Hemostasia: Coagulação Sanguínea

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Ana Júlia Ornelas Piedade - MED 104
Hemostasia
❖ Definição: é a ação ou efeito de estancar uma hemorragia;
Coagulação Primária:
❖ Vascular:
➢ O endotélio é íntegro e com ação antitrombótica, eles secretam substâncias que não deixam as
plaquetas se aderirem. Tem ação protetora;
➢ Fatores vasoativos liberados do endotélio: óxido nítrico, prostaciclina e fator hiperpolarizante
derivado do endotélio (fatores relaxantes) e endotelina, prostanóides e angiotensina II (fatores
constritores);
➢ No local que sofreu lesão muda a conformação do vaso, então agora ele vai liberar os fatores
vasoconstritores, ele atrai células (plaquetas) que vão fazer o trombo plaquetário para tentar conter o
sangramento;
❖ Plaquetária:
➢ Plaquetas são fragmentos de megacariócitos. São anucleadas e circulam no sangue com o formato
de disco achatado quando não estão estimuladas;
➢ As plaquetas possuem vida média de 10 dias e depois são sequestradas pelo baço;
➢ Valor normal: 150.000 a 400.000 mm³;
➢ Quando estimuladas (lesão no vaso e exposição do tecido) atuam na coagulação sanguínea das
formas física (quando sua estrutura celular interage fisicamente/quando ela chega no local
lesionado) e química (quando há liberação de fatores de coagulação);
➢ As plaquetas contêm um sistema canalicular e vários tipos de grânulos, lisossomos (enzimas
hidrolíticas), grânulos densos (contendo ADP, ATP, serotonina, histamina e cálcio) e alfa grânulos
(contendo fibrinogênio, fator V e fator de von willebrand);
➢ Adesão plaquetária: se a parede vascular está lesada, o fator de von Willebrand (VWF) se torna
exposto. Este fator funciona como uma ponte entre o colágeno endotelial e os receptores
plaquetários de superfície (glicoproteínas - GP1b). A interação entre o fator de von Willebrand,
colágeno e receptor GP1b da superfície plaquetária resultam em adesão plaquetária;
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➢ Secreção plaquetária: os grânulos alfa (mais numerosos) contêm - fatores de coagulação, VWF,
fibrinogênio, trombostenina, fator de crescimento derivado das plaquetas (PDGF). Os grânulos
densos contêm - ATP, ADP, cálcio e serotonina. Os lisossomos contêm enzimas hidrolíticas;
➢ Agregação plaquetária: plaquetas ativadas secretam tromboxano A2 (TXA2 - vasoconstritor).
❖ Cascata do Ácido Araquidônico: é uma via metabólica do organismo humano que usa o ácido
araquidônico para a síntese de mediadores lipídicos de importância bioquímica, fisiológica e farmacológica,
globalmente denominados de eicosanóides e entre os quais se encontram - prostaglandinas, tromboxanos e
leucotrienos;
➢ É um composto lipídico derivado de um ácido graxo essencial, o ácido linoleico;
➢ A síntese do ácido araquidônico nas membranas celulares dependem de estímulos diversos;
➢ A cascata do ácido araquidônico depende da oxidação deste composto lipídico e é divisível em duas
vias principais - dependente da ciclooxigenase (COX) e dependente da lipoxigenase (LOX);
➢ Prostaglandinas I2: fazem vasodilatação;
➢ Tromboxano A2: faz vasoconstrição e é um potente agregador plaquetário;
➢ Prostaglandinas G2 e H2: são potentes vasoconstritores;
❖ Cascata de Coagulação - Modelo Convencional:
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➢ Fatores da coagulação: proteínas com ação enzimática;
➢ Síntese: hepática e células endoteliais;
➢ Produto final: coágulo (polímeros de fibrina);
➢ A coagulação é uma série complexa de interações nos quais o sangue perde suas características de
fluido, sendo convertido em massa semi-sólida, formando um coágulo irreversível, pela interação do
tecido lesado, plaquetas e fibrina;
➢ O mecanismo bioquímico da formação do coágulo sanguíneo envolve uma sequência de interações
proteína-proteína;
➢ Consiste na conversão de uma proteína solúvel do plasma, o fibrinogênio, em fibrina, por ação de
uma enzima denominada trombina;
➢ É uma série de etapas de ativação sequenciais, onde o substrato para cada enzima (ou complexo
enzimático) é uma pró-enzima que é ativada para atuar na próxima etapa da reação, sequência de
reações denominada “cascata”;
Coagulação Secundária:
❖ Via Intrínseca:
➢ Dentro do vaso;
➢ O colágeno do tecido ativou o fator XII e o transformou em uma enzima. Co-fatores como a
calicreína, fator plaquetário 3 (FP-3) e CAPM, permitem que o fator XII ative o fator XI;
➢ Na presença de cálcio, o fator XI ativa o fator IX. Ele agora ativa o fator VIII, que vai ativar o fator X;
