Opioides no tratamento da dor

Prévia do material em texto

OPIOIDES NO TRATAMENTO DA DOR 
 
• Opiáceos: substâncias naturais ou semissintéticas 
derivadas do ópio. Ex.: morfina é opiáceo, mas 
metadona não; 
• Opioides: substâncias que, independentemente da 
sua origem, exercem seus efeitos em consequência 
à sua ligação aos receptores opioides; 
 
RECEPTORES OPIOIDES 
 
CLASSIFICAÇÃO DE OPIOIDE SEGUNDO A 
SUA AFINIDADE COM RECEPTORES 
 
CONCEITOS 
• Eficácia: reflete o potencial de resposta - agonistas 
opioides podem alcançar 100% de eficácia, 
enquanto os agonistas parciais alcançam apenas 
uma fração dessa analgesia; 
• Potência: é a relação dose-resposta analgésica 
alcançada, de determinado opioide em relação a 
outro - tendo sempre a morfina com o substância-
padrão; 
• Os fármacos antagonistas não possuem qualquer 
ação farmacológica intrínseca; 
• Os opioides agonistas-antagonistas possuem efeito 
teto - embora promovam analgesia em indivíduos 
que nunca fizeram uso de opióides, eles podem 
induzir à ocorrência de síndrome de abstinência 
naqueles que usam cronicamente agonistas puros; 
• Os agonistas parciais têm baixa efetividade - 
possuem efeito-teto, que é alcançado antes do efeito 
analgésico; 
VIAS DE ADMINISTRAÇÃO 
• Seguindo as recomendações de utilização da escada 
analgésica da OMS, a via preferencial deve ser a 
via oral; 
Via oral: 
• Com exceção das situações de dor aguda 
• disponível, a VO permanece sendo a melhor 
maneira de se prescrever opioides; 
• Via mais simples e a maneira m ais barata; 
• As administrações únicas de analgésico pela VO 
resultam em maior demora para o início da ação. 
Entretanto, apresentam ação mais prolongada; 
Vias parenterais: 
• Situações de dor aguda ou quando há necessidade 
de rápida analgesia (pacientes portadores de dor 
crônica em agudização); 
• Deve-se dar atenção especial à via intravenosa (IV), 
que, se não em pregada com cautela, pode resultar 
em grandes picos de concentração plasmática e 
consequente ocorrência de efeitos adversos 
indesejáveis; 
• A via intramuscular (IM), apesar de muito utilizada, 
não deveria ser um a opção para a administração 
crônica de opióides, pois ela é muito 
desconfortável, especialmente levando-se em 
consideração a necessidade de repetir as doses da 
maioria dos opioides a cada quatro horas; 
• A melhor opção é a via subcutânea (SC), 
especialmente quando um cateter, ou agulha tipo 
butterfly, é fixada no tecido subcutâneo, permitindo 
repetidas administrações de doses de forma segura 
e confortável; 
opioides no tratamento da dor 
Via retal: 
• Não se dispõe de apresentações de opióides para 
essa via específica de administração; 
• O início de ação pode ser retardado, e a eficácia 
analgésica pode ser interferida pela presença de 
fezes e pela evacuação; 
Via transmucosa oral: 
• Já se encontram disponíveis formulações de fentanil 
no formato de pirulitos, utilizados no tratamento de 
dor incidental - aproximadamente 70% do fentanil 
administrado nessa forma de pirulito acaba 
deglutido e, consequentemente, não é absorvido; 
Via transdérmica: 
• É uma via alternativa interessante para aqueles que 
apresentam boa analgesia com um a dose estável de 
opioide; 
• O alto custo torna essa maneira de administração 
acessível a poucos pacientes em nossa realidade.; 
• Sudorese intensa, estados febris e outros estados de 
hipermetabolismo alteram tanto as concentrações 
plasmáticas do fentanil transdérmico quanto a 
duração do efeito analgésico de cada adesivo 
Vias alternativas: 
• Intranasal: tem comportamento idêntico à via 
transmucosa oral; 
• Via inalatória; 
 
