Avaliação dos Nervos Cranianos I

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Laís Molina – Med 102 PAPM IV – Prof. Chan Tiel 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Quando se fala de nervos cranianos, é importante sempre pensar no tronco cerebral como um possível local de 
lesão. 
 
 O tronco cerebral é dividido em mesencéfalo, ponte e bulbo. 
 
 Mesencéfalo: É a parte mais superior do tronco cerebral, e comunica-se anteriormente com o cérebro através do 
pedúnculo cerebral. 
 
 Quiasma óptico. 
 
 Corpos mamilares do hipotálamo: estão no diencéfalo. 
 
 Bulbo: possui estruturas como as olivas bulbares e as pirâmides bulbares (onde ocorre a decussação). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Transcrição – Aula 5 (P1) 
 
Quiasma óptico 
Corpos mamilares 
Pedúnculo cerebral 
Ponte 
Bulbo 
Oliva 
Pirâmides Bulbares 
Decussação das pirâmides 
 
Laís Molina – Med 102 PAPM IV – Prof. Chan Tiel 
 O tronco cerebral é o sítio em que se originam os 
nervos cranianos (ou pares cranianos). 
OBS: o termo “pares cranianos” não é muito aceito por 
neurologistas, pois, por exemplo: os olhos são pares 
cranianos, mas não são nervos cranianos. Fala-se em 
pares cranianos porque os nervos se originam em pares, 
sendo um para a direita e outro para a esquerda. 
 
 Uma paralisia de nervos cranianos pode ocorrer por 
conta de uma lesão direta do nervo ou por uma 
lesão do tronco cerebral. 
 
 Na lesão direta do nervo pode haver um agente 
patológico (vírus, bactéria) ou uma inflamação 
diretamente e especificamente no nervo, não 
tendo acometimento do tronco cerebral. 
 
 Na lesão do tronco cerebral (que é o sitio do 
núcleo do nervo), o núcleo não irá funcionar, 
levando à paralisia do nervo craniano. Os AVCs 
são um exemplo. 
 
 
 
 
OBS: O nervo facial, por exemplo, do ponto de seu núcleo para frente pode ser considerado do sistema nervoso periférico, 
porque ele já saiu do tronco cerebral. 
 - Então, os nervos cranianos, ao saírem do tronco cerebral (onde estão os núcleos), já podem ser considerados parte do 
sistema nervoso periférico. -- lesão periférica. 
O tronco cerebral é considerado parte do sistema nervoso central. - lesão central. 
 
 Todos os nervos cranianos comandam os músculos e a sensibilidade de cabeça e pescoço. 
 
 Os núcleos e nervos que se situam no tronco cerebral são comandados pelo encéfalo. 
 
 Tem-se um comando alto (cortical), uma ligação do cérebro para esses núcleos. 
 
 Há também, na parte sensitiva, por exemplo, um nervo sensitivo que irá levar a informação para o tronco 
cerebral, que após será levada para o giro pós-central no lobo parietal para ser interpretada. Então, têm-se 
conexões dos núcleos com a parte alta, com o córtex cerebral, com o objetivo de a informação final chegar ao 
cérebro. 
 
 Ou o cérebro comanda, tendo uma via descendente (função motora), ou tem-se uma via final, como na 
sensibilidade, em que é preciso sentir e interpretar, sendo isso realizado no cérebro. Há, então, uma via córtico-
nuclear (nuclear = núcleos dos nervos cranianos). 
 
 Uma paralisia de nervos cranianos raramente acontece nesse caminho da via córtico-nucelar. 
 
Uma lesão no telencéfalo é pouco provável que cause um quadro clínico de paralisia de nervos cranianos, 
tendo uma probabilidade de cerca de 5% a 10%. 
 
A maioria das lesões se situa no tronco cerebral (SNC), acometendo o núcleo em si, ou no nervo que já saiu 
do núcleo (SNP), acometendo alguma de suas partes, ocorrendo a perda do comando para determinados 
locais. 
 
Uma lesão no nervo periférico ocorre em uma probabilidade de 45% a 55%. Já as lesões no tronco cerebral 
ocorrem por volta de 40% a 45%. 
 
