MOTRICIDADE VOLUNTÁRIA, INVOLUNTÁRIA E TÔNUS

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PROPEDÊUTICA NEUROLÓGICA II 
Motricidade voluntária, involuntária e tônus 
Vitória Correia Moura – T4C 
SISTEMA MOTOR 
CÉLULA NERVOSA: 
 
 
 ESCLEROSE MÚLTIPLA  desmielinização no SNC e caracteriza-se por episódios de inflamação 
multifocal aleatória, edema e subsequente desmielinização de axônios no SNC, seguindo-se períodos 
de remissão que podem durar de vários meses a décadas. 
 SÍNDROME DE GUILLAIN-BARRÉ  desmielinização nos nervos periféricos e nas fibras nervosas 
motoras que têm origem nas raízes ventrais; comprometimento ascendente: começa nos MMII e vai 
subindo. 
 
 
 BOTULISMO  Neurotoxina B, produzida pelo Clostridium bolutinum cliva proteínas responsáveis 
pela fusão de vesículas sinápticas na membrana pré-sináptica bloqueando a exocitose do 
neurotransmissor acetilcolina na junção neuromuscular, resultando em paralisia flácida dos músculos 
esqueléticos. 
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MEDULA ESPINAL: 
Origina-se do bulbo, no forame magno do crânio, terminando de forma afunilada na vértebra L2. Da 
medula saem os nervos espinhais, originários dos diversos segmentos medulares de C1 até S5. 
 
 
 
 
 
 
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SISTEMA PIRAMIDAL: 
O corpo celular do primeiro neurônio motor localiza-se no córtex cerebral do lobo frontal, na 
chamada área motora (giro pré-central ou área 4), onde existe a representação de todos os segmentos 
motores do corpo (homúnculo de Penfield). É responsável pelo movimento muscular voluntário e pela 
força muscular à a lesão de seu corpo celular ou de seu axônio leva à fraqueza muscular (paresia) ou mesmo 
à paralisia muscular (plegia). 
Suas fibras compõem as fibras do sistema piramidal, que passam pela coroa radiada, afunilam-se 
próximo aos gânglios da base e tálamo e formam o feixe piramidal composto inicialmente pelos feixes 
corticoespinhal e corticomedular. 
 
 Feixe corticoespinhal  segue por fibras descendentes e cruza para o outro lado na decussação das 
pirâmides; 
 Feixe corticomedular  emite fibras que cruzam e que não cruzam seus axônios para o lado 
oposto para fazer sinapse com os neurônios dos núcleos motores dos pares cranianos. 
 
 Lesão acima da decussação das pirâmides  síndrome piramidal contralateral (fraqueza ou 
paralisia muscular do lado oposto à lesão). 
 Lesão abaixo da decussação das pirâmides  síndrome piramidal ipsilateral (fraqueza ou paralisia 
muscular do mesmo lado da lesão). 
 Secção medular completa  síndrome piramidal bilateral. 
 
SISTEMA EXTRAPIRAMIDAL: 
Responsável pela modulação involuntária e automatismo dos movimentos e pelo tônus 
muscular, trocando sinais com o córtex piramidal e o córtex pré-motor extrapiramidal, nos quais estão 
armazenados os programas de atividades motoras coordenadas e sequenciais, aprendidos ao longo da vida 
(ex. dirigir). 
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 Gânglios da base  grandes núcleos neuronais no interior do cérebro, pertencentes ao sistema 
extrapiramidal e dispostos aos pares. 
 Corpo estriado  Neoestriado e globo pálido. 
 Núcleo subtalâmico  modula atividade do globo pálido. 
 
O Neoestriado possui função modulatória, inibindo de forma indireta a função do córtex motor piramidal e 
pré-motor: 
 Neurônios GABAérgicos. 
 Neurônios dopaminérgico (-). 
 Interneurônios colinérgicos (+). 
 
 DOENÇA DE HUNTINGTON (Síndrome hipotônico-hipercinética)  degeneração geneticamente 
programada de neurônios GABAérgicos do corpo estriado com níveis normais de dopamina. 
 
 Hipoatividade do Neoestriado provocando uma desinibição cortical motora, permitindo a ocorrência de 
movimentos involuntários descoordenos. 
 
 DOENÇA DE PARKINSON (Síndrome hipertônica-hipocinética)  degeneração da substância negra 
reduzindo a dopamina estrial, aumentando a atividade modulatória do estriado. 
 
