Osteoporose

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OSTEOPOROSE 
Rayane Aguiar – p8 
Definição 
Osteoporose (OP) é uma doença associada à fragilidade 
do esqueleto ósseo, com deterioração microarquitetural 
e risco aumentado de fraturas. 
 
Fisiopatologia 
O crescimento e a manutenção da integridade e da 
função óssea dependem da remodelação, processo 
constante que leva cerca de 4 a 6 meses para completar. 
Duas células são as principais envolvidas nesse processo: 
os osteoclastos, responsáveis pela reabsorção óssea, e 
os osteoblastos, responsáveis pela formação óssea. 
Quando há desequilíbrio entre a formação e a 
reabsorção óssea (por hiperatividade dos osteoclastos 
ou por disfunção dos osteoblastos), ocorre perda de 
massa mineral óssea, levando à OP. 
A densidade óssea diminuída é possível tanto por 
reabsorção óssea aumentada (principal achado na OP 
pós-menopausa) quanto por alterações no pico de 
formação óssea (causando maior risco de OP na vida 
adulta). O pico de formação é atingido no início da vida 
adulta (por volta dos 20 aos 30 anos) e está relacionado, 
principalmente, a fatores genéticos (responsáveis por 60 
a 80% da variação do pico entre diferentes indivíduos), 
mas também a fatores ambientais, como a ingestão de 
cálcio na adolescência e o nível de impacto sobre o 
esqueleto (atividade física). A reabsorção óssea 
aumentada, entretanto, leva à OP, com perda de osso 
trabecular e porosidade do osso cortical. 
 
Classificação 
A OP pode ser classificada, de acordo com a etiologia, 
em causas primárias ou secundárias. 
Entende-se OP primária como aquela que decorre de 
alterações intrínsecas ao osso. Fatores genéticos 
contribuem para definir como o osso reagirá aos fatores 
ambientais para moldar a sua massa e arquitetura finais. 
Um dos principais fatores a ser considerado na 
anamnese de um indivíduo em avaliação para OP é 
justamente a sua etnia (com risco maior entre 
caucasianos e asiáticos) e a sua história familiar de 
fraturas de fragilidade. 
Na OP secundária, entende-se que a qualidade óssea do 
indivíduo é normal. A doença ou condição é, 
primariamente, extrínseca ao osso. Essa compreensão 
da fisiopatologia permite diferenciar – ao menos na 
maior parte dos casos – os fatores de risco 
(precipitadores e perpetuadores) para desenvolvimento 
da OP primária das causas de OP secundária. 
A OP secundária pode ser provocada por diversos 
distúrbios, como os endocrinológicos, hematopoiéticos, 
reumatológicos, erros inatos do metabolismo, síndromes 
absortivas, doenças renais, transtornos nutricionais, 
imobilização, neoplasias e uso de medicamentos. 
A forma mais comum de osteoporose secundária é a 
medicamentosa, principalmente a decorrente do uso 
de glicocorticoides em doses suprafisiológicas. 
 
A OP induzida por glicocorticoides deve ser teoricamente 
considerada em todos os usuários por mais de 3 meses, 
independentemente da dose, pois ocorre alta frequência 
de fraturas vertebrais, já a partir dos primeiros 3 a 6 
meses de uso. O efeito dos glicocorticoides ocorre tanto 
pelo aumento da reabsorção quanto pela queda na 
formação óssea. Os fatores de risco, são fatores 
precipitadores e perpetuadores de OP primária e 
perpetuadores de OP secundária. 
Os principais fatores de risco são: idade avançada, baixo 
índice de massa corpórea; baixa exposição estrogênica; 
baixa ingesta de cálcio e vitamina D; sedentarismo; 
tabagismo e alcoolismo pesado. 
 
Manifestações clínicas 
A OP não tem manifestações clínicas até ocorrer fratura, 
determinando dor óssea. 
As fraturas mais comuns são as vertebrais, 
assintomáticas em mais da metade dos casos. A 
presença delas indica risco aumentado de novos 
episódios, com 19% apresentando nova fratura vertebral 
no período de 1 ano. Como consequência, os indivíduos 
podem ter deformidades de coluna vertebral, como 
cifose torácica, com perda de altura que pode ser 
significativa. Diminuição de mais de 1 cm na altura deve 
levantar a suspeita de fraturas vertebrais osteoporóticas. 
As consequências mais graves são as secundárias às 
fraturas de quadril. Pacientes idosos com fratura de colo 
de fêmur têm mortalidade de 25% ao ano, e essa alta 
porcentagem relaciona-se à imobilidade (acamados). 
Portanto, todos com fratura de quadril devem ser 
avaliados quanto à presença de OP. 
 
Avaliação diagnóstica 
Há vários métodos para a avaliação da massa óssea: 
densitometria por raios X de dupla energia (DXA), 
tomografia computadorizada, ressonância magnética, 
ultrassonografia, radiografia simples e biópsia óssea. No 
entanto, somente a densitometria óssea foi estudada e 
padronizada para estimar o risco de fratura. 
 
