Resumo - Obstrução Intestinal

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Júlia Figueirêdo – DOR ABDOMINAL, DIARREIA, VÔMITO E ICTERÍCIA 
 PROBLEMA 5: 
OBSTRUÇÃO INTESTINAL: 
A obstrução intestinal é definida como um 
quadro sindrômico marcado pela ausência 
de trânsito gastrintestinal, seja ela 
causada por bloqueio total, parcial ou por 
diminuição do peristaltismo. 
 
Comparação entre o percurso da obstrução parcial 
(esq.), que permite passagem de flatos e fezes 
líquidas, e completa (dir.), interrupção total do 
trânsito 
É possível classificar essas apresentações 
como funcionais, secundárias a quadros 
morfofisiológicos alterados (sem bloqueio 
direto), ou mecânicas, decorrentes da 
oclusão física intestinal, podendo ser 
intraluminal, da parede ou extra-intestinal. 
Destacam-se, como etiologias clássicas: 
 Obstrução funcional: íleo paralítico 
pós-operatório, inflamatório ou resultante 
de medicamentos ou distúrbios 
metabólicos; 
o Síndrome de Ogilvie: síndrome 
marcada por disautonomia 
nervosa, capaz de causar pseudo-
obstrução intestinal sem fator 
mecânico 
 Obstrução mecânica intraluminal: 
neoplasias, principalmente o 
adenocarcinoma de cólon; 
 Obstrução por lesões na parede 
intestinal: intuscepção, principalmente 
em crianças; 
 Obstruções por causas 
extraintestinais: causadas por bridas 
(cordões de tecido cicatricial no intestino) 
ou hérnias (destaque para as femorais, 
com maior risco de estrangulamento). 
 
Causas para obstrução intestinal 
Nesse quadro, ainda é possível diferenciar 
interrupções completas ou parciais do TGI, 
e apresentações altas (jejuno e íleo 
proximal) ou baixas (íleo terminal e intestino 
grosso). 
 
Causas mais comuns de obstrução quanto a origem 
topográfica 
Esse tipo de patologia é mais comum 
dentre adultos e idosos, sendo a região 
mais acometida o intestino delgado. Ainda 
nesse perfil epidemiológico, alguns fatores 
de risco são evidentes para o surgimento 
desse quadro, a saber: 
 Histórico de cirurgias abdominais ou 
pélvicas; 
 Hérnias inguinais ou abdominais; 
 Portadores de doença inflamatória 
intestinal; 
 Histórico individual ou familiar de 
neoplasia; 
 Radioterapia prévia; 
 Ingestão de corpo estranho. 
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Etiologias mais frequentes de obstrução intestinal em 
grupos de risco 
FISIOPATOLOGIA: 
Nos processos de obstrução intestinal, a 
alça acometida apresenta dilatação 
proximal em decorrência do acúmulo de 
gases e secreções decorrentes do bloqueio. 
Com a manutenção desse quadro, ocorre 
edema do intestino, afetando sua 
capacidade absortiva, o que só aumenta o 
sequestro de líquidos para o lúmen. 
Esse processo, em fases iniciais, é 
responsável por estimular a 
peristalse reflexa logo abaixo do foco 
de oclusão, que logo cessa, 
estagnando o trânsito intestinal. 
Com o agravamento da obstrução, a 
pressão interna pode levar à compressão 
de vênulas e vasos linfáticos da parede 
intestinal, diminuindo a perfusão para o 
órgão. 
O resultado dessa progressão é a isquemia, 
que pode provocar, na ausência de 
intervenção rápida, necrose ou 
perfurações, quadro conhecido como 
sofrimento de alça. 
Causas vasculares secundárias 
também estão associadas a esse 
desfecho, como o volvo (torções 
intestinais), as invaginações e o 
estrangulamento de hérnias, 
criando alças fechadas. 
 
Representação de uma hérnia estrangulada 
(esq.), volvo (meio) e intuscepção intestinal 
(dir.) 
 
