Introdução a Nefrologia

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Introdução a Nefrologia
FUNÇÕES .
● Filtração, eliminação de toxinas;
● Controle da volemia arterial; de água e sais;
Regulador da pressão arterial - SRAA;
Equilíbrio ácido-básico;
● Produção da eritropoetina (estimula a
medula a produzir sangue);
● Metabolismo ósseo o -> regulador da
reabsorção do cálcio e fósforo, converte
vitamina D na forma ativa
● Gliconeogênese; produtor de hormônios.
● Controla o metabolismo osseo → converte
a vitamina D na forma ativa
Trato Urinário Alto:
Rins + Ureteres porção abdominal
Trato Urinário Baixo:
Ureteres porção pélvica + Bexiga + Uretra
O rim não dói → o que dói é a cápsula renal
→ quando tem distensão do rim tem dor por
distensão da cápsula
O ureter também dói, pois é muito inervado
Rim é dividido em região medular e cortical
Medular - pirâmides e colunas: alças de Henle
Artérias segmentares → artérias interlobares
→ artérias arqueadas → artérias interlobulares
que chegam até o glomérulo renal como
arteríola aferente.
Histologia:
Alça de Henle que entra na medula faz o
mecanismo de contracorrente → ele permite
que o rim tenha uma alteração do tônus
medular → a medula fica + ou - hipertônica →
ocorre + ou - reabsorção de água
Peritubulares - + mitocôndrias, + absorção
A Filtração Glomerular:
A cápsula de bowman -> não passa proteína,
sem pressão oncótica signitiva (pressão 0), e
só começa ter alteração quando há obstrução.
Possui uma seletividade na passagem de
solutos; o rim promove a filtração glomerular,
promovendo uma barreira de carga e de
tamanho. Se é eletronegativo carrega menos
(repele), e substância eletropositivo -> passa +
Por essa razão não existe proteína na urina →
se passa → a lesão vai estar na barreira de
filtração, nos podócitos
- Ultrafiltrado glomerular é muito semelhante
ao plasma
A Reabsorção Tubular:
A reabsorção e a secreção são muito
SELETIVAS!!!
● Reabsorção: Na+, Cl-, HCO3-, glicose e
aminoácidos
● Secreção: K+, H+, etc
Tipos de Transporte na reabsorção:
1- PASSIVO → água passa por difusão ao
absorver o sódio
2- ATIVO PRIMÁRIO → bomba de sódio e
potássio
3- ATIVO SECUNDÁRIO → simporte e
antiporte - glicose
4- ENDOCITOSE: proteínas;
Quem Regula a Reabsorção Tubular?
- Forças Físicas do capilar peritubular e
interstício
- Balanço Tubuloglomerular
- Controle Hormonal
- Pressão Arterial
A Secreção Tubular:
Substância vai do SANGUE → TÚBULO
Principais substâncias secretadas:
-H+, K+, Amônio, creatinina, uréia, ácido
úrico, alguns medicamentos
Os Processos ao longo do Nefron
❖ Unidade funcional do Rim = Néfron
Como suspeitar de uma doença renal?
❖ Uma grande parte das doenças renais são
assintomáticas.
Grande exemplo: Doença renal Crônica
Algumas dividem sintomas em comum:
síndrome nefrítica, síndrome nefrótica e
síndrome urêmica
As doenças na Nefro tem seu diagnóstico
Clínico-Laboratorial!
Normalmente os sinais e sintomas são
inespecíficos!
- É uma doença silenciosa, só dá
sintomas quando tem falência renal
● Abordagem das Doenças Renais
Pode ter diminuição da taxa de filtração
glomerular, porém é doente = doença renal;
Existem doentes sem diminuição da taxa de
filtração glomerular mas tem doença renal
Defeito de filtração pode ser quantitativa ou
qualitativa
- Quantidade → TFG
- Qualitativo → o que ta passando →
hematúria (dismorfismo eritrocitário) e
albuminúria
O parâmetro de taxa de filtração glomerular
não é fator pra determinar a doença, pois
pode estar tendo a doença.
Qualitativo -> o que está passando do
ultrafiltrado, hematúria (exame: morfologia
da hemácia - dismorfismo eritrocitário - e se
não tiver alteração da hemácia não tem lesão
da barreira).
Rim policístico - nem sempre a taxa de de
filtração glom. ta alterado.
Principais Sinais e Sintomas
Síndrome Nefrítica X Síndrome Nefrótica
SINTOMAS ⁄
SINAIS
SÍNDROME
NEFRÍTICA
SÍNDROME
NEFRÓTICA
Instalação Abrupta Insidiosa
Edema ++ ++++
Pressão
Arterial
Alta Normal
Proteinúria + ou ++ ++++
Hematúria +++ - ou +
Albumina
Sérica
Normal Baixa
Avaliação da Função Renal. .
Taxa de Filtração Glomerular
O que é a TFG?
É o produto da taxa média de filtração de cada
néfron multiplicada pelo número de néfrons
em ambos os rins.
Valores normais: aproximadamente 130
mL/min/1,73 m2 para homens e 120
mL/min/1,73 m2 para mulheres, “com
variação considerável de acordo com a idade,
gênero, tamanho corporal, atividade física,
dieta, terapia farmacológica e estados
fisiológicos como a gravidez”
Como avaliar a TFG?
