria do saneamento básico ocorreu
diminuição da contaminação, apresentando significativa associação na população de 60 anos, isso por
falta de medidas sanitárias em sua idade escolar.
- Contaminação na idade adulta pode acontecer porém são raras
- Os seres humanos são os únicos reservatórios dessa bactéria
Fisiopatologia: .
- Quando a pessoa entra em contato é gerado uma primeira resposta inflamatória, uma gastrite
superficial crônica, a qual vai ser uma resposta tecidual no estômago, com a infiltração da mucosa
por células tanto mononucleares quanto polimorfonucleares.
- É gerado uma resposta imune humoral e celular, produzindo assim anticorpos contra o patógeno,
podendo ser identificado em laboratório.
- Essa resposta inicial é ineficiente, já que, ele consegue driblar parcialmente o sistema imune,
permitindo seu alojamento.
- A maioria dos indivíduos colonizados pelo H. pylori não apresenta sequelas clínicas.
➥ Fatores de Virulência:
- São algumas características da bactéria podendo ser relacionada a fatores genéticos que vai estimular
mais a resposta imune, causar uma agressão maior
● Ilhas Cag:
- Grupo de genes que codificam um sistema de secreção bacteriana tipo 4
- É a secreção de uma proteína efetora CagA que é translocada para o interior das células
epiteliais, onde é transformada por fosforilação, promovendo uma transdução de sinais nas
células do hospedeiro, resultando em alterações proliferativas, citoesqueléticas e inflamatórias
na célula.
- A proteína no ápice do aparelho secretor, CagL, liga-se a integrinas na superfície celular,
transduzindo ainda mais a sinalização. Por fim, componentes solúveis da parede celular de
peptidoglicano penetram na célula por um processo mediado pelo mesmo sistema secretor.
- Esses componentes são reconhecidos pelo receptor bacteriano intracelular de emergência,
Nod1, que estimula uma resposta das citocinas pró-inflamatórias, resultando em aumento da
inflamação gástrica.
- Aumenta o potencial inflamatório do H. pylori desenvolvendo alterações proliferativas
citoesqueléticas e inflamatórias na célula, respostas das citocinas pró-inflamatórias as quais
aumentam a inflamação gástrica
- Cepas cag-positivas apresentam maior risco de ulceração péptica ou formação de
adenocarcinoma gástrico
- Possui um exame molecular que pesquisa o gene que codifica o cagA, entretanto não é tão
utilizado.
● VacA:
- Produz a citotoxina de vacuolização VacA, a qual forma poros nas membranas celulares causando
lesão nessas células podendo causar dano direto e morte celular
- Esse dano celular é responsável por chamar cada vez mais neutrófilos, potencializando a inflamação.
- A VacA é polimórfica, e a presença de formas mais ativas também aumenta o risco de doença.
● Outros fatores bacterianos:
- Adesinas, como BabA (que se liga a antígenos de grupos sanguíneos nas células epiteliais), e fatores
como outro sistema bacteriano de secreção tipo IV.
● Fatores genéticos e ambientais do hospedeiro:
- Presença de polimorfismos genéticos (HLA) que podem aumentar algumas citocinas que estão
relacionadas com aumento da inflamação e ativação da resposta imune inata (polimorfismo no gene
da interleucina 1), além de proteínas de reconhecimento bacteriano, como os receptores semelhantes
ao Toll.
- Cofatores ambientais:
→ Tabagismo está relacionado com a formação de úlcera duodenal e câncer gástrico
→ Dietas rica em sal ou alimentos industrializados ou em conserva, estão relacionados com
risco de CA
→ Dietas rica em antioxidantes e vitamina C promovem uma certa proteção
Ulceração Duodenal: .
- Primeiro temos uma inflamação do antro pilórico induzida pelo H. pylori que diminui o número de
células D produtoras de somatostatina. Como a somatostatina inibe a liberação de gastrina, os níveis
de gastrina estão mais altos do que nos indivíduos H. pylori-negativos, e esses níveis mais elevados
levam a um aumento da secreção ácida estimulada pelas refeições no corpo gástrico
- Então temos um epitélio lesado por esse primeiro contato com a bactéria, seguida pelo aumento da
liberação de secreção ácida, o que potencializa a formação de lesões, podendo contribuir para a
formação da metaplasia gástrica com o objetivo de proteger e preservar o órgão,
- A metaplasia gástrica no duodeno pode tornar-se colonizada por H. pylori e subsequentemente,
inflamada e ulcerada
Manifestações Clínicas: .
- Praticamente todos os indivíduos colonizados pelo H. pylori apresentam gastrite histológica, porém
apenas cerca de 10 a 15% desenvolvem doenças associadas, como úlcera péptica, adenocarcinoma
gástrico ou linfoma gástrico
- Apresenta predomínio maior em homens comparado com as mulheres (2:1)
- Essencialmente, todos os indivíduos colonizados por H. pylori desenvolvem uma resposta do
hospedeiro, a qual é geralmente denominada gastrite crônica.
- A natureza da interação do hospedeiro com a população bacteriana em questão determina a evolução
clínica.
Tratamento: .
- A infecção pelo H. pylori é crônica, e esta relacionada com a maior parte das úlceras duodenais e
gástricas, dessa forma é necessário a realização de exames para detectar a infecção e direcionar
melhor o tratamento
- Em casos de linfoma MALT, por haver sempre uma intrínseca associação com o H. pylori é indicado
realizar o tratamento mesmo quando os exames de confirmação da presença desta bactéria vierem
negativos, isso pois a erradicação do H. pylori é a primeira linha no tratamento do linfoma MALT de
baixo grau.
- O tratamento do H. pylori não tem nenhum benefício no tratamento do adenocarcinoma gástrico,
porém a prevenção da colonização pelo H. pylori poderia evitar potencialmente o câncer gástrico e a
úlcera péptica.
- Estudos indicam que a colonização pelo H. pylori pode oferecer alguma proteção contra complicações
da doença do refluxo gastresofágico (DRGE), incluindo adenocarcinoma esofágico.
- Utiliza-se esquemas de antibióticos combinados durante 14 dias e supressão de acidez com inibidor
de bomba de próton ou bloqueador de H2.
→ Omeprazol e Claritromicina + metronidazol ou amoxicilina
- O tratamento também pode ser empírico
- Entretanto a utilização precoce dele pode atrapalhar a identificação diagnóstica
➥ Antagonistas de H2:
- Promovem o bloqueio do local que recebe estímulo da histamina nas cél. que produzem ácido
- Inibição da secreção ácida induzida pela histamina e gastrina
→ Cimetidina, Ranitidina, Nizatidina e Famotidina
➥ Inibidor de bomba de prótons:
- Inibição irreversível de H+, K+, ATPase,
- Inibindo a secreção ácida tanto basal, quanto estimulada
→ Omeprazol, Lansoprazol, Pantoprazol, Raberprazol e Esomeprasol
Diagnóstico: .
