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PÚRPURA TROMBOCITOPENICA IMUNE

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1 
Anemias e Perdas de Sangue 
Hanna Briza 
PÚRPURA TROMBOCITOPENICA IMUNE 
A trombocitopenia imune (PTI) é uma forma adquirida 
de trombocitopenia causada principalmente pela 
destruição de plaquetas mediada por autoanticorpo. 
Os autoanticorpos também podem afetar 
megacariócitos e prejudicar a produção de plaquetas. 
A PTI é um diagnóstico de exclusão, caracterizado por 
trombocitopenia sem uma condição clinicamente 
aparente responsável pela baixa contagem de 
plaquetas; não há testes laboratoriais confiáveis para 
confirmar a diagnóstico. 
É uma patologia que se caracteriza pela ocorrência de 
plaquetopenia adquirida, frequentemente observada 
na forma crônica ou recorrente em adultos. Em 
crianças, geralmente, o quadro é agudo e autolimitado 
após um evento infeccioso. A causa da PTI permanece 
desconhecida na maioria dos casos, mas pode ser 
desencadeada por uma infecção viral ou outro gatilho 
imunológico ou ambiental. Pode ser dividida em dois 
grupos: 
✓ PTI primária - PTI na ausência de outras causas 
ou distúrbios que possam estar associados à 
trombocitopenia. 
✓ PTI secundária - trombocitopenia 
imunomediada com uma causa subjacente, 
incluindo induzida por drogas ou associada a 
doença sistêmica (por exemplo, lúpus 
eritematoso, infecção [por exemplo, HIV], 
deficiência imunológica [por exemplo, 
imunodeficiência comum variável ou síndrome 
linfoproliferativa autoimune] e outras causas). 
Patogênese 
Na PTI, os autoanticorpos (geralmente imunoglobulina 
G, IgG) são direcionados contra antígenos da 
membrana plaquetária, como o complexo 
glicoproteína (GP) IIb/IIIa. As plaquetas revestidas com 
anticorpos têm uma meia vida reduzida devido à 
depuração acelerada por macrófagos teciduais, 
predominantemente no baço. Além disso, os mesmos 
anticorpos podem inibir a produção de plaquetas. 
Os autoanticorpos também podem induzir a destruição 
de plaquetas mediada por complemento, bem como 
inibir função dos megacariócitos. No entanto, os 
anticorpos antiplaquetários não são detectados em até 
50% dos pacientes; isso levanta a possibilidade de 
mecanismos alternativos de destruição de plaquetas. 
Foram descritas anormalidades nas células T, incluindo 
inclinação das células T auxiliares (Th) em direção a um 
tipo Th1 e tipo Th17 e uma redução nos números e 
função das células T reguladoras, que poderiam dirigir 
o processo autoimune. Em outras palavras a 
fisiopatologia da PTI é complexa e permanece 
incompletamente compreendida até os dias atuais. 
Epidemiologia 
No geral, a incidência de PTI varia de 2 a 4 casos por 
100.000 pessoas/ano, com dois picos em adultos: um 
entre 20 e 30 anos com uma discreta predominância 
feminina e maior após os 60 anos, com distribuição 
igual entre os sexos. Embora alguns pacientes tenham 
um episódio de PTI seguido de uma remissão imediata, 
a PTI crônica se desenvolve em até 70% dos adultos 
com essa condição. Já em crianças é uma das causas 
mais comuns de trombocitopenia sintomática. A 
incidência anual de PTI na infância é estimada entre 1 
e 6,4 casos por 100.000 crianças. 
Crianças com PTI podem se apresentar em qualquer 
idade, mas há um pico de incidência entre dois e cinco 
anos, um pico menor na adolescência. Na PTI infantil, 
há uma ligeira predominância de meninos para 
meninas, especialmente em bebês. Por outro lado, há 
uma predominância feminina de PTI em adolescentes 
e adultos mais jovens (por exemplo, 18 a 45 anos de 
idade). A hipótese para explicar a predominância 
feminina em adolescentes é que níveis mais altos de 
estrogênio podem promover autoimunidade. 
Manifestações Clínicas 
Muitos pacientes são assintomáticos. Para quem tem 
sintomas, estão relacionados a trombocitopenia e 
sangramento, mas os pacientes também podem sentir 
algum grau de fadiga. 
As manifestações clínicas de plaquetopenia são 
aquelas características de alteração da hemostasia 
primária, portanto, os pacientes apresentam-se com 
acometimento cutâneo mucoso. Como o sangramento 
geralmente ocorre na pele ou nas mucosas, o padrão 
às vezes é referido como sangramento “tipo 
plaquetário”. 
Os sinais típicos são petéquias (principalmente em 
membros inferiores) e equimoses espontâneas. Os 
sintomas de epistaxe, gengivorragia e hipermenorragia 
ou metrorragia são comuns, enquanto sangramento de 
TGI, hemorragia conjuntival e hematúria macroscópica 
são mais raros. Na PTI não há evidência de outros sinais 
e sintomas de acometimento sistêmico. Algumas 
 
