RESUMO - Síndromes coronarianas agudas com supra de ST

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Caroline Zanella Atm 2022/a 1 
Síndromes coronarianas agudas com supra de ST 
• Quando não devemos realizar ataque de clopidogrel no IAM 
com supra? 
 
• Oclusão total da coronária. 
o Placa de gordura em coronária que rompe, ativando 
sistemas de coagulação e aumentando o tamanho do 
trombo. 
o Lesão transmural da parede que é irrigada pela 
coronária. 
 
Quadro clínico 
• Dor precordial. 
o Em aperto, queimação. 
o Irradiação para braços, pescoço e mandíbula. 
o Duração superior a 20 min. 
o Náusea, vomito e dispneia. 
o Sudorese. 
o Dor pode melhorar com nitrato. 
 
• Atenção com quadros atípicos. 
o Dor epigástrica. 
o Desmaio. 
 
• Principal exame quando chega na 
emergência >>> Eletrocardiograma feito e 
interpretado em até 10 minutos. 
 
• No ECG, o supra de ST deve ter pelo menos 
1mm em pelo menos duas derivações 
contíguas. 
o Com exceção de V2 e V3. 
§ Mulheres – supra pelo 
menos 1,5mm. 
§ Homem com mais de 40 anos – supra pelo menos 2mm. 
§ Homem com menos de 40 anos – supra pelo menos 2,5mm. 
o Em derivações adicionais, se o supra tiver pelo menos 0,5mm, já pode ser considerado supra. 
 
Classificação de Killip e Kimball 
• Avalia condição clínica e prognóstico. 
• É útil para o tratamento. 
 
 
 
 
 
 
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Tratamento 
• Desobstruir coronária >> tempo é músculo!!! 
o Trombolítico, fibrinolítico. 
o Angioplastia. 
 
• Tempo porta-agulha – tempo de realizar a trombólise. 
o BR até 30 minutos. 
o EUR até 10 minutos. 
o 
• Tempo porta-balão – tempo de realizar a angioplastia. 
o Até 90 minutos. 
o Até 120 minutos em caso de transferência. 
o Preferência por stent farmacológico. 
o Via radial é superior a via femoral. 
 
• Angioplastia primária. 
o Idealmente para sintomas que começaram a menor de 12 horas. 
o Se o paciente tiver um quadro com mais de 12 horas e continuar com dor no peito, significa que ainda 
há músculo viável em sofrimento. 
o Paciente com disfunção ventricular grave ou com choque cardiogênico. 
o O tratamento deve ser realizado só no vaso culpado? 
§ Hoje em dia, primeiro se trata o vaso que está ocasionando o IAM. 
§ Os outros vasos devem ser tratados após o paciente estar estável, na mesma internação ou 
após a alta. 
o Não se deve aspirar o trombo de forma rotineira. 
 
• Trombolíticos. 
o Estreptoquinase – alteplase. 
o Reteplase – tenecteplase. 
o Critérios de reperfusào – 60 a 90 minutos. 
§ Redução de supra em >50%. 
§ Melhora da dor. 
§ Arritmias de reperfusão. 
o Se supra não reduzir e paciente continuar com dor >>> realizar angioplastia de resgate para conseguir 
desobstruir a coronária. 
o Após trombólise após IAM com supra é NECESSÁRIO encaminhar o paciente para cateterismo em até 
24 horas. 
o Ritmo idioventricular lentificado – critério de reperfusão. 
 
• Contra-indicações absolutas à trombólise: 
o Qualquer sangramento intracraniano prévio. 
o AVC isquêmico nos últimos 3 meses. 
o Dano ou neoplasia em SNC. 
o Trauma significante em cabeça ou rosto nos últimos 3 meses. 
o Sangramento ativo ou diátese hemorrágica (exceto menstruação). 
o Qualquer lesão vascular cerebral conhecida – malformação arteriovenosa. 
o Dissecção aguda de aorta. 
o Discrasia sanguínea. 
 
• Contra-indicaçoes relativas à trombólise: 
o História de AVC isquêmico há mais de 3 meses. 
o Gravidez. 
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o Uso atual de antagonistas de vitamina K. 
o Sangramento interno recente <2 a 4 semanas. 
o RCP traumática e prolongada. 
o HAS não controlada – PAS > 180mmHg. 
o Punçoes não compressíveis. 
o Úlcera péptica ativa. 
o Exposição prévia a estreptoquinase. 
 
• Dupla antiagregação plaquetária. 
o AAS – ataque 160 a 325mg 
§ Manutenção 100 mg dia. 
§ No PS é utilizado 300mg. 
 
o Clopidogrel – inibidor da P2Y12 
§ Na trombólise, o 2º antiagregante só pode ser o clopidogrel. 
• Dose de ataque de 300mg. 
• Se paciente com mais de 75mg – sem dose de ataque – realizar apenas dose de 
75mg. 
 
§ IAM com supra de ST – angioplastia – hemodinâmica. 
• Dose de ataque – 600mg de clopidogrel, independente da idade. 
 
