TRANSTORNOS RELACIONADOS AO ÁLCOOL

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transtornos relacionados ao álcool
O consumo de álcool é considerado atualmente um dos principais problemas de saúde pública no mundo. Estima-se que quase 14% da população americana preencha os critérios de dependência ou abuso de álcool em algum período da vida. 
O uso de álcool constitui a terceira causa de mortalidade que poderia ser prevenida. Esses dados são alarmantes e, uma vez que nos deparamos diariamente com pacientes com problemas relacionados ao uso de álcool na prática clínica, justifica-se a importância de um conhecimento mais aprofundado por parte dos médicos e dos profissionais de saúde em geral sobre o assunto.
Ao contrário de outras drogas, nem todo consumo de álcool é prejudicial ao organismo. O consumo em baixas doses, especialmente na forma de vinho, parece diminuir o risco de doença cardiovascular. 
Oitenta por cento da população consome alguma quantidade, mas nem todas essas pessoas são dependentes. Mas como definir níveis seguros para beber? Para isso, costuma-se empregar o conceito de unidade de álcool, que equivale a 10 ou 12 g de álcool puro. 
Como a concentração de álcool varia em cada tipo de bebida, a quantidade de álcool também varia muito. Assim, por exemplo, 16 ml de álcool puro equivalem a uma lata (350 ml) de cerveja ou a um copo (150 ml) de vinho ou a uma dose (40 ml) de destilados. 
Dessa forma, foi definida a quantidade de unidades de álcool que um adulto hígido pode ingerir por semana sem colocar em risco sua saúde: 21 unidades por semana para os homens e 14 unidades por semana para as mulheres. 
Os efeitos fisiológicos do álcool incluem depressão do sistema nervoso central e alteração da arquitetura do sono, com diminuição do sono REM.
Não existe um fator isolado que possa predizer quais indivíduos apresentam maior risco de desenvolver dependência do álcool. 
Na realidade, diversos fatores em conjunto determinam as condições para o aumento progressivo do seu consumo, criando a base para o desenvolvimento da dependência. 
A motivação inicial para o uso de álcool e outras substâncias deve- -se, em parte, aos efeitos dessas substâncias no comportamento, no humor e na cognição. 
As mudanças subjetivas decorrentes desse consumo podem ser experimentadas como muito prazerosas por algumas pessoas e levá-las ao uso repetido. E
las podem passar a ter a sensação de não conseguirem mais desempenhar suas funções adequadamente sem o uso da substância, o que aumenta as chances de desenvolver a dependência. 
Fatores genéticos também exercem influência no risco de desenvolvimento de dependência, especialmente no sexo masculino com antecedente de familiar alcoolista do mesmo sexo. 
A maioria dos pacientes inicia o uso de álcool precocemente. Os primeiros episódios de intoxicação costumam aparecer na adolescência e a dependência desenvolve-se mais comumente entre os vinte e quarenta anos de idade. 
O abuso e a dependência de álcool potencialmente acarretam problemas sociais, legais, financeiros, no trabalho, na escola e nas relações interpessoais, além de estarem relacionados a doenças gastrointestinais, cardiovasculares, endócrinas, imunológicas e neurológicas.
Quadro clinico 
Dependência e abuso de álcool
De uma forma geral, a dependência a diferentes substâncias apresenta critérios semelhantes, listados na introdução. Os indivíduos dependentes de álcool necessitam de uma grande quantidade diária de álcool para o funcionamento adequado. 
Quando não o fazem, apresentam sintomas de abstinência. Frequentemente, deixam de cumprir as obrigações de forma adequada, com atrasos ou faltas ao trabalho e conflitos familiares por conta disso. 
Também abandonam outras atividades que, no passado, eram prazerosas. A vida passa a girar em torno do hábito de beber, mesmo que esteja havendo prejuízos evidentes. Podem ser identificados com os seguintes questionários como o:
· CAGE (Cut down, Annoyed, Guilty, Eye-opener) (anexados ao final do resumo)
· AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test) (anexados ao final do resumo)
Intoxicação aguda
Intoxicação é o uso nocivo de substâncias em quantidades acima do tolerável para o organismo. Os sinais e os sintomas da intoxicação alcoólica caracterizam-se por níveis crescentes de depressão do sistema nervoso central. 