❖ Via Extrínseca:
➢ Fora do vaso;
➢ A tromboplastina tecidual ativa o fator VII, na presença do cálcio ele ativa o X;
➢ O fator X ativado tanto pelo VII quanto pelo VIII, transforma a protrombina em trombina;
➢ A trombina transformou o fibrinogênio em fibrina;
➢ Fibrina é o produto final da coagulação, primeiramente em monômeros. Depois se unem e viram
polímeros de fibrinas;
➢ Trombina, uma vez formada ela tem 3 viés dela mesma: ativa o fibrinogênio para ser transformado
em fibrina; ela volta na cascata de coagulação junto com o fator plaquetário 3 e ativa o VIII; ela ativa
o fator V, que é um acelerador da conversão da protrombina em trombina;
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➢ A trombina funciona como um retroalimentador da cascata de coagulação (feedback positivo), pois
uma hora não vai ter mais colágeno exposto, mas vai continuar precisando dos fatores de
coagulação;
➢ Quando não queremos mais coagular, temos que agir em cima da trombina formada ou bloquear sua
atividade;
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Mecanismos de Anti-Coagulação
❖ Endotélio íntegro:
➢ Ele é não permeável, não aderente e capaz de induzir relaxamento;
➢ Em pacientes diabéticos a parede do vaso fica cada vez menos íntegra, com isso tem risco maior de
coagulação;
➢ O endotélio íntegro mantém o fluxo laminar do sangue, com dificuldade de fazer adesão
(anti-adesividade), secreta óxido nítrico (vasodilatador) e endotelina (dificulta a agregação dessas
substâncias de fator plaquetário), não expõe o colágeno - é um fator protetor;
❖ Complexo trombina-trombomodulina:
➢ Trombina já está formada, agora preciso retirar a sua atividade;
➢ No endotélio do vaso há secreção de uma glicoproteína trombomodulina e quando ela se liga à
trombina bloqueia a sua ação/sítio de ativação. Além disso, a formação desse complexo também vai
deflagrar a atividade da proteína C;
➢ A proteína C ativada bloqueia a ação de 2 fatores: do V e do VIII;
➢ Bloqueando esses dois fatores impede a retroalimentação da trombina;
❖ Antitrombina III: bloqueia a atividade da trombina, ela compete com seu sítio de ligação. Além disso, a
ligação da antitrombina III com a trombina potencializa (60 vezes) a ação da heparina;
❖ Heparina: anticoagulante fisiológico. Ela bloqueia a ação da transformação da protrombina em trombina e
consequentemente a ativação do fibrinogênio em fibrina;
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Fibrinólise
❖ Retirada da coagulação;
❖ Quando as plaquetas migraram para o local de lesão, quando o fator XII e VII foram ativados, o fator XII
mandou informação para o ativador tecidual do plasminogênio para ele transformar o plasminogênio em
plasmina (de 48h a 72h no máximo);
❖ A plasmina é quem desfaz os polímeros de fibrina juntamente com os cofatores (desfaz o coágulo);
❖ Os polímeros de fibrina são degradados como produtos de degradação da fibrina (PDF = d-dímeros);
❖ Quando o indivíduo coagula demais, ele vai ter muitos coágulos e muitos polímeros de fibrina, logo terá
também muitos d-dímeros;
❖ Dímero D: é um produto de degradação da fibrina e sua dosagem tem sido utilizada na avaliação
laboratorial de diversas situações que cursam com distúrbios da hemostasia como na trombose venosa,
tromboembolismo pulmonar, infarto miocárdico, sepse e no momento atual nos quadros infecciosos com
SARS-Covid-19 (prognóstico);
❖ Os trombolíticos (fármacos) agem desfazendo o trombo com maior rapidez do que a plasmina produzida
pelo nosso corpo;
➢ Estreptoquinase: produzida por bactérias do gênero Streptococcus;
➢ Reteplase (r-PA): ativador de plasminogênio;
➢ Alteplase: ativador de plasminogênio;➢ Duteplase: ativador de plasminogênio tecidual;
➢ Tenecteplase: ativador de plasminogênio tecidual;
➢ OBS.: ISSO AQUI É SÓ CURIOSIDADE!!!
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Alterações da Coagulação
❖ Hemofilias: deficiência do fator VIII;
❖ Hepatopatias: pacientes cirróticos, hepatite medicamentosa, viral possuem deficiência nos fatores de
coagulação (são proteínas);
❖ Depleção de vitamina K: fatores de coagulação dependentes de vitamina K - II, VII, IX e X;
❖ Trombocitopenias: diminuição das plaquetas, pode ser por doença autoimune ou por medicamentação;
❖ Deficiência de vitamina C: deficiência na formação do colágeno, consequentemente vou ter uma má
ativação da cascata de coagulação e das plaquetas;
Coagulograma
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