- Podeser dividido em testes realizados com base na endoscopia (invasivos); e os testes não invasivos
Endoscopia: .
- A endoscopia não é necessária no manejo inicial de pacientes jovens com dispepsia simples;
entretanto, costuma ser usada para excluir a possibilidade de neoplasia maligna e para estabelecer
um diagnóstico positivo em pacientes idosos ou naqueles com sintomas de “alarme”.
- Busca estabelecer um diagnóstico positivo em pacientes idosos ou naqueles com sintomas de alarme
● Quando Solicitar:
1. Idade:
- Pacientes com mais de 45 anos que apresentem dispepsia de instalação recente (as chances
de CA gástrico aumentam com a idade)
2. Sintomas de alarme:
- Perda de peso
- Vômitos recorrentes
- Disfagia
- Presença de sangramento GI ou anemia ferropriva
3. Pacientes cujo os sintomas não respondem ao tratamento empírico
➥ Achados Endoscópicos:
- Por meio do exame endoscópico é possível prever a presença de infecção
➥ Biópsia:
- Compreende na retirada de pequenos fragmentos da mucosa do esôfago, estômago ou duodeno para
exame, utilizado para testes.
● Teste da Urease:
- Utiliza o material coletado na biópsia
- É simples, possui boa sensibilidade e especificidade; e baixo custo
- O teste da urease pré-formada baseia-se na presença de grande quantidade de urease produzida pelo
microrganismo na mucosa gástrica de indivíduos com infecção
- A sensibilidade do teste é maior quando é avaliado pelo menos um fragmento de mucosa da região do
antro e um do corpo gástrico.
- Então basicamente o fragmento retirado é exposto em contato direto com a uma solução ou gel
contendo ureia e um indicador (vermelho de feno).
- Caso haja a presença de urease poderá haver aumento do pH pela formação de amônia, com isso
também ocorre alteração na coloração do meio passando de âmbar para rósea num período que pode
variar de minutos até 24 hr
- Apresenta bom desempenho em pacientes sem tratamento com sensibilidade de 90-95% e
especificidade de 98%, mas pacientes que tomam medicações IBP tem uma menor acurácia no
exame, sendo necessária a sua repetição com a privação das medicações.
- Resultados falso-positivos também têm sido descritos e podem ser devidos à presença de
microrganismos contaminantes produtores de urease e à infecção gástrica por H. heilmannii.
● Estudo anatomopatológico:
- Pode avaliar a presença direta ou ausência de H. pylori
- Amostras de biópsia do antro e do corpo gástrico, o exame histológico fornece informações adicionais,
incluindo o grau e padrão de inflamação, atrofia metaplasia intestinal e displasia do epitélio gástrico
- Quando 2 fragmentos de biópsia são analisados a sensibilidade aproxima-se a 98%
- O exame histológico da amostra de biópsia para H. pylori também é acurado, desde que seja usado
um corante especial (p. ex., o corante de Giemsa modificado ou um corante de prata) que permita a
visualização ótima do microrganismo.
- Além disso pode ser realizado a coloração de GRAM
● Imunohistoquímica:
- É feita uma reação de antígeno anticorpo procurando o antígeno ou estruturas presentes do patógeno
- É colocado um anticorpo marcado com uma coloração e caso exista a presença de um antígeno alí
presente este fica destacado colorido
● Cultura Microbiológica:
- É a mais específica
- Apresenta grande dificuldade de isolamento do H. pylori, com uma sensibilidade baixa de 60%, mas
caso ocorra crescimento em cultura a sua especificidade é de 100%
- É mais indicada para casos em que a sensibilidade aos antimicrobianos precisa ser revista, por
exemplo o antibiótico empregado já não apresenta tanto efeito indicando um processo de resistência
bacteriana
● Biologia molecular por PCR:
- Caro e não faz muito
- Esta mais relacionada com pesquisa das características de virulência por apresentar informações
genéticas da H. pylori, dos genes Vac-A, e Cag-A
- Avaliar a resistência a antibióticos relacionados a alterações nos genes
Não Invasivos: .
- São indicativos esse tipo de exame quando não é necessário excluir o CA gástrico por endoscopia
➥ Teste respiratório com ureia marcada:
1. Paciente bebe uréia marcada com carbono 13 não radioativo (em cápsula ou suco)
2. Na presença de H. pylori é produzido HCO3 com carbono 13 marcado
3. O pulmão transforma o HCO3 em CO2 com carbonos marcados
4. Paciente expira CO2 em uma bolsa plástica
5. O ar desta bolsa é testado em um aparelho para ver se contém o CO2 com carbono 13 marcado
- É recomendado que o paciente esteja em jejum de no mínimo seis horas. Para retardar o
esvaziamento gástrico e permitir que a ureia permaneça mais tempo em contato com a mucosa
gástrica, bem como manter o pH gástrico abaixo de 3,5 para permitir maior atividade enzimática.
- É oferecida ao paciente uma solução ácida contendo ácido cítrico (4,0 g/100,0 ml para adulto).
Alternativamente, essa solução pode ser substituída por suco de laranja (200,0 ml para adultos e
100,0 ml para crianças com menos de 30,0 Kg de peso). Em caso de intolerância ou alergia à laranja,
suco de maçã pode ser usado.
- Realizados em adultos e em crianças com idade superior a seis anos d
- Deve ser suspenso a utilização de antissecretores gástricos e antibióticos por pelo menos 2 semanas
antes da realização do teste para evitar falso negativo, já o uso de antagonistas de receptores H2 e de
antiácidos interfere pouco no resultado do teste, sendo recomendada a suspensão de ambos com 48
horas de antecedência.
- Apresenta alta sensibilidade 95% e especificidade 98%
- É um teste inócuo não gerando risco para o paciente e não invasivo
- Um dos mais usados no diagnóstico da infecção
- Um método de escolha para acompanhar o efeito do tratamento com antimicrobianos
➥ Detecção de antígenos em amostra de fezes:
- Utilizados principalmente em crianças por serem menos invasivos,
- É feita por método imunoenzimático empregando anticorpos mono ou policlonais e é indicada para o
diagnóstico da infecção, tanto em adultos quanto em crianças.
- Utiliza os métodos de ELISA e principalmente os testes rápidos,
- Apresenta sensibilidade de aproximadamente 94% e especificidade de 97%, isso se da pois pode ser
que não esteja eliminando o H. pylori nas fezes, por estar mais aderido a mucosa
- É o método de controle para a cura da infecção
- Sangramentos no trato gastrintestinal e uso de antimicrobianos e de inibidores de bomba de prótons
diminuem a sensibilidade do teste, que não é alterada, entretanto, por antagonistas dos receptores H2
e antiácidos.