Inicialmente, há sintomas de euforia leve, evoluindo para tontura, ataxia e incoordenação motora, passando por confusão, desorientação e atingindo graus variáveis de disartria, anestesia, podendo chegar ao estupor, coma, depressão respiratória e morte. A intensidade da sintomatologia tem relação direta com a alcoolemia. 
O desenvolvimento de tolerância, a velocidade da ingestão, o consumo de alimentos e alguns fatores ambientais também são capazes de interferir nessa relação. A maioria dos casos não requer tratamento farmacológico. 
De acordo com os sintomas e sinais, devem-se conduzir medidas gerais de suporte à vida. Broncoaspiração de vômitos e TCE por queda da própria altura também podem decorrer da intoxicação
Há uma forma peculiar de intoxicação, que é um pouco rara, porém de importância pela sua gravidade. Na intoxicação alcoólica idiossincrática ou patológica, há graves alterações de comportamento após a ingestão de pequena quantidade de álcool. 
Pode haver alterações da consciência, desorientação, amnésia lacunar, alucinações, delírios e atividade psicomotora aumentada. O comportamento pode ser impulsivo e agressivo, e o indivíduo pode tomar atitudes agressivas, das quais não se recorda
Síndrome de abstinência 
A cessação da ingestão crônica de álcool ou sua redução pode levar ao aparecimento de um conjunto de sinais e sintomas de desconforto definidos como síndrome de abstinência. O sinal mais precoce e mais clássico da abstinência é representado pelos tremores. 
A maioria dos dependentes apresenta uma síndrome de abstinência entre leve a moderada, caracterizada por tremores, insônia, agitação e inquietação psicomotora. Cerca de 5% dos pacientes apresentarão sintomas graves. 
A síndrome de abstinência é autolimitada, com duração média de sete a dez dias. Crises convulsivas tônico-clônicas aparecem em 3% dos casos e a mortalidade gira em torno de 1%. Os sintomas têm certa relação temporal com o momento de cessação do uso. 
Os sintomas leves, como ansiedade, irritabilidade, insônia e tremor, costumam aparecer mais precocemente, cerca de 24 a 36 horas após a interrupção do uso. Já os sintomas mais graves costumam surgir cerca de três a quatro dias depois da abstinência. 
O delirium tremens é um estado confusional breve, mas ocasionalmente com risco de morte, geralmente resultante de uma abstinência absoluta ou relativa de álcool em usuários gravemente dependentes, com longa história de uso. 
A clássica tríade de sintomas inclui obnubilação da consciência, confusão, desorientação temporoespacial, alucinações e ilusões vívidas, além de tremores marcantes e sudorese profusa. Delírios, agitação, insônia, ou inversão do ciclo sono-vigília e hiperatividade autonômica (hipertensão arterial, taquicardia, taquipneia, hipertermia) também estão geralmente presentes. 
As alucinações visuais costumam ser de animais, denominadas zoopsias
Outro quadro, mais raro, pode ocorrer na síndrome de abstinência. A alucinose alcoólica se caracteriza por alucinações predominantemente auditivas, mas que também podem ser visuais ou táteis, e que podem causar ansiedade, medo ou agitação. 
Uma característica peculiar deste tipo de fenômeno é que ele ocorre na ausência de rebaixamento do nível da consciência e sem alterações autonômicas.
O tratamento da síndrome de abstinência visa o alívio dos sintomas existentes, a prevenção do agravamento do quadro com convulsões e delirium e a vinculação do paciente no tratamento, que pode ocorrer de forma ambulatorial ou internação hospitalar, dependendo da gravidade do quadro. 
O tratamento baseia-se no uso de benzodiazepínicos e reposição de vitaminas para evitar a síndrome de Wernicke.
Complicações clínicas
O uso excessivo de álcool pode gerar diversas complicações clínicas, sendo as principais:
Transtornoamnéstico persistente induzido pelo álcool
Alterações da memória, principalmente da memória recente, podem ocorrer em usuários de grande quantidade de álcool por muito tempo. As duas principais entidades clínicas são: a síndrome de Wernicke e a síndrome de Korsakoff. Ambas são causadas pela deficiência de tiamina, presente nestes casos devido a maus hábitos alimentares ou alterações na absorção gastrointestinal.
A Síndrome de Wernicke (SW) é um transtorno neurológico agudo caracterizado por ataxia, confusão mental e alterações da motilidade ocular extrínseca, como nistagmo. Há possibilidade de reversão do quadro com o tratamento. Caso contrário, há evolução para a Síndrome de Korsakoff (SK). O tratamento da SW é tiamina 100 mg, duas a três vezes por dia, por uma a duas semanas. 
