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Infectologia - HIV - AIDS

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INFECTO II
HIV - AIDS
	As síndromes de imunodeficiência são tradicionalmente divididas em primárias (genéticas, mais raras) e secundárias (vírus HIV).
O VÍRUS HIV
	Retrovírus (HIV-1, mais comum no Brasil; HIV-2, mais comum na África) composto de RNA. Possui também enzimas replicativas que auxiliam em sua replicação. Seu envoltório é lipoproteico (envelope) e tem a mesma composição da membrana plasmática celular.
	AIDS caracteriza-se quando o paciente apresenta infecções que não ocorreriam sem a presença do HIV.
Ciclo Viral (célula CD4)
O maestro da resposta imune é o LT CD4+. O HIV sequestra o CD4, onde replica-se e mata esta célula, liberando suas cópias. Com a invasão há perda de linfócitos e queda da resposta imune, tornando o indivíduo propenso a infecções e neoplasias.
O HIV adere-se à célula, e o LT CD4 puxa o vírus para dentro. Seu capsídeo é liberado, e RNA transforma-se em DNA a partir da transcriptase reversa. A integrase incorpora o DNA viral ao celular. A protease “embala” as proteínas para que se transforme em vírus. Quando os vírus deixam a célula, esta é destruída pela perda da membrana plasmática; logo, quando maior a carga viral, menor a contagem de CD4+.
· Quanto maior a carga viral, menor a contagem de CD4
Transativação Heteróloga do HIV
O LT CD4 torna-se ativo frente a uma infecção; com isso, há aumento das proteínas virais. A transativação heteróloga é o aumento de CD4 frente à outra infecção.
· O aumento da carga viral causa queda do CD4;
Ativação imune crônica: aterosclerose, risco de neoplasia
· O HIV+ possui alto risco cardiovascular!
História Natural
Fase aguda: mononucleose-like → febre, rash cutâneo
· A soroconversão (janela imunológica) dura em média 4 semanas
· Nesta fase, exames imunológicos serão negativos!
· A partir do 10º dia a carga viral pode ser detectada
Fase assintomática:
· Após a soroconversão, o paciente torna-se portador e sua contagem de CD4 cai em torno de 50 céls/ano.
· Linfadenopatia generalizada persistente
· ≥ 2 + cadeias extrainguinais > 3 meses
· O set-point viral é o valor de carga viral que resulta do balanço entre a infecção e a resposta do hospedeiro. É o principal marcador prognóstico da infecção.
· O indivíduo com set-point baixo terá pior prognóstico e vice-versa.
Fase sintomática
· Caracterizada por doenças definidoras de AIDS; pode ser precoce ou quando CD4 muito baixo
· CD4 < 200
AIDS - definição
· Infecção pelo HIV + 
· CD4 < 350 cél/mm³ ou;
· Infecções
	Doenças definidoras de AIDS
	Fungos
	TB extrapulmonar
	Vírus
	Neoplasia
	Parasitas
	Cândida esôfago/via aérea, PCP, histoplasmose disseminada
	---
	CMV (exceto fígado, baço, linfo.), JC (LEMP)
	CA cervical invasivo, Kaposi, linfoma não-Hodgkin
	Neutoxo, Chagas agudo
Diagnóstico
	≤ 18 meses
	Vírus: carga viral (HIV-RNA)
	
	2-HIV RNA
	> 18 meses
	Anticorpo: imunoensaio (IE) ou Teste Rápido (TR)
	