➥ Pesquisa de anticorpos Anti-H. pylori:
- Por haver a produção de anticorpos das classes IgM, IgA e IgG
- Os primeiros podem ser detectados precocemente
- IgA e IgG possuem níveis detectáveis de 3 semanas a 3 meses depois do início da infecção aguda
- Não são utilizados como forma do controle de cura já que, podem ficar até 2 anos depois da
erradicação da bactéria
- Utiliza o imunoenzimático (ELISA) para a detecção de anticorpos lgG anti-H. pylori tem sido o mais
usado devido à rapidez e simplicidade e baixo custo
- A maioria dos testes de segunda e terceira gerações, apresenta sensibilidade e especificidade
elevadas para o diagnóstico em adultos e em crianças com mais de 12 anos (aproximadamente 95%).
- Pode ser feita, também, em amostras de urina e de saliva, por ELISA. Na urina têm sensibilidade e
especificidade superiores a 90% em adultos, porém a sensibilidade em crianças varia de 60 a 70%.
Testes que avaliam anticorpos na saliva apresentam valores baixos de sensibilidade e especificidade
tanto em adultos quanto em crianças.
➥ Pesquisa de anticorpos Anti-CagA:
- Pesquisa do fator de virulência
- Não indicado para o diagnóstico primário da infecção pelo H. pylori
- Recomendada para a detecção de infecção por amostras de H. pylori que expressam o fator de
virulência CagA
Sinais laboratoriais .
Processos inflamatórios intestinais.
Doenças Inflamatórias Intestinais (DII): .
➥ Introdução:
- Doenças inflamatórias são distúrbios inflamatórios crônicos que acometem qualquer porção do trato
intestinal
- Aproximadamente 80 a 90% dessas doenças compreendea retocolite ulcerativa e a doença de crohn
- Outros 10% incluem as colites linfocítica, colagênica e indeterminada
- São doenças de grande importância clínica, pois interferem na qualidade de vida do indivíduo é um
quadro arrastado, além de possíveis associações com outras condições médicas como anemias
- O diagnóstico da DII ocorre a partir de dados da anamnese e história clínica, exame físico e exames
complementares – laboratorial, endoscópico, radiológico e histopatológico.
- Não é possível estabelecer diagnóstico sem exames complementares devido à gama de diagnósticos
diferenciais que cursam com sintomatologia semelhante, além da impossibilidade de diferenciar a
RCU e a DC clinicamente.
Etiopatogenia: .
- Não possui uma etiologia exata, mas acredita-se que se devam a uma incapacidade do organismo em
regular efetivamente as respostas imunes contra antígenos aos quais o trato digestivo está
constantemente sendo exposto.
- Em indivíduos saudáveis, o organismo consegue controlar a resposta imune contra esses
microrganismos; já em portadores de DII, essa imunorregulação não acontece e há uma amplificação
da inflamação, com consequente ataque imunológico às células do sistema digestivo.
- A deficiência na imunorregulação se deve a fatores genéticos; fatores luminais, relacionados à
microbiota, seus antígenos, produtos metabólicos e antígenos alimentares; fatores relacionados à
barreira intestinal; e fatores associados à imunorregulação, incluindo as imunidades inata e adaptativa.
- Tanto a doença de Crohn quanto a RCU se tratam de desordens poligênicas.
- Em relação à doença de Crohn, foi encontrado um gene relacionado à patogênese da doença: o
NOD2.
- Esse gene codifica uma proteína que atua como receptor intracelular para um antígeno de parede
bacteriana e que auxilia no controle da resposta inflamatória.
- Com o NOD2 defeituoso, a resposta inflamatória fica mais descontrolada.
- Esse gene está alterado em 15% a 20% dos portadores caucasianos.
- Todavia, ele não explica isoladamente a doença: nem todos os portadores de DII o têm defeituoso, e
nem todos os indivíduos que têm esse gene defeituoso terão DII.
- Outro defeito genético aparentemente envolvido na patogênese da DII: um polimorfismo no gene que
produz o receptor da IL-23.
- Em condições normais, essa citocina ajuda a regular a inflamação crônica, a resposta contra agentes
bacterianos e atua no Crohn.
- Um defeito no seu receptor, localizado em linfócitos e macrófagos, ocasiona a amplificação da
inflamação.
- Existe associação entre a presença de certos tipos de HLA e maior risco de desenvolvimento de DII,
ou até mesmo a gravidade e extensão da doença em pacientes acometidos.
- Sem contar que as s DII’s frequentemente vêm acompanhadas de desordens auto-imunes, como a
espondilite anquilosante e a colangite esclerosante primária, podendo estabelecer uma provável
origem imunomediada/autoimune das doenças inflamatórias intestinais.
- Alguns pacientes com DII apresentam defeitos relacionados à barreira epitelial intestinal, causando
uma resposta imunológica defeituosa contra antígenos da flora facilitando a colonização e o estímulo
dos produtos bacterianos e da formação de citocinas.
- No que tange os fatores intraluminais, há alterações quantitativas e qualitativas na flora intestinal dos
portadores de DII. Na DC, a concentração de gram-positivas e gram-negativas está aumentada.
- Na RCU, foram descritas bactérias cujos metabólitos são lesivos à mucosa intestinal. Ou seja,
alterações da microbiota, associadas a uma resposta imune exacerbada contra essa mesma
microbiota, trabalham juntas no desenvolvimento dessa doença. É muito sugestivo que irregularidades
imunológicas tenham papel importante para o seu desenvolvimento e manutenção.
Fisiopatologia: .
- A RCU e a DC são muito parecidas em sua apresentação podendo gerar confusão diagnóstica, ou até
mesmo não permitindo uma diferenciação diagnóstica entre elas, mesmo apresentando aspectos
patológicos diferentes entre si
➥ Retocolite Ulcerativa:
- Caracteriza-se pela inflamação crônica do cólon e reto, ficando confinada a essas regiões anatômicas.
- A inflamação se limita à camada mucosa e aparece de forma contínua e simétrica ao longo da porção
afetada, além de poder ter lesões aftóides na área acometida.
● Manifestações Clínicas:
- Os principais sintomas são diarreia com perda de sangue nas fezes, decorrentes diretamente da
inflamação do reto e/ou cólon.
- A inflamação também altera a permeabilidade do epitélio, causando extravasamento do fluido
intersticial rico em proteínas.
- A absorção de água e eletrólitos está prejudicada e alterações da motilidade intestinal, decorrentes do
processo inflamatório, contribuem na fisiopatologia da diarreia.
- As erosões da mucosa colônica, características da RCU, ocasiona a perda de sangue nas fezes.
- O limiar sensorial do reto inflamado é diminuído, o que faz com que a presença de qualquer
quantidade de fluido na ampola retal desencadeia o reflexo da defecação.
- Essa exacerbação sensorial também é a responsável pelos sintomas de tenesmo e urgência fecal.
- As alterações de motilidade do intestino grosso, com aumento do tônus muscular e da amplitude das
contrações, ocasionam as manifestações dolorosas.