CEREBELO: 
Participa da regulação da função motora, participando em conjunto com os sistemas piramidal e 
extrapiramidal. A função do cerebelo é o ajuste fino do movimento, permitindo a harmonia perfeita entre os 
músculos agonistas (que estão contraindo) e antagonistas (que estão relaxando). 
 
 
 
 
 
EXAME DA MOTRICIDADE: 
A) MOTRICIDADE VOLUNTÁRIA 
 
 
1) MOVIMENTAÇÃO ESPONTÂNEA: 
 Inspecione as dimensões e os contornos dos músculos. 
 Músculos acatados ou côncavos  sugere perda de massa muscular por atrofia. 
Cerebelo  fibras cruzam duas vezes  Síndrome Ipsilateral. 
Piramidal / Extrapiramidal  fibras cruzam uma vez  Síndrome Contralateral. 
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 Alterações unilateral ou bilateral. 
 Alterações proximais ou distais. 
 
 A atrofia resulta de transtornos do sistema nervoso periférico, como neuropatia diabética e doenças 
do músculo em si. Outras causas de atrofia muscular são doenças do neurônio motor, doenças que 
compromete o sistema motor periférico ao se projetar da medula espinal e desnutrição proteico-
calórica. 
 
 
 A hipertrofia é o aumento da massa muscular com força normal ou maior. 
 
 
 Pseudo-hipertrofia é quando o aumento da massa muscular está associado a diminuição da força 
muscular. 
 
 
 Grau de liberdade e amplitude (arco de movimento) com que o paciente realiza os movimentos ativos ou 
voluntários. 
 Solicitamos que o paciente mobilize de modo ordenado e ativo os diversos segmentos articulados em 
velocidades diferentes. 
 Diferenciar a plegia (ou paresia) da impotência funcional. Sempre comparar os dois lados. 
 
2) FORÇA MUSCULAR: 
 Interferências  fadiga, doenças sistêmicas, não compreensão do que se está solicitando, falta de 
cooperação com o teste. 
 
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 A avaliação da força é quase sempre comparativa com a força do examinador, por isso é sempre 
necessário cuidado e bom senso. Eventualmente, quando se torna necessária avaliação quantitativa da 
força muscular, podemos recorrer aos dinamômetros, ergômetros e miômetros. 
 
ESCALA DE FORÇA MRC 
Solicite ao paciente que resista aos movimentos que você irá iniciar. Se os músculos 
estiverem fracos demais para superar a resistência, eles devem ser testados contra a 
gravidade ou com a gravidade eliminada. 
GRAU 0 Nenhuma força (nenhuma contração muscular é detectada). 
GRAU 1 Contração mínima ou traços de contração. 
GRAU 2 Não vence a gravidade (movimento ativo da parte do corpo com 
gravidade eliminada). 
GRAU 3 Vence a gravidade (movimento ativo contra a gravidade). 
GRAU 4 Vence alguma resistência (movimento ativo contra a gravidade e alguma 
resistência). 
GRAU 5 Força muscular normal (movimento ativo contra resistência plena sem 
fadiga evidente). 
 
Sugere-se o seguinte roteiro mínimo para o exame contra a resistência: 
 SEGMENTO CEFÁLICO: 
- Rotação, flexão e extensão. 
 
 SEGMENTO BRAQUIAL: 
 
 
 SEGMENTO CURAL: 
 
 
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Paralisia ou plegia Força é ausente 
Paresia Força comprometida ou fraqueza muscular 
Hemiparesia Fraqueza muscular de um dimidio (metade direita ou esquerda do corpo). 
Hemiplegia Paralisia de um dimidio (metade direita ou esquerda do corpo). 
Paraplegia Paralisia dos membros inferiores. 
Tetraplegia Paralisia dos quatro membros. 
 
 Lesão do córtex cerebral  hemiparesia do lado oposto ao da lesão. 
 Lesão medular alta  mesmo lado. 
 Lesão medular completa e alta  tetra. 
 Lesão medular completa e baixa  para. 
 