VÍCIO 
• Diferentemente de uma situação corriqueira em que 
o paciente tem pleno controle sobre os momentos 
em que deve fazer uso da medicação, na situação de 
adição, a droga "controla” o intervalo da utilização: 
sempre que ocorre queda da concentração 
plasmática da substância, o paciente se vê impelido 
a repetir a dose; 
• Deve-se atentar para a diferenciação da verdadeira 
a situação de adição da pseudo-adição; 
o Na pseudo-adição, o paciente tem um 
comportamento que pode ser confundido 
com o vício: procura novas doses de 
analgésicos. Entretanto, esse 
comportamento ocorre porque o paciente 
não tem recebido as doses analgésicas 
suficientes do opioide, o que resulta em dor 
residual, e isso o impele a procurar ajuda de 
diversos profissionais. 
TOLERÂNCIA FÍSICA 
• A tolerância física é a diminuição da efetividade da 
droga, a uma determinada dose, no decorrer do 
tempo de sua utilização; 
• Usada como justificativa para a não prescrição de 
opioides, a tolerância física não é um fenômeno 
totalmente deletério, pois ela se estabelece muito 
mais precocemente aos efeitos adversos dos 
opioides do que aos seus efeitos analgésicos - 
permite, portanto, que doses maiores sejam 
toleradas; 
DEPENDÊNCIA FÍSICA 
• Resultado de alterações neurofisiológicas na 
presença de substâncias exógenas que mimetizam 
os opioides endogenamente sintetizados; 
• A retirada súbita do opioide, quando em uso 
prolongado, pode resultar em síndrome de 
abstinência, que se caracteriza por taquicardia, 
hipertensão, diaforese, piloereção, náusea e vômito, 
diarréia, dores pelo corpo, dor abdominal, psicoses 
e alucinações; 
EFEITOS ADVERSOS 
 
• A maior parte deles se resolve com o uso 
continuado do opioide por mecanismo de tolerância 
farmacológica; 
INDICAÇÕES E PRINCÍPIOS BÁSICOS PARA 
USO RACIONAL DE OPIÓIDES EM DOR 
• Essencialmente, os opioides estão indicados na dor 
nociceptiva ou somática, de origem no sistema 
osteomusculoligamentar ou visceral, não-
espasmódica, de intensidade moderada a intensa, 
para alívio da dor aguda e da dor crônica oncológica 
ou não; 
• Dor neuropática: não devem ser a primeira opção de 
tratamento, mas pode se alcançar bons resultados 
com metadona, tramadol e oxicodona; 
• Os opioides indicados para uso prolongado no 
tratamento da dor são os agonistas puros do receptor 
mu: 
o Agonista puro fraco: codeína e tramadol; 
o Agonista puro forte: morfina, metadona, 
oxicodona, fentanil; 
• Não estão indicados nem são recomendados para 
uso regular e crônico, devido aos seus efeitos 
adversos, os seguintes opióides: buprenorfina 
(agonista parcial), nalbufina (agonista-antagonista), 
meperidina e propoxifeno (agonistas); 
• De acordo com a intensidade da dor, a escolha do 
analgésico deverá seguir as orientações da OMS: 
o 1) pela boca: preferência pela via oral; 
o 2) pelo relógio: prescrição de acordo com 
o tempo de ação da droga, antes de a dor 
voltar, e não “se haver d o r”; 
o 3) pela escada: uso de uma hierarquia 
analgésica, ou seja, ‘subir o degrau’; 
o 4) individualização: para os opioides não 
existe dose padrão - a dose que alivia é a 
dose certa; 
o 5) atenção ao detalhe: prescrição legível, 
clara, com horários regulares, dose 
adequada, número de comprimidos 
necessários até retorno, orientação 
preventiva dos efeitos colaterais, horário da 
medicação adequado ao paciente e 
orientação para urgências; 
CLASSIFICAÇÃO DOS OPIOIDES DE ACORDO 
COM A POTÊNCIA 
 
