Artigo Cientifico Completo Feminização Facial em mulheres trânsgenero

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CENTRO UNIVERSITÁRIO UNICHRISTUS
UNIDADE BENFICA
CURSO DE ODONTOLOGIA
Ana Beatriz Carneiro Gomes 
Pedro Henrique Holanda Perez.
A cirurgia de feminização facial em mulheres transgênero.
 Fortaleza 
1
2021
Ana Beatriz Carneiro Gomes 
Pedro Henrique Holanda Perez 
A cirurgia de feminização facial em mulheres transgênero.
Artigo apresentado como requisito parcial para obtenção de aprovação na disciplina de metodologia em 2020.2, pelo Curso de Odontologia do Centro Universitário Christus.
 Orientador (a): Prof(a): Ramille Lima.
Fortaleza
2020
A cirurgia de feminizarão facial em mulheres transgênero.
Ana Beatriz Carneiro Gomes
Pedro Henrique Holanda Perez
RESUMO
A Cirurgia de Feminização Facial (FFS) são um conjunto de cirurgias faceais, que tem como intuito suavizar os aspectos do rosto e torná-lo mais feminino, além de serem um conjunto de técnicas cirúrgicas, mais procuradas por pessoas transgêneros em seu processo de transição de gênero. O seguinte artigo tem como intuito realizar uma revisão literária por meio de pesquisas feitas na base de dados do site Pubmed, sobre as técnicas cirúrgicas realizadas no procedimento de feminização facial de mulheres transgênero (FFS) e como o entendimento das mesmas auxiliam na construção de uma identidade de gênero. Para isso foram feitas pesquisas usando como palavras-chaves facial feminization surgery (cirurgia de feminização facial) AND transgender (transgênero).
 Quando comparamos o rosto feminino de um masculino pode-se perceber diferenças estruturais faciais como por exemplo sobrancelha, nariz, queixo e lábios, essas características apesar de serem consideradas mínimas acabam gerando um dimorfismo facial, (SYKES et al 2018). As cirurgias de feminização facial (FFS) por sua vez irão incluir procedimentos faciais projetados para ajustar as características sexuais secundárias masculina (CALLEN et al 2020). As cirurgias mais realizadas envolvem áreas diretamente relacionadas ao trabalho do cirurgião-dentista, tais como lábios, mandíbula, terço inferior da face e etc., portanto, o dentista deve estar familiarizado com essas abordagens cirúrgicas afim de realizar uma correta condução nestes casos. 
Palavras-chaves: cirurgia, feminização facial, transgênero. 
1. INTRODUÇÃO
 Quando se fala de gênero devido a uma construção social patriarcal muitos acreditam que só existem apenas dois gêneros, o masculino e o feminino quando na verdade isso é uma alegação incorreta, muitos confundem gênero com o sexo biológico que é atribuído durante o nascimento, já o gênero é uma construção social. A partir desse entendimento da diferenciação entre sexo e gênero pode-se estabelecer que indivíduos transgênero apresentam uma identidade gênero que se difere de seu sexo biológico que é atribuído aos mesmos após o nascimento, esses indivíduos normalmente tem a sensação de que nascerem no corpo errado sofrendo um desconforto com o sexo atribuído aos mesmos ,e procuram muitas vezes através de procedimentos cirúrgicos ,além de outros métodos não cirúrgicos, modificarem sua aparência ou função corporal (VELAYOS  et al 2020). 
 Se faz necessário compreender que pessoas transgênero sofrem constantemente com forte desaprovação, seja por conta de crenças pessoais ou de normas culturais de uma sociedade arcaica. Esse tipo de comportamento desenvolve o preconceito, ou seja, o ato de julgar alguém antes de conhecer seus valores e ideais. Segundo a revista especializada The Lancet (2010) apontam que entre 0,4% e 1,3% das pessoas com mais de 15 anos não se identifica com seu sexo biológico, o que permite estimar em pelo menos 25 milhões o total de pessoas trans no mundo. A identidade de gênero refere-se ao conceito mais íntimo de alguém como homem, mulher, uma mistura de ser nenhum dos dois, transgênero e diversidade de gênero são termos gerais usados ​​para descrever cuja identidade e / ou expressão de gênero é diferente das expectativas culturais baseadas e atribuídas no nascimento (CALLEN et al 2020) 
 Esta população enfrenta disparidades substanciais no atendimento à saúde, incluindo aumento do risco de suicídio, abuso de substâncias e câncer (CALLEN et al 2020). Segundo o relatório de 2015 do National Center for Transgender Equality revelou que 28% de tais pacientes foram adiados à força seus cuidados médicos temendo intimidação, 30% sofreram assédio em ambientes e 20% foram recusados ​​totalmente os cuidados (CALLEN et al 2020). Uma série de soluções foram propostas para alcançar cuidados de saúde mais equitativos para pacientes transgêneros e de gênero diverso. Esses incluem a expansão da educação relacionada ao gênero do pessoal médico em todas as categorias, a criação de um ambiente físico inclusivo que forneça banheiros e vestiários com gênero neutro e a modernização do prontuário eletrônico e “PACS” para abordar as lacunas nas informações sensíveis ao gênero (CALLEN et al 2020).
