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GINECOLOGIA e OBSTETRÍCIA Mecanismo de Parto . INTRODUÇÃO . ● O feto é considerado um móvel (que se assemelha a um ovóide) que irá percorrer um trajeto (a bacia) impulsionado por um motor (a contração uterina). ● O mecanismo de parto é, em essência, o conjunto de movimentos que o feto exerce, sob ação das contrações uterinas, ao transitar pelo canal do parto, permitindo sua adaptação às dificuldades do trajeto. ● A progressão do trabalho de parto é facilitada ou dificultada, de acordo com a relação entre as características de forma e tamanho da pelve materna e as do produto conceptual. ● A partir dos movimentos passivos do feto, tem-se sua adaptação de modo que os diâmetros fetais se reduzem e se acomodam aos pélvicos. . RELAÇÕES ÚTERO FETAL . ATITUDE FETAL: ● É a relação das diversas partes fetais entre si. ● Depende da posição dos membros e da coluna vertebral fetal. ● A atitude mais comum é a de FLEXÃO GENERALIZADA, na qual o feto se apresenta com a coluna vertebral ligeiramente curva, com concavidade para face anterior, membros flexionados e anteriorizados. ● DEFLEXÃO: ausência de flexão fetal (defletido), sendo que pode ser indicativo de sofrimento fetal. SITUAÇÃO FETAL: ● Avalia a posição fetal em relação ao útero materno. ● É a relação entre o maior eixo da cavidade uterina (ântero-posterior) e o maior eixo fetal. ● Pode ser: LONGITUDINAL, TRANSVERSAL ou OBLÍQUA. ● Essa situação fetal é identificada a partir das manobras de Leopold. APRESENTAÇÃO FETAL: ● É determinada pela região que ocupa o estreito superior da bacia materna ou está mais próximo dele. ● É dividido de acordo com a situação fetal: seja longitudinal, transversa ou oblíqua. SITUAÇÃO LONGITUDINAL: ● APRESENTAÇÃO PÉLVICA: quando as nádegas do feto ocupam a região inferior do útero ⇒ podendo ser completa ou incompleta. ● APRESENTAÇÃO PÉLVICA COMPLETA: quando as coxas do bebê estão totalmente fletidas (joelhos dobrados) e aconchegadas no abdome. ● APRESENTAÇÃO PÉLVICA INCOMPLETA: quando as pernas não estão fletidas e tem-se outras atitudes dos membros inferiores, podendo ser: ○ MODO NÁDEGAS: os membros inferiores estão esticados para cima e rebatidos de encontro à parede abdominal fetal. ○ MODO JOELHOS E PÉS: quando um ou ambos joelhos ou pés se encontram na parte inferior do útero. ● APRESENTAÇÃO CEFÁLICA: quando o polo cefálico ocupa a região inferior do útero ⇒ podendo ser dividida em cefálica fletida ou defletida. ● Dentro da apresentação cefálica, é possível que o feto esteja com a cabeça fletida ou defletida. Sendo que a defletida pode ser graduada de I a III. ● APRESENTAÇÃO CEFÁLICA FLETIDA: quando o mento (queixo) está aconchegado no esterno (osso que une as costelas no meio do peito). ● APRESENTAÇÃO CEFÁLICA DEFLETIDA: quando a cabeça está em extensão, com o mento longe do esterno. ○ DEFLETIDA DE 1° GRAU: fontanela bregmática no estreito superior ○ DEFLETIDA DE 2° GRAU: quando a fronte do feto se encontra no estreito superior. ○ DEFLETIDA DE 3° GRAU: quando a face do feto se encontra no estreito superior ⇒ o feto não nasce por via de parto normal. SITUAÇÃO TRANSVERSA: ● CÓRMICA / OMBRO: quando o ombro ocupa a região inferior do útero, e se divide em: córmica com dorso anterior e córmica com dorso posterior. ● PROCIDÊNCIA: dentro da situação transversa, é possível que ocorra rotura da bolsa por conta de uma parte fetal menor que se anteponha a apresentação durante o trabalho de parto, ocupando a vagina e até mesmo a vulva. ● PROCÚBITO: quando uma parte menor do feto se antepõe a apresentação durante o trabalho de parto, ocupando a vagina e a vulva, porém com a bolsa íntegra. ● COMPOSTA: ocorre quando um membro, geralmente mão ou braço, insinua-se juntamente com o pólo cefálico, (a pequena parte fetal em questão desce ao lado e junto de um dos pólos fetais), dificultando a evolução dos mecanismos de parto. POSIÇÃO FETAL: ● Relação do dorso fetal com o lado materno, podendo ser: ● ANTERIOR ou POSTERIOR: no caso em que o feto está em situação transversal, o seu dorso pode estar em posição anterior ou posterior em relação à