A SK é uma síndrome amnéstica crônica que pode seguir-se à SW. Os aspectos fundamentais desta síndrome são deficits mnêmicos, principalmente da memória anterógrada ou recente. Pode haver confabulação, que é a inserção de dados na lacuna da memória, os quais não correspondem à realidade. Estes pacientes perdem a capacidade de fixação de qualquer nova informação. 
O tratamento se inicia da mesma forma que a SW, mas a fase de manutenção com reposição da tiamina pode durar de três meses até um ano.
Síndrome alcoólica fetal
A síndrome alcoólica fetal é o resultado da exposição do feto ao álcool in utero. Por este motivo, recomenda-se que mulheres grávidas não devam ingerir derivados etílicos. Retardo mental, hipotonia, microcefalia, malformações craniofaciais e defeitos nos membros e coração são comuns nos bebês afetados
Tratamento
O tratamento da dependência do álcool é complexo, devido aos frequentes episódios de intoxicação, abstinência e recaídas. Os objetivos devem ser a abstinência, a prevenção de recaídas e a reabilitação. A diminuição da quantidade de álcool ingerida (ou beber controlado) é uma questão muito discutível, parecendo estar indicada em alguns grupos de pacientes, quando a melhora do estado clínico e psicológico é significativa. No entanto, para a maioria dos pacientes, a meta deve ser a abstinência total
Motivação
Constitui uma etapa importante do tratamento, devendo ser uma responsabilidade do paciente e do médico. 
Há quatro estágios descritos para a motivação:
Pré-contemplação: quando o paciente ainda não dimensiona as consequências negativas de beber e não planeja mudar seu comportamento;
Contemplação: quando o paciente começa a comparar as vantagens e desvantagens de beber e a possibilidade de realizar alguma mudança já é mais real;
Ação: quando mudanças objetivas no comportamento são realizadas;
Manutenção: quando alterações mais profundas no estilo de vida são concretizadas a fim de possibilitar a abstinência
Recaídas
Antigamente eram vistas como fracasso do tratamento, mas hoje se sabe que são muito frequentes e apenas significam que estratégias de prevenção devem ser empregadas
Desintoxicação
Os dois principais objetivos são a melhora das condições gerais do paciente e emprego de medicações que possam aliviar os sintomas de abstinência
Intervenção breve
Geralmente realizada em uma a três sessões, inclui avaliar a gravidade do alcoolismo e oferecer feedback motivacional e aconselhamento
Grupos de autoajuda
Geralmente funcionam em esquema de reuniões diárias, nos quais são compartilhadas as experiências de cada um no processo de dependência e recuperação
Medicamentos
De modo geral, o uso de medicamento está indicado para pacientes com consumo moderado a severo, que estão motivados a reduzirem a ingestão de álcool e que não tem contraindicação ao uso individual do medicamento
Naltrexona
Antagonista opioide que tem a função de diminuir o prazer ao beber, por meio da liberação das endorfinas e consequente bloqueio da liberação de dopamina. A dose usual é de 50 mg/dia, mas pode chegar a 100 mg/dia. Não deve ser utilizado junto com opioides, e é contraindicado para indivíduos portadores de hepatite ou insuficiência hepática.
Acamprosato
O acamprosato, ao contrário da naltrexona, reduz o desejo compulsivo que aparece na abstinência, por meio da redução da atividade glutamatérgica e aumento da gabaérgica. Seu principal cuidado são os pacientes com insuficiência renal. Também é considerado uma droga de primeira linha
Dissulfiram (Antabuse)
Age inibindo a enzima acetaldeído desidrogenase, o que faz com que o acetaldeído (metabólito tóxico) se acumule no organismo, provocando vários efeitos colaterais, como rubor facial, cefaleia, tonturas, náuseas, vômitos, fraqueza, sonolência, sudorese, visão turva, taquicardia e sensação de morte eminente. Não deve ser utilizado em portadores de miocardiopatia grave, assim como em portadores de doença coronariana. Atualmente é considerado de segunda linha para o tratamento
SCORES DE CLASSIFICAÇÃO DE DEPENDÊNCIA DE ÁLCOOL
CAGE (Cut down, Annoyed, Guilty, Eye-opener)
AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test)