 
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PULO DO GATO para saber diferenciar uma clínica de lesão periférica (nervos) e de uma lesão central (tronco 
cerebral): 
Observar se na anamnese o paciente apresenta queixas de paralisias nos membros juntamente com o quadro clínico, ou 
se apresenta uma alteração da sensibilidade dos membros. 
1. Quando se tem uma paralisia de nervos cranianos e, juntamente, no mesmo momento em que ocorreu a paralisia, se 
tem um acometimento de braços e pernas, é provavelmente uma lesão no tronco cerebral. Isso porque a medula 
conecta o cérebro com os nervos perifericamente; para chegar na medula, as vias longas (cortico-espinhal, piramidal e 
de sensibilidade) precisam obrigatoriamente passar pelo sítio do tronco cerebral. Então, junto com a paralisia de 
nervos cranianos, o paciente terá paralisia de braços e pernas. Em um AVC, por exemplo, invariavelmente terá um 
acometimento das vias longas e, consequentemente, terá paralisia dos membros. 
Resumindo: se há um paciente com comprovação de fraqueza, paralisia de braço e perna e/ou alterações sensitivas ao 
mesmo lado, juntamente com a paralisia de nervos cranianos, é bem provável que o sítio da lesão seja no tronco cerebral. 
 
2. Se o paciente não apresenta queixas de paralisia ou de alteração de sensibilidade nos membros, ele tem 
exclusivamente uma paralisia de nervo craniano. Então, é bem provável que seja uma lesão periférica, ou seja, uma 
lesão no nervo. Isso porque a medula está íntegra, e assim, consequentemente, se preserva a função motora e 
sensitiva dos membros. 
Na paralisia facial periférica, por exemplo, sabe-se que é um acometimento somente do nervo facial, o paciente não tem 
perda de função motora ou sensitiva nos membros. 
 
IMPORTANTE: em uma lesão do telencéfalo ocorre um quadro clínico muito semelhante ao da lesão no tronco cerebral. O 
paciente apresenta também paralisia de braço e perna, mas há uma divergência específica: quando há uma lesão no 
tronco cerebral, tem-se uma síndrome cruzada, tendo acometimento do rosto de um dos lados, e dos membros de 
forma contralateral (do outro lado); quando há uma lesão alta, no telencéfalo, tem-se uma síndrome unilateral, tendo o 
rosto e membros acometidos do mesmo lado do corpo. 
 
 Os Nervos Cranianos 
 
 No tronco cerebral, é preciso saber onde está cada um dos núcleos dos nervos cranianos. 
 
 São 12 nervos cranianos, que se originam basicamente do tronco cerebral, sendo esse composto por 3 estruturas, o 
mesencéfalo, ponte e bulbo. Então, basicamente: 
 
 I ao IV nervos cranianos se originam no mesencéfalo. 
 
 V ao VIII nervos cranianos se originam na ponte. 
 
 IX ao XII nervos cranianos se originam no bulbo. 
 
 HÁ EXCEÇÕES: 
 
 O I e II nervos cranianos não se originam no mesencéfalo, eles são prolongamentos do cérebro, estando acima do 
tronco cerebral. São como “braços” do cérebro, “nervos gigantes". Nascem direto do cérebro. 
 
O III e IV são realmente de origem do mesencéfalo. 
 
OBS: O VII e VIII ficam no sulco bulbo-pontino (separa a ponte do bulbo). O VII fica bem na parte superior do sulco, 
enquanto o VIII fica exatamente nesse sulco, na linha média (meio do sulco). 
Por esse motivo, em algumas literaturas considera-se o VIII nervo como sendo parte do bulbo. 
 
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I – Nervo Olfatório 
II – Nervo Óptico 
III – Nervo Oculomotor 
IV – Nervo Troclear 
V – Nervo Trigêmeo 
VI – Nervo Abducente 
VII – Nervo Facial 
VIII – Nervo Vestíbulo-coclear 
IX – Nervo Glossofaríngeo 
X – Nervo Vago 
XI – Nervo Acessório 
XII – Nervo Hipoglosso 
 
 I Nervo Craniano: Nervo Olfatório 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Tem como função o olfato. 
 
 Influencia também na percepção do gosto (não é o paladar). O olfato refina a sensibilidade do paladar, fazendo com 
que o indivíduo consiga perceber mais os nuances de determinado sabor (temperos, por exemplo). 
 
 É um nervo exclusivamente sensitivo, fazendo a percepção e transmissão para o cérebro essa sensibilidade do olfato. 
 
 O centro em que é interpretado a informação do olfato é o lobo temporal, próximo à insula e às amigdalas. É o local 
em que se origina esse nervo. 
 
 O nervo olfatório nasce na parte maismédia e interna do lobo temporal. 
 
 Ele passa por baixo de todo o lobo frontal, ficando entre o lobo e o osso frontal, e entra nos pequenos forames da 
lamina crivosa. 
 
 Formam o bulbo olfatório, preenchendo toda a mucosa nasal. O nervo olfatório direito inerva a cavidade/mucosa ao 
lado direito, e o nervo olfatório esquerdo inerva a cavidade/mucosa nasal à esquerda. 
 
