Leishmaniose visceral

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Introdução 
• Protozoose amplamente difun-
dida nas regiões tropicais e 
subtropicais do planeta. 
• Zoonose crônica e sistêmica. 
• Considerado uma das maiores 
endemias brasileiras. 
• Quando não tratada, pode 
evoluir para óbito em mais de 
90% dos casos. 
• Sinônimos: Calazar, espleno-
megalia tropical, febre dundu 
• Cerca 3.500 casos notifica-
dos/ano, com maior incidên-
cia no Nordeste do Brasil. 
• Manifesta franca expansão 
para grandes centros urbanos. 
• Causada protozoários tripano-
somatídeos pertencentes ao 
complexo L. donovani, do gê-
nero Leishmania – Leishmania 
infantum na Europa e Leishma-
nia chagasi nas Américas. 
• Transmissão: picada de um fle-
botomíneo, a Lutzomya longi-
palpis (mosquito-palha). 
• Reservatórios conhecidos são: 
o cão, a raposa e alguns caní-
deos silvestres. 
• As leishmânias são parasitas in-
tracelulares → infectam as cé-
lulas do sistema macrófago-
linfocítico. 
↓ 
• Órgãos mais atingidos são fí-
gado, baço, medula óssea, 
pulmões e tecido linfoide do in-
testino delgado. 
• Caracteriza-se por alterações 
importantes na imunidade ce-
lular e humoral do hospedeiro. 
• Não ocorre transmissão de 
pessoa a pessoa. 
• Período de incubação: de 10 
dias a 24 meses, com média 
entre 2 e 6 meses. 
• Crianças e idosos são mais sus-
cetíveis. 
Quadro clínico 
• Forma assintomática: corres-
ponde à infecção inaparente 
e é detectada em indivíduos 
sem manifestação clínica em 
inquéritos epidemiológicos ou 
em áreas de transmissão. 
• Forma oligossintomática: pode 
passar despercebida ou ser 
Leishmaniose Visceral 
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confundida com outras doen-
ças infecciosas. Manifesta: 
o Discreto comprometimento 
do estado geral. 
o História de febre, discreta 
anemia, diarreia, emagre-
cimento e adinamia. 
o Hepatomegalia normal-
mente está presente e não 
ultrapassa 5 cm. 
o Esplenomegalia é discreta 
e pode estar ausente. 
o As alterações laboratoriais 
são pouco evidentes. 
• Forma clássica: 
o Doença plenamente mani-
festa. 
o Período agudo: febre diária 
com duração de 15 a 21 
dias e estado geral preser-
vado. 
o Hepatoesplenomegalia e 
anemia discretas. 
o Calafrios e sudorese. 
o Anorexia, enfraqueci-
mento e emagrecimento 
o Se desnutrição grave: ca-
belos secos e quebradiços, 
cílios longos e pele seca. 
o Palidez cutânea. 
o Aumento progressivo do 
volume abdominal. 
o Desconforto no hipocôn-
drio esquerdo. 
o Aumento gradativo do ta-
manho do fígado e do 
baço. 
o Manifestações hemorrági-
cas (epistaxes, gengivorra-
gias) e gastrointestinais 
(quadros diarreicos). 
o Tosse seca → pneumonite 
intersticial da LV. 
o Quadro geralmente com 
mais de 3 meses de evolu-
ção. 
Obs.: Leishmaniose visceral grave 
• Pacientes com < 6 meses de 
idade ou com > 65 anos. 
• Desnutrição grave. 
• Comorbidades. 
• Um dos seguintes: 
o Icterícia. 
o Fenômenos hemorrágicos 
(exceto epistaxe). 
o Edema generalizado. 
o Sinais de toxemia (letargia, 
má perfusão, cianose, taqui-
cardia ou bradicardia, hipo-
ventilação ou hiperventila-
ção e instabilidade hemodi-
nâmica). 
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Diagnósticos diferenciais 
• Hepatoesplenomegalias febris: 
o Malária. 
o Febre tifoide. 
o Enterobacteriose septicê-
mica prolongada. 
o Esquistossomose mansônica. 
o Doença de Chagas aguda. 
o Toxoplasmose aguda. 
o Histoplasmose. 
• Outras: linfomas e as leuce-
mias, especialmente a mie-
loide crônica e as colagenose. 
Diagnóstico laborato-
rial 
 
• Exames parasitológicos: 
o Demonstração de amasti-
gotas em esfregaços de as-
pirados de tecido – padrão-
ouro. 
▪ Esfregaços esplênicos: 
sensibilidade > 95% (mas 
apresenta dificuldade 
técnica operacional). 
▪ Esfregaços de medula ós-
sea: sensibilidade 60-85%. 
o Cultura de aspirado de te-
cido aumenta a sensibili-
dade. 
 