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Anemias e Perdas de Sangue 
Hanna Briza 
vezes, o quadro clínico ocorre após um episódio de 
infecção viral, principalmente em crianças. Nos 
adultos, essa característica é menos frequente. 
Sangramento devido a trombocitopenia pode ocorrer 
em até dois terços dos pacientes. A gravidade é varia 
de hemorragia grave, que é rara, até petéquias leves 
nas extremidades. As manifestações clínicas ocorrem 
habitualmente naqueles indivíduos com contagem 
plaquetária inferior a 30 mil/mm³, sendo mais 
evidentes e graves em níveis plaquetários inferiores a 
10 mil plaquetas/mm³, ou quando há uma redução 
abrupta da plaquetometria. Isso ocorre porque as 
plaquetas circulantes nos pacientes com PTI são mais 
jovens e com maior poder hemostático. As 
manifestações clínicas nesses indivíduos são menos 
graves quando comparadas a pacientes com 
plaquetopenia equivalente, porém com etiologia 
alternativa, como aquelas secundárias à insuficiência 
medular (p. ex., na aplasia de medula óssea idiopática 
ou induzida por quimioterapia). 
Epistaxe mínima, como observada apenas com assoar 
o nariz, é comum e pode não ser importante. Epistaxe 
contínua que requer intervenção com tamponamento 
nasal ou cauterização pode ser preditivo de maior risco 
de um sangramento mais sério. Em contraste com os 
achados mais comuns de petéquias e púrpura, uma 
hemorragia mais grave, como hemorragia 
intracraniana (HIC), sangramento gastrointestinal, 
sangramento menstrual grave e hematúria são 
bastante incomuns. 
A fadiga é um sintoma comum entre pacientes com PTI. 
Frequentemente correlaciona-se com 
trombocitopenia, mas pode ocorrer mesmo quando a 
contagem de plaquetas é apenas levemente reduzida. 
As causas não são bem conhecidas. Alguns 
especialistas sugerem que fatores contribuintes 
podem incluir condições e comorbidades associadas 
(por exemplo, lúpus sistêmico eritematoso [LES], 
hipotireoidismo), restrições de atividade, efeitos 
adversos de terapias médicas (por exemplo, distúrbios 
do sono causados por glicocorticoides), idade mais 
avançada, maior nível de estresse, disfunção 
autonômica, e/ou efeitos adversos causados por 
citocinas pró-inflamatórias. Em crianças há uma 
classificação das manifestações hemorrágicas da PTI: 
 
 
 
