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1 ATLS – Avaliação Primária no Trauma Professor: Franceska – Aula: I Letícia Moreira Batista Politraumatismo – ATLS Abordagem sistematizada: I. Avaliação primária: Ressuscitação inicial e risco imediato de vida II. Avaliação secundária: Exame e história clínica completos III. Tratamento definitivo ATLS: 1. Preparação 2. Triagem 3. Exame primário (ABC) 4. Complementos da avaliação primária e reanimação 5. Considerar necessidade de transferência do paciente 6. Exame secundário (da cabeça ao dedo do pé) 7. Complementos da avaliação secundária 8. Monitoramento continuo pós reanimação e reavaliação 9. Cuidados definitivos Preparação Fase intra-hospitalar: Contato prévio do sitema de APH Planejamento antecipado da equipe médica Equipamentos organizados e testados Cristalóides aquecidos(RL) Laboratório e radiologia Protocolo de sobreaviso Equipe médica protegida Protocolo de transferência TEAM – Trauma Evaluation and Management T – Team leader skills E – Environment that’s best A – Actions and skills M – Maximising ATLS principles Exame primário e reanimação simultânea: A: Vias aéreas com restrição do movimento da coluna cervical B: Respiração e ventilação C: Circulação com controle da hemorragia Tratar primeiro a maior ameaça a vida Não prescindir de um tratamento indicado na falta de um diagnóstico definitivo Para a identificação de situações que ameaçam a vida não é necessário uma história clínica detalhada Lembrar da “hora de ouro” 2 D: Incapacidade, estado neurológico E: Exposição e controle do ambiente 10 Segundos A: Vias aéreas e coluna cervical: Obstrução de vias aéreas (manobra da mandíbula) Lesão em coluna cervical (colar cervical e acessórios) o Considerar lesão de coluna cervical em todo politrauma – Inicialmente o Retirar o colar se: Paciente consciente | Após palpação e clínica. Na dúvida: Rx de coluna cervical (Transoral) Aspiração de corpo estranho (sondas rígidas) Ventilação com ambu® / Via aérea definitiva Paciente que verbaliza a via aérea está pérvia Ofertar oxigênio primeiro e depois determinar qual a melhor via aérea definitiva Definir qual a melhor via aérea definitiva (intubação orotraqueal, intubação nasotraqueal, via aérea cirúrgica) A dúvida para uma via aérea definitiva (tubo na traquéia) é suficiente para indicá-la Rx cervical em momento oportuno A obstrução das vias aéreas é a principal causa de morte imediatamente após o trauma Observe a face, o pescoço e o tórax procurando por sinais de dificuldade respiratória, incluindo taquipnéia, uso de musculatura acessória ou padrão respiratório anormal. Examine a cavidade oral procurando por deformidades, lesões de dentes ou língua, sangue, vômitos ou secreções. Examine e palpe a região anterior do pescoço procurando por lacerações, hemorragias, crepitação, edema ou outros sinais de lesões. Na dúvida intube! Principalmente em paciente instáveis hemodinamicamente e lesões significativas da face ou pescoço Se a saturação se mantém acima de 90% o socorrista pode avaliar outras formas de acesso as vias aéreas Se a saturação cair, uma via aérea definitiva deve ser realizada prontamente o Indicações: Cianose Taquipneia (>29) Bradpneia (<20) Movimentos torácicos assimétricos Sato2 <90% com O2 10-12l/min Glasgow < ou = 8 Apnea ou impossibilidade manter a oxigenação por máscara de O2 Impossibilidade de manter uma via adequada por outros métodos Proteção das vias aéreas contra aspirações Comprometimento iminente ou potencial das vias aéreas TCE necessitando de hiperventilação TRM Necessidade de via aérea adequada antes de afastar lesão cervical Técnicas básicas de manutenção de vias aéreas: Aspiração Cânula de Guedel / Wendel Hiperextensão cervical* Tração do mento (?) Empuxo mandibular* * = Com estabilização cervical! Intubação assistida por drogas: Tenha um plano B! Aspirador e respirador disponíveis e testados Préoxigene a 100%! Aplique a pressão cricoide Etomidato 0,3 mg/kg (ou outro protocolo) Succinil colina 100 mg 7. IOT 8. Infle o cuff e conecte o detector de CO2 Alivie a pressão cricóide Ventile o paciente! 