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Caso Clínico Semiologia Pediátrica Flávia de Aguiar, Francesca Gobbato, Giulia Dendena, Gustavo Piva, Laura Leite, Maria Theodora Marcondes, Sarah Scheuer Realização da anamnese e exame físico ➔ Local: Hospital Geral ➔ Data: 31/05/2021 ➔ Horário: 16h Dados de identificação ➔ R.N. de J.M.S., 4 dias, sexo feminino, branca, natural e procedente de Caxias do Sul. Nascida no dia 27/05/2021, no Hospital Geral. Nome da mãe: J.M.S. Nome do pai: D.S.S. Endereço: Bairro Kayser. ➔ Informante: J.M.S, mãe da paciente, 25 anos. Demonstrou credibilidade e confiabilidade ao relatar as informações. Orientada em relação à saúde de sua filha. Queixa principal ➔ Sífilis congênita História da doença atual Mãe relata que descobriu estar com sífilis na 9ª semana de gestação, com VDRL de 1:128. Realizou o tratamento com 3 doses de penicilina em 11/2020. Após, em 12/2020, no 2º trimestre, o VDRL era 1:256. Foi realizado um 2º esquema de tratamento em 01/2021. Após, no 3º trimestre, os resultados de VDRL foram 1:32 (26/02), 1:16 (07/04) e negativo (30/04). Na internação no HG, o VDRL era 1:16 com IgM positivo, assim foi realizada dose de penicilina em 31/05/2021. VDRL no RN também foi realizado, tendo resultado de 1:8. VDRL não reagente no LCR. Está em tratamento com penicilina procaína por 10 dias. Marido não recebeu tratamento para sífilis. https://www.google.com/url?q=https://esaj.tjce.jus.br/cpopg/open.do&sa=D&source=editors&ust=1623963677502000&usg=AOvVaw3l6Mdyy7cr__wrUv7X79K5 Antecedentes Pessoais ➔ Obstétricos - pré natal: ● Idade materna ao engravidar: 24 anos. Idade materna atual: 25 anos. ● Gravidez não planejada. ● Início de pré-natal em 25/10/2020, 9 consultas, a partir do primeiro trimestre. ● Primeira gestação, sem ameaça de sangramentos ou abortamentos. G1P1A0. ● Tabagista em abstinência há 9 meses (2 maços/ano). Nega tabagismo, uso de álcool ou drogas durante o período gestacional. ● Não recorda o início da movimentação fetal. Idade gestacional: 39 + 2. ● Grupo sanguíneo e Rh: O+. Antecedentes Pessoais Obstétricos - Neonatais: ● Bolsa rompeu no dia 26/05/21 às 21h, porém foi realizada cesárea por desproporção cefalopélvica no dia 27/05/21 às 7:52h realizado por médico no Hospital Geral ● Apresentação cefálica ● Líquido amniótico meconial ● Nó verdadeiro no cordão umbilical Antecedentes Pessoais Obstétricos - Neonatais: ● Realizado aspiração oronasal de aspecto meconial ● Realizado oxigênio inalatório ● Recebeu Fitomenadiona (vitamina K), Nitrato de Prata 1% e vacina Hepatite B ● Não urinou e nem evacuou no momento do parto ● Sem necessidade de reanimação ● Antropometria: 3470g, PC 33cm, comprimento 48,5cm, PT 34cm e AIG Antecedentes Pessoais Obstétricos - Neonatais: Exame físico do RN ● Escore de Apgar: 1 min 8 e 5 min 9 ● Bom estado geral, fácie atípica, eupneico, normocorado, anictérico, acianótico ● Orelhas bem implantadas ● Palato íntegro ● Clavícula íntegra ● AC e AP sem particularidades ● Fontanela normotensa ● Genitália feminina íntegra ● Anûs pérvio ● Coluna alinhada Antecedentes Pessoais Obstétricos-Neonatais: Exame físico do RN ● Reflexo vermelho presente ● Ortolani negativo ● Reflexo Moro positivo ● Teste da linguinha normal ● Teste do coraçãozinho normal Antecedentes Pessoais Obstétricos - Neonatal: ● RN sugando seio materno com dificuldade, mamas com fissuras, pouco colostro, mãe aprendendo pega correta ● Vacinas na gestação: DT, Influenza, Hepatite B e dTpa Antecedentes Pessoais Alimentares: ● Aleitamento materno exclusivo Imunológicos: ● Vacina Hepatite B Antecedentes Familiares e Psicossociais Constituição da Família: ● Mãe: 25 anos, promotora de vendas, natural de Foz do Iguaçu, mora em Caxias do Sul ● Pai: 30 anos, vendedor, natural de Santa Rosa ● Ambos tabagistas ● Sem natimortos ou abortos Antecedentes Familiares e Psicossociais Antecedentes Mórbidos da Família: ● Avó materna com HAS e epilepsia ● Bisavô paterno com câncer Ambiente, Moradia e Aspectos Sociais: ● Pega sol ● 3 moradores: mãe, pai e RN ● Possuem um gato Situação Socioeconômica: ● Mãe e pai vendedores Crescimento e Desenvolvimento Comprimento ao nascimento: 48,5 cm Peso ao nascimento: 3470 g - AIG Ainda sem marcos do desenvolvimento na Caderneta da Criança Exame físico (31/05/21) 1- Ectoscopia - Estado geral: BEG - Aspecto das mucosas: coradas - Hidratação: hidratada - Esforço respiratório: ausente - Estado de alerta: ativo, reativo - Cor: normocorada, anictérica e acianótica 2- Fácies: atípicas Olhos normais Presença de lágrimas Presença de saliva Sinal da prega: não foi realizado Fontanela: normotensa Exame físico (31/05/21) 3- Sinais Vitais - FC: 129 bpm - FR: 39 irpm - Temperatura: 36,2 Peso: 2800 g Adequado para a idade Comprimento: 48,5 cm Adequado para a idade PC: 35 cm Adequado para a idade IMC: 11,9 Eutrófico Exame físico (31/05/21) 5- Pele e subcutâneo: sem particularidades 6- Oroscopia: palato íntegro 7- Orelhas: normoimplantadas 8- Ausculta Cardíaca: BNF, RR, 2T, sem sopros 9- Ausculta Pulmonar: MVUD, sem RA 10- Abdome: globoso, depressível, RHA+, indolor à palpação superficial e profunda, ausência de visceromegalias palpáveis 11- Genitália e ânus: tipicamente feminina, sem sinéquias; ânus pérvio Exame físico (31/05/21) 12- Pulsos periféricos: palpáveis e simétricos 13- Membros: clavículas íntegras; Ortolani e Barlow negativos 14- Reflexos: presentes - Olho vermelho - Sucção - Moro - Preensão palmar - Babinski - Marcha - Fuga à asfixia - Reptiliano Impressão 1- RNT; AIG 2- Sífilis Congênita 3- VDRL NR no líquor Conduta 1- Penicilina Procaína por 10 dias 2- Orientações à mãe sobre importância do aleitamento materno e técnicas de amamentação, além de cuidados pessoais e com o RN durante a pandemia de COVID-19. Sífilis Congênita Epidemiologia ➔ Afeta cerca de 1 milhão de gestações/ano no mundo ➔ No Brasil, nos últimos 10 anos, houve um aumento progressivo do número de casos - em 2019, o número total de casos notificados foi de 61.127 de sífilis em gestantes e 24.253 casos de sífilis congênita - 55,1% das mãe tinham idade entre 20 e 29 anos, 22,3% entre 15 e 19 anos e 17,6% entre 30 e 39 anos Epidemiologia ➔ Pré-natal das mães de crianças com sífilis congênita no Brasil em 2019: - 83,3% realizaram o pré-natal - 11,9% não realizaram o pré-natal - 4,9% apresentaram informação ignorada Epidemiologia ➔ Diagnósticos de sífilis congênita no Brasil em 2019: - 58,6% dos diagnósticos foram feitos no pré-natal - 38,7% no primeiro trimestre - 24,2% no segundo trimestre - 30,4% no terceiro trimestre - 31,5% no parto - 5,1% após o parto - 0,7% não tiveram diagnóstico - 4,1% apresentaram informação ignorada Etiologia ➔ Transmissão do Treponema pallidum da grávida para o feto - geralmente por transmissão transplacentária de espiroquetas na corrente sanguínea materna - pode ocorrer em qualquer momento durante a gestação, mas é mais frequente conforme a gestação avança - ocasionalmente por meio do contato direto com uma lesão infecciosa durante o nascimento Etiologia ➔ Mulheres com sífilis primária ou secundária não tratada têm maior probabilidade de transmitir sífilis aos fetos do que mulheres com doença latente ➔ T. pallidum não é transferido para o leite materno ➔ Neonatos também podem ser infectados no parto devido ao contato com secreções maternas ou sangue contendo espiroquetas Clínica Sífilis congênita precoce: até os 2 anos de idade - mais de 50% dos recém-nascidos são assintomáticas no nascimento, sendo que os sintomas costumam surgir a partir do terceiro mês de vida - os sinais ao nascimento dependem do período de infecção intrauterina e do tratamento materno Clínica Mucocutânea: pênfigo palmo-plantar, condiloma plano, coriza mucossanguinolenta (lesões possivelmente contaminantes devido a presença do Treponema pallidum) Óssea: osteocondrite, periostite, osteíte. SNC:alterações liquóricas Hematológica: anemia hemolítica, CIVD, trombocitopenia Sistêmica: hepatoesplenomegalia, icterícia, hidropsia fetal não imune. linfadenopatia generalizada (principalmente epitroclear), pneumonite, síndrome nefrótica Clínica Rinite sifilítica Clínica Sífilis congênita tardia: após o 2º ano de vida Osteoarticular: tíbia em lâmina de sabre, articulação de Clutton Orofaringe: dentes de Hutchinson. molares de Mulberry Oftalmológica: ceratite intersticial, uveíte, coriorretinite Otorrinológica: surdez por lesão ao 8PC Clínica Nariz e face: nariz em sela, fronte olímpica, arco palatino elevado SNC: dificuldade de aprendizado, retardo mental Cutânea: rágades periorais ➔ Entre essas manifestações, a tríade de Hutchinson (dentes de Hutchinson, ceratite intersticial e perda auditiva neurossensorial), molares de amora e articulações de Clutton são relativamente específicas para sífilis congênita Clínica Protuberância dos ossos frontais e depressão da ponte nasal ("nariz em sela"), ambos devido à periostite Névoa estromal em ambos os olhos, devido à ceratite intersticial Os dentes de Hutchinson são menores e mais espaçados do que o normal e são chanfrados em suas superfícies de mordida. Molares de Mulberry Clínica Tíbia em lâmina de sabre devido a osteoperiostite Articulação de Clutton: sinovite que acomete geralmente os joelhos (bilateral) com um aumento de volume, indolor e sem alterações radiográficas. Diagnóstico Testes sorológicos → principal forma de estabelecer diagnóstico Não treponêmicos (VDRL, RPR) x Treponêmicos (TPHA, FTA-Abs, ELISA) Diagnóstico Teste não treponêmico reagente - título > 1:1 Teste + em soro de RN: significado limitado em razão da transferência passiva de IgG materno para o feto → Se teste + por transferência IgG materno: título do teste RN tende a diminuir com o tempo → Se teste + porque RN com sífilis congênita: títulos tendem a aumentar com o tempo Diagnóstico Diagnóstico Tratamento ● Droga de escolha é a penicilina ○ Cristalina (potássica) ■ Neurossífilis ■ Internação ○ Procaína ■ Intramuscular ■ Fora do