MODELOS DE FICHAS PARA ATENDIMENTOS

Prévia do material em texto

NATHÁLIA NASCIMENTO-NUTRICIONISTA
 nutrinathalianascimento@gmail.com
ANAMNESE NUTRICIONAL
_______________________________________________________________________
1-Indentificação
Data da Consulta:__/__/___ Sexo ( ) Masculino ( ) Feminino
Nome:_________________________________________________________________
Motivo da Consulta:_____________________________________________________
2- Histórico Social e Familiar:
Profissão____________________ Estado Civil____________________________
Onde costuma Comer:___________________________________________________
Faz uso de Bebidas Alcoólicas?______________________________________________
Fuma ou já fumou?_______________________________________________________
3-Dados Antropométricos:
Peso:____________
IMC:______ CLASSIFICAÇÃO:_______________________
PERCENTUAL DE GORDURA:_____________ PERCENTUAL DE MÚSCULO: _______
PERCENTUAL DE GORDURA VISCERAL: ___________ TMB:_____________
4-Dados Clínicos:
Vômito ☐ Pirose ☐ Refluxo ☐
Náusea ☐ Diarreia ☐ Constipação☐
Acne ☐ Insônia ☐ Estresse☐
Cansaço ☐ Ansiedade☐		
Lesões na pele,unhas,cabelo ______________________________________________
Já passou por algum tipo de cirugia?_________________________________________
Qual?_________________________________________________________________
Quando________________________________________________________________
Hábito Intestinal ( ) Diário Até 3 dias ( ) Mais de 3 dias ( ) Outro ( )___________
Consistência das Fezes ( ) Normal ( ) Amolecidas ( ) Duras
Diurese (Quantidade/Coloração)___________________________________________
Possui alguma patologia?_________________________________________________
Antecendentes familiares /Quem : DM( )______ ( ) HA___________ ( ) CA________
( ) Dislipidemia ___________ ( ) Obesidade _____________ ( ) Magreza __________( ) Outros________________
5-Atividade Física
Tipo de atividade física____________________
Frequencia:____________ Duração _____________
6-Histórico Aimentar Nutricional
Intolerancia Alimentar__________________________________________________
Preferencia Alimentar____________________________________________________
Aversão Alimentar_______________________________________________________
Quantas refeições faz ao dia _______________________________________________
Consumo de Água _______________________________________________________
Faz uso de Suplementos?
Qual?_______________________________
NATHÁLIA NASCIMENTO -NUTRICIONISTA
nutrinathalianascimento@gmail.com
RECORDÁTORIO 24 HORAS
	HORÁRIO
	LOCAL
	ALIMENTOS E PREPARAÇÕES
	QUANTIDADES
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
 
NATHÁLIA NASCIMENTO-NUTRICIONISTA
 nutrinathalianascimento@gmail.com
EVOLUÇÃO DO PACIENTE
	DATA
	EVOLUÇÃO
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
EVOLUÇÃO DO PACIENTE 
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
NATHÁLIA NASCIMENTO-NUTRICIONISTA