UTILIZAÇÃO DE OPIOIDES FRACOS 
Codeína 
• Opioide fraco, agonista mu, com dose-teto para 
analgesia; 
• Considerada uma pró-droga por ser metabolizada à 
morfina - menos potente do que a morfina, porque 
apenas 10% da codeína é convertida; 
• A excreção é renal - na insuficiência renal pode 
haver acúmulo de metabólitos ativos e sinais de 
sobredose, havendo também recomendações para se 
evitar o uso nos pacientes em diálise; 
• Bem indicada nas dores nociceptivas - para dor de 
moderada intensidade; 
Tramadol 
• Opioide sintético fraco, análogo da codeína, se situa 
no segundo degrau da escada analgésica; 
• Duplo mecanismo de ação: 
o Tem fraca afinidade pelos receptores 
opioides (seletivo para o receptor um); 
o Inibe a recaptação da noradrenalina e da 
serotonina, modulando as vias 
descendentesinibitórias monoaminérgicas; 
• Atua na dor nociceptiva e apresenta eficácia no 
alívio da dor neuropática; 
• Interações medicamentosas relevantes: 
o IMAOs (inibidores da monoaminoxidase), 
antidepressivos tricíclicos e inibidores 
seletivos da recaptação da serotonina 
(ISRSs): contraindicado - retardam a 
remoção da serotonina, precipitando crise 
serotoninérgica; 
▪ Hipo/hipertensão, excitação, 
sudorese excessiva, rigidez 
muscular, hiperreflexia, 
desorientação, taquicardia, 
hipertermia, convulsão, coma; 
o Carbamazepina: pode diminuir o efeito 
analgésico em 33 a 50% e a duração da ação 
- deve ser ingerida pelo menos uma hora 
após a ingestão do tramadol; 
UTILIZAÇÃO DE OPIOIDES FORTES 
Morfina 
• É um opioides fortes do terceiro degrau da escada 
analgésica; 
• Indicada na dor moderada a severa; 
• Bons resultados na dor de origem nociceptiva ou 
somática; 
• Agonista mu puro; 
• Quanto maior a dose, maior a analgesia; 
• Interações medicamentosas: 
o Amitriptilina, clomipramida e ISRSs: 
aumentam a biodisponibilidade e 
potencializam o efeito analgésico; 
o IMAOs irreversíveis: os opioides inibem a 
metabolização da tranilcipromina, 
elevando seu nível plasmático, podendo 
ocorrer reações tóxicas; 
Metadona 
• Indicado para o alívio da dor moderada a severa; 
• Agonista do receptor mu, agonista do receptor delta 
e antagonista dos receptores NMDA; 
• Alívio da dor neuropática; 
• Menor desenvolvimento de tolerância quando 
comparada à morfina; 
• Se acumula no organismo - depressão respiratória; 
• Metabolização hepática: não tem metabólitos 
ativos, apenas inativos, que são eliminados por via 
renal, tornando-a indicada na insuficiência renal e 
em pacientes em diálise; 
• Medicação genérica e de baixo custo - recomendada 
pela OM S para o tratamento da dor no câncer; 
• Interações medicamentosas: 
o Com exceção dos IMAOs irreversíveis, que 
devem ser suspensos, a interação da 
metadona com outras drogas apenas 
necessita de reajustes das doses e/ou dos 
horários de administração; 
o Fluoxetina, serotoninérgicos, cimetidina: 
aumentam os efeitos da metadona; 
o Fenitoína, rifampicina, cetoconazol, 
inibidores da protease ritonavir e indinavir 
e nevirapina: diminuem a eficácia da 
metadona; 
o Stavudina e didanosina: têm sua absorção 
diminuída na presença de metadona; 
o Carbamazepina: não deve ser administrada 
ao mesmo tempo para minimizar a 
diminuição da eficácia da metadona e a 
necessidade de aumento da dose; 
o Warfarina: tem seu efeito anticoagulante 
aumentado, necessitando-se reduzir a dose 
de warfarina e controlar INR; 
o Antidepressivos tricíclicos: têm os efeitos 
anticolinérgicos aumentados. 
Oxicodona 
• Duas vezes mais potente do que a morfina; 
• No Brasil ainda não há oxicodona de ação rápida, 
por isso a dose-resgate deverá ser feita 
preferencialmente com morfina de ação rápida em 
dose equivalente; 
Fentanil transdérmico 
• Indicado em pacientes impossibilitados de usar a 
via oral; 
• Deve ser considerado quando o paciente já está em 
terapia com opioide, com dor constante, mas com 
pouca dor episódica; 
Meperidina 
• Tem efeito analgésico curto de 2 a 3 horas; 
• O uso prolongado leva ao acúmulo do metabólito 
normeperidinas, cujo estímulo no SNC ocasiona 
tremores, mioclonias, agitação e convulsões; 
• O uso concomitante de meperidina com 
fenobarbital e/ ou clorpromazina aumenta a 
produção e acúmulo de normeperidina; 
• OMS recomenda a restrição para o uso da 
meperidina e sua substituição, sempre que possível, 
por outros opióides com menor toxicidade, além de 
condenar veementemente seu uso na dor crônica; 
 
 
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS: 
• Tratado de dor. Publicação pela Sociedade 
Brasileira para Estudo da Dor. 1. Ed – Rio de 
Janeiro: Atheneu, 2017. 
• Dor: princípios e prática [recurso eletrônico]. Porto 
Alegre: Artmed, 2009.