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OSTEOPOROSE Rayane Aguiar – p8 Definição Osteoporose (OP) é uma doença associada à fragilidade do esqueleto ósseo, com deterioração microarquitetural e risco aumentado de fraturas. Fisiopatologia O crescimento e a manutenção da integridade e da função óssea dependem da remodelação, processo constante que leva cerca de 4 a 6 meses para completar. Duas células são as principais envolvidas nesse processo: os osteoclastos, responsáveis pela reabsorção óssea, e os osteoblastos, responsáveis pela formação óssea. Quando há desequilíbrio entre a formação e a reabsorção óssea (por hiperatividade dos osteoclastos ou por disfunção dos osteoblastos), ocorre perda de massa mineral óssea, levando à OP. A densidade óssea diminuída é possível tanto por reabsorção óssea aumentada (principal achado na OP pós-menopausa) quanto por alterações no pico de formação óssea (causando maior risco de OP na vida adulta). O pico de formação é atingido no início da vida adulta (por volta dos 20 aos 30 anos) e está relacionado, principalmente, a fatores genéticos (responsáveis por 60 a 80% da variação do pico entre diferentes indivíduos), mas também a fatores ambientais, como a ingestão de cálcio na adolescência e o nível de impacto sobre o esqueleto (atividade física). A reabsorção óssea aumentada, entretanto, leva à OP, com perda de osso trabecular e porosidade do osso cortical. Classificação A OP pode ser classificada, de acordo com a etiologia, em causas primárias ou secundárias. Entende-se OP primária como aquela que decorre de alterações intrínsecas ao osso. Fatores genéticos contribuem para definir como o osso reagirá aos fatores ambientais para moldar a sua massa e arquitetura finais. Um dos principais fatores a ser considerado na anamnese de um indivíduo em avaliação para OP é justamente a sua etnia (com risco maior entre caucasianos e asiáticos) e a sua história familiar de fraturas de fragilidade. Na OP secundária, entende-se que a qualidade óssea do indivíduo é normal. A doença ou condição é, primariamente, extrínseca ao osso. Essa compreensão da fisiopatologia permite diferenciar – ao menos na maior parte dos casos – os fatores de risco (precipitadores e perpetuadores) para desenvolvimento da OP primária das causas de OP secundária. A OP secundária pode ser provocada por diversos distúrbios, como os endocrinológicos, hematopoiéticos, reumatológicos, erros inatos do metabolismo, síndromes absortivas, doenças renais, transtornos nutricionais, imobilização, neoplasias e uso de medicamentos. A forma mais comum de osteoporose secundária é a medicamentosa, principalmente a decorrente do uso de glicocorticoides em doses suprafisiológicas. A OP induzida por glicocorticoides deve ser teoricamente considerada em todos os usuários por mais de 3 meses, independentemente da dose, pois ocorre alta frequência de fraturas vertebrais, já a partir dos primeiros 3 a 6 meses de uso. O efeito dos glicocorticoides ocorre tanto pelo aumento da reabsorção quanto pela queda na formação óssea. Os fatores de risco, são fatores precipitadores e perpetuadores de OP primária e perpetuadores de OP secundária. Os principais fatores de risco são: idade avançada, baixo índice de massa corpórea; baixa exposição estrogênica; baixa ingesta de cálcio e vitamina D; sedentarismo; tabagismo e alcoolismo pesado. Manifestações clínicas A OP não tem manifestações clínicas até ocorrer fratura, determinando dor óssea. As fraturas mais comuns são as vertebrais, assintomáticas em mais da metade dos casos. A presença delas indica risco aumentado de novos episódios, com 19% apresentando nova fratura vertebral no período de 1 ano. Como consequência, os indivíduos podem ter deformidades de coluna vertebral, como cifose torácica, com perda de altura que pode ser significativa. Diminuição de mais de 1 cm na altura deve levantar a suspeita de fraturas vertebrais osteoporóticas. As consequências mais graves são as secundárias às fraturas de quadril. Pacientes idosos com fratura de colo de fêmur têm mortalidade de 25% ao ano, e essa alta porcentagem relaciona-se à imobilidade (acamados). Portanto, todos com fratura de quadril devem ser avaliados quanto à presença de OP. Avaliação diagnóstica Há vários métodos para a avaliação da massa óssea: densitometria por raios X de dupla