- Alterações sensoriais devido à inflamação também podem fazer o paciente perceber as contrações da
musculatura do intestino grosso como cólicas.
- A perda de sangue nas fezes pode resultar em anemia ferropriva, cuja intensidade pode variar
conforme o volume de sangue perdido (a anemia do paciente com RCU tratado com sulfassalazina
também pode ocasionar outro tipo de anemia a megaloblástica.
- A anemia desses pacientes pode causar astenia.
- De acordo com o extensão do comprometimento são liberados mediadores de resposta inflamatória
- que podem ocasionar febre
➥ Doença de Crohn:
- Caracteriza-se pela inflamação crônica transmural acometendo da mucosa até a serosa,
- Pode acometer qualquer porção do TGI, desde a boca até o ânus, embora haja predileção pelas
regiões ileal ou ileocecal.
- O padrão da inflamação é salteado, ou seja, áreas de inflamação alternadas com áreas saudáveis e
formação de reação granulomatosa não caseificante.
● Manifestações Clínicas:
- Devido a variedade anatômicas de localização as manifestações clínicas são variáveis de acordo com
o local acometido
- Quando confinada ao intestino delgado, a diarreia e a dor abdominal são as manifestações mais
comuns, sintomas constitucionais como perda ponderal e anemia também podem ocorrer.
- A diarreia pode ocorrer por má absorção de nutrientes, fluidos ou eletrólitos; ou por exsudação de
fluido intersticial para o lúmen devido ao processo inflamatório.
- No acometimento do íleo mais distal, a má absorção de sais biliares pode ser o mecanismo da
diarreia, permitindo que grandes quantidades destes sais cheguem ao intestino grosso e gerem maior
secreção de cloro e água pelo epitélio.
- Além disso no íleo ocorre a absorção de vitamina B12, e sua escassez gera anemia megaloblástica
- Dor abdominal frequentemente.
- Quando no quadrante inferior direito e de duração mais constante, pode ser resultado da estimulação
de receptores na serosa pela inflamação. O aumento da contratilidade e distensão das alças pode
ocasionar cólicas.
- Anorexia e náuseas, causadas por mediadores da inflamação no SNC como o TNF-alfa.
Quadro Clínico: .
➥ Retocolite Ulcerativa:
- O grau e a localização do acometimento determinam os achados clínico
● RCU distal:
- São geralmente quadros brandos a moderados.
- A diarreia está presente em 80% dos acometidos e frequentemente há sangue nas
fezes, muco, pus e tenesmo.
- A dor abdominal é em cólica e geralmente precede as evacuações.
- Há urgência e incontinência fecal eventualmente, e manifestações extra-intestinais são
incomuns.
● RCU hemicólon esquerdo e pancolite:
- São casos moderados a mais graves
- Astenia, febre, perda ponderal e anorexia
- Há a presença de diarreia com pus, muco, sangue e tenesmo
- Dor abdominal é maisintensa
- As manifestações extra-abdominais ocorrem em 20 a 30%
- O exame físico muitas vezes está normal, mas pode eventualmente conter febre,
emagrecimento, palidez, taquicardia e edema
- A complicação mais grave é o megacólon tóxico, que mesmo incomum frequentemente leva óbito
⤷ Dor abdominal intensa com distensão e febre, taquicardia, hipotensão e desidratação compõem
seu quadro clínico.
- As manifestações extra-intestinais são artrite, aftas orais, artralgia, episclerite e pioderma gangrenoso
estão entre as mais comuns.
- Há também as manifestações extra-intestinais mais graves, tais como: espondilite anquilosante,
colangite esclerosante primária e amiloidose.
➥ Doença de Crohn:
- Alguns padrões de acometimento se destacam como doença no íleo e ceco (40%), doença restrita ao
intestino delgado (30%) e doença restrita ao cólon (20%).
- A diarreia é o sintoma mais comum, mas o número de dejeções tende a ser menor.
- É menos frequente o achado de muco, pus, sangue e tenesmo nas fezes, exceto quando há
envolvimento do cólon distal.
- A dor abdominal também é frequente, sendo mais frequentemente contínua, de maior intensidade e
com localização predominante no quadrante inferior direito.
- A astenia e o emagrecimento também podem ocorrer.
- Já as manifestações extra-intestinais são mais frequentes na DC, e são similares às manifestações
extra-intestinais da RCU.
- No exame físico pode ser identificado emagrecimento, carência nutricional ou desnutrição.
- É fundamental também, em todos os pacientes com suspeita de DC, examinar as regiões anal e
perineal devido a uma complicação comum da doença: fissuras, fistulização e formação de abcessos
nessas regiões.
- As fístulas perianais, entre porções do intestino e mesmo entre intestino e bexiga ou vagina podem
ocorrer.
Diagnóstico: .
- Se dá pela somatória de dados da anamnese e história clínica, exame físico e exame complementares
laboratorial, endoscópico, radiológico e histopatológico.
- Não é possível estabelecer diagnóstico sem exames complementares devido à variedade de
diagnósticos diferenciais que cursam com diarreia crônica, bem como devido à impossibilidade de
diferenciar a RCU e a DC clinicamente.
- Na verdade, cerca de 5% dos casos acabam sem ser diferenciados entre RCU e DC, sendo
classificados como “colite indeterminada”.
➥ Exames Laboratoriais:
- Se encontram normais ou levemente alterados na DII, especialmente nos casos mais leve.
- No hemograma, pode haver a presença de anemia, leucocitose e trombocitose, e frequentemente há a
elevação das provas de atividade inflamatória como VHS e PCR
- Os biomarcadores para DII, incluindo os sorológicos, os fecais e os de predisposição genética
(polimorfismos), têm se tornado ferramentas úteis no auxílio diagnóstico (principalmente de exclusão),
na determinação da atividade, no acompanhamento terapêutico e no prognóstico da doença.
- Os principais marcadores que vem se destacando nas atividades laboratoriais são os realizados nas
amostras de fezes como a lactoferrina e a calprotectina.
- São exames úteis pois evidenciam a atividade inflamatória no intestino e apresentam boa correlação
endoscópica e histológica
- Em relação à resposta terapêutica e também ao prognóstico, a maioria dos estudos aponta a
Calprotectina e a Lactoferrina fecais como os melhores marcadores biológicos, além de auxiliar na
avaliação da resposta terapêutica, rastreamento de pacientes assintomáticos e predição de relapso
de DII.
● Calprotectina Fecal:
- É uma proteína ligada ao cálcio e ao zinco abundantes no citoplasma dos neutrófilos e, em
menor quantidade, também nos monócitos e macrófagos reativos.
- Para a dosagem de calprotectina fecal é necessário enviar uma amostra recente de fezes
colhida em frasco sem conservantes.
- Método não invasivo
- Suas funções estão associadas aos processos de defesa da ação do zinco (atividade
antibacteriana e antifúngica).