hospital ○ Benzatina (não atravessa barreira hematoencefálica) ■ Mãe não tratada adequadamente ■ Sem alterações em exames Tratamento ● Benzilpenicilina benzatina em dose única: ○ mães não tratadas, ou tratadas de maneira inadequada ○ crianças assintomáticas: ■ exame físico normal ■ LCR normal ■ RX de ossos longos normal ■ sem alterações viscerais ■ teste não treponêmico não reagente Tratamento ● Benzilpenicilina por 10 dias: Crianças sintomáticas ● Neurossífilis e/ou internação → Penicilina cristalina ● Ausência de neurossífilis → Penicilina procaína IM ou cristalina Tratamento ● Período pós-natal: ○ Crianças diagnosticadas após 1 mês ou sífilis adquirida Tratamento ● Circunstâncias especiais ○ Descontinuação do tratamento: iniciar novamente (0.03 unidades/ml por 7-10 dias) ○ Alergia a penicilina: dessensibilização e tratamento com penicilina ○ HIV materna: mantém-se a conduta Acompanhamento ● Consultas na puericultura: 1ª semana de vida, 1º, 2º, 4º, 6º, 9º, 12º e 18º mês ○ Sinais e sintomas clínicos e desenvolvimento neuropsicomotor ○ Solicitação de testes não treponêmicos ○ Avaliar o risco de ISTs maternas e testar ● Consulta oftalmológica: semestrais por 2 anos ○ Anomalias: ceratite intersticial, coriorretinite, glaucoma secundário, cicatriz córnea ● Consulta audiológica: semestrais por 2 anos ○ anomalias auditivas ● Consulta neurológica: semestrais por 2 anos ○ Avaliar o desenvolvimento neuropsicomotor Prevenção ➔ Precauções de contato ➔ Rastreamento de sífilis congênita em gestantes ➔ Acompanhamento pré-natal durante a gestação ➔ Tratamento adequado para mulheres infectadas e seus parceiros ➔ Monitoramento da resposta ao tratamento ➔ Rastreamento e monitoramento de contatos próximos ➔ OMS, 2007: - iniciativa para eliminar sífilis congênita - 90% das gestantes testadas para sífilis e 90% das gestantes positivas em tratamento adequado até 2015 Referências Ministério da saúde. Diretrizes para o controle da sífilis congênita. Brasília, 2007 Ministério da saúde. Boletim epidemiológico da sífilis. Brasília, 2020. Syphilis in pregnancy. UpToDate, 2021. Disponível em: <https://www.uptodate.com/contents/syphilis-in-pregnancy?search=congenital%> Acesso em 10 de abril de 2021. Congenital syphilis: Clinical features and diagnosis. UpToDate, 2021. Disponível em: <https://www.uptodate.com/contents/congenital-syphilis-clinical-features-and-diagnosis?source=history_widget#references>. Acesso em 08 de abril de 2021. Congenital syphilis: Evaluation, management, and prevention. UpToDate, 2021. Disponível em: <https://www.uptodate.com/contents/congenital-syphiis-evaluation-management-and-prevention>. Acesso em 10 de abril de 2021. Ministério da saúde. Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para atenção integral às pessoas com infecções sexualmente transmissíveis (IST). Brasília, 2020 https://www.google.com/url?q=https://www.uptodate.com/contents/congenital-syphilis-clinical-features-and-diagnosis?source%3Dhistory_widget%23references&sa=D&source=editors&ust=1623963684949000&usg=AOvVaw17r6ZWXfcAFpQYnlzawrQs https://www.google.com/url?q=https://www.uptodate.com/contents/congenital-syphilis-evaluation-management-and-prevention&sa=D&source=editors&ust=1623963684949000&usg=AOvVaw1LTsLPNi6XkCHBGf_sV9fo
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