energia (DXA), tomografia computadorizada, ressonância magnética, ultrassonografia, radiografia simples e biópsia óssea. No entanto, somente a densitometria óssea foi estudada e padronizada para estimar o risco de fratura. Densitometria óssea A densitometria óssea (DMO) fornece o valor absoluto da densidade mineral óssea da área estudada, em g/cm2. O laudo também fornece o número de Desvios- Padrão (DPs) do resultado da BMD do paciente, comparado à média da BMD entre adultos jovens do mesmo sexo, população que representa o pico de massa óssea, chamado de escore T. O escore T é o parâmetro utilizado para definir o diagnóstico de OP (escore T < - 2,5DP), segundo os critérios da Organização Mundial da Saúde, em mulheres pós-menopausa e homens com OSTEOPOROSE Rayane Aguiar – p8 mais 50 anos. Para cada DP abaixo da média, eleva-se de 1,5 a 3 vezes (em média, 2 vezes) o risco de fraturas osteoporóticas, dependendo do sítio ósseo analisado. Em geral, indivíduos com osteopenia apresentam aumento de 4 vezes no risco de fraturas, enquanto aqueles com OP têm risco 8 vezes maior. Os locais mais investigados pela DMO são coluna lombar, colo do fêmur e fêmur total. O antebraço distal, o calcâneo e, eventualmente, o corpo inteiro (verificando a composição corpórea) podem ser investigados. Idealmente, ao menos 2 sítios diferentes devem ser avaliados no exame de DMO. Na presença de valores de escore T discordantes, o diagnóstico leva em conta o valor mais baixo. A DMO por DXA é o padrão-ouro no diagnóstico e o critério que define a presença de OP por todos os consensos nacionais e internacionais, servindo para a avaliação do risco de fraturas e o acompanhamento da evolução da doença. Os melhores sítios para diagnóstico e acompanhamento são o fêmur e a coluna lombar. Em pacientes com OP diagnosticada pela DXA que iniciam tratamento, a densitometria pode ser repetida em 1 a 2 anos para reavaliação. Diagnóstico O diagnóstico de osteoporose definitiva é feito pela presença de fratura de fragilidade. Neste caso, é condição suficiente para diagnóstico, independente da BMD. Contudo, como o objetivo maior é que o paciente não frature nem mesmo a primeira vez, existem ferramentas que diagnosticam osteoporose presuntivamente através do cálculo do risco de fragilidade óssea. A principal ferramenta é a DMO, medida pela DXA. Assume-se que o paciente tem osteoporose quando o escore T é < 2,5 DP. Exames laboratoriais Até 30% das OPs são secundárias então, na avaliação de um paciente com OP, sempre se devem descartar causas secundárias potencialmente tratáveis. Por isso, em pacientes sem outros sinais evidentes de doença, como síndromes reumáticas, distúrbios gonadais, estigmas neoplásicos ou desordens absortivas, recomenda-se a coleta dos exames sugeridos: - Hemograma, cálcio, fósforo, fosfatase alcalina, TSH, vitamina D e calciúria de 24 horas. Outros exames convenientes a depender do quadro clínico incluem pesquisa de anticorpo antitransglutaminase tecidual (para pesquisa de doença celíaca), eletroforese de proteínas (para suspeita de doenças ósseas clonais, como o mieloma), hormônios sexuais, especialmente testosterona em homens (para suspeita de hipogonadismo), prolactina, cortisol urinário; Exames de imagem Todos os pacientes em investigação para OP devem realizar uma radiografia de coluna (anteroposterior e perfil) torácica e lombar. O exame se presta não só a identificar fraturas silenciosas, já que a maioria é assintomática, mas também para estabelecer um ponto de partida para o tratamento – uma vez que o desfecho principalé a prevenção de novas fraturas. Rastramento O rastreamento de OP pela DXA diretamente é amplamente empregado no Brasil e referendado por muitas diretrizes, mas as indicações precisas são um pouco menos consensuais. A maior parte das diretrizes para rastreamento de osteoporose recomenda o uso da DXA para rastreamento em mulheres com mais de 65 anos. Tratamento Inclui medidas como a otimização do pico de massa óssea no adulto jovem, por meio de atividade física e ingesta adequada de cálcio, além da redução de perda de massa óssea por combate ao tabagismo, etilismo e sedentarismo. A ingesta de cálcio deve ser estimulada, reservando-se o uso de suplementos quando a ingesta alimentar não for suficiente, sempre considerando o risco cardiovascular associado à