 
Diagnóstico 
PTI é definida como uma contagem de plaquetas 
abaixo de 100.000/ mm³ em pacientes nos quais outras 
causas de trombocitopenia foram afastadas. História 
clínica, incluindo avaliação de uso de drogas, exame 
físico e hemograma completo, são importantes para 
descartar outras causas de trombocitopenia e avaliar 
se há causas secundárias de PTI. Não existe um teste 
padrão de referência que estabeleça o diagnóstico de 
PTI. Atualmente o diagnóstico ocorre na maioria das 
vezes somente após a observação incidental de 
plaquetopenia ao hemograma. Os únicos testes 
recomendáveis para os pacientes com suspeita clínica 
de PTI são: 
✓ Anti-HIV e anti-HCV em pacientes que tenham 
fatores de risco associados; 
✓ Provas de função tireoidiana para exclusão de 
hipertireoidismo e/ou hipotireoidismo não 
manifestados clinicamente, previamente a 
esplenectomia eletiva; 
✓ Mielograma em pacientes com mais de 60 
anos, para descartar síndrome mielodisplásica, 
e nos menores de 18, para exclusão de 
leucemias agudas (também deve ser realizado 
em pacientes não responsivos a terapia e 
previamente a esplenectomia,com o objetivo 
de reavaliação/confirmação do diagnóstico 
inicial de PTI). 
Tratamento 
O objetivo do tratamento da PTI é fornecer uma 
contagem segura de plaquetas para evitar 
sangramentos clinicamente importantes, em vez de 
normalizar a contagem de plaquetas, assim, muitos 
pacientes não necessitam de intervenções para 
aumentar o número de plaquetas. Em adultos, a 
remissão espontânea é incomum, ocorrendo em 
aproximadamente 9% dos indivíduos. A necessidade de 
intervenção é guiada pelos sintomas de sangramento e 
pela contagem de plaquetas (isto é, se é baixa o 
suficiente para conferir risco grave de sangramento). A 
escolha da terapia depende da rapidez com que a 
contagem de plaquetas precisa ser aumentada e dos 
diferentes perfis de toxicidade das terapias disponíveis. 
Sangramento clinicamente importante é geralmente 
definido como sangramento que requer atenção 
médica. Pode variar em gravidade de hemorragia 
intracerebral com risco de vida a sintomas como 
sangramentos nasais frequentes que não param com 
 