Densitometria óssea 
A densitometria óssea (DMO) fornece o valor absoluto 
da densidade mineral óssea da área estudada, em 
g/cm2. O laudo também fornece o número de Desvios-
Padrão (DPs) do resultado da BMD do paciente, 
comparado à média da BMD entre adultos jovens do 
mesmo sexo, população que representa o pico de massa 
óssea, chamado de escore T. O escore T é o parâmetro 
utilizado para definir o diagnóstico de OP (escore T < -
2,5DP), segundo os critérios da Organização Mundial da 
Saúde, em mulheres pós-menopausa e homens com 
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mais 50 anos. Para cada DP abaixo da média, eleva-se de 
1,5 a 3 vezes (em média, 2 vezes) o risco de fraturas 
osteoporóticas, dependendo do sítio ósseo analisado. 
Em geral, indivíduos com osteopenia apresentam 
aumento de 4 vezes no risco de fraturas, enquanto 
aqueles com OP têm risco 8 vezes maior. 
 
Os locais mais investigados pela DMO são coluna 
lombar, colo do fêmur e fêmur total. O antebraço distal, 
o calcâneo e, eventualmente, o corpo inteiro 
(verificando a composição corpórea) podem ser 
investigados. Idealmente, ao menos 2 sítios diferentes 
devem ser avaliados no exame de DMO. Na presença de 
valores de escore T discordantes, o diagnóstico leva em 
conta o valor mais baixo. 
A DMO por DXA é o padrão-ouro no diagnóstico e o 
critério que define a presença de OP por todos os 
consensos nacionais e internacionais, servindo para a 
avaliação do risco de fraturas e o acompanhamento da 
evolução da doença. Os melhores sítios para diagnóstico 
e acompanhamento são o fêmur e a coluna lombar. Em 
pacientes com OP diagnosticada pela DXA que iniciam 
tratamento, a densitometria pode ser repetida em 1 a 2 
anos para reavaliação. 
 
Diagnóstico 
O diagnóstico de osteoporose definitiva é feito pela 
presença de fratura de fragilidade. Neste caso, é 
condição suficiente para diagnóstico, independente da 
BMD. Contudo, como o objetivo maior é que o paciente 
não frature nem mesmo a primeira vez, existem 
ferramentas que diagnosticam osteoporose 
presuntivamente através do cálculo do risco de 
fragilidade óssea. A principal ferramenta é a DMO, 
medida pela DXA. Assume-se que o paciente tem 
osteoporose quando o escore T é < 2,5 DP. 
 
Exames laboratoriais 
Até 30% das OPs são secundárias então, na avaliação de 
um paciente com OP, sempre se devem descartar causas 
secundárias potencialmente tratáveis. Por isso, em 
pacientes sem outros sinais evidentes de doença, como 
síndromes reumáticas, distúrbios gonadais, estigmas 
neoplásicos ou desordens absortivas, recomenda-se a 
coleta dos exames sugeridos: 
- Hemograma, cálcio, fósforo, fosfatase alcalina, TSH, 
vitamina D e calciúria de 24 horas. 
 
Outros exames convenientes a depender do quadro 
clínico incluem pesquisa de anticorpo 
antitransglutaminase tecidual (para pesquisa de doença 
celíaca), eletroforese de proteínas (para suspeita de 
doenças ósseas clonais, como o mieloma), hormônios 
sexuais, especialmente testosterona em homens (para 
suspeita de hipogonadismo), prolactina, cortisol urinário; 
Exames de imagem 
Todos os pacientes em investigação para OP devem 
realizar uma radiografia de coluna (anteroposterior e 
perfil) torácica e lombar. O exame se presta não só a 
identificar fraturas silenciosas, já que a maioria é 
assintomática, mas também para estabelecer um ponto 
de partida para o tratamento – uma vez que o desfecho 
principalé a prevenção de novas fraturas. 
 
Rastramento 
O rastreamento de OP pela DXA diretamente é 
amplamente empregado no Brasil e referendado por 
muitas diretrizes, mas as indicações precisas são um 
pouco menos consensuais. A maior parte das diretrizes 
para rastreamento de osteoporose recomenda o uso da 
DXA para rastreamento em mulheres com mais de 65 
anos. 
 