reposição oral, especialmente quando não acompanhada de suplementação de vitamina. O sal de cálcio mais utilizado é o carbonato de cálcio, que contém 40% de cálcio elementar (ou seja, 400 mg de cálcio elementar em cada comprimido de 1.000 mg de carbonato de cálcio). Para ingerir 1 g de cálcio elementar na forma de carbonato de cálcio, portanto, é necessária a ingesta de 2,5 g desse sal. A suplementação de vitamina D profilática deve ser considerada em idosos ou indivíduos com risco potencial de osteoporose ou quedas frequentes. A suplementação profilática em indivíduos saudáveis e jovens é muito polêmica, mas, de maneira geral, apresenta baixo risco de complicações quando feita na dose de 600 a 800 UI/d, sendo indicada por diversos especialistas. Assume- se que níveis abaixo de 10 ng/mL são associados a risco de osteomalácia mesmo em indivíduos assintomáticos e devem ser corrigidos com celeridade. Uma sugestão de reposição seria 50.000 UI por semana de colecalciferol por 6 a 12 semanas, seguidas de 1.000 a 3.000 UI/d. Para a redução da chance de osteomalácia, é OSTEOPOROSE Rayane Aguiar – p8 provável que manter os níveis de vitamina D acima de 20 ng/mL seja igualmente desejável. Nesses pacientes, pode-se usar a suplementação de 800 1.200 UI/d. Tratamento não farmacológico Consiste em 3 medidas: dieta, exercício físico e cessação do tabagismo. Tratamento farmacológico Pacientes com osteoporose densitométrica são indicados para terapia. Pacientes com DMO osteopênica podem ser analisados pelo FRAX® e tratados se forem considerados de alto risco. FRAX®, que utiliza DMO, etnia, idade, sexo, peso, altura, história prévia de fratura (pessoal ou parente de primeiro grau), tabagismo, uso de corticoides, etilismo e presença de artrite reumatoide ou outra causa de OP secundária para calcular o risco de fratura em 10 anos. Pacientes com risco ≥ 3% de fratura de fêmur ou ≥ 20% de outra fratura osteoporótica devem ser indicados para terapia. Bisfosfonatos Agem inibindo a reabsorção mediada por osteoclastos. Reduzem o risco de fraturas de colo de fêmur e coluna de pacientes com lesões prévias ou com fatores de risco. Os bisfosfonatos orais (alendronato, risedronato, ibandronato) devem ser tomados em jejum, com 1 ou 2 copos de água, deve orientar a não ingerir alimentos ou outros medicamentos e não se deitar por, no mínimo, 30 minutos, a fim de melhorar a absorção da droga e reduzir o risco de esofagite. No tratamento da OP, oalendronato é usado em dose semanal de 70 mg, e o risedronato, em dose semanal de 35 mg. O ibandronato pode ser usado por via oral (150 mg 1x/mês) ou intravenosa (3 mg, a cada 3 meses). Outra opção é o olendronato, em dose única anual (5 mg, IV). Os efeitos adversos das drogas orais estão, em especial, relacionados ao trato gastrintestinal, como náuseas, vômito e queimação retroesternal resultantes da inflamação da mucosa do esôfago e, raramente, ulceração esofágica. Em pacientes com doenças gastroesofágicas ou em uso de anti-inflamatórios, prefere-se o uso de bisfosfonatos injetáveis. Os efeitos adversos mais comuns das drogas intravenosas são febre e mialgia nos primeiros dias após a administração, contornáveis com hidratação adequada e analgésicos/antitérmicos. Terapia de reposição hormonal A terapia de reposição hormonal reduz a incidência de fraturas de coluna e fêmur. A ação dos estrogênios é bem conhecida na redução da reabsorção óssea. Há maior benefício com essa terapia nos primeiros anos após a menopausa, perdendo grande parte de seus efeitos 5 a 10 anos depois. Os estrogênios, portanto, estão indicados exclusivamente na OP pós-menopausa, preferencialmente para mulheres com sintomas vasomotores significativos e, portanto, com indicação de TRH, nas menores doses e pelo menor tempo possível. Qual é a indicação formal do uso do raloxifeno? É consagrado no tratamento da osteoporose? Raloxifeno é um modulador seletivo de receptor de estrogênio. Na pós-menopausa esta classe reduz o risco de fratura vertebral em paciente com osteoporose e alto risco de fratura. Paciente de escolha para raloxifeno: osteoporose com alto risco de fratura que não possa utilizar bifosfonato ou denosumabe e que apresente alto risco de neoplasia de mama e baixo risco de trombose venosa profunda. Referência: Medcel 2020
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