 
Laís Molina – Med 102 PAPM IV – Prof. Chan Tiel 
OBS: O nervo, quando sai de seu núcleo, vai para o mesmo lado. Tem-se o par, um direito e um esquerdo; o nervo que 
saiu do lado direito, vai para a direção à direita e o nervo que saiu do lado esquerdo, vai para a direção à esquerda. Do 
núcleo para a estrutura alvo, esses nervos não cruzam. 
 
 Como testar o Nervo Olfatório? 
 
o Muitos pacientes que têm perda do olfato não se queixam sobre. O paciente só presta atenção nisso se em alguma 
situação ele foi a única pessoa que não sentiu um determinado odor. 
 
o A clínica do paciente se dá pela queixa da não percepção de odores e da não percepção do gosto dos alimentos. 
 
OBS: O vírus Sars-Cov-2 (Covid-19) afeta o nervo olfatório. 
 
 
Testagem: 
Com o paciente de olhos fechados, ele próprio oclui uma das narinas e o 
examinador pede-o para que cheire determinadas 
substâncias/coisas/alimentos e tente dizer qual é o odor que sente. 
Pode-se utilizar café, tabaco, canela, substâncias que tenham um odor mais 
perceptível. 
Testa-se os dois lados, um por vez. 
 
 
 
o Quando há uma lesão periférica o paciente pode ter hiposmia ou anosmia. 
 
 Hiposmia = quando há uma lesão do nervo unilateralmente. O paciente sente o cheiro, mas com uma percepção 
diminuída, porque o nervo do outro lado compensa. 
 
 Anosmia = geralmente quando há uma lesão dos nervos bilateralmente. O paciente não sente cheiro algum. 
 
 
 
o Quando há uma lesão do lobo temporal, em geral a clínica é diferente. Nesses casos, o paciente terá uma 
parosmia. 
 
 Parosmia = quando ocorre uma perversão do olfato. O paciente sente um cheiro, mas ele interpreta esse cheiro 
como se fosse outro, um cheiro que não deveria ser aquele. 
 
Exemplo: ao cheirar café, ele dirá que sente o cheiro de um perfume. 
 
 
 Uma variação do termo “parosmia” é a cacosmia. 
 
Cacosmia = é também uma perversão do olfato, mas ocorre quando é um cheiro desagradável. 
 
Exemplo: ao cheirar tabaco, o paciente sentirá cheiro de fezes. 
 
OBS: Algumas enxaquecas e crises epiléticas com aura podem apresentar parosmia/cacosmia. 
Então, quando se tem essa perversão na interpretação do cheiro, isso geralmente fala a favor de uma lesão no cérebro, no 
lobo temporal. 
 
 
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 Transtornos no Nervo Olfatório 
Causam lesões no nervo ou no lobo temporal. 
 
o Traumatismo Cranioencefálico: como o nervo olfatório passa bem próximo ao osso frontal, se houver um TCE, o 
osso pode se romper e cortar o nervo. Também pode haver um trauma diretamente no lobo temporal. É uma causa 
frequente de hiposmia e anosmia. 
 
 
o Tumores na base do lobo frontal: pode haver um meningioma (tumor 
de meninge), por exemplo. Essa meninge, que recobre o cérebro, pode 
sofrer displasia/metaplasia e começar a crescer (de fora para dentro), o 
que acaba gerando uma compressão da região e, consequentemente, do 
nervo olfatório. 
 
 
 
o Doenças neurodegenerativas: a doença de Parkinson pode abrir um quadro neurológico com hiposmia ou anosmia. 
Muitas vezes o paciente apresenta esse quadro antes mesmo do desenvolvimento dos tremores e da bradicinesia. Isso 
ocorre provavelmente porque, na patologia do Parkinson, os corpúsculos de Lewy começam aparecendo primeiro no 
nervo olfatório. 
 
 II Nervo Craniano: Nervo Óptico 
 
 Nervo exclusivamente sensitivo. 
 
 Tem como função a visão. 
 
 Formam o quiasma óptico, que é o ponto de encontro dos 
nervos ópticos direito e esquerdo, em forma de X. 
 
 O lobo responsável pela visão é o lobo occipital, que é 
basicamente apenas relacionado com a visão. 
 
 Os nervos ópticos (direito e esquerdo) passam também entre 
o lobo parietal e o lobo temporal. 
 
Caminho nervo saindo do olho ao lobo occipital: saindo dos 
olhos, formam o quiasma óptico, e entram entre o lobo parietal e o 
lobo temporal, indo em direção ao lobo occipital. 
 