- Pode ser detectada em todos os líquidos biológicos e a sua concentração está diretamente
relacionada ao grau de inflamação na amostra.
- Apresenta-se como um bom marcador biológico por permanecer estável por até 7 dias a
temperatura ambiente, se conservando resistente a ação bacteriana, e também por se
apresentar uniformemente distribuída na amostra
- Na inflamação intestinal, a barreira da mucosa intestinal é quebrada e ocorre a migração de
leucócitos para o lúmen intestinal, levando à elevação da concentração de Calprotectina nas
fezes, que se correlaciona diretamente com a quantidade de granulócitos e outras células de
defesa no intestino. desta forma as concentrações de Calprotectina se encontram elevadas em
DII e também, em menor proporção, em outras situações, neoplasias e pólipos.
- Os níveis de Calprotectina nas fezes são cerca de 6 vezes maiores do que os encontrados no
sangue, o que a torna um bom marcador de inflamação intestinal.
- É utilizada para a discriminação entre pacientes que necessitam de abordagens mais invasivas
como a colonoscopia (quando utilizado um ponto de corte de 50 µg/g nas fezes, a colonoscopia
pode deixar de ser feita em até 50% dos pacientes, indo até 67% dos pacientes, quando
utilizado o ponto de corte de 100 µg/g nas fezes.)
● Lactoferrina Fecal:
- Proteína existente no citoplasma dos granulócitos
- Relacionada com a eliminação fecal de leucócitos
- Sua dosagem nas fezes tem sido proposta como método não invasivo para a avaliação direta da
inflamação intestinal, atribuindo a capacidade de identificar precocemente os doentes.
- A lactoferrina fecal é um marcador não invasivo que está mais elevado na doença de Crohn
comparada à síndrome do intestino irritável.
● Outros exames:
- Avaliação da função tireoidiana, para exclusão de tireoidopatias que podem cursar com diarreia,
principalmente hipertireodismo
- Exames de cultura e parasitológico de fezes, para descartar outras patologias (infecção por C. difficile,
deve ser investigada mesmo na ausência de uso recente de antibióticos)
➥ Marcadores Sorológicos:
- O p-ANCA (anticorpo perinuclear contra estruturas citoplasmáticas do neutrófilo), é encontrado
principalmente na RCU inespecífica (65 a 70% dos pacientes).
- O ASCA – anticorpo (IgG e IgA) contra o Saccharomyces cerevisiae está presente em 55 a 70% dos
pacientes com DC, porém, não deve ser utilizado para diagnóstico, mas pode ajudar na diferenciação
de casos indeterminados.
- Isoladamente, esses anticorpos não fecham diagnóstico ou diferenciam entre uma forma e outra, pois
aparecem em outras patologias e até mesmo em indivíduos saudáveis. Devem ser utilizados como
ferramenta de ajuda para o diagnóstico à luz do contexto clínico.
● p-ANCA:
- Os anticorpos antineutrófilos (ANCA) reagem com o citoplasma de neutrófilos e estão presentes em
pacientes com vasculites necrotizantes sistêmicas.
- O autoanticorpo é dirigido contra a mieloperoxidase (MPO).
- Está relacionado com poliangeíte microscópica, glomerulonefrite crescente (pauci-imune), alveolite
hemorrágica e síndrome de Churg-Strauss.
- Também chamado de X-ANCA, é encontrado em mais de 80% dos pacientes com RCU, em 70% dos
casos de colangite esclerosante, em 10% a 40% dos pacientes com doença de Crohn, além de outras
doenças hepatobiliares. Também pode estar presente em outras patologias
- O uso de algumas drogas, como a hidralazina, pode aumentar os níveis de MPO, levando a um
p-ANCA falso-positivo.
- A coloração nuclear ou perinuclear dos neutrófilos pode ocorrer na presença de anticorpos para o
DNA, histona e outros constituintes nucleares. Este achado pode ser indistingüível do padrão p-ANCA.
Para diferenciar dois padrões é necessária a realização da pesquisa de ANA/HEp2 e ANCA com
neutrófilos fixados em formalina. A fixação com formalina previne a redistribuição do antígeno para o
espaço perinuclear, levando a uma coloração semelhante ao C-ANCA
● p-ANCA e ASCA:
- O ASCA da classe IgA e IgG, juntamente com anticorpos anti-citoplasma de neutrófilos (p-ANCA),
podem ser utilizados na avaliação diagnóstica de pacientes com suspeitade doença inflamatória
intestinal (DII).
- Geralmente, ASCA (ASCA+ e p-ANCA-) estão associados com doença de Crohn, enquanto p-ANCA
estão associados com retocolite ulcerativa (ASCA- e p-ANCA+).
- A sensibilidade e especificidade do ASCA para discriminar pacientes com DII de outras patologias é
de 60 e 91%
- Pra diferenciar CR de RCU um resultado positivo isolado de ASCA possui baixa sensibilidade (60%) e
especificidade (86%), enquanto um resultado positivo de ASCA e negativo de pANCA possui
sensibilidade de 56% e especificidade de 92%.
- ASCA podem ser detectados em até 50% dos pacientes com doença celíaca, sendo ainda descritos
na fibrose cística e tuberculose intestinal.
➥ Exames Endoscópicos e de Imagem:
- Através do exame endoscópico temos o principal método de obtenção de material para análise
histológica.
- A colonoscopia serve tanto para diagnóstico e acompanhamento da DC como da RCU. Ela identifica
as alterações na mucosa, determina a extensão e o grau de atividade da doença, bem como identifica
complicações e avalia a resposta terapêutica.
- Já a endoscopia digestiva alta é mais voltada para a DC.
Alergias alimentares : …….
➥ Introdução:
- A sua avaliação diagnóstica está muito relacionada com a história clínica e da capacidade do médico
em diferenciar as manifestações causadas por hipersensibilidade alimentar de outras condições.
- O mecanismo relacionado com a origem das manifestações clínicas das doenças alérgicas são as
reações de hipersensibilidade do tipo 1 ou mediados por IgE, tipo 2 ou de citotoxicidade; tipo 3 ou por
imunocomplexos; tipo 4 ou celular.
- Na alergia a alimentos, estes quatro tipos de reações de hipersensibilidade podem ocorrer e são
responsabilizados por manifestações clínicas distintas,
- As reações alérgicas decorrentes de alimentos são classificadas em:
→ mediadas por IgE:
(exemplos: urticária, angioedema, algumas manifestações gastrintestinais como edema e
prurido de lábios, língua ou palato, vômitos e diarréia, sintomas respiratórios como prurido
ocular e lacrimejamento, congestão nasal e broncoespasmo e reações sistêmicas como a
anafilaxia com hipotensão e choque);
→ mistas:
(mediadas por IgE e células);
→ não mediadas por IgE:
(reações citotóxicas e as por imunocomplexos, reações mediadas por linfócitos T).
