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COMUNICAÇÕES ESPECIAIS Exercício e Diabetes tipo 2 JOINT POSIÇÃO STATEMENT RESUMO Embora a atividade física (AF) seja um elemento chave na prevenção e controle do diabetes mellitus tipo 2 (DM2), muitos com essa doença crônica não se tornam ou permanecem regularmente ativos. Até recentemente, faltavam estudos de alta qualidade que estabelecem a importância do exercício e da boa forma no diabetes, mas agora está bem estabelecido que a participação em AF regular melhora o controle da glicose no sangue e pode prevenir ou retardar o DM2, além de afetar positivamente os lipídios, a pressão arterial, as doenças cardiovasculares eventos, mortalidade e qualidade de vida. As intervenções estruturadas combinando AF e perda de peso modesta mostraram reduzir o risco de DM2 em até 58% em populações de alto risco. A maioria dos benefícios da AF no controle do diabetes são obtidos por meio de melhorias agudas e crônicas na ação da insulina, realizadas com o treinamento aeróbico e de resistência. doença e amputação (261). Embora a atividade física regular (AF) possa prevenir ou retardar o diabetes e suas complicações (10,46,89,112,176,208,259,294), a maioria das pessoas com DM2 não é ativa (193). Neste artigo, o termo mais amplo '' atividade física '' (definida como '' movimento corporal produzido pela contração do músculo esquelético que aumenta substancialmente o gasto de energia '') é usado indistintamente com '' exercício '', que é definido como ' 'um subconjunto de AF feito com a intenção de desenvolver a aptidão física (ou seja, treinamento cardiovascular, de força e flexibilidade).' 'A intenção é reconhecer que muitos tipos de movimento físico podem ter um efeito positivo na aptidão física, morbidade e mortalidade em indivíduos com DM2. Diagnóstico, classificação e etiologia do diabetes. Atualmente, a American Diabetes Association (ADA) recomenda o uso de qualquer um dos quatro critérios a seguir para diagnosticar diabetes: 1) hemoglobina glicada (A1c) valor de 6,5% ou mais, 2) glicose plasmática em jejum Q 126 mgeudLj1INTRODUÇÃO (7,0 mmoleueuj1), 3) glicose plasmática de 2 horas Q 200 mgeudLj1 (11,1 mmoleueuj1) durante um teste de tolerância à glicose oral usando 75 g de glicose e / ou 4) sintomas clássicos de hiperglicemia (por exemplo, poliúria, polidipsia e perda de peso inexplicada) ou crise hiperglicêmica com glicose plasmática aleatória de 200 mgeu dLj1 (11,1 mmoleueuj1) ou mais alto. Na ausência de hiperglicemia inequívoca, os três primeiros critérios devem ser confirmados por testes repetidos (4). Pré-diabetes é di- O diabetes se tornou uma epidemia generalizada, principalmente por causa do aumento da prevalência e da incidência de diabetes mellitus tipo 2 (DM2). De acordo com os Centros para Controle e Prevenção de Doenças, em 2007, quase 24 milhões de americanos tinham diabetes, com um quarto deles, ou 6 milhões, sem diagnóstico (261). Atualmente, estima-se que quase 60 milhões de residentes nos Estados Unidos também tenham pré-diabetes, uma condição na qual os níveis de glicose no sangue (BG) estão acima do normal, aumentando muito o risco de DM2 (261). Estimativas de risco ao longo da vida sugerem que um em cada três americanos nascidos em 2000 ou mais tarde desenvolverá diabetes, mas em populações étnicas de alto risco, perto de 50% podem desenvolvê-lo (200). O DM2 é uma causa significativa de mortalidade e morbidade prematura relacionada a doenças cardiovasculares (DCV), cegueira, rins e nervos agnoseado com um A1c de 5,7% -6,4%, glicose plasmática em jejum de 100-125 mgeudLj1 (5,6-6,9 mmoleueuj1; ou seja, deficiente glicose de jejum, ou IFG), ou glicose pós-carga de 2 horas de 140– 199 mgeudLj1 (7,8-11,0 mmoleueuj1; isto é, tolerância à glicose diminuída, ou IGT) (4). As principais formas de diabetes podem ser categorizadas como tipo 1 ou tipo 2 (4). No tipo 1, que corresponde a 5% a 10% dos casos, a causa é uma deficiência absoluta da secreção de insulina resultante da destruição autoimune das células produtoras de insulina no