 
 Avaliação Neurológica do Nervo Óptico 
 
o Um paciente com uma lesão no nervo óptico terá uma alteração visual. É necessário diferenciar se essa lesão é uma 
lesão do nervo ou do olho. 
 
o As formas de avaliação são: 
 
 Acuidade Visual: utiliza-se o cartão de Snellen para avaliar a acuidade visual do paciente. O paciente fica 
sentado a uma determinada distancia (em geral 3 metros) e o médico oftalmologista mostra o cartão, 
perguntando quais são as letras presentes em cada linha, sendo que em cada uma dessas linhas o tamanho das 
letras diminui. Esse método de avaliação pode auxiliar a diferenciar uma patologia do olho de uma lesão do nervo. 
 
 
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 Fundo de Olho: utiliza-se o oftalmoscópio, em que se olha através da pupila do paciente a câmara ocular e a 
parte de trás em que se encontra a retina. É exatamente na parte posterior do globo ocular onde se insere o nervo 
óptico, ou seja, é possível ver a papila óptica. 
 
 Campo Visual: realizado através da campimetria por confrontação. Muitos pacientes com alteração neurológica 
em alguma via do nervo óptico têm perda do campo visual. É uma etapa fundamental para tentar localizar onde é 
a provável lesão. 
 
 Reflexo Fotomotor: utiliza-se a lanterna clínica. Joga-se a luz da lanterna no olho do paciente, observando se a 
pupila contrai (miose) ao receber a luz. Quando se joga a luz em um dos olhos, ambas as pupilas devem contrair 
ao mesmo tempo. Existe o reflexo fotomotor direto e o indireto. 
 
 Reflexo fotomotor direto: joga-se a luz em um dos olhos e observa-se se essa pupila faz a contração. 
 
 Reflexo fotomotor indireto consensual: joga-se a luz em um dos olhos e observa-se a pupila do outro olho 
faz a contração. 
 
 Como testar o Nervo Óptico? 
 
» ACUIDADE VISUAL – cartão de Snellen 
 
 A certa distância, pede-se para o paciente ler o que está no cartão. 
 
 O normal é uma visão denominada visão 20/20, que significa que a 20 pés o paciente consegue ler o que está na 
linha 8 do cartão. 
 
 Pode haver no máximo dois erros. A partir de 3 erros o paciente provavelmente errou aquela determinada linha e 
irá passar para uma linha em que ele consiga enxergar melhor. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Esse é um cartão de Snellen para 
analfabetos. O médico combina 
com o paciente para que ele diga 
se os “pés” do símbolo estão 
virados para a direita, para a 
esquerda, para cima ou para 
baixo. 
Relembrando: nas síndromes neurológicas é importante que se especifique se é uma síndrome ao lado direito ou ao lado 
esquerdo. 
 Exemplo: Um paciente chega com uma paralisia súbita de braço e perna à direita. Ao examinar o paciente, nota-se que 
ele apresenta na fase crônica hiperreflexia e espasticidade; e na fase aguda apresenta hipo ou arreflexia e flacidez, em 
todos os casos à direita. 
Ao diagnosticar o paciente, não basta dizer que é uma síndrome motora. 
- O diagnóstico sindrômico correto é: síndrome motora piramidal, do primeiro neurônio motor. 
- O diagnóstico topográfico é: lesão localizada no hemisfério cerebral à esquerda ou na cápsula interna à esquerda. 
 
 
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» FUNDO DE OLHO – oftalmoscópio 
 
 Utilizando o oftalmoscópio, olha-se através da pupila a parte posterior do olho, observando a retina, a mácula (região 
mais escura, onde há a maior parte dos receptores) e os vasos (vênulas e arteríolas) que vão em direção à papila 
óptica/disco óptico (parte final do nervo óptico se juntandoao olho, formando um buraco raso e bem delimitado). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Alterações neurológicas: não é muito importante, nesses casos, observar a retina (tendo alterações, encaminha-se 
o paciente para o oftalmologista). É interessante observar o nervo, a papila óptica. 
 
Papiledema / Edema de papila: 
O paciente pode estar enxergando bem, por ser uma patologia 
assintomática (principalmente na fase inicial). Ou, o paciente pode começar 
a enxergar borrado, não ter uma visão muito nítida. Esse quadro, somado 
ao aumento da papila óptica, recebe o nome de papiledema. 
A borda da papila óptica se encontra mais grossa, saltada para fora. O 
conceito de um “buraco raso” é perdido. É como se tivesse um edema no 
nervo e esse nervo é empurrado para frente, formando essa borda mais 
grossa. 
Alguns autores denominam essa lesão como lesão de boca de garrafa, 
justamente pela borda mais grossa e mais para fora. 
 