mãe. ● ESQUERDA ou DIREITA: no caso do feto estar em situação longitudinal (seja cefálica ou pélvica), o seu dorso pode estar virado para direita ou esquerda do útero materno. . VARIEDADE DE POSIÇÃO FETAL . ● É a relação entre um ponto de referência ósseo da apresentação fetal com um ponto de referência ósseo da bacia materna, levando em consideração as faces anterior, posterior e lateral da gestante. PONTOS DE REFERÊNCIA FETAL: ● A cabeça fetal possui 2 fontanelas: a bregmática (anterior) e lambdóide (posterior). ● A fontanela bregmática, também chamada de anterior ou grande fontanela, possui 3 cm de diâmetro, tem formato de losango e não desaparece pós-parto. ● A fontanela lambdóide, também chamada de posterior, ou pequena fontanela, tem formato triangular e deforma-se no parto. ● Ambas são usadas como pontos de referência fetal na hora de avaliar sua posição, em caso de apresentação cefálica, em relação às estruturas ósseas maternas, na hora do parto. ● No caso de outras apresentações, como a pélvica e a córmica, tem-se ossos como o sacro e o acrômio usados como referência, respectivamente. PONTO DE REFERÊNCIA MATERNA: ● Os ossos da pelve maternos são usados como referência para a denominação da posição fetal no momento do parto. ● Segundo a imagem enumerada, os principais pontos de referência são: (1) a pube, (2) a eminência iliopectínea, (3) a extremidade do diâmetro transverso, (4) a sinostose sacroilíaca e o (5) sacro. INTERPRETAÇÃO: ● A primeira letra representa o ponto de referência fetal, podendo ser, portanto: ● O: OCCIPÍCIO: fontanela posterior, a menor, principal ponto de referência em apresentações cefálicas fletidas. ● B: BREGMA: fontanela anterior, a maior, principal ponto de referência em apresentações cefálicas defletidas de 1° grau. ● N: NASO: osso do nariz como o principal ponto de referência em apresentações cefálicas defletidas de 2° grau. ● M: MENTO: o queixo é a principal referência em apresentações cefálicas defletidas de 3° grau. ● S: SACRO: o osso do sacro é a principal referência em apresentações pélvicas, seja completa ou incompleta. ● A: ACRÔMIO: o osso do acrômio é a principal referência em apresentações córmicas. ● A segunda letra diz respeito ao lado materno o qual está voltado o ponto de referência fetal determinado, podendo ser: ● D: DIREITO. ● E: ESQUERDO. ● A terceira letra representa o ponto de referência ósseo da bacia materna, podendo ser: ● A: ANTERIOR: o ponto de referência é a eminência íleo pectínea. Nessas imagens, a mãe está de barriga para cima, em baixo temos o sacro e em cima o pube: ODA OEA occipício / esquerdo / anterior occipício / direito / anterior ● T: TRANSVERSO: referência no diâmetro transverso. OET ODT occipício / esquerdo / transverso occipício / direito / transverso ● P: POSTERIOR: o ponto de referência é a sinostose sacroilíaca materna quando associado a direita e esquerda, ou o ponto de referência pode ser somente o pube, em casos como OP. OEP ODP occipício / esquerdo / posterior occipício / direito / posterior ● S: SACRO: o ponto de referência é o sacro materno. occipício / sacro occipício / púbica . TEMPOS DE MECANISMO DE PARTO . ● Os movimentos feitos pelo feto são contínuos e entrelaçados, apesar disso, divide-se esses movimentos com o objetivo de facilitar a descrição e análise minuciosa de cada fase. ● São atualmente divididos em alguns principais momentos: insinuação, descida, rotação interna, deflexão + desprendimento cefálico e, por último, desprendimento da cintura escapular + resto do corpo. INSINUAÇÃO: ● Também chamado de ‘encaixamento’. ● É a passagem de maior circunferência da apresentação fetal através do anel do estreito superior (a nível das duas espinhas isquiáticas). ● Nas apresentações cefálicas, o maior diâmetro é o diâmetro bi parietal.