Alergia alimentar mediada por IgE ou tipo 1: .
- A IgE uma vez acoplado às células apresentadoras de antígenos, o antígeno é processado e
apresentado aos linfócitos T auxiliares (TH2), que, pela liberação de citocinas específicas, levam
linfócitos B produtores de IgE à proliferação.
- As moléculas de IgE ligam-se a mastócitos e basófilos, criando um estado de sensibilização.
- Exposições posteriores ao mesmo antígeno acarretam a ligação cruzada de IgE (mastócitos/basófilos
e epítopos do alérgeno), aumento do influxo de cálcio intracelular e liberação de mediadores
pré-formados (histamina, proteases) e neoformados (leucotrienos, prostaglandinas).
- Esses mediadores induzem às alterações fisiológicas e anatômicas que caracterizam os sintomas
alérgicos.
- A determinação da IgE sérica específica auxilia na identificação das alergias alimentares mediadas por
IgE de tipo I ou anafiláticas.
- A pesquisa de IgE específica ao alimento suspeito pode ser realizada tanto in vivo pela realização dos
testes cutâneos de hipersensibilidade imediata (TC), como in vitro pela dosagem da IgE específica no
sangue (UniCAP®).
- A detecção de IgE específica tem sido considerada como indicativo da sensibilização ao alimento, na
maioria das vezes apenas orientando o alimento a ser utilizado no teste de provocação duplo-cego
placebo controlado.
- A determinação de valores para TC (diâmetro médio da pápula) e de IgE específica pelo UniCAP
System®, capazes de detectar 95% dos casos de alergia alimentar mediados por IgE ao alimento
suspeito, na tentativa de dispensar o uso do teste considerado padrão-ouro no diagnóstico da alergia
alimentar, o duplo-cego controlado por placebo (DADCCP).
Diagnóstico: .
➥ Hemograma:
- Não é um exame diagnóstico para a alergia alimentar, mas auxilia na detecção de complicações
relacionadas a ela como a anemia.
- As reservas corporais de ferro (ferritina sérica) devem ser avaliadas. Teoricamente, na alergia
alimentar pode ocorrer deficiência de ferro em função de perdas fecais ou de má absorção secundária
à lesão do intestino delgado, ou da inflamação sistêmica.
- Nos casos de doenças gastrintestinais (esofagite eosinofílica, gastroenterite eosinofílica, proctocolite
eosinofílica), a eosinofilia é encontrada em parcela expressiva dos casos, e pode auxiliar no
diagnóstico.
➥ Investigação de sensibilização IgE específica:
- Auxilia apenas na identificação das alergias alimentares mediadas por IgE e nas reações mistas
- A pesquisa de IgE específica ao alimento suspeito pode ser realizada tanto in vivo, por meio dos
testes cutâneos de hipersensibilidade imediata (TC), como in vitro, pela dosagem da IgE específica no
sangue.
- A detecção de IgE específica tem sido considerada como indicativo de sensibilização ao alimento, na
maioria das vezes apenas orientando o alimento a ser utilizado no teste de provocação duplocego
placebo controlado (DCPC).
➥ Testes cutâneos:
- Avaliam a sensibilização aos alérgenos
- Testes simples, rápidos podendo ser realizados em consultório
- A utilização de extratos padronizados confere a estes testes valores preditivos positivos de no máximo
60%, mas raramente são positivos na ausência de alergias mediadas por IgE (valor preditivo negativo
de até 95%).
- A quantidade reduzida de extratos padronizados disponíveis para uso clínico e a instabilidade de
muitos alérgenos alimentares são problemas que limitam a sua aplicação de modo mais amplo.
- Teste positivo quando houver a formação de pápula com pelo menos 3 mm de diâmetro, reação com
controle positivo (solução de histamina) e ausência de pápula com controle negativo (excipiente da
solução)
- Não há restrições a idade para realizar o teste, mas crianças menores de 6 meses por menor
exposição a outros alimentos, menor formação de anticorpos.
- A utilização de alérgenos in natura aplicados à pele do paciente pode ser útil em pacientes com
história clara de relação entre determinado alérgeno e sintomas, na ausência de extratos
padronizados.
- Esta última variação é mais utilizada com frutas e vegetais frescos (prick to prick)
- O teste cutâneo é atributo do especialista, pois embora seja muito seguro, pode desencadear reações
sistêmicas
➥ Dosagem de IgE sérica específica:
- O método mais popular para determinar a IgE específica é o Sistema ImmunoCAP®, apesar de outros
recursos menos onerosos, simples e também sensíveis, como o ELISA, poderem ser utilizados.
- Vale um destaque para os microarrays, sistema de chips no qual são expressas proteínas heterólogas
que detectam a ligação da IgE específica por meio de imagens fluorescentes, necessitando de
mínimas quantidades de sangue do paciente
➥ Dosagem de IgE sérica específica como parâmetro diagnóstico:
- O padrão-ouro para o diagnóstico das alergias alimentares é o teste de provocação oral, duplo-cego e
controlado por placebo.
➥ IgE sérica específica X TC:
- Em relação às alergias alimentares, tanto a mensuração in vitro como in vivo são consideradas
equivalentemente aceitáveis.
- A melhor avaliação do paciente é obtida quando ambos os testes são realizados concomitantemente.
- A sensibilidade dos dois testes na alergia alimentar é semelhante.
➥ Teste de provocação oral - duplo cego controlado por placebo:
- O teste de provocação oral (TPO), é o método mais confiável no diagnóstico de alergia alimentar.
- Consiste na oferta progressiva do alimento suspeito e/ou placebo, em intervalos regulares, sob
supervisão médica para monitoramento de possíveis reações clínicas, após um período de exclusão
dietética necessário para resolução dos sintomas clínicos.
DH, FA, Gama-GT : …….
➥ Introdução:
- Utilizados para avaliação e manejo de pacientes com disfunção hepática.
- Esses exames podemser utilizados para:
1. Identificar a presença de doença hepática,
2. Distinguir os diferentes tipos de distúrbios hepáticos,
3. Estimar a extensão do dano hepático conhecido
4. Acompanhar a resposta ao tratamento
- As provas hepáticas possuem seus inconvenientes. Podem ser normais nos pacientes com doença
hepática grave e anormais nos pacientes com doenças que não afetam o fígado e raramente sugerem
um diagnóstico específico; na verdade, sugerem uma categoria geral de doença hepática, como
hepatocelular ou colestática.
- Na avaliação hepática, nenhum exame isolado possibilita ao médico avaliar de maneira acurada a
capacidade funcional total do fígado.
- Desta forma para aumentar a sensibilidade e especificidade dos exames é preferível utilizá-los em
forma de uma bateria
- Principais exames são bilirrubina, as aminotransferases, a fosfatase alcalina, a albumina e o tempo de
protrombina
Diagnóstico da doença Hepática: .