pâncreas. O DM2 (90% -95% dos casos) resulta de uma combinação da incapacidade das células musculares de responder à insulina adequadamente (resistência à insulina) e secreção de insulina compensatória inadequada. As formas menos comuns incluem diabetes gestacional (DMG), que está associado a 40% a 60% de chance de desenvolver DM2 nos próximos 5 a 10 anos (261). O diabetes também pode resultar de defeitos genéticos na ação da insulina, doença pancreática, cirurgia, infecções e drogas ou produtos químicos (4.261). Fatores genéticos e ambientais estão fortemente implicados no desenvolvimento do DM2. Os defeitos genéticos exatos são Esta declaração de posição conjunta foi escrita pelo American College of Sports Medicine e pela American Diabetes Association; aprovado pelo Comitê Executivo da American Diabetes Association em julho de 2010. Esta declaração foi publicada simultaneamente emMedicina e ciência em esportes e exercícios e Diabetes Care. O reconhecimento do nome individual é indicado nos agradecimentos no final da declaração. 0195-9131 / 10 / 4212-2282 / 0 MEDICINA E CIÊNCIA EM ESPORTES E EXERCÍCIOS Copyright 2010 do American College of Sports Medicine e da American Diabetes Association DOI: 10.1249 / MSS.0b013e3181eeb61c 2282 Copyright @ 2010 pelo American College of Sports Medicine. É proibida a reprodução não autorizada deste artigo. Transferido de https://journals.lw w .com /acsm -m sse por BhD M f5ePH Kav1zEoum 1tQ fN 4a + kJLhEZgbsIH o4XM i0hCyw CX1AW nYQ p / IlQ rH D 3p1zuFA1M W B0D 6tohletslv14 / 0Jds7qd6vslv14 / 0Jdx7qsdlvetslv14 / 0Jdx7 / 07Q s / hq / qdl_qdl_qd19 / 07Q D 19 / 07Q W ETS1 / 07Q D 19 / 07Q W ETS1Q VETS1 / 001 / qd19 / 7Q s / qdl_q / hd / hq / qdl7qdl / qdl / qdl / qdl / qdl / qdlq / qdx1q / qd / qd / qdx1q / qd / qd / qd1Q d1q / qdx1Q D l = Cx3x1Q D x1Q s1Q D l) complexo e não claramente definido (4), mas o risco aumenta com a idade, obesidade e sedentarismo. O DM2 ocorre com mais frequência em populações com hipertensão ou dislipidemia, mulheres com DMG anterior e pessoas não brancas, incluindo americanos nativos, afro-americanos, hispânicos / latinos, asiáticos e habitantes das ilhas do Pacífico. Captação de glicose muscular independente e dependente de insulina durante o exercício. São dois vias bem definidas que estimulam a captação de glicose pelo músculo (96). Em repouso e pós-prandialmente, sua captação pelo músculo é dependente da insulina e serve principalmente para repor os estoques de glicogênio muscular. Durante o exercício, as contrações aumentam a captação de BG para suplementar a glicogenólise intramuscular (220,227). Como as duas vias são distintas, a captação de BG no músculo em atividade é normal, mesmo quando a captação mediada por insulina está prejudicada no DM2 (28,47,293). A captação muscular de BG permanece elevada após o exercício, com a via mediada pela contração persistindo por várias horas (86,119) e a captação mediada pela insulina por mais tempo (9,33,141,226). O transporte de glicose para o músculo esquelético é realizado por meio de proteínas transportadoras de glicose, sendo o transportador de glicose 4 (GLUT4) a principal isoforma no músculo modulado por insulina e contrações (110,138). A insulina ativa a translocação de GLUT4 por meio de uma cascata de sinalização complexa (256,293). Contrações, no entanto, desencadeiam a translocação de GLUT4, pelo menos em parte, por meio da ativação de 5¶-Proteína quinase ativada por AMP (198.293). A translocação de GLUT4 estimulada por insulina é geralmente prejudicada no DM2 (96). Tanto os exercícios aeróbicos quanto os resistidos aumentam a abundância de GLUT4 e a captação de BG, mesmo na presença de DM2 (39,51,204,270). Declaração de evidências. A captação de BG estimulada por insulina no músculo esquelético predomina em repouso e é prejudicada no DM2, enquanto as contrações musculares estimulam o transporte de BG por meio de um mecanismoaditivo separado não prejudicado pela resistência à insulina ou DM2. Categoria A de evidência ACSM Objetivos do tratamento no DM2. O objetivo do tratamento