 
 
 
 
 
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B) MOTRICIDADE INVOLUNTÁRIA 
 
1) REFLEXOS EXTEROCEPTIVOS OU SUPERFICIAIS: 
 São aqueles desencadeados em resposta a um estímulo cutâneo ou mucoso. 
 Trata-se de atividade reflexa com abundante integração medular, multineuronal ou polissináptica cuja 
resposta depende fundamentalmente da estimulação nociceptiva e cujo significado aponta para um 
mecanismo de defesa, habitualmente de um movimento flexor ou de predomínio flexor. 
 
a) REFLEXO CUTÂNEO PLANTAR: 
 Estando o paciente em decúbito dorsal, com os membrosinferiores estendidos, o examinador estimula 
superficialmente a região plantar, próximo à borda lateral e no sentido póstero-anterior, fazendo um 
leve semicírculo na parte mais anterior. 
 
 
b) REFLEXO CUTÂNEO ABDOMINAL: 
 Com o paciente em decúbito dorsal, tendo a parte abdominal em completo relaxamento, o examinador 
estimula por meio de fricção leve, mas vigorosa, de cada lado do abdome, acima do umbigo (T8-T9- 
T10) e abaixo do umbigo (T10-T11-T12). 
 Normal  contração dos músculos abdominais que determina um leve deslocamento da cicatriz 
umbilical para o lado estimulado. 
 
 
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2) REFLEXOS PROPIOCEPTIVOS, PROFUNDOS, MUSCULARES OU MIOTÁTICOS 
 Evidenciáveis por meio do exame clínico, essencialmente baseado na percussão tendinosa. 
 São mais bem avaliados com a utilização de um martelo de percussão. 
 Um estímulo aplicado no ponto certo e com a velocidade adequada desencadeia um estiramento 
súbito dos receptores musculares aferentes de tração. 
 Tentar colocar o paciente o mais relaxado possível, porém mantendo o músculo alvo, ou o grupo 
muscular, em um grau moderado de tensão passiva. 
 Segure o martelo frouxamente entre o polegar e o dedo indicador, de tal modo que ele balance 
livremente. 
 Com o punho relaxado, golpeie o tendão com vigor com um movimento rápido do punho. 
 
 REFLEXOS HIPERATIVOS  São encontrados nas lesões do SNC do trato corticospinal 
descendente. Procure por achados associados de acometimento do neurônio superior (fraqueza 
muscular, espasticidade ou sinal de Babinski positivo). 
 
 REFLEXOS HIPOATIVOS OU AUSÊNTES  Ocorrem nas lesões das raízes dos nervos espinais ou 
periféricos. Deve-se procurar achados associados de doença da unidade motora inferior (fraqueza 
muscular, atrofia muscular, fasciculações). 
 
 TESTE DO REFORÇO  Se os reflexos do paciente estiverem simetricamente diminuídos ou 
abolidos, pode-se usar a técnica de reforço que envolve a contração isométrica de outros músculos 
por até 10 segundos. Isso aumenta a atividade reflexa. 
- Reflexos dos membros superiores = ranger dentes ou comprimir os joelhos um contra o outro. 
- Reflexos dos membros inferiores = prender os dedos de uma das mãos com os dedos da outra mão 
e puxar as mão em sentidos opostos. 
 
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a) REFLEXO BICIPITAL: 
 
 
b) REFLEXO TRICIPITAL: 
 
 
c) REFLEXO BRAQUIORRADIAL: 
 
 
d) REFLEXO DO QUADRICEPS/PATELAR: 
 
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DISTÚRBIOS DO MOVIMENTO: Movimentos Anormais 
 
1) TREMORES 
 São movimentos oscilatórios, rápidos, rítmicos e involuntários que atingem segmentos eletivos do 
corpo (mãos, pés, mento, lábios, extremidade cefálica, etc.). 
 São resultantes de um desequilíbrio entre a contração de grupos musculares opostos (agonistas-
antagonistas). 
 A avaliação dos tremores deve abordar ritmo, amplitude, frequência, sede, complexidade, 
circunstância de aparecimento e influência por estímulos externos. 
 
a) TREMOR EM REPOUSO (ESTÁTICO) 
 
 Mais proeminentes no repouso e diminuem ou desaparecem com o movimento voluntário. 
 Baixa frequência e alta amplitude. 
 Tremor relativamente lento e fino (“contando moedas”). Ex: Tremor do parkinsonismo. 
 
b) TREMORES POSTURAIS 
 
 Aparecem quando a parte afetada está mantendo ativamente uma postura. 
 Alta frequência e baixa amplitude. 
 Incluem tremor fino rápido do hipertireoidismo, os tremores de ansiedade e o tremor benigno 
essencial. 
 O tremor fisiológico é um fenômeno normal, existe em todos os grupos musculares, na vigília e em 
certas fases do sono, em regra não é observável e não constitui um problema clínico. É um tremor de 
baixa amplitude e postural. 
 O tremor essencial é caracteristicamente um tremor de ação e postural que ocorre isoladamente, isto 
é, não se acompanha de outras alterações neurológicas. Observa-se geralmente nas mãos, sendo 
bilateral e geralmente simétrico. Pode também ser cefálico ou da voz. 
 