§ Ticagrelor – pode substituir o clopidogrel? 
• A troca pode ser realizada antes de 24 horas. 
• Porém essa medicação pode causar aumento da dispneia. 
 
§ Prasugrel – só pode ser utilizado se tivermos conhecimento da anatomia coronariana. 
• Contraindicações absolutas – não pode utilizar prasugrel se tiver AVC ou AIT prévio. 
• Contraindicação relativa – se peso < 60kg ou idade maior que 75 anos. 
 
• Anticoagulação. 
o Heparina não fracionada. 
§ Realizada na hemodinâmica. 
o Heparina de baixo peso molecular. 
§ Se paciente menor que 75 anos – bolus de 30mg EV. 
• Após, 75mg/kg de 12 em 12 horas. 
§ Se paciente maior de 75 anos, 0,75mg/kg de 12 em 12 horas, sem bolus. 
§ Se paciente com ClCr <30ml/min – 1mg 1x dia. 
§ Manter por 8 dias, até alta hospitalar. 
o Fondaparinux – não se utiliza na angioplastia, pois aumenta risco de trombose de cateter. 
 
• Inibidor da glicoproteína 2b/3a. 
o Utilizada apenas por hemodinamicista. 
o Se paciente com alta carga trombótica ou com fluxo lento após angioplastia. 
 
• Quando ofertar oxigênio? 
o Quando saturação menor que 90%. 
o Excesso de O2 aumenta risco de novos infartos e de arritmias. 
 
• Nitratos – utilizados para dor, congestão e hipertensão. 
o não utilizar se paciente hipotenso, bradi ou taquicádico ou em uso de inibidores da fosfodiesterase 
(viagra – há menos de 24h / tadalafil há menos de 48 horas). 
o Morfina pode ser utilizada como alternativa ao nitrato. 
 
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• Betabloqueadores – importante, mas não precisa ser em caráter de urgência. 
o Pacientes sem sinais de IC e baixo débito. 
o Preferência – VO. 
o EV se paciente hipertenso ou com isquemia recorrente. 
o Contraindicações: 
§ Fc menor de 60bpm. 
§ PAS < 100mmHg. 
§ BAV de segundo ou BAVT. 
§ Killip > 2. 
 
• iECa ou BRA – pode ser começado nas primeiras 24 horas. 
o Paciente com IC e disfunção diastólica. 
o Paciente HAS DM. 
o Infarto anterior. 
o Iniciar em doses baixas. 
o Deve ser considerado em todos os pacientes. 
o Se paciente apresentar intolerância ao ieca – considerar trocar classe para BRA. 
 
• Espironolactona. 
o Paciente com fração de ejeção menos que 40% + IC e/ou DM. 
o Já em uso de ieca ou bbloq. 
o Cuidar FR e K. 
 
• Estatina – o quanto antes, mas não precisa ser em caráter de urgência. 
o Após uma SCA – paciente se torna de muito alto risco. 
o Utilizar estatinas de alta potência, como Atorvastatina ou Rosuvastatina. 
o Meta – manter o LDL < 50mg/dL. 
 
• Bloqueadores de canais de cálcio. 
o Utilizar quando não puder usar betabloqueadores. 
o Alternativa – usar verapamil ou diltiazem. 
§ Controle dos sintomas anginosos. 
o Cuidado – não utilizar nifedipina de curta duração – pode causas hipotensão devido a atividade 
simpática >> aumento da taquicardia. 
Infarto do ventrículo direito 
• V3R e V4R – V7, V8 e V9. 
• Coronária direita é culpada em 80% dos casos. 
o A circunflexa tb pode ser acometida. 
• O supra de ST é maior do que 0,5mm. 
 
• Não se pode utilizar nitrato. 
o Infarto de VD – IAM com pulmão limpo – sem congestão pulmonar. 
o Paciente pode fazer bradicardia. 
o Ventrículo direito nasceu pra trabalhar com volume – se usar nitrato, causa vasodilatação, 
aumentando a quantidade de sangue periférico e menor quantidade de retorno venoso ao coração – 
aumenta hipotensão. 
 
Complicações 
• Insuficiência mitral aguda 
o Ruptura do musculo papilar – cordas tendinosas. 
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o Edema agudo de pulmão. 
o Hipotensão importante. 
o Cirurgia de emergência devido a complicação mecânica. 
 
• Ruptura do septo interventricular. 
o Shunt E-D – sangue vai do ventrículo esquerdo para o ventrículo direito. 
§ Ventrículo esquerdo não ejeta sangue – reduz débito cardíaco e pressão arterial. >>>> 
Hipotensão. 
§ IC biventricular. 
o Presença de sopro holossistólicoem BEEB. 
 
• Ruptura de parede livre do ventrículo esquerdo. 
o Tamponamento cardíaco – classicamente para em AESP. 
o O coração até bate, mas tem tanto sangue ao redor dele, que ele não consegue contrair. 
o Realizar periocardiocentese. 
o Cirurgia de emergência.