 
Tratamento 
Inclui medidas como a otimização do pico de massa 
óssea no adulto jovem, por meio de atividade física e 
ingesta adequada de cálcio, além da redução de perda 
de massa óssea por combate ao tabagismo, etilismo e 
sedentarismo. 
A ingesta de cálcio deve ser estimulada, reservando-se o 
uso de suplementos quando a ingesta alimentar não for 
suficiente, sempre considerando o risco cardiovascular 
associado à reposição oral, especialmente quando não 
acompanhada de suplementação de vitamina. O sal de 
cálcio mais utilizado é o carbonato de cálcio, que contém 
40% de cálcio elementar (ou seja, 400 mg de cálcio 
elementar em cada comprimido de 1.000 mg de 
carbonato de cálcio). Para ingerir 1 g de cálcio elementar 
na forma de carbonato de cálcio, portanto, é necessária 
a ingesta de 2,5 g desse sal. 
A suplementação de vitamina D profilática deve ser 
considerada em idosos ou indivíduos com risco potencial 
de osteoporose ou quedas frequentes. A suplementação 
profilática em indivíduos saudáveis e jovens é muito 
polêmica, mas, de maneira geral, apresenta baixo risco 
de complicações quando feita na dose de 600 a 800 
UI/d, sendo indicada por diversos especialistas. Assume-
se que níveis abaixo de 10 ng/mL são associados a risco 
de osteomalácia mesmo em indivíduos assintomáticos e 
devem ser corrigidos com celeridade. Uma sugestão 
de reposição seria 50.000 UI por semana de 
colecalciferol por 6 a 12 semanas, seguidas de 1.000 a 
3.000 UI/d. Para a redução da chance de osteomalácia, é 
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provável que manter os níveis de vitamina D acima de 20 
ng/mL seja igualmente desejável. Nesses pacientes, 
pode-se usar a suplementação de 800 1.200 UI/d. 
Tratamento não farmacológico 
Consiste em 3 medidas: dieta, exercício físico e cessação 
do tabagismo. 
 
Tratamento farmacológico 
Pacientes com osteoporose densitométrica são 
indicados para terapia. Pacientes com DMO osteopênica 
podem ser analisados pelo FRAX® e tratados se forem 
considerados de alto risco. 
FRAX®, que utiliza DMO, etnia, idade, sexo, peso, altura, 
história prévia de fratura (pessoal ou parente de 
primeiro grau), tabagismo, uso de corticoides, etilismo e 
presença de artrite reumatoide ou outra causa de OP 
secundária para calcular o risco de fratura em 10 anos. 
Pacientes com risco ≥ 3% de fratura de fêmur ou ≥ 20% 
de outra fratura osteoporótica devem ser indicados para 
terapia. 
Bisfosfonatos 
Agem inibindo a reabsorção mediada por osteoclastos. 
Reduzem o risco de fraturas de colo de fêmur e coluna 
de pacientes com lesões prévias ou com fatores de risco. 
Os bisfosfonatos orais (alendronato, risedronato, 
ibandronato) devem ser tomados em jejum, com 1 ou 2 
copos de água, deve orientar a não ingerir alimentos ou 
outros medicamentos e não se deitar por, no mínimo, 30 
minutos, a fim de melhorar a absorção da droga e 
reduzir o risco de esofagite. No tratamento da OP, 
oalendronato é usado em dose semanal de 70 mg, e o 
risedronato, em dose semanal de 35 mg. O ibandronato 
pode ser usado por via oral (150 mg 1x/mês) ou 
intravenosa (3 mg, a cada 3 meses). Outra opção é o 
olendronato, em dose única anual (5 mg, IV). 
Os efeitos adversos das drogas orais estão, em especial, 
relacionados ao trato gastrintestinal, como náuseas, 
vômito e queimação retroesternal resultantes da 
inflamação da mucosa do esôfago e, raramente, 
ulceração esofágica. Em pacientes com doenças 
gastroesofágicas ou em uso de anti-inflamatórios, 
prefere-se o uso de bisfosfonatos injetáveis. 
Os efeitos adversos mais comuns das drogas 
intravenosas são febre e mialgia nos primeiros dias após 
a administração, contornáveis com hidratação adequada 
e analgésicos/antitérmicos. 
 
Terapia de reposição hormonal 
A terapia de reposição hormonal reduz a incidência de 
fraturas de coluna e fêmur. A ação dos estrogênios é 
bem conhecida na redução da reabsorção óssea. Há 
maior benefício com essa terapia nos primeiros anos 
após a menopausa, perdendo grande parte de seus 
efeitos 5 a 10 anos depois. 
Os estrogênios, portanto, estão indicados 
exclusivamente na OP pós-menopausa, 
preferencialmente para mulheres com sintomas 
vasomotores significativos e, portanto, com indicação de 
TRH, nas menores doses e pelo menor tempo possível. 
 
Qual é a indicação formal do uso do raloxifeno? É 
consagrado no tratamento da osteoporose? 
Raloxifeno é um modulador seletivo de receptor de 
estrogênio. Na pós-menopausa esta classe reduz o risco 
de fratura vertebral em paciente com osteoporose e alto 
risco de fratura. Paciente de escolha para raloxifeno: 
osteoporose com alto risco de fratura que não possa 
utilizar bifosfonato ou denosumabe e que apresente alto 
risco de neoplasia de mama e baixo risco de trombose 
venosa profunda. 
 
Referência: Medcel 2020