Obesidade: Fatores de Risco e Tratamentos

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OBESIDADE
No Brasil, cerca de 40% da população adulta tem sobrepeso, sendo que 10% apresenta obesidade. A obesidade é um importante fator de risco para diversas patologias, como hipertensão arterial, diabetes mellitus tipo 2, dislipidemia, doença cardiovascular (incluindo IAM e AVE), apneia do sono, osteoartrose dos membros inferiores, entre outras.
O diagnóstico é dado pelo IMC.
Outro quesito importante a ser levado em consideração na avaliação de obesidade é a medição do Perímetro da Cintura e da Relação Cintura-Quadril. Segundo a OMS, em pacientes caucasianos, um perímetro de cintura ≥ 94 cm no homem (ou RCQ maior que 0,9), ou ≥ 80 cm na mulher (ou RCQ maior que 0,85) acarreta maior risco de complicações metabólicas, principalmente hipertensão arterial.
*Em crianças, a obesidade é definida por um IMC maior que o percentil 95 para sexo e idade.
*Nos pacientes com mais de 60 anos de idade, devido à progressiva perda de massa muscular (sarcopenia), que se acompanha de um aumento proporcional no tecido adiposo, considera-se como normal um IMC na faixa > 22 e < 27.
ETIOLOGIA: A etiologia da obesidade é complexa e multifatorial, resultando da interação de genes, ambiente, estilos de vida e fatores emocionais. Quando a patogênese não é conhecida exatamente, tem-se obesidade primária. Quando a causa pode ser estabelecida, tem-se a obesidade secundária (causas: hipotireoidismo, insulinoma, Síndrome de Prader-Willy, Sd. De Cushing,...)
Os principais fatores de risco para obesidade primária são a história familiar (a obesidade é uma doença de forte componente genético, aliado ao ambiental), os baixos níveis socioeconômicos e o sexo feminino.
*Como é sabido por todos, a obesidade é fator de risco para quase todas as doenças que existem no mundo, até mesmo câncer.
TRATAMENTO: O principal objetivo da terapia antiobesidade é a redução global de risco, que deve ser considerada mais importante do que a estética.
Os objetivos do tratamento da obesidade são: (1) reduzir o peso do paciente, em pelo menos 5-10% do peso anterior, num período de seis meses; (2) reduzir o peso numa taxa de 0,5-1,0 kg/semana; e (3) manter o peso após a perda. Para isso deve-se sempre incluir dieta hipocalórica, exercícios físicos regulares e terapia comportamental. Terapia medicamentosa e a cirurgia bariátrica variam conforme indicações.
Existem milhões de dietas milagrosas, mas até hoje, a que se provou mais efetiva é a dieta hipocalórica. No caso de outras dietas, como a cetogênica e a restritiva de carboidratos, podem ter seus benefícios mas não são as melhores opções a longo prazo.
No Brasil, dispomos de quatro medicamentos aprovados para o tratamento da obesidade: sibutramina, orlistate, liraglutida e lorcaserina. Eles são usados quando preenche-se os critérios: IMC maior ou igual a 30, IMC maior ou igual a 27 na presença de comorbidades e falha em perder peso com o tratamento não farmacológico.
Sibutramina: É um inibidor da recaptação de serotonina e noradrenalina no SNC. O aumento dessas substâncias no SNC tem efeito sacietógeno. A redução média do peso é de 7%. Sua suspensão acarreta novo ganho de peso e, por isso, a droga deve ser mantida por pelo menos 1-2 anos. Os pacientes que não responderam dentro dos primeiros dois meses devem ter o medicamento suspenso, pois o mesmo não terá eficácia. Não é utilizada em pacientes com risco cardiovascular.
Orlistate: é um potente inibidor das lipases pancreáticas, enzimas que catalisam a quebra dos triglicérides em ácidos graxos livres e monoglicérides. Ao se ligar de maneira irreversível ao sítio ativo da lipase, o orlistate faz com que cerca de um terço dos triglicerídeos ingeridos permaneça não digerido e, portanto, não absorvido. Uma grande preocupação com o orlistate é a possibilidade de má absorção de vitaminas lipossolúveis (em pacientes que usam esse medicamento por muito tempo faz-se reposição). Pode ser usado em associação com a sibutramina.
Liraglutida: é um análogo do GLP-1 (incretina endógena) que em doses elevadas exerce o efeito adicional de bloquear a liberação de neuropeptídeo Y nos centros hipotalâmicos, favorecendo a perda de peso. Pode ser ministrada ao paciente obeso independentemente da existência ou não de DM tipo 2, pois, como todos os incretinomiméticos, não acarreta hipoglicemia. A perda de peso é superior ao observado com orlistate, e pacientes não diabéticos têm diminuição do risco de diabetes no futuro.
Lorcaserina: é um agonista serotoninérgico específico para os receptores tipo 2C, causando supressão do apetite por ação em núcleos hipotalâmicos. Contraindicada na gestação.
*Há, ainda, algumas drogas off-label que podem atuar na perda de peso, como topiramato, bupropiona e outras.
Além do tratamento medicamentoso, há a cirurgia bariátrica. As mais realizadas atualmente são a gastrectomia em manga e a gastroenteroanastomose em Y de Roux (ambas são feitas por videolaparoscopia).
As cirurgias bariátricas agem de duas formas para promover a redução de peso. A primeira é a restrição da acomodação gástrica, por redução do estômago (com isso, o paciente tem saciedade precoce com os alimentos sólidos) – componente “restritivo”; a segunda é a redução da absorção intestinal de nutrientes – componente “disabsortivo”.