3 Intubação nasotraqueal: o Indicações: Fratura de coluna cervical | Impossibilidade de Rx coluna cervical o Contraindicações: Fraturas de base de crânio e médio – faciais; Apneia o 276 segundos x 64 segundos – IOT (A nasotraqueal é mais demorada) Via aérea cirúrgica: o Indicações: Impossibilidade de manutenção da via aérea Edema de glote Fratura de laringe Hemorragia copiosa Lesões faciais extensas o Tipos: Cricotireoidostomia por punção Cânula plástica calibrosa Conector em Y 30 a 45 min 15 L/Min O2 Cricotireoidostomia cirúrgica Abertura da mambrana cricotireoídea + cânula traqueostomia (5-7mm) > 12 anos / cartilagem cricoide B: Respiração e ventilação: Ventilação adequada não é garantida por uma via aérea pérvia Ventilação depende dos pulmões, parede torácica e diafragma Indispensável monitorização (oximetro de pulso) Respiração: Avaliação clínica/Oximetria de pulso o Avaliar jugular o Avaliar posição da traqueia o Avaliar dinâmica da parede torácica o Palpação da parede torácica o Percussão da parede torácica o Auscultar o tórax O2 suplementar: escolher equipamento adequado Toracocentese/drenagem pleural Ventilação mecânica Pneumotórax Hipertensivo o Drenado com toracocentese, depois dreno de tórax o Toracocentese – Região subescapular ou 5º espaço intercostal, sempre na borda inferior da costela superior, para evitar o feixe vásculo-nervoso: BICS Hemotórax maciço o Drenado com dreno de tórax Pneumotórax aberto: o Inicialmente se oclui a lesão (curativo de 3 pontos), depois drenagem de tórax Paciente dispneico e taquipneico com piora clínica após intubação deve ser suspeitado de pneumotórax, por isso sempre realizar rx de tórax após via aérea definitiva! Tamponamento cardíaco o Tríade de Beck: Elevação da PVC (Estase jugular) Hipotensão arterial Abafamento de bulhas cardíacas o Causas: Ferimentos Penetrantes; Traumas Contusos o Diagnóstico: FAST se disponível | Punção Marfan | Janela Pericárdica o Tratamento: Pericardiocentese Lesões que podem comprometer a ventilação e devem ser identificadas e tratadas ainda na avaliação primária (Inspeção, palpação, percussão e ausculta): PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO HEMOTÓRAX MACIÇO PNEUMOTÓRAX ABERTO Hemotórax/pneumotórax simples, contusão pulmonar e fratura de costelas são identificados na avaliação secundária e com Rx! 4 C – Circulação com controle da hemorragia: “Estancar o sangue e restaurar a volemia” Principal causa de morte potencialmente evitável pós-trauma No trauma a principal suspeita de hipotensão sempre será hipovolemia Avaliar nível de consciência (perda de 1500 a 2000 ml – paciente ansioso ou confuso), cor da pele e pulso (taquicardia é o sinal mais precoce de hipovolemia, perda de 1500 ml de sangue apresenta fc > 120 bpm) Torniquete quando a compressão direta não resolve e o paciente está em risco de morte Atenção com idosos Sondagem vesical / Sondagem gástrica / Colher HCT Avaliação e tratamento inicial: Controle hemorragia externa Cor e temperatura da pele “Perfusão” capilar Pulso e PA Diurese Compressão e tamponamento 1 acesso venoso calibroso Coleta de sangue para exames Infusão rápida de cristaloide Transfusão de sangue Hemostasia definitiva Ácido Tranexãmico: o Melhor se administrado até 3 horas após o trauma o A primeira dose geralmente é adm em 10min no APH e a dose subsequente de 1 g em 8h Acesso venoso central guiado por ultrasom é melhor Em trauma penetrante, manter a PA sistólica em torno de 90mmHg “Hipotensão controlada” (PAS 70mmHg) em vítimas de PAF e FAB Em trauma fechado e particularmente em vítima de TCE, manter a PA sistólica em torno de 120mmHg Repor sangue se estes objetivos não forem alcançados Coloides, no choque traumático, não mostraram benefícios superiores Hemorragia é uma das causas preveníveis mais comuns de morte no trauma. Atenção para sinais súbitos de choque hemorrágico principalmente em idosos, crianças e adultos saudáveis. Geralmente a hipotensão arterial não se manifesta até pelo menos 30% do volume sanguíneo do paciente tenha sido perdido Monitorar p paciente após infusão de 1000 ml de cristaloide: o Pressão arterial o Frequência cardíaca o Pressão de pulso o Débito urinário o Considerar drenagem gástrica D – Incapacidade: Deve ser realizada a Escala de Coma de Glasgow Avaliar e anotar todas as alterações Agitação é sinal de hipóxia e obnubilação é sinal de hipercapnia até que se prove o contrário Verificar reação e tamanho das pupilas Verificar canal auditivo Atenção: Hipóxia, hipotensão e anemia agravam lesões cerebrais! Estabilização cardiopulmonar é prioridade frente a qualquer lesão cerebral! E – Exposição: Despir completamente o paciente | Aquecer o paciente | Uso de reposição volêmica aquecida (39ºC) ATENÇÃO! Morte nas primeiras horas após o trauma geralmente se deve a perdas intracavitárias Indicar o exame de USG quando necessário Há sangramentos que só serão controlados com cirurgia Não indicá-la em momento oportuno é um equívoco Não insistir em estabilizar um paciente que não responde favoravelmente à infusão de líquidos 1000ml de solução cristaloide aquecida Cateter curto e grosso (abocath 14) Ácido tranexâmico nos pacientes graves
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