Abordagem ao paciente com doença gastrointestinal

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 Natureza da queixa  acuidade, 
gravidade, localização, radiação, 
duração, padrão e relações com 
alimentos/ movimentos intestinais; 
 Avaliar última ingestão alimentar, 
histórico de medicamentos e infecções 
prévias; 
 Sintomas sistêmicos  febre, perda de 
peso, artralgias, fadiga, fraqueza e 
erupções na pele; 
 Sinais de alerta: 
o Anorexia; 
o Anemia; 
o Sangue nas fezes; 
o Disfagia; 
o Febre; 
o Hepatomegalia; 
o Dor que acorda o paciente; 
o Perda ponderal; 
o Idade > 50 anos; 
 Sintomas agudas que precisam de 
avaliação urgente = dor abdominal 
severa, sangramento GI visível 
(hematêse, melena, ou hematoquezia) e 
vômitos e diarreias severos com sinais 
de desidratação; 
 Em pacientes com sintomas crônicos, 
perguntar o motivo da procura (pode 
incluir doença grave subjacente); 
 Alimentação: 
o Para sintomas agudos: perguntar 
alimentos ingeridos nas últimas 
24-48h; 
o Para sintomas crônicos: lembrar 
refeições de mais de 2 dias, 
tentar prever dieta do paciente, 
ver perda de peso; 
 Observar quantidade e consistência 
dos movimentos intestinais; 
 Verificar se há sinais de sangramento ou 
de colite (sangue, muco ou pus); 
 Avaliar condições que podem piorar 
quadro clínico: 
o Diabetes; 
o Disfunção da tireoide; 
o Insuficiência cardíaca; 
o Doença vascular periférica; 
o Hipertensão portal ou outra 
doença hepática crônica; 
o Doença de Parkinson; 
o Distúrbios neuromusculares; 
o Distúrbios reumatológicos; 
 Observar medicações; 
 Obter histórico de emprego, uso de 
álcool (pirose, diarreia, doença 
hepática e diarreia) e tabagismo 
(pirose, úlcera péptica, doença de 
Crohn e neoplasias); 
 Perguntar componente hereditário  
doença celíaca, doenças 
gastrointestinais inflamatórias e 
neoplasias; 
 Checar sinais vitais; 
 Se tiver febre: 
o Baixa (<37,5): gastroenterite, 
apendicite, colite e diverticulite; 
o Alta (>38,5): sepse, infecções 
pélvicas ou intra-abdominais 
(colangite, pielonefrite) ou 
peritonite; 
 Instabilidade hemodinâmica 
(hipotensão ou taquicardia) sugere 
depleção intravascular, sangramento, 
diarreia grave ou peritonite; 
 IMC < 18 = desnutrição; 
 Sinais de perda de peso: perda de 
músculo e gordura; 
 Sinais de desnutrição: pele seca ou fina, 
perda de cabelo, edema, anasarca; 
 Sinais de deficiências de vitaminas: 
pelagra, escorbuto; 
 Lesões na pele podem dar dicas de 
condições sistêmicas: 
o Doença hepática (icterícia, 
telangiectasia aracneiforme, 
eritema palmar); 
o Doença intestinal inflamatória 
(eritema nodoso, pioderma 
gangrenoso); 
o Doença celíaca (dermatite 
herpetiforme); 
o Vasculite e malignidades GIs 
raras, síndrome polipoide e 
tumores endócrinos pancreáticos; 
 Exame oral busca candidíase 
mucocutânea (imunossupressão), 
ulcerações (doença intestinal 
inflamatória, vasculite, infecção viral ou 
deficiências de vitamina) e queilite 
angular ou glossite (deficiências de 
vitaminas); 
 Examinar linfonodos quando houver 
suspeita de infecção sistêmica ou 
malignidade avançada; 
 Avaliar fatores de risco que podem 
atrapalhar endoscopia  insuficiência 
respiratória e insuficiência cardíaca; 
 Avaliar edema e pulsos periféricos nas 
extremidades; 
 Na inspeção, observar: 
o Cicatrizes (devido a cirurgias 
anteriores ou trauma); 
o Assimetria (sugerindo massa ou 
organomegalia); 
o Distensão (devido à obesidade, 
ascite ou íleo ou obstrução 
intestinal); 
o Veias periumbilicais proeminentes 
(sugerindo hipertensão portal); 
o Hérnias (umbilicais, ventrais, 
inguinais); 
 Ausculta dos sons intestinais para 
avaliar a motilidade intestinal; 
 A percussão para denotar as áreas de 
macicez, timpanismo e doloridas; 
 A palpação para detecção de 
resistência muscular (proteção), 
sensibilidade abdominal e massas 
superficiais da parede abdominal; 
o A palpação mais profunda dos 
órgãos abdominais pode 
detectar massas maiores ou 
anormais  devem ser avaliadas 
quanto ao tamanho, localização, 
mobilidade, conteúdo (líquido, 
sólido ou ar) e presença ou 
ausência de sensibilidade; 
OBS: As massas superficiais = hérnias, 
linfonodos, abscessos subcutâneos, lipomas 
e hematomas. 