 A Cirurgia de Feminização Facial (FFS) é um dos recursos médicos usados para suavizar os aspectos do rosto e torná-lo mais feminino. É um conjunto de técnicas cirúrgicas que são procuradas principalmente por transgêneros em seu processo de transição de gênero. As diferenças dos traços faciais entre homens e mulheres são sutis, mas mesmo assim a diferença é significativa o bastante para se tonar necessária a cirurgia de feminização facial viria, então, como a conquista definitiva e uma identificação social imediata, ainda mais porque, “a principal diferença entre caracteres faciais masculinos e femininos é relacionada à estrutura óssea (CALLEN et al 2020).
 Em crânios adultos pode-se notar dimorfismos sexuais nos crânios femininos que apresentam uma musculatura mais frágil em comparação a um crânio masculino, estas condições iram determinar um desenvolvimento menor das superestruturas ósseas da mulher, logo todas as protuberâncias assim como as cristas e os processos do crânio serão mais lisos e menores. Os crânios femininos irão ter a presença de contornos mais angulares, essas mudanças craniofaciais só terão início durante a fase de puberdade (MADEIRA, 2010). 
2. OBJETIVOS 
O objetivo deste artigo é realizar uma revisão de literatura sobre as principais técnicas e abordagens cirúrgicas da feminização facial em mulheres transgêneros. 
3. METODOLOGIA 
Para realização desta revisão de literatura, foram buscados artigos na plataforma de busca PubMed, utilizando as palavras-chaves facial feminization surgery (cirurgia de feminização facial) AND transgender (transgênero), de forma combinada. Durante essa busca se obteve 78 artigos. Foi usado como método de inclusão estudos que tratavam de técnicas cirúrgicas e publicados nos últimos cinco anos, sendo assim, não foram incluídos trabalhos que envolviam outras abordagens de tratamento (abordagens não cirúrgicas). Após a leitura de título e resumo, 19 artigos preencheram os critérios de inclusão. 
 
4. RESULTADOS E DISCUSSÃO 
 A cirurgia de feminização facial (FFS) ou cirurgia de afirmação de gênero são um conjunto de procedimentos cirúrgicos de caráter reconstrutivo tanto de tecidos ósseos como também de tecidos moles, esses procedimentos cirúrgicos são usados para deixar o rosto mais feminino de mulheres transgêneros (PLEMONS,2017). Quando comparamos o rosto feminino de um masculino pode-se notar diferenças estruturais faciais como por exemplo sobrancelha, nariz, queixo e lábios essas características apesar de serem consideradas mínimas acabam gerando um dimorfismo facial (SYKES et al 2018).As cirurgias de feminização facial(FFS) por sua vez inclui procedimentos faciais projetados para ajustar as características sexuais secundárias masculinas, essas características secundárias do rosto representam parte de um padrão complexo visual que os humanos atribuem ao gênero, as estruturas que mais são alteradas no procedimento e que levam as pessoas a atribuírem isso ao gênero é a cristasupraorbital, principalmente sua relação com nariz e a proeminência da mandíbula(CALLEN et al 2020).