É um quadro que, quando diagnosticado e tratado corretamente, pode ser parcialmente ou totalmente revertido, ou seja, 
o paciente volta a enxergar normalmente. Se essa lesão permanecer por muito tempo, o olho acometido pode ser perdido; 
se o nervo morre, ocorre uma atrofia. 
 
 
Atrofia óptica: 
Ocorre quando o nervo morre. 
Há uma palidez excessiva da papila óptica, enquanto a cor normal deveria 
ser mais amarelada. 
As bordas não ficam nítidas. 
A vascularização começa a desaparecer. 
Se a lesão chegar ao nível de uma atrofia óptica, o paciente perde a visão. 
 
 
Papila óptica 
Retina 
Mácula 
 
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» CAMPO VISUAL – campimetria por confrontação 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Se o individuo estiver olhando para um ponto na sua frente, nota-se que também se percebe as coisas na periferia. 
 
 Metade do cérebro, no caso o lobo occipital, é responsável por interpretar a imagem contralateral. 
 
 Se fechar o olho direito e permanecer com o olho esquerdo aberto, consegue-se enxergar. Em cada olho há um campo 
visual com uma metade para dentro e uma metade para fora. Quando se abre os dois olhos, tendo cada um com sua 
informação, acaba-se por jogar a mesma informação para o cérebro. 
 
 
 
 No campo visual de cada um dos olhos, 
consegue-se dividir a imagem ao meio (dividindo 
o olho ao meio), tendo uma parte mais externa e 
uma parte mais interna. 
 
 Há uma retina temporal, que é mais 
externa (mais próxima do lobo temporal) e 
há uma retina nasal, mais interna (próxima 
do nariz). 
 
 A retina é responsável por interpretar a 
informação que recebe de forma contralateral: 
 
 Olho esquerdo: a retina 
externa/temporal irá interpretar a imagem 
a partir da linha média para a direita 
(imagem mais interna, central). 
 
A retina interna/nasal irá interpretar a 
imagem a partir da linha média para a 
esquerda (imagem mais externa, periférica). 
 
 Olho direito: a retina externa/temporal 
irá interpretar a imagem da linha média para 
a esquerda (imagem mais interna, central). 
 
A retina interna/nasal irá interpretar a 
imagem a partir da linha média para a direita 
(imagem mais externa, periférica). 
 
 O lobo occipital é o lobo da visão. 
 
 O lobo occipital esquerdo irá produzir duas fitas. A fita externa irá para a retina externa seguindo o mesmo 
lado, o lado esquerdo (retina temporal); e a fita interna irá cruzar para o outro lado, indo para a retina interna do 
olho direito (retina nasal). 
 
 O lobo occipital direito também forma duas fitas. A fita externa irá para a retina do mesmo lado, o lado direito 
(retina temporal); e a fita interna irá cruzar para o outro lado, indo para a retina interna do olho esquerdo (retina 
nasal). 
Retina 
nasal 
 
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IMPORTANTE: 
As fitas cruzam no quiasma óptico. 
Do ponto do quiasma para frente, não se fala mais em fitas, mas sim em nervo óptico esquerdo e nervo óptico direito. 
Então, cada nervo óptico é formado por uma fita do lado correspondente. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 O cérebro à direita é responsável por todas as imagens à esquerda, ou seja, o lobo occipital direito é responsável por 
captar a visão de todo o lado esquerdo. O lobo occipital esquerdo é responsável por captar a visão de todo o lado 
direito. 
 
Padrões de Alterações Visuais: 
 
1. AMAUROSE DIREITA OU ESQUERDA: 
 
 Ocorre por uma lesão do quiasma óptico ao olho/no nervo óptico (do quiasma para 
frente, a partir do quiasma). 
 
 O paciente não irá enxergar nada em um dos olhos. O outro olho, que não acometido, 
permanece totalmente preservado. 
 
 O paciente perde os dois campos visuais, o da retina temporal e o da retina nasal, porque 
as informações captadas por essas retinas não irão conseguir chegar ao lobo occipital para 
serem interpretadas. 
 
 CAUSAS: lesões traumáticas, tumor do nervo óptico, neurite óptica. 
 
 
2. HEMIANOPSIA HETERÔNIMA: 
 
 Ocorre por uma lesão no centro do quiasma óptico. 
 
 Como o quiasma passa no ponto em cima da sela túrcica (hipófise), um aumento da 
hipófise (por tumores, por exemplo) pode fazer compressão das fitas internas que 
estão cruzando (responsáveis pela visão periférica). As fitas externas praticamente 
não são afetadas (responsáveis pela visão central). 
 
 Em uma fase inicial/intermediária, por ser uma compressão apenas das fitas do 
meio do quiasma, o paciente perde o campo visual das retinas mais internas, ou 
seja, das retinas nasais, que captam as imagens periféricas. 
 