- As principais causas de doença hepática aguda são as causas virais (particularmente hepatites A, B e
C), lesão hepática induzida por medicamentos, colangite e hepatopatia alcoólica.
- A biópsia do fígado não é necessária no diagnóstico e tratamento da doença hepática aguda, mas em
quadros em que o diagnóstico é duvidoso é utilizada
- As causas mais comuns de hepatopatia crônica, na ordem geral de frequência, são hepatite C crônica,
hepatopatia alcoólica, esteato-hepatite não alcoólica, hepatite B crônica, hepatite autoimune, colangite
esclerosante, cirrose biliar primária, hemocromatose e doença de Wilson. O vírus da hepatite E é uma
causa rara de hepatite crônica, e esses casos são observados principalmente em indivíduos
imunossuprimidos ou imunodeficientes.
- São algumas das principais anormalidade relacionadas com doença hepatocelular versus hepática
colestática e ajuda a determinar se a doença é aguda ou crônica, ou se existe cirrose ou insuficiência
hepática.
- Exames como Gama-GT serve para definir o tipo de hepatite viral; e marcadores autoimunes para
diagnosticar a cirrose biliar primária (anticorpo antimitocondrial), colangite esclerosante (anticorpo
anticitoplasma de neutrófilo perinuclear) e hepatite autoimune (fator antinuclear, antimúsculo liso e
microssômico de fígado-rins).
Avaliação da excreção hepática: .
- Os testes utilizados para avaliar a excreção e detoxificação hepática são as dosagens de:
→ Bilirrubinas: Total (BT), conjugada (ou direta), não conjugada (ou indireta);
→ Pigmentos biliares;
→ Enzimas indicadoras de colestase.
➥ Indicadores de colestase:
- As principais relacionadas com processos obstrutivos ou dificuldade de excreção da bile são a
fosfatase alcalina e o Gama-GT;
- Outras, como a leuctino-aminopepctidase (LAP) e a 5'- nucleoccidase, são menos utilizadas na prática
clínica.
- A fosfatase alcalina e a 5ʹ-nucleotidase são encontradas dentro ou perto da membrana dos
canalículos biliares dos hepatócitos, enquanto a Gama-GT fica localizada no retículo endoplasmático e
nas células epiteliais dos ductos biliares.
● Fosfatase alcalina (FA):
- A FA é uma metaloproteína zinco-dependente que hidrolisa o fosfato terminal de éster orgânico, em
pH alcalino.
- A fosfatase alcalina sérica normal é constituída por muitas isoenzimas distintas encontradas no fígado,
osso, placenta e, menos comumente, intestino delgado devido à sua origem hepática (50%), óssea
(40%) e intestinal (10%). Em gestantes, há uma pequena produção placentária (endométrio).
- Sua excreção se faz na bile
- Na colestase, sua elevação ocorre principalmente por maior estímulo à sua produção pelas células
canaliculares devido ao aumento da pressão intracanalicular, bem como por regurgitamento para o
sangue.
- Pacientes com mais de 60 anos possuem FA ligeiramente elevada (1 a 11\2)
- Indivíduos com tipagem sanguínea O e B podem evidenciar elevação da FA após a ingestão de
refeições gordurosa, pelo influxo de FA intestinal para o sangue
- A FA está muito elevada nos tumores hepáticos, nas metástases hepáticas, granulomas, nódulos e
cistos hepáticos, podendo ser a única alteração identificada.
- Além de indicar alterações hepáticas pode ser utilizado nas suspeitas de doenças ósseas, como
raquitismo, osteomalácia, osteossarcomas e fraturas.
- A associação com outras enzimas indicadoras de colestase, como a GGT e outros testes.
→ Valores de referência:
- Fisiologicamente em crianças é 2 a 3 vezes maior que em adultos, elevando mais na
puberdade (valores tão altos quanto 1.000 U/L podem ser observados em indivíduos sadios.Os
valores aumentados na infância e puberdade resultam da grande contribuição da fração
óssea.)
- Após a puberdade, a FA sérica é, na sua maioria, de origem hepática
- No terceiro trimestre da gestação pode ser detectado aumento de até duas a três vezes o limite
superior do intervalo de referência, devido ao influxo da fosfatase alcalina placentária, sendo
observado retorno aos níveis basais três a seis semanas pós-parto.
→ Causas de aumento:
- Amostra estocada inadequadamente sob temperatura ambiente, drogas hepatotóxicas,
crescimento rápido, doenças ósseas, terceiro trimestre da gravidez.
- A elevação da fosfatase alcalina proveniente do fígado não é totalmente específica da
colestase, podendo uma elevação de menos de 3 vezes ser observada em quase qualquer tipo
de doença hepática.
- As elevações da fosfatase alcalina superiores a 4 vezes o valor normal ocorrem principalmente
em pacientes com distúrbios hepáticos colestáticos, doenças hepáticas infiltrativas, como
câncer e amiloidose, bem como afecções dos ossos caracterizadas por uma rápida renovação
óssea (p. ex., doença de Paget).
- Nas doenças dos ossos, a elevação é causada por maiores quantidades das isoenzimas
ósseas. Nas doenças hepáticas, a elevação deve-se, quase sempre, a quantidades
aumentadas da isoenzima hepática.
- Se a fosfatase alcalina sérica elevada constitui o único achado anormal em uma pessoa
aparentemente sadia, ou se o grau de elevação é mais alto do que o que poderia ser esperado
diante da situação clínica, torna-se útil identificar a fonte das isoenzimas elevadas.
- Nesses casos pode ser utilizado o fracionamento da fosfatase alcalina por eletroforese, além
de poder mensurar a 5ʹ-nucleotidase ou Gama-GT séricas. Essas enzimas raramente estão
elevadas em outras condições além da doença hepática.
- Na ausência de icterícia ou aminotransferases elevadas, a fosfatase alcalina elevada de
origem hepática é forte indicativo de colestase em fase inicial e, ainda menos comumente,
infiltração hepática por tumor ou granulomas.
- Outras doenças que causam elevação mais isolada são a doença de Hodgkin, diabetes melito,
hipertireoidismo, insuficiência cardíaca congestiva, amiloidose e doença inflamatória intestinal.
- O nível de elevação da fosfatase alcalina sérica não ajuda a diferenciar a colestase
intra-hepática ou extra-hepática. Praticamente, não existem diferenças entre os valores
encontrados na icterícia obstrutiva provocada por câncer, cálculo coledociano, colangite
esclerosante ou estreitamento dos ductos biliares.
- Os valores também estão acentuadamente elevados nos distúrbios hepatobiliares observados
em pacientes com Aids
→ Causas de diminuição:
- Amostra colhida em tubo contendo EDTA, citrato ou fluoreto, hipotireoidismo, escorbuto,
deficiência de vitamina B12 (anemia perniciosa), deficiência nutricional (Kwashiorkor); uso de
estrógeno, anticoncepcional oral.