Necrose de alça por hérnia inguinoscrotal 
Com a formação de edema, há acúmulo de 
líquido no terceiro espaço, gerando 
desidratação e hipovolemia. 
Quando essas oclusões atingem 
áreas mais superiores, há também 
alcalose metabólica e diminuição na 
concentração de cloro e potássio 
sérico, junto a presença de vômitos 
com suco gástrico. 
Manifestações sistêmicas se instalam com 
o avanço da obstrução e da desidratação, 
evoluindo com oligúria, 
hemoconcentração e até mesmo choque 
hipovolêmico 
Os sinais vitais podem sofrer 
alterações em decorrência do 
aumento da pressão intra-abdominal, 
que causa dificuldade respiratória e 
redução do retorno venoso. 
Por fim, as barreiras intestinais 
antibacterianas são rompidas, estimulando 
a migração de microrganismos em direção 
ao lúmen do órgão, o que, junto à 
perfuração por isquemia, pode levar a um 
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quadro de peritonite. Esse desfecho pode 
causar morte por sepse. 
 
Fisiopatologia da obstrução intestinal e de seus 
reflexos clínicos 
QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO: 
A apresentação clínica de um paciente com 
obstrução intestinal é bastante variada, seja 
devido à etiologia do quadro ou pelo grau de 
comprometimento das alças. 
 
Ainda assim, alguns sintomas são bastante 
comuns, como dor periumbilical em cólica 
com início súbito, náuseas, vômitos e 
interrupção na eliminação de flatos e 
fezes. Esses eventos marcam o primeiro 
estágio do quadro. 
Destacam-se, como achados 
semiológicos a presença de 
distensão abdominal com ruídos 
hidroaéreos metálicos (em quadros 
agudos, diminuindo com a 
cronicidade) e ausência de fezes na 
ampola retal. 
A passagem para o segundo estágio da 
obstrução intestinal é marcada pela 
desidratação resultante da interação entre 
êmese e edema do intestino. 
Como nessa etapa já pode haver 
translocação bacteriana e sofrimento de 
alça, a dor pode se transformar em 
peritonite difusa (principalmente se há 
defesa abdominal), ou anunciar 
perfurações. 
Alguns outros sintomas podem ser 
associados ao quadro, diferindo quanto ao 
nível da obstrução mecânica, a saber: 
 Obstrução alta: por acometerem o 
intestino delgado, há maior volume de 
queixas com vômitos biliosos precoces 
e obstipação. Normalmente esses 
pacientes apresentam histórico de 
cirurgias abdominais; 
 Obstrução baixa: acometendo o 
intestino grosso, nota-se a presença de 
vômitos tardios, inicialmente biliosos, 
mas que se tornam fecaloides com o 
avanço da doença. O sintoma de maior 
destaque, no entanto, é a distensão 
abdominal. 
 
Obstruções mecânicas 
O diagnóstico da obstrução intestinal deve 
contar com a realização mandatória do 
exame clínico (achados descritos acima), 
que normalmente já direciona a formulação 
de hipóteses, confirmadas por exames 
laboratoriais e métodos de imagem. 
Esse processo pode também auxiliar 
o preparo pré-operatório do 
paciente. 
Os principais exames solicitados são os de 
rotina do abdome agudo (adiografia de 
tórax e abdome [de pé e em decúbito), 
hemograma, eletrólitos, gasometria 
arterial, coagulograma, e análise da função 
renal, amparados por enema opaco e, 
quando necessário, videolaparoscopia. 
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Exames complementares na avaliação da obstrução 
intestinal 
Os resultados dos exames complementares 
podem ser normais nas primeiras fases da 
obstrução, porém, com o avanço do quadro 
surgem hemoconcentração, leucocitose 
(quando com desvio à esquerda, sugere 
complicações) e distúrbios 
hidroeletrolíticos. 
Caso ocorra aumento no número de 
leucócitos sem a presença 
simultânea de aumento no 
hematócrito, há indícios de 
estrangulamento de alça. 
A análise radiológica, por sua vez, permite 
a identificação de dilatação em alças 
intestinais com presença de níveis 
hidroaéreos, indicativos do local da oclusão. 
 