Massas abdominais profundas = neoplasias 
(fígado, vesícula biliar, pâncreas, 
estômago, intestino, rim), abscessos 
(apendicite, diverticulite, doença de 
Crohn) ou aneurismas aórticos; 
 Examinar quadrante superior direito 
para avaliar o fígado  avaliar 
tamanho, contorno, textura e 
sensibilidade; 
 Examinar quadrante superior esquerdo 
para detectar esplenomegalia; 
o Percussão próxima a 10ª costela 
pode detectar macicez 
esplênica; 
 Verificar presença de ascite  
percussão dos flancos; 
 Exame digital deve ser realizado 
apenas em pacientes com sintomas 
perianais ou retais, incontinência, 
dificuldade de defecação, suspeita de 
doença intestinal e dor abdominal 
aguda; 
 Inspecionar se há manchas, erupções, 
fístulas, fissuras, marcas na pele, 
hemorroidas externa e interna na região 
perianal; 
 Avaliar canal anal quanto ao tônus de 
repouso e esforço voluntário; 
1. Teste de sangue 
 Hemograma completo, testes hepáticos, 
químicas séricas e, em alguns casos, 
enzimas pancreáticas e marcadores de 
inflamação; 
 Principal causa de anemia crônica ou 
aguda do GI são doença intestinal 
inflamatória, má absorção de nutrientes 
(folato, ferro ou vitamina B12) e doença 
hepática crônica; 
 A microcitose sugere deficiência de 
ferro  pode ser atribuída à má 
absorção de folato ou vitamina B12; 
 Contagem de plaquetas: 
o Elevada  inflamação crônica 
ou perda sanguínea GI com 
produção de medula 
compensatória; 
o Baixa  hipertensão portal com 
sequestro esplênico; 
 O baixo nível de albumina sérica pode 
ser causado por distúrbios GI crônicos 
que resultam em perda de peso, má 
absorção de nutrientes, inflamação 
crônica, perda de proteína ou 
diminuição da síntese hepática; 
 A amilase sérica e lipase são obtidas 
para triagem de pancreatite em 
pacientes com dor abdominal aguda; 
 Os altos níveis de marcadores 
inflamatórios, como a taxa de 
sedimentação de eritrócitos elevada, 
bem como proteína‑C reativa, não são 
específicos; 
 A ferritina sérica menor em pacientes 
com perda sanguínea GI crônica ou má 
absorção intestinal (p. ex., doença 
celíaca); 
 Distúrbios de má absorção que resultam 
em esteatorreia podem causar 
deficiências nas vitaminas lipossolúveis 
(A, D, E, K); 
2. Teste de fezes 
 O teste de sangue oculto nas fezes é 
útil para avaliar a anemia por 
deficiência de ferro e perda sanguínea 
GI aguda ou crônica; 
 Em pacientes com diarreia aguda  
avaliação dos leucócitos fecais, cultura 
dos patógenos e teste de parasitas; 
 O diagnóstico de um distúrbio GI 
funcional é feito após distúrbios 
orgânicos terem sido excluídos; 
 Posteriormente, a ênfase deve mudar 
para encontrar a “causa” de sintomas 
para programar tratamento e 
comportamentos adaptativos 
bem‑sucedidos. 