• Testes sorológicas: 
▪ Ensaio imunoabsorvente li-
gado `enzima (ELISA). 
▪ Teste com anticorpo de flu-
orescência indireta (IFA). 
▪ Teste imunocromatográfico 
recombinante (K39r) por 
anticorpos (mais realizado 
na prática). 
• Exames laboratoriais inespecí-
ficos: 
o Hemograma: anemia, 
leuco-penia com neutrope-
nia e, frequentemente, pla-
quetopenia. 
o Eletroforese de proteínas: di-
minuição da albumina e ele-
vação dos níveis de gama-
globulina em pico policlo-
nal. 
o Aminotransferases (ALT, 
AST): elevação discreta. 
Obs.: Títulos variáveis dos exames 
sorológicos podem persistir posi-
tivos por longo período, mesmo 
após o tratamento. Assim, o resul-
tado de um teste positivo, na au-
sência de manifestações clínicas, 
não autoriza a instituição de tera-
pêutica! 
 
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Tratamento 
• Recomenda-se o antimoniato 
de N-metil glucamina como 
fármaco de primeira escolha 
para o tratamento da LV. 
o 20mg/Sb+5/kg/dia, por via 
endovenosa ou intramuscu-
lar, 1x ao dia, por 20 - 40 
dias. 
o Efeitos adverosos: Artralgias, 
mialgias, inapetência, náu-
seas, vômitos, plenitude gás-
trica, epigastralgia, pirose, 
dor abdominal, dor no local 
da aplicação, febre, cardio-
toxicidade, hepatotoxici-
dade, nefrotoxicidade e 
pancreatite. 
o Monitorar enzimas hepáti-
cas, função renal, amilase e 
lipase sérica. 
o Pacientes > 40 anos ou ante-
cedentes familiares de car-
diopatia: 
▪ Realizar eletrocardio-
grama no início, durante 
(semanalmente) e ao final 
do tratamento para moni-
torar o intervalo QT corri-
gido, arritmias e achata-
mento da onda T. 
• Anfotericina B lipossomal: para 
pacientes com pelo menos 1 
dos critérios abaixo: 
✓ Idade < 1 ano. 
✓ Idade > 50 anos. 
✓ Escore de gravidade: clínico 
>4 ou clínico-laboratorial >6. 
✓ Insuficiência renal, hepática, 
cardíaca. 
✓ Intervalo QT corrigido maior 
que 450ms. 
✓ Uso concomitante de medi-
camentos que alteram o in-
tervalo QT; 
✓ Hipersensibilidade ao anti-
monial pentavalente ou a 
outros medicamentos utiliza-
dos para o tratamento da LV. 
✓ Infecção pelo HIV. 
✓ Comorbidades que compro-
metem a imunidade. 
✓ Uso de medicação imunos-
supressores. 
✓ Falha terapêutica ao antimo-
nial pentavalente ou a outros 
medicamentos utilizados 
para o tratamento da LV. 
✓ Gestantes. 
o 3mg/kg/dia, durante 7 dias, 
ou 4mg/kg/dia, durante 5 
dias em infusão venosa, em 
uma dose diária. 
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o Efeitos adversos: Febre, cefa-
leia, náusea, vômitos, tremo-
res, calafrios e dor lombar. 
o Recomendações: Monitorar 
função renal, potássio e mag-
nésio séricos. Repor potássio, 
quando indicado. 
• Desoxicolato da anfotericina B: 
se hipersensibilidade ou falha 
terapêutica ao antimonial pen-
tavalente e não se enquadre 
em nenhum dos critérios de in-
dicação para utilização da an-
fotericina B lipossomal. 
o 1mg/kg/dia por infusão ve-
nosa, durante 14 a 20 dias 
(dose máxima diária de 50 
mg). 
o Efeitos adversos: Febre, cefa-
leia, náuseas, vômitos, hipore-
xia, tremores, calafrios, flebite, 
cianose, hipotensão, hipopo-
tassemia, hipomagnesemia e 
alteração da função renal. 
o Monitorar função renal, po-
tássio e magnésio séricos. Re-
por potássio quando indi-
cado. 
 
 
 
 
Referências 
• AMATO, Valdir Sabbaga. et 
al. Leishmaniose Visce-
ral. In: MARTINS, Mílton de 
Arruda. et al. Clínica mé-
dica, volume 7: alergia e 
imunologia clínica, doen-
ças da pele, doenças in-
fecciosas e parasitárias. 
Barueri: Manole, 2016. v. 7, 
cap. 7, p. 496-508. 
• Brasil. Ministério da Saúde. 
Secretaria de Vigilância 
em Saúde. Coordenação-
Geral de Desenvolvimento 
da Epidemiologia em Servi-
ços. Guia de Vigilância em 
Saúde. 1 ed. Brasília: Minis-
tério da Saúde, 2016. 773 p. 
• LONG, Dan L. et al. Me-
dicina Interna de Harrison. 
19 ed. Porto Alegre, RS: 
AMGH Ed., 2017. 2v.