 No olho esquerdo, o paciente perde o campo visual da metade para a esquerda (para 
fora). No olho direito, o paciente perde o campo visual da metade para a direita (para 
fora). 
 
Então, o paciente perde o campo visual periférico de ambos os olhos, apresentando 
uma visão em túnel, já que ele tem uma visão apenas central/medial. 
 
 
 CAUSA: tumor de hipófise. 
 
= 
 
DICA PARA DECORAR: 
 
- O lobo occipital irá inervar tudo à metade esquerda dos olhos. 
- O lobo occipital direito irá inervar tudo à metade direita dos olhos. 
 
MAS LEMBRE-SE, a retina é contralateral, ou seja, se vê a imagem cruzada. 
 
 
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3. HEMIANOPSIA HOMÔNIMA: 
 
 Ocorre por uma lesão do quiasma óptico ao lobo occipital (do quiasma para 
trás). 
 
 O paciente perde metade da visão contralateral ao lado da lesão (ambos os olhos). 
Se houver uma lesão das fitas à direita, perde-se toda a visão do lado esquerdo, ou 
seja, perde-se o campo visual esquerdo do olho esquerdo e o campo visual esquerdo 
do olho direito. 
 
 Tendo uma lesão na fita à direita, o paciente perde o campo visual da retina 
nasal no olho esquerdo e perde o campo visual da retina temporal no olho 
direito. 
 
Então, o paciente perde a visão periférica do lado esquerdo (retina nasal), e 
perde a visão central/medial do lado direito (retina temporal). 
 
 
 O paciente queixa-se de um borrão ao lado esquerdo dos olhos, ele não enxerga 
desse lado. O paciente enxerga apenas ao lado direito de ambos os olhos. 
 
 A clínica manifesta-se à esquerda, mas a lesão é à direita. 
 
 
 CAUSAS: AVC, tumores cerebrais, lesões traumáticas no lobo occipital. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
= 
Hemianopsia = perda do 
campo visual. 
Hemianopsia homônima = o 
campo visual perdido de um 
lado/de um olho é o mesmo 
campo visual perdido do outro 
lado/do outro olho. 
 Lesões do quiasma óptico 
ao lobo occipital; do 
quiasma para trás. 
Hemianopsia heterônima = 
o campo visual perdido de um 
lado/de um olho é diferente do 
campo visual perdido do outro 
lado/outro olho. 
 Lesões do centro do 
quiasma óptico, lesões da 
hipófise. 
 
Meningioma 
AVC 
 
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Como testar o campo visual? 
 Faz-se a campimetria por confrontação: 
 
 O médicodeve ficar de frente para o paciente, ao mesmo nível. 
 
 Pede-se ao paciente para olhar com um dos olhos para o olho do médico, tampando o olho paralelo. O paciente 
olha com o olho esquerdo para o olho direito do médico e vice-versa. 
 
 O médico, então, coloca sua mão mais perifericamente e pergunta ao paciente quantos dedos ele está vendo. 
 
 O ideal é que se faça esse exame nos quatro quadrantes, nos dois olhos. 
 
 III, IV e VI Nervos Cranianos: Nervo Oculomotor, Nervo 
Troclear e Nervo Abducente 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Esses nervos são tratados juntos porque eles têm, praticamente, a mesma função. 
 
 A função deles é movimentar o globo ocular, através da inervação dos músculos extraoculares. 
 
 O nervo troclear é o único nervo craniano que nasce na parte posterior e dá a volta para a parte anterior. 
 
 O nervo abducente é um dos nervos mais longos, além de ser fino. Quando ele nasce, para ir em direção ao olho, 
ele faz um caminho por quase todo o cérebro. 
 
 Cada um dos olhos possui seis músculos: 
 
 4 músculos retos: reto superior, reto inferior, reto lateral e reto medial. 
Têm como função movimentar o globo ocular em direção à sua contração. 
Exemplo: quando o m. reto lateral contrai, o olho vai para a parte periférica. Quando 
o m. reto medial contrai, o olho vai para a parte medial. Quando o m. reto superior 
contrai, o olho vai para cima. Quando o m. reto inferior contrai, o olho vai para baixo. 
 
 2 músculos oblíquos: oblíquo superior e oblíquo inferior. Têm como função, 
ao contrair, girar o globo ocular para dentro e fazem o movimento contrário 
ao seu nome. 
Exemplo: o m. oblíquo superior gira o globo ocular para dentro e para baixo. O m. oblíquo inferior gira o globo ocular 
para dentro e para cima. 
 