OBS: endoscopia e radiologia são muito 
utilizados também. 
1. Fisiopatologia 
 Dor visceral: vaga, opaca e difusa; 
o Estimulação das vísceras 
abdominais ocas  fibras 
aferentes esplâncnicas da 
parede muscular, peritônio e 
mesentério; 
o Os nervos são frouxamente 
organizados; 
o Estruturas do intestino proximal 
(estômago, duodeno, fígado e 
pâncreas) causam dor 
abdominal na porção superior 
do abdome; 
o Estruturas do intestino médio 
(intestino delgado, cólon 
proximal e apêndice) causam dor 
periumbilical; 
o Estruturas do intestino distal 
(cólon distal e aparelho 
geniturinário) causam dor 
abdominal baixa; 
o Sintomas secundários ao estimulo 
autonômico: náuseas, vômitos, 
sudorese e palidez; 
o A maior parte das dores viscerais 
são constantes; 
o Paciente se movimenta e tenta 
evacuar para aliviar sintomas. 
 Dor somática: forte e bem localizada: 
o Vem do peritônio parietal, o qual 
é inervado por nervos somáticos 
que respondem à irritação 
secundária a processos 
infecciosos, químicos ou 
inflamatórios; 
 Dor referida:é percebida em locais 
distantes de sua origem resultante da 
convergência de fibras nervosas na 
medula espinal; 
o Dor escapular decorrente de 
cólica biliar; 
o Dor inguinal decorrente de cólica 
renal; 
o Dor em ombro secundária a 
sangue ou inflamação irritando o 
diafragma; 
2. Histórico 
 Determinar curso da duração, 
característica, localização e padrão 
da radiação da dor; 
 Dor severa repentina  ruptura 
esofágica, úlcera péptica ou víscera 
perfurada, gestação ectópica rompida, 
aneurisma aórtico rompido, isquemia 
mesentérica aguda ou infarto do 
miocárdio; 
 Dor que progride em 1 ou 2 horas  
distúrbio inflamatório (colecistite, 
apendicite, pancreatite), obstrução 
aguda de víscera e isquemia de órgão; 
 Dor menos grave e de lenta progressão 
 distúrbios de GI superiores, distúrbios 
intestinais, dist. hepáticos e urinários e 
infecções ginecológicas; 
 Peritonite = dor localizada e profunda 
com irritação com atividades e 
manobras; 
 Dor abdominal + icterícia  obstrução 
hepatobiliar, complicações de 
colecistite aguda, hepatite aguda ou 
malignidades hepáticas; 
o A possibilidade de colangite 
deve ser considerada e excluída 
em todos os pacientes com dor 
abd e icterícia; 
 Hematêmese com dor abdominal 
superior  laceração de Mallory-Weiss, 
gastrite alcoólica ou úlcera péptica; 
 Hematoquezia com dor abdominal  
gastroenterite, doença intestinal 
inflamatória, colite isquêmica e isquemia 
mesentérica; 
 Hematúria  cistite ou cálculo uretral; 
 Nas mulheres, dor abdominal +: 
o Ausência de menstruação, dor 
anexial, manchas e cólicas  
gravidez, gravidez ectópica ou 
aborto espontâneo; 
o Dor aguda entre ciclos  
folículos ovarianos ou corpo 
lúteo rompido; 
 Dor pélvica + febre + calafrios + 
prolapso cervical = doença inflamatória 
pélvica; 
 Procurar condições prévias: síndromes 
coronarianas agudas, insuficiência 
cardíaca, pneumonia, empiema, uremia, 
diabetes com hiperglicemia ou 
cetoacidose, hipercalcemia ou 
insuficiência adrenocortical aguda, 
profiria intermitente aguda, abstinência 
de narcóticos, picadas de inseto ou 
répteis e intoxicação por chumbo ou 
arsênico. 