● Gamaglutamil transferase (Gama-GT):
- É uma enzima de excreção biliar com meia-vida de 7-10 dias.
- Além do fígado, também pode se originar em demais órgãos do trato gastrintestinal, nos rins e no
tecido prostático.
- Localiza-se no retículo endoplasmático das células epiteliais dos ductos biliares.
- A elevação da Gama-GT no soro é menos específica para a colestase do que as elevações da
fosfatase alcalina ou da 5ʹnucleotidase.
- Cerca de 90% das doenças hepatobiliares apresentam alteração da GGT, mas as mais expressivas
são nas colestases,
- Sendo outra forma de indicador de colestase,com a vantagem de não se alterar em doenças ósseas
nem na gravidez
- Valor elevado de FA associado à GGT dentro dos valores de referência indica causa extra-hepática do
aumento da FA. Nas colestases intra ou extra-hepática, a GGT sérica aumenta de cinco a 30 vezes o
maior valor de referência.
- Na hepatite alcoólica, devido à ingestão crônica de álcool, observam-se também níveis elevados de
GGT (é utilizado como monitoramento de pacientes com abuso de ingestão de álcool, por induzir
maior síntese de GGT.
- Elevações moderadas (em torno de três vezes o maior valor de referência) são encontradas em outras
hepatopatias que não cursam com colestase, como hepatites agudas e crônicas, esteatose hepática,
uso contínuo de alguns medicamentos e utilização de drogas hepatotóxicas.
→ Valores de referência:
- Os valores variam com a a idade e sexo, sendo ligeiramente mais altos no sexo masculino.
- Variam em função do método e do reagente utilizado e da temperatura de reação
→ Causas de aumento:
- Jejum prolongado, desidratação, tabagismo, etilismo, neoplasias (fígado, pâncreas e próstata),
uso de acetaminofeno, barbitúricos, cefalosporinas, cimetidina, estrógeno, anticoncepcional
oral e anticonvulsivantes
→ Causas de diminuição:
- Hemólise e dosagem em amostra colhida imediatamente após a dieta, hipotireoidismo, uso de
vitamina C estrógenos conjugados.
➥ Avaliação da lesão hepatocelular:
- Por sua localização no citoplasma e nas mitocôndrias, sua elevação no sangue ocorre quando há
extravasamento celular devido à lesão ou necrose do hepatócito.
- As enzimas relacionadas nesse grupo são:
→ Alanina aminotransferase (ALT \TGP)
→ Aspartato aminotransferase (AST \TGO)
→ Desidrogenase lática (LDH)
● Desidrogenase lática ou lactato desidrogenase (DHL ou LDH):
- É uma enzima citoplasmática envolvida na via glicolítica e liberada quando há lesão celular.
- LDH é uma enzima tetramérica composta por subunidades H e M. Suas isoenzimas são: LD1 (H4),
LD2 (H3M1), LD3 (H2M2), LD4 (HM3) e LD5 (M4).
- As células musculares cardíacas, por exemplo, sintetizam preferencialmente subunidades H, enquanto
os hepatócitos sintetizam quase exclusivamente subunidades M, assim como as células musculares
esqueléticas.
- No fígado, essa enzima participa na gliconeogênese e na síntese de glicogênio a partir do lactato.
- Assim, a LDH total dosada é resultante da combinação das cinco isoenzimas: LD1, LD2, LD3, LD4 e
LD5.
- O fígado é o órgão que apresenta o maior predomínio de LD5 e, portanto, nas lesões hepáticas, a
LDH irá se elevar principalmente à custa dessa isoenzima
→ Valores de Referência:
- Variam em função do método e do reagente utilizados e da temperatura de reação
→ Causas de aumento:
- Hemólise, exercício físico intenso previamente à coleta, linfomas, leucemias, hipóxia, doenças
respiratórias, infarto agudo do miocárdio, anemia hemolítica, etilismo, uso de amiodarona,
esteroides, anabolizantes, gentamicina, nitrofurantoína,ácido valpróico.
- O exame de lactato desidrogenase também pode ser solicitado na forma de “isoenzimas”, que permite
a separação por eletroforese das frações LDH1, LDH2, LDH3, LDH4, LDH5, sendo mais útil para
interpretação.
- A forma de solicitação deste exame são (a depender da nomenclatura adotada pelo laboratório):
→ Eletroforese de lactato dehidrogenase
→ Isoenzimas de lactato dehidrogenase
→ Dehidrogenase lática - isoenzimas
→ Isoenzimas de Lactato Desidrogenase
➥ Avaliação da disfunção de síntese hepática
- A avaliação da síntese hepática é realizada na prática clínica pela dosagem de:
→ Proteínas séricas: proteína total, albumina e globulinas;
→ Tempo de protrombina.
Amilase e Lipase : …….
Pancreatite : .
➥ Introdução:
- A pancreatite frequentemente é secundária à doença do trato biliar e ao abuso de álcool, ela também
pode ser causada por fármacos, mutações genéticas, traumatismo e infecções virais, além de estar
associada a distúrbios metabólicos e do tecido conectivo.
- Em cerca de 30% dos pacientes com pancreatite aguda e em 25 a 40% dos pacientes com pancreatite
crônica.
- A incidência da pancreatite aguda é de cerca de 5 a 35/100.000 por ano no mundo todo, com uma
taxa de mortalidade de aproximadamente 3%.
- A incidência da pancreatite crônica é de cerca de 4 a 8 casos por 100.000 por ano, com uma
prevalência de 26 a 42 casos por 100.000.
- O diagnóstico de pancreatite aguda costuma ser claramente definido com base em uma combinação
de exames de laboratório e imagem e sintomas clínicos
- O diagnóstico de pancreatite crônica é dificultado pelo acesso do pâncreas ao exame direto e pela
inespecificidade da dor abdominal associada com a pancreatite crônica.
- Muitos pacientes não possuem níveis sanguíneos elevados de amilase ou lipase.
- Alguns demonstram sinais e sintomas de insuficiência exócrina pancreática.
- Deve ocorrer um dano superior a 90% do pâncreas para que se manifeste um quadro de má digestão
de gorduras e proteínas.
Enzimas Pancreáticas: .
- Os níveis séricos de amilase e lipase são usados como testes de rastreamento para a pancreatite
aguda nos pacientes com dor abdominal aguda ou dor nas costas.
- Valores acima de três vezes o limite superior ao normal em combinação com dor epigástrica sugerem
fortemente o diagnóstico se tiverem sido excluídos perfuração ou infarto intestinal.
- Na pancreatite aguda, a amilase e a lipase séricas costumam estar elevadas dentro de 24 horas após
o início e assim permanecem por 3 a 7 dias.
- Em geral, os níveis se normalizam dentro de 7 dias, a não ser que ocorram ruptura do ducto
pancreático, obstrução ductal ou formação de pseudocisto.