 
Laís Molina – Med 102 PAPM IV – Prof. Chan Tiel 
 Na maioria desses músculos, quem faz a 
inervação é o nervo oculomotor. Ele inerva: 
 
 M. reto superior. 
 
 M. reto inferior. 
 
 M. reto medial. 
 
 M. oblíquo inferior. 
 
 
 O nervo troclear inerva: 
 
 M. oblíquo superior. 
 
 
 O nervo abducente inerva: 
 
 M. reto lateral. 
 
 
 III Nervo Craniano – Nervo Oculomotor 
 
o Além de inervar a maioria dos músculos extraoculares, o nervo oculomotor tem mais duas grandes funções. 
 
 
1. Inervar o músculo elevador/levantador da pálpebra: 
 
 Quando esse músculo está contraído, o olho fica aberto, na posição normal. 
 
 Quando há uma lesão, uma paralisia, do nervo oculomotor, a pálpebra cai, fechando o olho (ptose). 
 
 
 
 
 
 
 
IMPORTANTE: 
Se um desses músculos está normal e outro está com alguma alteração/sem força/paralisado, o olho irá desviar para o 
lado que está sadio. 
Se há uma fraqueza do m. reto medial e o m. reto lateral está preservado, o olho vai para fora. 
 
 
 
Laís Molina – Med 102 PAPM IV – Prof. Chan Tiel 
2. Inervar a musculatura da íris: 
 
 Faz a função parassimpática, ou seja, a contração (miose). Quando se joga uma luz no olho, a pupila contrai. 
 
Na 1º imagem, há anisocoria, tendo uma pupila contraída (normal) 
e uma pupila dilatada (midríase paralítica). 
Na 2º imagem, o olho está um pouco para fora. Se o médico não 
estivesse levantando a pálpebra do paciente, não seria possível ver 
direito o olho para fora (exotropia). Além disso, a pupila do olho 
acometido está um pouco mais dilatada (midríase paralítica). 
 
» COMO TESTAR A CONTRAÇÃO (MIOSE)? 
 
 Através do reflexo fotomotor, em que se joga a luz no olho do paciente e se observa se faz a contração da pupila ou 
não. 
 
 Se houver contração, diz-se que o reflexo fotomotor está presente. Caso contrário, diz-se que o reflexo fotomotor está 
ausente ou negativo. 
 
 Há dois tipos de reflexo fotomotor: o reflexo fotomotor indireto e o reflexo fotomotor direto. 
 
 Reflexo fotomotor indireto ou consensual: joga-se a luz em um dos olhos, e observa-se se há contração no 
outro olho. 
 
 Reflexo fotomotor indireto/consensual direito: joga-se a luz no olho direito e observa-se se há contração no 
olho esquerdo. 
 
 Reflexo fotomotor indireto/consensual esquerdo: joga-se a luz no olho esquerdo e observa-se se há contração 
no olho direito. 
 
 Reflexo motor direto: joga-se a luz em um dos olhos e observa-se se nesse mesmo olho há contração. 
 
 Reflexo fotomotor direito: joga-se a luz no olho direito e observa-se se há contração. 
 
 Reflexo fotomotor esquerdo: joga-se a luz no olho esquerdo e observa-se se há contração. 
 
OBS: A referência é para o olho em que se joga a luz. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Laís Molina – Med 102 PAPM IV – Prof. Chan Tiel 
 Funcionamento: 
 
 Jogando a luz em um dos olhos, independente de 
qual seja, a informação irá chegar pelo II nervo 
craniano (nervo óptico) ao tronco cerebral, no arco-
reflexo, gerando uma resposta bilateral (os dois 
olhos irão responder) pelo III nervo craniano (nervo 
oculomotor). 
 
 Logicamente, quando se joga a luz diretamente em 
determinado olho, esse olho irá contrair mais rápido 
e de forma mais intensa do que o outro olho, que 
contrai um pouco mais devagar e menos 
intensamente. 
 
 Reflexo fotomotor direto presente (+): sabe-se 
que, nesse lado, o II nervo craniano (óptico) e o III 
nervo craniano (oculomotor) estão funcionando 
normalmente. 
 
Isso significa que o II nervo craniano percebe a luz e o III 
nervo craniano responde com a contração. 
- Via aferente  II nervo craniano (óptico). 
- Via eferente  III nervo craniano (oculomotor). 
 
 
 Reflexo fotomotor direto ausente (-): sabe-se que a lesão é nesse lado, mas não se sabe ao certo se é porquê a 
luz não foi percebida (II nervo craniano) ou porquê não houve resposta / movimento (III nervo craniano). 
 
 
 
 Reflexo fotomotor indireto/consensual: verifica a integridade do II nervo craniano nesse lado está normal e se o 
III nervo craniano contralateral (do outro lado) também está normal. 
 