Uma revisão Sistemática de 1.121 pacientes submetidos a cirurgia de feminização facial relatados na literatura, concluíram que a cirurgia para ser seguro e satisfatório para os pacientes, se faz necessário a avaliação pré-operatória de rotina do paciente submetido a esse procedimento, bem como avaliação de imagem pós-operatória, se necessário, envolve TC facial com contraste, que fornece maiores detalhes anatômicos e melhor caracterização 3D da face em comparação com a radiografia(CALLEN et al 2020)). A aquisição da TC deve ter como alvo toda a face e as órbitas, com cobertura estendendo-se acima dos seios frontais por toda a mandíbula, os parâmetros de aquisição preferidos incluem uma espessura helicoidal de 0,625 mm, kV de 120 e auto mA variando de 100-250, deve ser reconstruída usando núcleos ósseos nos planos axial, sagital e coronal, este baixo intervalo de mA é recomendado para delinear adequadamente as estruturas relevantes, dado o foco na anatomia esquelética, enquanto mantém a menor dose de radiação possível, que é de particular importância na população jovem de pacientes submetidos a cirurgia de feminização facial (CALLEN et al 2020).
Existem múltiplas técnicas e fatores a serem considerados pelos cirurgiões durante o planejamento cirúrgico para que se possa obter um resultado satisfatório para a paciente, os principais pontos são:
· Parte superior: os principais pontos são a testa e as sobrancelhas;
· Parte intermediária: os principais pontos são nariz, olhos e maçãs-do-rosto (osso zigomático);
· Parte inferior: os principais pontos lábios, queixo, mandíbula e traqueia.
 A seguir serão apresentadas algumas técnicas cirúrgicas no processo de feminização facial de mulheres transgênero: 
Forame supra orbital
 A crista supra orbital e o nariz representam os principais alvos anatômicos para a cirurgia de feminização, e o radiologista tem um papel distinto em alertar os médicos solicitantes sobre os achados morfológicos relevantes dessas regiões, na face feminina o ângulo nasofrontal é considerado mais obtuso e a proeminência anterior do osso frontal é reduzida (CALLEN et al 2020). A relação da crista supra orbital com o nariz pode ser quantificada pelo ângulo nasofrontal mudou de uma média de 141,6 ° + 6,0 ° no pré-operatório para 150,5 ° + 5,5 ° no pós-operatório. (CALLEN et al 2020). Já na pesquisa a distância da proeminência frontal até o meio-selar diminuiu de uma média de 85,9 t 2,7 mm no pré-operatório para 77,3 t 2,1 mm no pós-operatório (CALLEN et al 2020).
Nariz
 A rinoplastia é realizada para complementar o grau de recontorno frontal e aumentar os ângulos nasofrontal e nasolabial, se o dorso nasal estiver aumentado (denominado corcunda dorsal), a rinoplastia varia substancialmente entre os pacientes, dependendo de sua anatomia pré-operatória, a giba dorsal pode ser osteotomizada e contornada, e a base nasal pode ser estreitada por meio de osteotomias (CALLEN et al 2020). A forma nasal é posteriormente definida pelo septo nasal subjacente. Desvio septal significativo pode informar a forma nasal geral e pode exigir septoplastia para redução apropriada (CALLEN et al 2020).
Terço inferior da face
Na parte inferior da face, a largura da mandíbula e o formato do queixo são os principais determinantes do discernimento visual de gênero: um rosto feminino tende a ter uma mandíbula menos quadrada e um queixo mais pontudo (CALLEN et al 2020). O objetivo do procedimento é reduzir a proeminência anterior do queixo por meio da genioplastia e diminuir a largura lateral e a proeminência geral da mandíbula via ostectomia e / ou contorno mandibular (CALLEN et al 2020). 
Terço Superior da face
Quando comparado o terço superior de homens e mulheres, pode-se destacar a posição e a forma da linha do cabelo além do contorno e a altura da testa, o cabelo feminino estão normalmente situados abaixo da linha do cabelo dos homens, a altura aproximada de testas femininas é de 5,5 à 5,8 cm acima das sobrancelhas, já altura aproximada de testas masculinas é de 7 a 8 cm acima das sobrancelhas ,essas medidas não se aplicam a homens que apresentam envelhecimento e recessão temporal além de perca capilar da linha frontal , esses indivíduos iram apresentar uma altura de testa aumentada com o envelhecimento(SYKES et al 2018).
Geralmente testas femininas são mais curtas e planas, já homens geralmente apresentaram testas mais convexas na região supra, quando se tem a transição de indivíduos do sexo masculino para o feminino esse dimorfismo pode ser mudado através da redução da linha além de se fazer necessário a redução da altura da testa e do contorno ósseo da testa proeminente e da borda supraorbital. Esse procedimento de redução de cabelo além de avançar a linha frontal do cabelo, também irá diminuir a altura da testa, dando assim a percepção do tamanho do rosto, mais para isso deve-se considerar o tamanho e altura relativa de face média do paciente além de se fazer necessário avaliação da frouxidão do couro cabeludo. Testas masculinas exibem uma protuberância frontal, que pode ser um resultado de um seio frontal grande ou de uma borda supraorbital espessa, logo o ângulo nasofrontal tende a ser mais agudo em indivíduos homens e quando comparado ao de mulheres que apresentaram mais obtuso, estes traços dão a sensação de olhos profundos em indivíduos do sexo masculino (SYKES et al 2018).