Ela não pode ser medida diretamente.
Pode usar marcadores exógenos ou
endógenos e avaliar sua depuração urinária.
Conceito de Clearance: Volume de plasma
depurado daquela substância por unidade de
tempo;
Marcador - teria que ter 100% filtração, 0%
reabsorção e secretado
Clearance Urinário X Clearance plasmático
Existe Marcador Ideal?
1-Não ligado a proteínas → pois a proteína
não passa
2-Inerte
3-Seguro
4-Excretado exclusivamente pelos rins -> não
ser eliminado por fezes
5-Fácil dosagem sérica e urinárias
Melhor: Inulina Padrão OURO.
Substância inerte
É o padrão- ouro para outros marcadores
Protocolos de infusão e coleta urinária pouco
práticos e caros
Mais utilizado em pesquisa clínica
Marcadores Endógenos
Substâncias geradas pelo organismo em uma
taxa relativamente constante e de eliminação
exclusivamente renal
Principais: Creatinina e Cistatina C
Prática: CREATININA
Creatinina
-Produto final do catabolismo muscular
-É de fácil mensuração, custo baixo e
amplamente disponível
-No entanto, vários fatores alteram sua
concentração
Idoso - menos creatinina pois tem massa
muscular baixa; maior ingesta de proteína ->
aumento da creatinina
Creatinina como marcador da TFG:
O Clearance de Creatinina é uma estimativa
da TFG e em algumas situações você pode
encontrá-las como sinônimo
Frequentemente o ClCr superestima a TFG
devido à secreção da Cr pelo túbulo renal
Clearance de Creatinina medido em urina de
24 horas → coleta inadequada é muito
frequente!!
A creatinina é um pouco secretada no filtro -
acaba estima um pouco a taxa de filt.
glomerular
Como Estimar a TFG??
Utilização de Fórmulas Padronizadas:
Primeira: Cockroft-Gault → estima o ClCr a
partir do peso, altura, gênero e creatinina
sérica
Limitações:
- não é precisa, particularmente para valores
de TFG>60ml/min
-Superestima a TFG
-Fórmula deriva de um método antigo de
dosagem da Cr
***NÃO SE RECOMENDA
ATUALMENTE O SEU USO PARA
ESTIMAR A TFG***
Utilização de Fórmulas Padronizadas:
2a: MDRD (Modification of Diet in Renal
Disease)
Utiliza gênero, idade e raça, além do valor de
creatinina sérica. Deriva de estudo de
população com DRC;
Limitações:
-Subestima a TFG em população com TFG
elevada (>60ml/min/1,73m2)
-Não foi validada para crianças e gestantes
3a: CKD-EPI (Chronic Kidney Disease
Epidemiology)
Aprimorou a MDRD e tem maior acurácia
para TFG mais elevadas
*** FÓRMULA PADRONIZADA
ATUALMENTE PARA ESTIMAR A
TFG***
Outro marcador Endógeno: Cistatina C
É uma proteína com múltiplas funções
biológicas. Tem sua produção relativamente
constante entre 1 e 50 anos de idade
Fórmulas para cálculo de TFG através da
dosagem sérica da cistatina C mostraram-se
mais fidedignas em alguns estudos
***Pode ser utilizada em casos selecionados***
Pós Teste
1-Homem 57 anos, caucasiano, aposentado,
procura nefrologista pois médico da UBS falou
que seu rim estava funcionando mal. O médico
da UBS mandou uma carta contando que o
paciente tem uma Creatinina sérica de
1,5mg/dL e um Clearance de creatinina (ClCr)
calculado pela fórmula de Cockroft-Gault de
61,48ml/min. Sobre o caso podemos afirmar:
2-Médico decide avaliar a função renal de um
doente no ambulatório pois o mesmo é
portador de hipertensão arterial sistêmica. No
entanto, o paciente é desnutrido. Em relação
aos níveis séricos de creatinina e à taxa de
filtração glomerular (TFG) estimada pelo
CDK-EPI para este doente podemos afirmar: *
Paciente de 21 anos, caucasiano, hígido,
coletou exames admissionais que mostraram
uma creatinina sérica de 1,8mg/dL. Qual é a
sua taxa de filtração glomerular estimada pela
fórmula de CKD-EPI? Não esqueçade colocar
a unidade! * 52.6
Mulher, 68 anos, negra, com Creatinina sérica
de 1,2mg/dL. Qual é a taxa de filtração
glomerular estimada pela fórmula de CKD-EPI?
Não esqueça de colocar a unidade!!! *
Paciente de 30 anos, sexo masculino,
caucasiano, portador de diabetes mellitus tipo
1 desde os 16 anos de idade. Vai em consulta
de rotina com a endocrinologista e os
resultados de exame mostram Cr: 0,9mg/dL,
Glicemia de jejum: 200mg/dL, Hemoglobina
glicada de 10%, índice albumina/creatinina
urinária: 300mg/g. A taxa de filtração
glomerular (TFG) estimada pelo CKD-EPI é
114,5ml/min. Exames colhidos há 4 meses
mostravam-se bem semelhantes aos atuais.
Sobre o caso podemos afirmar: *