 Reflexo fotomotor indireto/consensual presente (+): o II nervo craniano nesse lado está normal e o III nervo 
craniano contralateral também está normal. 
 
CASO CLÍNICO: 
Ao examinar um paciente, foi encontrado um reflexo fotomotor direto positivo no olho direito e um reflexo fotomotor 
direto esquerdo negativo. Sabe-se que a lesão é à esquerda, mas não se sabe qual nervo foi acometido. 
Para saber qual dos nervos foi lesado, é necessário fazer o reflexo fotomotor indireto/consensual. 
Após verificar o reflexo indireto, foi encontrado um reflexo fotomotor indireto negativo no olho direito e um reflexo 
fotomotor indireto positivo no olho esquerdo. 
Sabe-se que, no olho direito, o II e III nervos cranianos estão normais, e no olho esquerdo não se sabe qual nervo está 
acometido. Se ao jogar a luz no olho direito, o olho esquerdo não contraiu, a lesão pode estar no II nervo ao lado direito 
ou a lesão pode estar no III nervo ao lado esquerdo. Entretanto, sabe-se que o II nervo ao lado direito está normal. 
Então, a lesão está no III nervo craniano esquerdo. 
 
OBS: é importante, então, testar ambos os reflexos (direto e indireto) para comprovar que estão normais, ou caso 
contrário, saber diferenciar em qual nervo se encontra a lesão. 
 
 
Laís Molina – Med 102 PAPM IV – Prof. Chan Tiel 
 Como testar a movimentação ocular? 
 
o Realiza-se o teste do H: 
 
 Trava-se a cabeça do paciente, e o médico pede para que ele acompanhe a ponta do dedo/de um objeto, 
desenhando um H na frente do paciente. 
 
 Serve para analisar se o paciente consegue fazer esse acompanhamento com os olhos, sem movimentar a cabeça. 
 
 Se, ao realizar o teste, um dos olhos consegue acompanhar e o outro não, pode haver a paralisia de um músculo 
daquele lado. 
 
 Transtornos na movimentação ocular 
 
o Diplopia: 
O paciente enxerga de forma duplicada. 
Ocorre porque com um olhono eixo correto e o outro olho desnivelado (para fora ou para 
dentro), formam-se duas imagens com angulações diferentes. Quando essas informações 
chegam ao cérebro e as imagens se sobrepõem, não ocorre o alinhamento destas, dando 
a impressão de que há duas imagens. 
 
 
o Paralisia do III nervo craniano (oculomotor): 
O paciente, ao olhar para frente, possui um olho nivelado/no meio e outro olho 
desnivelado/desviado para fora. 
Ocorre porque o m. reto lateral está funcionando normalmente, enquanto o m. reto 
medial está mais fraco, paralisado. Com isso, nota-se que há lesão no III nervo craniano, 
uma paralisia desse nervo. 
O paciente apresenta ptose e anisocoria, tendo um reflexo fotomotor ausente no olho 
acometido. 
Causas mais comuns: neuropatia devido à diabetes tipo II mal controlada ; AVC no mesencéfalo, atingindo o núcleo do 
III nervo ; Aneurisma da artéria comunicante posterior, que faz compressão do III nervo (se romper, pode causar um AVC 
hemorrágico/hemorragia subaracnoide)  menos comum. 
 
Laís Molina – Med 102 PAPM IV – Prof. Chan Tiel 
o Paralisia do IV nervo craniano (troclear): 
Ao fazer o teste do H, na parte inferior esquerda, o olho do 
paciente foi ao limite, indo para fora e para baixo. A 
movimentação do olho para dentro e para baixo, quem realiza 
é o m. oblíquo superior. Assim, uma paralisia do nervo troclear 
irá fazer com que o olho caia e fique mais para fora. 
O paciente tem um desnivelamento do olho, e para que esse 
olho fique nivelado, o paciente fica com o pescoço virado, 
como se estivesse com torcicolo. 
Causa principal: traumatismo cranioencefálico. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
o Paralisia do VI nervo craniano (abducente): 
Ao olhar para frente, o paciente tem um dos olhos desviados para dentro/para a região medial. 
Ocorre devido à fraqueza do m. reto lateral, tendo então o m. reto medial normal (o olho vai para o lado saudável). Essa 
fraqueza do m. reto lateral é causada por uma lesão/paralisia do nervo abducente, que o inerva. 
Causas principais: hidrocefalia/hipertensão intracraniana. Isso porque o nervo troclear é um nervo muito fino e longo, 
sendo muito sensível a qualquer aumento da pressão cerebral ; AVC na ponte  menos comum.