O processo de reconstrução frontonaso-orbital é um dos procedimentos mais utilizados na cirurgia de feminização facial, esse complexo irá desempenhar uma função associado a expressão facial, o que acaba desempenhando a função de identificação visual do gênero facial. O padrão da linha do cabelo é a segunda característica mais importante da identificação de gênero do terço superior da face, com avaliação combinada destas duas caraterísticas, deve ser considerado como base da cirurgia de feminização facial. A técnica de cirurgia de reconstrução frontonaso-orbital associado com o transplante capilar permite uma abordagem total do terço superior de face em uma única operação de feminização (CAPITÁN et al 2017).
Lábios: 
Os lábios superiores do sexo feminino serão geralmente curtos além de mais cheios com a presença de uma covinha acentuada, por isso geralmente se tem uma exposição maior dos dentes maxilares. O processo de feminização do lábio normalmente envolve a redução da altura dos lábios, para que assim se tenha uma visualização da borda vermelha (SYKES et al 2018).
Mandíbula
Em homens a mandíbula irá geralmente ser mais larga, com a presença de um ângulo mais proeminente, além disso homens apresentaram queixos mais angulares e alongados, queixos femininos por sua vez serão mais curtos e mais pontudos. Por isso o rosto feminino irá apresentar um formato tri-invertido angular onde o ponto craniométrico pogônio irá apresentar um ápice triangular. Já o formato o rosto masculino será mais reto e angular além de ser verticalmente mais alto. Geralmente durante a cirurgia de FFS tanto a cirurgia de mandíbula como a de queixo ocorrem de maneira simultânea fazendo com que as mudanças de contorno da mandíbula e as proporções do queixo se tornem complementares (SYKES et al 2018).
Durante a cirurgia de FFS as mandíbulas masculinas, são submetidas a uma redução no ângulo de maneira cirúrgica, a incisão intraoral é realizada para ter a exposição tanto do ângulo da mandíbula como também do corpo mandibular, durante a realização desse procedimento deve-se tomar cuidado com a retirada dos anexos pterigomassetericos , para aborda a região inferior da mandíbula, essa técnica permiti minimizar o sangramento dos músculos durante o contorno ósseo , o cortical ósseo será reduzida até ao nível de osso esponjoso , se iniciando a partir da proeminência do ângulo até o forame mentoniano, é valido ressaltar que se deve ter um cuidado para não ocorrer a exposição das raízes dentarias e do nervo alveolar inferior. Em mandíbulasmais anguladas, para se obter um melhor resultado pode-se osteomatizar o ângulo, podendo assim se obter uma forma mais arredonda. Outra opção é a ressecção do musculo masseter anteromedial ou uso de toxina botulínica também associado ao musculo masseter, essa técnica pode ser usada com o intuito de suavizar mais para a maxila (SYKES et al 2018).
Pescoço 
Em homens a cartilagem tireóidea é geralmente maior além de ser mais proeminente, quando comparado a das mulheres, além disso a proeminência laríngea ou como também é conhecida pomo de Adão é mais projetada nos homens. A feminização da cartilagem tireóidea irá envolver uma redução do tamanho da laringe, para isso é realizado uma incisão transversal de aproximadamente 2 cm é realizada na linha média do pescoço, inferiormente a incisura da tireoide, deve ser realizado uma incisão e deve ser dissecado para assim se ter a exposição da proeminência e incisura laringe, deve-se ficar a tento para que não haja a entrada na membrana tireo-hióideabrana. Pode ser feito uma redução ou então um pequeno corte rebarba nas porções superiores das laminas, como resultado se tem uma menor projeção e menos cartilagem tireóidea proeminente (SYKES et al 2018).
Caso e Discussão 
A imagem 1 mostra corresponde ao primeiro caso que mostra a transição facial de um homem para uma mulher trans, a paciente em questão passou pelos procedimentos de feminização de testa, além de abaixamento da linha do cabeloe elevação da sobrancelha, rinoplastia , femização de mandíbula e genioplastia(SYKES et al 2018).