3 
Anemias e Perdas de Sangue 
Hanna Briza 
medidas hemostáticas locais, menorragia que requer 
intervenção hormonal ou bolhas no sangue da mucosa 
oral que podem significar maior risco de sangramento 
clinicamente importante. 
Em pacientes assintomáticos ou com apenas 
sangramento mucocutâneo leve, a decisão de 
tratamento deve ser guiada pelo risco de futuros 
sangramento e preferências do paciente. Contudo, 
prever o risco de sangramento futuro entre pacientes 
com PTI é um desafio. Vários escores de risco foram 
desenvolvidos, mas seus utilidade na prática clínica é 
limitada por sua complexidade e falta de validação em 
grandes estudos. 
É geralmente recomendado que pacientes que estão 
recebendo anticoagulantes ou agentes 
antiplaquetários devem receber tratamento para 
manter contagens de plaquetas acima de 50.000/mm³. 
Confirmação diagnóstica antes de tratar: Embora a PTI 
seja provavelmente o diagnóstico correto na maioria 
dos pacientes com trombocitopenia isolada, o 
encaminhamento a um hematologista é apropriado 
para todos os pacientes com uma nova observação de 
trombocitopenia com contagem plaquetária abaixo de 
100.000/mm³. Ocasionalmente, os pacientes são 
erroneamente rotulados como portadores de PTI e são 
desnecessariamente expostos a tratamentos, incluindo 
administração de glicocorticoides e/ou esplenectomia, 
quando eles na verdade têm outras condições (por 
exemplo, trombocitopenia induzida por drogas). 
Portanto, é importante considerar diagnósticos 
alternativos antes de iniciar o tratamento. 
Glicocorticoides: 
O tratamento com glicocorticoides é a terapia padrão 
inicial para pacientes com PTI. Os glicocorticoides 
aumentam a contagem de plaquetas em 
aproximadamente dois terços dos pacientes, com a 
maioria dos pacientes respondendo dentro de dois a 
cinco dias. Os esquemas de tratamento mais comuns 
são altas doses de dexametasona 40 mg por via oral por 
dia durante quatro dias (também conhecida como 
pulso de dexametasona), ou prednisona oral a 1 mg/kg 
diariamente por uma a duas semanas, seguida por uma 
redução gradual. Para a maioria dos pacientes sugere-
se altas doses de dexametasona porque essa opção 
evita exposições prolongadas à prednisona oral, que 
podem estar associadas a toxicidades significativas. 
Altas doses de dexametasona também parecem 
funcionar mais rapidamente. Embora 60 a 80% dos 
pacientes com PTI tenham resposta inicial aos 
glicocorticoides, apenas 30 a 50% dos adultos têm uma 
resposta sustentada após a descontinuação dos 
glicocorticoidess. Em alguns estudos, o uso continuado 
tem sido associado a maior incidência de remissão a 
longo prazo, mas exposição prolongada a 
glicocorticoides não é recomendado devido a efeitos 
adversos. 
Imunoglobulina intravenosa: 
A imunoglobulina (IG) pode aumentar a contagem de 
plaquetas em 24 a 48 horas na maioria dos pacientes 
com PTI; esse efeito é reproduzível o suficiente para 
que a resposta na contagem de plaquetas à IG já ter 
sido usada como critério de diagnóstico para PTI. É 
mais útil para pacientes que necessitam de um 
aumento rápido e temporário na contagem de 
plaquetas (por exemplo, para tratamento urgente de 
sangramento associado a trombocitopenia ou antes de 
um procedimento invasivo urgente) ou aqueles que 
são incapazes de tolerar glicocorticoides e aguardam o 
início de uma terapia de segunda linha. A IG aumenta a 
contagem de plaquetas, interferindo na captação das 
plaquetas revestidas com autoanticorpos pelos 
macrófagos. 
Alguns pacientes podem não ter uma contagem estável 
e segura de plaquetas após terapia com 
glicocorticoides ou imunoglobulina intravenosa (IG). 
Terapia com esplenectomia, rituximab, agonistas do 
receptor de trombopoietina (TPO-RAs) ou terapia 
imunossupressora pode ser apropriado para pacientes 
que continuam a ter sangramento clinicamente 
significativo, pacientes com contagem de plaquetas 
<10.000 a 20.000/mm³ e alguns pacientes com 
contagem de plaquetas no intervalo de 20.000 a 
30.000/mm³ após terapia de primeira linha. A 
esplenectomia é um tratamento efetivo para a PTI, 
levando a remissão completa e durável em 2/3 dos 
pacientes. É terapia de segunda linha, já que 9% dos 
indivíduos apresentam PTI aguda e entram em 
remissão espontaneamente. Deve ser considerada 
após 6 meses de evoluçãonaqueles pacientes com 
plaquetopenia persistente e grave, após falha de 
resposta com corticosteroides, ou mais precocemente 
em alguns casos graves e refratários. 
Prognóstico 
A maioria dos adultos com PTI alcançará uma 
contagem segura e estável de plaquetas. No entanto, 
muitos exigirão um ou mais esquemas de tratamento e 
alguns podem ter complicações hemorrágicas se a 
trombocitopenia for grave e/ou apresentarem outras 
 
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Anemias e Perdas de Sangue 
Hanna Briza 
comorbidades que predispõem ao sangramento. 
Alguns casos de remissão espontânea aparentem 
podem na verdade representar formas autolimitadas 
de trombocitopenia devido a outras causas, 
especialmente drogas, que podem ter sido 
negligenciadas. A mortalidade da PTI é considerada 
semelhante ou apenas ligeiramente mais alta do que 
uma população da mesma idade, apesar da 
possibilidade de hemorragia fatal por trombocitopenia 
ou infecção no cenário de terapias que causam 
imunossupressão. Pacientes com PTI têm maior 
probabilidade de morrer de condições não 
relacionadas à PTI do que à PTI ou seu tratamento.

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