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c) TREMORES INTENCIONAIS 
 
 Ausentes no repouso, mas aparecem com o movimento e frequentemente pioram conforme o alvo se 
aproxima. 
 As causas incluem distúrbios cerebelares, como esclerose múltipla. 
 
2) TIQUES 
 Movimentos breves, repetitivos, estereotipados e coordenados que ocorrem em intervalos irregulares. 
 Não têm correlação com processos orgânicos e se relacionam com processos neuróticos. 
 São movimentos suprimíveis pela vontade do paciente e podem ter manifestações motoras, vocais ou 
mistas. 
 Incluem piscar de olhos repetitivo, fazer careta e encolher os ombros. 
 As causas incluem síndrome de Tourette e efeitos tardios de fármacos. 
 
3) BALISMO 
 
 Movimentos amplos e abruptos de grandes grupos musculares. 
 Chutes e arremessos. 
 
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4) COREIA 
 
 Movimentos espasmódicos, curtos, em locais variados. 
 Caráter bizarro  interrupção de movimentos, muitas vezes o paciente compõe outro movimento para 
disfarçar. 
 
5) ATETOSE 
 
 Movimentos lentos, irregulares, geralmente contínuos, que afetam sempre o mesmo segmento 
corpóreo. 
 Mais lentos e mais serpentiformes do que os movimentos coreiformes, além de terem maior amplitude 
 Está frequentemente associada a espasticidade. 
6) MIOFASCICULAÇÕES 
 São contrações visíveis, finas e rápidas que ocorrem de forma espontânea e intermitente nas fibras 
musculares. 
 Representam a contração de um grupo de fibras musculares e são resultantes de descargas 
espontâneas de unidades motoras. 
 
TÔNUS MUSCULAR: 
Tônus muscular é a tensão residual mantida pelo músculo normal mesmo em situação de 
relaxamento. 
O exame do tônus muscular é realizado com o paciente deitado (a fim de se obter o máximo 
relaxamento muscular possível) e composto por inspeção, palpação, percussão, movimentação passiva das 
articulações e balanço passivo das articulações. 
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1. INSPEÇÃO 
 Permite avaliar casos de notável aumento ou redução do tônus muscular. 
 Verifica-se a existência ou não de achatamento das massas musculares de encontro ao plano do leito. 
 É mais evidente nas coxas e só possui valor significativo na acentuada diminuição do tônus. 
 
 
2. PALPAÇÃO 
 Averigua-se o grau de consistência muscular, a qual se mostra aumentada nas lesões centrais e 
diminuída nas lesões periféricas. 
 
 
3. MOVIMENTAÇÃO PASSIVA 
 Imprimem-se movimentos naturais de flexão e extensão nos membros e observam-se a passividade 
(resistência) e a extensibilidade. 
 Enquanto a extensibilidade corresponde ao grau máximo de alongamento passivo que se pode 
imprimir a um músculo, a passividade se refere ao grau de oposição que o músculo oferece a este 
alongamento. 
 
 
4. BALANÇO PASSIVO DAS ARTICULAÇÕES 
 O examinador, com as suas duas mãos, segura e balança o antebraço do paciente, observando se a 
mão movimenta-se de forma normal, exagerada (hipotonia) ou diminuída (hipertonia). 
 
 
 HIPOTONIA  É encontrada em lesões do cerebelo, no coma profundo, no estado de choque do 
sistema nervoso central, nas lesões das vias da sensibilidade proprioceptiva e em algumas 
encefalopatias. 
 
 HIPERTONIA PIRAMIDAL (espasticidade) Atinge globalmente os músculos, mas com predomínio 
dos extensores dos membros inferiores e flexores dos membros superiores. Elástica = com retorno a 
posição inicial de um seguimento do corpo no qual se interrompeu o movimento passivo de extensão 
(Sinal do Canivete). 
 
 HIPERTONIA EXTRAPIRAMIDAL (rigidez)  Atinge globalmente a musculatura agonista, sinergista 
e antagonista. Plástica = resistência constante a movimentação passiva (Sinal da roda denteada) 
que se caracteriza por interrupções sucessivas ao movimento, lembrando os dentes de uma 
cremalheira em ação. 
 
 
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