Imagem 1. (SYKES et al 2018).
 O caso dois por sua vez que corresponde a imagem 2 mostra um homem que está em transição e que foi submetido a cirurgia de feminização facial que por sua vez realizou abaixamento da linha do cabelo, feminização de testa, levantamento de sobrancelha, rinoplastia , genioplastia e procedimento na mandíbula(SYKES et al 2018).
Imagem 2- (SYKES et al 2018).
 Nos dois casos, o se teve um resultado ideal, a cirurgia de feminização facial nesses dois casos teve como caraterísticas abordagens na parte superior, media e inferior do terço do rosto. O sucesso para esses procedimentos se dá pelo planejamento cirúrgico a partir da compreensão da anatomia e as características especificas de cada sexo, para assim se obter e atender os objetivos de cada paciente (SYKES et al 2018).
 
5. CONSIDERAÇÕES FINAIS
A cirurgia de feminização em mulheres trans é importante pois permite alcançar um maior auto estima para as mesmas, além de uma melhor inserção na sociedade. As cirurgias mais realizadas envolvem áreas diretamente relacionadas ao trabalho do cirurgião-dentista, tais como lábios, mandíbula, terço inferior da face e etc., portanto, o dentista deve estar familiarizado com essas abordagens cirúrgicas afim de realizar uma correta condução nestes casos. 
 Esta pesquisa se propôs, como objetivo geral, buscar conscientizar a sociedade e normalizar o conceito de transgênero, tendo em vista que a população ainda persiste em viabilizar o preconceito. Além do desconforto com seu sexo biológico e com suas características faciais de seu gênero de nascimento muitas vezes são insuportáveis, levando esse grupo de pessoas a procurar tratamentos alternativos, sejam eles cirúrgicos ou não. Dessa forma, ao chegarmos ao fim desse trabalho apresentamos como é realizada a cirurgia de feminização facial, detalhes sobre técnicas, pré-operatório e pós-operatório. 
 Esses procedimentos realizados na cirurgia de feminização facial tem o objetivo de amenizar e modificar características faciais consideradas masculinas. Sendo suma importância para esses indivíduos contribuindo para uma melhor autoestima e qualidade de vida desse grupo de indivíduos. É importante ressaltar que os pacientes que procuram esse tipo de cirurgia, precisam ser acompanhados, avaliados cuidadosamente e apropriadamente aconselhados sobre os possíveis desfechos, como complicações cirúrgicas e tempo de resultado.
 A cirurgia de feminização facial se mostrou segura e satisfatória para os pacientes e a redução das características faciais de gênero apresenta benefícios sociais e psicológicos para esse grupo de indivíduos.
REFERÊNCIAS
 VELAYOS, F.I.M.; MONTERO, C.M.; GUIJARRO, O.V.; HERMOSÍN, I.D.L.F.; SÁNCHEZ, N.M.; CARMEN, R.O. La chica danesa / The Danish Girl (2015), el derecho de decidir nuestra identidad de género. Rev Med Cine v. 16, n. 2, Salamanca abr.\jun. 2020. Epub 02-Nov-2020.
SYKES, J.M .; DILGER, A.E .; SINCLAIR, A. Forehead reduction and orbital contouring in facial feminisation surgery for transgender females. Britshi Journay of Oral and Maxilofacial Surgery, p. 6, janeiro de 2019. 
PLEMONS, E. Formations of Femininity: Science and aesthetics in facial feminization surgery, Medical Anthropology, p. 629-641, march 2017.
CAPTÁN, L.; SIMON, D .; MEYER, T .; ALCAIDE, A .; WELLS, A .; BAILÓN, C .; BELLINGAL,R.J .; TENÓRIO, T .; CAÑADAS, F.C. Facial Feminization Surgery: Simultaneous Hair Transplant during Forehead Reconstruction. Cirurgia Plástica e Reconstrutiva, v. 139, p. 573-584, março de 2017.
CALLEN, A.L .; BADIEE, R.K .; PHELPS, A .; PONTIGALIO, V.; WANG, E.; LEE, SOLOMON.; TALBOTT, J.; GLASTONBURY, C.; PORMERANTZ, J.H.; NARVID, J. Facial Feminization Surgery: Key CT Findings for Preoperative Planning and Postoperative Evalution.  American Journal of Roentgenology, dezembro-2020.