Radiografia evidenciando dilatação de alças 
intestinais (setas azuis) e o sinal do empilhamento de 
moedas (setas amarelas) 
 
Níveis hidroaéreos (reta laranja) presentes na 
avaliação da obstrução abdominal alta 
Se a obstrução for completa, não há 
presença de ar na ampola retal, nem 
no cólon. Frente a dúvidas 
diagnósticas, outros métodos também 
são usados. 
Em quadros de torção, é possível detectar a 
área afetada, normalmente associada a um 
megacólon. 
Perfurações intestinais, por suavez, são 
identificadas por pneumoperitônio e 
acúmulo de líquidos no abdome, bem como 
pela perda das haustrações intestinais 
(cólon). 
O contraste baritado apresenta alguns 
empecilhos para sua utilização ampliada, 
como a dificuldade no trajeto ao ponto 
ocluído. No entanto, em casos de 
dificuldade na localização do ponto de 
obstrução, esse método se faz útil. 
No volvo intestinal, por exemplo, o 
contraste forma a imagem clássica em 
bico de pássaro. 
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Bico de pássaro detectado por enema 
baritado 
Técnicas endoscópicas, como a 
retossigmoidoscopia, são capazes de 
confirmar o diagnóstico de neoplasias ou 
volvos no cólon sigmoide, classificando 
também a viabilidade tecidual. 
 
Tumores detectados endoscopicamente, causando 
estenose ou oclusão intestinal 
 
Volvo intestinal em endoscopia (estenose precedida 
por aproximação da mucosa em espiral) 
A colonoscopia, outra técnica de 
mesma origem, não apresenta 
resultados tão positivos, mas pode ser 
uma alternativa para detecção e 
tratamento de oclusões por corpo 
estranho. 
Exames tomográficos podem ser utilizados 
para melhor visualização de áreas que 
precedem a obstrução, auxiliando o 
diagnóstico de massas pouco evidentes ao 
raio-X. 
 
Tomografia com níveis hidroaéreos e colapso do 
ceco e do cólon sigmoide (setas) por obstrução 
intestinal 
TRATAMENTO: 
Na maioria das vezes, o tratamento das 
obstruções intestinais é cirúrgico, tendo 
como principal técnica utilizada a 
laparotomia exploradora (a 
videolaparoscopia também está ganhando 
espaço). Em obstruções parciais, no 
entanto, a conduta deve ser expectante, 
desde que seja mantida a capacidade de 
eliminação de fezes e flatos. 
Com a grande possibilidade para o 
encaminhamento cirúrgico, o paciente é 
mantido em jejum, com a instalação de uma 
sonda nasogástrica, que também atua na 
descompressão abdominal. A hidratação é 
fundamental, assim como a analgesia e a 
atibioticoprofilaxia. 
Medidas de suporte mais invasivas, 
como sondagem vesical e intubação, 
podem ser implementadas caso 
necessário. 
Se não houver melhora clínica em alguns 
dias ou na iminência de agravamento do 
quadro, o tratamento cirúrgico deve ser 
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performado com urgência, desde que o 
paciente esteja hemodinamicamente 
estável. 
 
Técnicas recomendadas nas diferentes formas de 
obstrução intestina 
A preservação do comprimento intestinal 
deve sempre ser priorizada, principalmente 
em quadros simples, porém, caso exista 
necrose ou sinais de estrangulamento, 
algumas porções do intestino podem ser 
ressecadas. 
 
Fluxograma para avaliação e atendimento do 
paciente com obstrução intestinal 
Quanto ao prognóstico do quadro, a 
mortalidade é mais elevada em oclusão 
com sofrimento de alça, decrescendo com 
a intervenção cirúrgica precoce (até 36h).