	Tradicional: 2 IE
Situações especiais: TR1 + TR2
Utilizar 2 testes rápidos (TR) de 2 kits (2 fabricantes diferentes)
Vírus: HIV-RNA
IE ou TR (-): amostra não reagente
IE ou TR (-), mas suspeito: repetir em 30 dias
Testes discordantes: Western Blot ou Imunoblot
	6 meses, RNA (+)
	RNA
	10 anos, ELISA (+)
	RNA / Elisa 2ª amostra
	15 anos, TR1 (+)
	TR2 + RNA
	30 anos, TR1, TR2, RNA (+)
	Nada
Tratamento
· TARV não é emergência médica
· Exceto: estupro, acidente ocupacional
· Ao iniciar, não deve mais parar a medicação
· Tratamento com no mínimo 3 drogas
Indicação e objetivo
· Todo HIV (+)
· Atingir carga viral indetectável (6 meses após início)
	Principais drogas
	Inibidores da Transcriptase Reversa
	Tenofovir (TDF), Lamivudina (3TC), Efavirenz (EFV), Zidovudina (AZT)
- EFV: efeitos neuropsiquiátricos → depressão, sonhos vívidos
- AZT: primeira droga antirretroviral
	Inibidores de Integrase
	Inibidores de Protease
	Dolutegravir (DTG)
	Atazanavir/ritonavir (ATV/r)
- O Ritonavir potencializa o efeito do IP
Esquema inicial
· 3TC + TDF* + DTG
· TDF → nefrotoxicidade
Intolerância ao DTG / Gestante / TB
· 3TC + TDF + EFV
· EFV → efeitos neuropsiquiátricos
Tuberculose grave (CD4 < 100 / outra infecção oportunista / internação / TB disseminada)
· 3TC + TDF + Raltegravir
Profilaxia Pós-Exposição (PEP)
· Exposição de risco até 72h (ideal = 2h)
· Infectante: sangue (ou tudo o que contenha sangue → hematêmese, hematúria, etc), secreção genital, líquidos compartimentalizados (serosa, líquor, líquido amniótico...)
· Obs.: saliva, urina e fezes não transmitem! 
· Risco: percutânea, mucosa, pele não íntegra, mordedura com sangue
	Avaliar paciente-fonte e exposto (teste rápido)
	EXPOSTO (+) ou FONTE (-) → não fazer profilaxia
	EXPOSTO (-) e FONTE (+ ou desconhecido) → profilaxia por 28 dias
TDF + 3TC + ATV/r
Profilaxia Pré-Exposição → Truvada
· Homens que fazem sexo com homens
· Transexuais
· Profissionais do sexo
· Casais sorodiscordantes
· TDF + Entricitabina (FTC)
SÍNDROME DA IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA - AIDS
	Manifestações Pulmonares	
Pneumococo, Tuberculose, Pneumocistose Pulmonar (PCP)
· Quadro pulmonar em paciente com AIDS requer isolamento
Pneumocistose (PCP) – Pneumocystis jirovecii
· CD4 < 200, candidíase
· Ocorre em qualquer imunodeprimido, não necessariamente no indivíduo com AIDS
· Clínica: arrastada, tosse seca, hipoxemia, LDH > 500
· Radiografia: infiltrado bilateral, pneumatoceles...
· Sem adenopatia hilar ou derrame pleural
· Diagnóstico: isolamento (escarro → coloração por prata metenamina)
· Tratamento: SMZ + TMP 21 dias
· PaO2 ≤ 70 → corticoide
· Profilaxia 1ª (SMZ+TMP): CD4 < 200 ou cândida oral ou febre > 2 semanas
Diagnóstico diferencial → TUBERCULOSE
· Pode aparecer com qualquer CD4 (CD4 alto → forma cavitária; CD4 baixo → forma miliar)
· Lesão apical
· Tratamento: RIPE por 6 meses
· TARV: 2 – 8 semanas depois
· Aguardar 8 semanas → Síndrome de Reconstituição Imune pode ser muito deletéria ao organismo
	Manifestações Neurológicas	
Meningite (criptocócica), encefalite (lesão focal / difusa)
Meningite
· A principal causa é criptocócica (Criptococcus neoformans)
· Clínica: subaguda, febre, cefaleia, confusão mental (PIC muito alta)
· Diagnóstico: punção lombar (TC antes p/ evitar herniação uncal)
· TC com desvio da LM, distorção anatômica → não puncionar
	ACHADOS GERAIS
	ACHADOS ESPECÍFICOS
	↑ pressão liquórica (muito característico)
↑ células (mononuclear)
↑ proteína e ↓ glicose
	Tinta nanquim (China)
Ag criptocócico → Látex
Cultura
· Tratamento: anfotericina B
· Punção de alívio → P > 25 cmH2O
· A demora para melhora do quadro deve-se à elevada PIC (não há resistência à AnfoB)
Encefalite – Lesão Focal
1º diagnóstico → Neurotoxoplasmose
· Clínica: sinal focal (hemiparesia), convulsão, cefaleia
· Diagnóstico: clínica + imagem
· Lesões hipodensas (geralmente múltiplas)
· Edema ao redor das lesões (perilesional)
· Captação / realce de contraste de forma anelar
· Tratamento: Sulfadiazina + Pirimetamina + Ácido folínico
· Profilaxia 1ª: CD4 < 100 + IgG (+) para Toxo
2º diagnóstico → Linfoma do SNC
· Clínica: semelhante à neurotoxo, mas não melhora após 14 dias de tratamento
· Diagnóstico: CD4 < 50, PCR (+) para EBV no líquor
· RM com lesão única
· Conduta: não há proposta curativa – TARV
3º diagnóstico → Leucoencefalopatia Multifocal Progressiva (LEMP)
· Vírus JC → “múltiplos AVEs”
· RM: hiperintensidade em T2
· Tratamento: TARV
Encefalite – Lesão Difusa
Encefalopatia pelo HIV ou Complexo Demencial da AIDS
· Tríade:
· Perda cognitiva (demência)
· Alteração comportamental
· Alteração motora
· Tratamento: TARV