● Nas apresentações pélvicas, a maior circunferência é a do diâmetro bitrocantérico. ● Plano 0 de DeLee: cabeça insinuada ⇒ à nível das duas espinhas isquiáticas. ● Para que se processe a insinuação é necessário que ocorram a flexão, o acavalgamento e o assinclitismo. FLEXÃO: ● Na apresentação cefálica, tem-se a flexão ântero posterior, resultante da pressão axial da contração uterina sobre o feto. ● Tem-se, portanto, a aproximação cada vez maior do queixo do feto em direção ao seu esterno. ● Na apresentação pélvica, a redução dos diâmetros se faz por maior aconchego dos membros inferiores sobre o tronco ou por desdobramento deles para baixo ou para cima. ● Nas apresentações córmicas, a insinuação não se dá, já que tem-se dimensões muito grandes de diâmetros, tornando o parto pela via vaginal impossível. ACAVALGAMENTO: ● O acavalgamento dos ossos do crânio do feto colabora para a diminuição do diâmetro da cabeça, facilitando sua passagem pelo canal do parto. ● Os frontais e o occipital se colocam por baixo dos parietais e a borda interna de um parietal se sobrepõe à outra. ● Esse mecanismo torna possível bipartir as metades parietais, para imprimi-las em direção ao canal de parto. ASSINCLETISMO: ● Devido ao volume grande da cabeça fetal e à dificuldade da passagem, ela se movimenta, oferecendo uma das metades de cada vez ao jogar a cabeça para um lado e para o outro. DESCIDA: ● É o tempo que se inicia com o trabalho de parto e termina com a expulsão fetal. ● Acontece de forma sincrônica com o 1° e o 3° tempo. ● O feto sai da pelve maior, passa pela pelve menor e sai pela vagina. ● A descida fetal é quantificada a partir do plano ‘0’ de DeLee, que é demarcada à nível das 2 espinhas isquiáticas, no estreito médio da pelve menor. ● Quanto mais o feto desce, mais positivo se torna a sua classificação no plano de DeLee ⇒ importante para preenchimento do partograma. ROTAÇÃO INTERNA DA CABEÇA: ● A rotação interna traz o ponto de referência fetal para junto do púbis materno ⇒ a sutura sagital deve se orientar no sentido anteroposterior da saída do canal do parto. ● O grau de rotação varia de acordo com a variedade de posição. ● Basicamente, a rotação do feto tende a acontecer para colocar o occipício em direção ao púbis materno. ● Na variedade direita, em que a referência está associada ao lado direito materno, tem-se uma rotação no sentido horário. ● Na variedade esquerda, em que a referência fetal está para o lado esquerdo da mãe, tem-se rotação no sentido anti-horário. ○ nas variedades anteriores (OEA e ODA) = 45º ○ nas variedades transversas (OET ou ODT) = 90º ○ nas variedades posteriores (OEP ou ODP) = 135º ● Quando excepcionalmente a cabeça roda para trás, diz-se rotação sacra ou posterior. INSINUAÇÃO DA CINTURA ESCAPULAR: ● Nesse momento, associada a rotação interna da cabeça, há a penetração das escápulas no estreito superior da bacia materna. ● Reduz-se o diâmetro da cintura escapular por meio do aconchego dos ombros ⇒ o diâmetro biacromial (12 cm) é incompatível com os diâmetros do estreito superior. ● A cintura escapular progride em espiral juntamente com o polo cefálico. ● À medida que a cabeça progride, as espáduas (ombros) descem até o assoalho pélvico. ● O dorso fetal mantém-se a 45° da linha de orientação. DESPRENDIMENTO CEFÁLICO: ● Localização do suboccipício fetal no subpubis materno. ● Hipomóclio: movimento de deflexão da cabeça fetal a partir da fixação do suboccipício na borda inferior da sínfise púbica materna. ● Retropulsão coccígea da mãe: o osso do cóccix da mãe vai para trás, colaborando com a facilitação da passagem do bebê. ROTAÇÃO EXTERNA: ● Imediatamente após desvencilhar-se, já no exterior, a cabeça sobre um novo e ligeiro movimento de flexão, pelo seu próprio peso, e vai executar mais uma rotação. ● A rotação externa faz retornar o occipício para o lado onde se encontrava anteriormente na bacia. ● É considerado o movimento de restituição: faz restituir o occipício à orientação primitiva anterior à rotação interna. ● É associado, simultaneamente, à rotação interna dos ombros. DESPRENDIMENTO DA CINTURA ESCAPULAR: ● Inicia-se a partir do apoio do ombro anterior na borda inferior da sínfise púbica. ● Faz-se então o movimento de flexão lateral do tronco, que irá desprender o ombro anterior. ● Em seguida, o movimento de flexão desprende o ombro posterior. ● E o restante do feto é expulso sem resistência.
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