As atuais indicações de cirurgia bariátrica para pacientes com mais de 18 anos são: IMC maior que 40 ou IMC maior que 35 com presença de pelo menos uma das 21 comorbidades (diabetes, HAS, dislipidemia, osteoartrose, esteatose hepática,...), falha no tratamento clínico após dois anos ou obesidade grave instalada há mais de cinco anos.
Em pacientes com idade entre 16 e 18 anos indica-se cirurgia caso haja um pediatra na equipe que acompanha o paciente e se as cartilagens de crescimento já tiverem se fechado.
Para pacientes com IDADE INFERIOR A 16 ANOS, a cirurgia bariátrica só será permitida em caráter experimental e pacientes com MAIS DE 65 ANOS DE IDADE podem ser submetidos ao procedimento desde que sejam respeitadas as indicações já descritas para o paciente adulto e, é claro, após cuidadosa avaliação da relação risco-benefício. 
Banda gástrica ajustável:
Esta cirurgia é um procedimento restritivo puro, realizado por via laparoscópica, no qual se coloca um anel (“banda”) de silicone no estômago superior. Este anel é ligado a um dispositivo subcutâneo que pode ser facilmente acessado por uma agulha, para o ajuste do grau de constrição gástrica (injetando ou aspirando solução salina). 
Sua grande vantagem é o fato da constrição gástrica ser ajustável. A desvantagem é que o paciente pode voltar a engordar pela ingestão de líquidos de alto valor calórico. 
As complicações deste procedimento podem ser divididas em precoces e tardias. As complicações precoces são: obstrução estomacal aguda; infecção da banda; perfuração gástrica; hemorragia; broncopneumonia; esvaziamento gástrico retardado; e tromboembolismo pulmonar (causa mais comum de mortalidade precoce). As complicações tardias são: erosão da banda; deslocamento do anel (gerando quadro semelhante à acalasia); esofagite, etc. 
Aproximadamente 1/3 dos pacientes necessitam de revisão cirúrgica ou remoção da banda.
Gastroenteroanastomose em Y de Roux (by-pass gástrico):
A cirurgia de by-pass gástrico em Y de Roux parece ser a cirurgia de maior eficácia, e por isso representa o método mais utilizado. Pode ser realizada por meio aberto ou por via laparoscópica. É um procedimento restritivo e disabsortivo (misto), pois reduz a câmara gástrica que recebe o alimento e deriva uma parte do fluxo intestinal.
O cirurgião divide o estômago, ligando uma alça intestinal em Y de Roux no remanescente gástrico proximal de pequena capacidade (menos de 30 ml). O delgado é seccionado a cerca de 40-50 cm distal ao ângulo de Treitz. O alimento passa pelo pequeno remanescente gástrico e ganha diretamente a alça de jejuno, mas só recebe as secreções biliopancreáticas após a anastomose enteroentérica (a alça que completa o Y de Roux), quando, então, o processo de digestão e absorção tem início.
Essa cirurgia atua também naredução da liberação de grelina e aumento da liberação de GLP-1.
Uma complicação possível é a obstrução intestinal aguda (leva a cirurgia de emergência), sendo a principal causa dessa obstrução um tipo de hérnia interna, chamada de Hérnia de Petersen.
As principais deficiências nutricionais que se desenvolvem em um paciente submetido à cirurgia bariátrica são: ferro, vitamina B12 e cálcio. Vitaminas lipossolúveis (A, D, E e K), tiamina (B1) e folato também podem ocorrer.
Os pacientes submetidos a essa cirurgia devem receber suplementação de: (1) polivitamínicos contendo tiamina (1,2 mg), vitamina K (90-120 mcg), biotina (30 mcg), zinco (8-11 mcg), folato (400 mcg); (2) cálcio, idealmente sob a forma de citrato de cálcio (1.200 a 2.000 mg/dia), já que o carbonato de cálcio não costuma ser bem absorvido após esta cirurgia; (3) vitamina D 400-800 unidades/dia; (4) ferro elementar (40 a 65 mg/dia para mulheres pré-menopausa e 18-27 mg/dia para os demais casos); e (5) vitamina B12 (350 a 500 mcg/dia VO; ou 1.000 mcg/sem IM; ou 3.000 mcg a cada seis meses IM; ou 500 mcg intranasal/semana).
Gastrectomia em manga: 
É outra técnica puramente restritiva na qual se confecciona um tubo gástrico vertical através da retirada da grande curvatura. Essa ressecção é feita a partir de 7 cm do piloro até o ângulo de His, deixando um estômago com volume entre 150 e 200 ml. Esse procedimento também diminui grelina e aumenta GLP-1. Seu grande diferencial em relação às demais abordagens é a rapidez e facilidade com que é feita, o que se associa a um risco de complicações pós-operatórias significativamente mais baixo. O grande limitante a sua realização, no entanto, é a presença de doença do refluxo gastroesofágico, já que tal condição tende a piorar com a diminuição do volume gástrico.
Há ainda outras opções, como a derivação biliopancreática com gastrectomia distal, derivação biliopancreática com switch duodenal e o balão intragástrico, sendo que no Brasil, tem se usado muito a terapia endoscópica, introduzindo-se um balão intragástrico de restrição. O balão permanece na câmara gástrica, preenchido com solução salina. Os resultados preliminares dos estudos mostraram um alto índice de falha após um ano de colocação do balão. Sua principal indicação pelo CFM é a perda ponderal antes da cirurgia bariátrica em pacientes superobesos.
FIM!!