3. Exame Físico 
 Inspecionar o abdome; 
o Chacoalhar a cama ou tosse 
podem provocar dor parietal em 
pacientes. DOR VISCERAL NÃO; 
 Ausculta; 
o Abdome quieto  peritonite e 
íleo; 
o Movimentos peristálticos rápidos 
e altos que ocorrem com dor 
abdominal  obstrução do 
intestino delgado; 
 Percussão leve pode determinar local 
de sensibilidade focal, o que sugere 
peritonite; 
 Palpação com 2 dedos começando 
onde o paciente relata dor e 
posteriormente palpação mais profunda 
de todo o abdome; 
o Deve incluir canais inguinais, 
umbigo e cicatrizes cirúrgicas  
hérnias; 
o Sensibilidade focal sugere 
irritação peritoneal; 
o Pct com muita sensibilidade com 
distúrbio GI não muito sério  é 
necessário realizar ausculta de 
sons; 
o Pct ansiosos: discrepância 
significativamente na 
sensibilidade descoberta pelo 
estetoscópio e pela palpação 
digital pode ser observada; 
 Realizar exame retal em busca de 
sangue, abscessos e regiões com 
hipersensibilidade; 
 Distúrbios que podem ser ignorados nos 
idosos incluem perfuração intestinal, 
obstrução intestinal, colecistite, 
diverticulite, volvo, isquemia mesentérica 
e aneurisma aórtico abdominal. 
 Em pacientes com doença hepática 
crônica, a presença de ascite pode 
mascarar os sinais e sintomas de 
condições cirúrgicas graves, como 
colecistite, apendicite e diverticulite. 
 Populações imunocomprometidas 
podem manifestar poucos achados. 
 Complicações pós‑cirúrgicas podem 
causar perfuração, infecção ou 
sangramento  podem causar gastrite, 
isquemia mesentérica não oclusiva ou 
colecistite acalculosa. Íleo paralítico ou 
pseudo‑obstrução colônica aguda; 
o Colite por Clostridium difficile; 
4. Diagnóstico 
 Devem passar por hemograma 
completo; 
o Leucocitose presente em 
condições cirúrgicas agudas; 
o Teste de gravidez em todas 
mulheres em idade reprodutiva; 
o Eletrólitos séricos, glicose, 
nitrogênio-ureia e creatinina  
avaliar hidratação, condição 
acidobásica e função renal; 
o Obter químicas hepáticas e 
enzimas pancreáticas; 
o Elevação de aspartato ou de 
alanina aminotransferase reflete 
coledocolitíase com obstrução 
biliar aguda, pancreatite aguda 
por cálculos biliares ou processo 
hepatocelular; 
o Amilase e lipase elevados  
pancreatite aguda, víscera 
perfurada ou isquemia 
mesentérica; 
o Urinálise pode demonstrar piúria, 
hematúria ou bacteriúria por 
cálculos uretrais/ infecções de 
trato urinário; 
 Exame de imagem: 
o Ultrassom preferível em distúrbios 
ginecológicos, em suspeita de 
gravidez ou de colecistite 
aguda; 
o Ultrassom também é utilizada na 
avaliação no leito em paciente 
instáveis; 
o TC com contraste é o método 
preferível caso paciente esteja 
estável. 
5. Dor abdominal crônica 
 Causas orgânicas  medicamentos, 
úlcera péptica, doença intestinal 
inflamatória, pancreatite crônica, 
doença do trato biliar, cânceres do GI 
e endometriose; 
 Causas por distúrbios funcionais 
apresentam sintomas antes dos 40 anos; 
 Características alarmantes: 
o Febre; 
o Dor grave; 
o Perda de peso; 
o Icterícia; 
o Disfagia progressiva; 
o Vômito recorrente; 
o Dor e diarreia noturnas; 
o Sangue nas fezes. 
 Critérios de ROMA para SII (Síndrome 
do Intestino Irritável):