em O DM2 visa atingir e manter os níveis ideais de glicose no sangue, lipídios e pressão arterial (PA) para prevenir ou retardar as complicações crônicas do diabetes (5). Muitas pessoas com DM2 podem alcançar o controle da glicose gordurosa seguindo um plano alimentar nutritivo e um programa de exercícios, perdendo o excesso de peso, implementando os comportamentos de autocuidado necessários e tomando medicamentos orais, embora outros possam precisar de insulina suplementar (261). Dieta e AF são centrais para o manejo e prevenção do DM2, pois ajudam a tratar a glicose, lipídios, anormalidades de controle da PA, bem como auxiliam na perda e manutenção de peso. Quando os medicamentos são usados para controlar o DM2, eles devem aumentar as melhorias no estilo de vida, não substituí-las. EFEITOS AGUDOS DO EXERCÍCIO Metabolismo de combustível durante o exercício Mobilização de combustível, produção de glicose e glicogenólise cle. A manutenção da glicemia normal em repouso e durante o exercício depende em grande parte da coordenação e integração dos sistemas nervoso simpático e endócrino (250). Os músculos contraídos aumentam a captação de BG, embora os níveis de BG sejam geralmente mantidos pela produção de glicose via glicogenólise hepática e gliconeogênese e mobilização de combustíveis alternativos, como ácidos graxos livres (AGL) (250,268). Vários fatores influenciam o uso de combustível para exercícios, mas os mais importantes são a intensidade e a duração da AF (9,29,47,83, 111.133.160.181.241). Qualquer atividade causa uma mudança da dependência predominante de AGL em repouso para uma mistura de gordura, glicose e glicogênio muscular, com uma pequena contribuição de aminoácidos (15,31). Com o aumento da intensidade do exercício, há uma maior dependência de carboidratos, desde que quantidades suficientes estejam disponíveis no músculo ou no sangue (21,23, 47.133). No início do exercício, o glicogênio fornece a maior parte do combustível para os músculos em atividade. À medida que os estoques de glicogênio se esgotam, os músculos aumentam sua captação e uso de BG circulante, junto com FFA liberado do tecido adiposo (15,132,271). Os estoques de lipídios intramusculares são mais facilmente usados durante atividades de longa duração e recuperação (23,223, 270). A produção de glicose também muda da glicogenólise hepática para a gliconeogênese aumentada com o aumento da duração (250,268). Declaração de evidências. O PA causa aumento da captação de glicose pelos músculos ativos, balanceado pela produção hepática de glicose, com maior dependência de carboidratos para alimentar a atividade muscular conforme a intensidade aumenta. Categoria A de evidência ACSM (consulte as Tabelas 1 e 2 para explicação). Controle glicêmico pós-exercício / Níveis de glicose no sangue Efeitos do exercício aeróbico. Durante o exercício de intensidade moderada em pessoas não diabéticas, o aumento na captação periférica de glicose é correspondido por um aumento igual na produção hepática de glicose, o resultado sendo que o BG não muda, exceto durante exercícios prolongados de depleção de glicogênio. Em indivíduos com DM2 realizando exercícios moderados, a utilização de BG pelos músculos geralmente aumenta mais do que a produção de glicose hepática, e os níveis de BG tendem a diminuir (191). Os níveis plasmáticos de insulina normalmente caem, entretanto, tornando mínimo o risco de hipoglicemia induzida por exercício em qualquer pessoa que não esteja tomando insulina ou secretagogos de insulina, mesmo com AF prolongado (152). Os efeitos de uma única sessão de exercícios aeróbicos sobre a ação da insulina variam com a duração, intensidade e dieta subsequente; uma única sessão aumenta a ação da insulina e a tolerância à glicose por mais de 24 horas, mas menos de 72 horas (26,33,85,141). Durante exercícios aeróbicos intensos e breves, os níveis plasmáticos de catecolaminas aumentam acentuadamente, levando a um grande aumento na produção de glicose (184). A hiperglicemia pode resultar dessa atividade e persistir por até 1–2 h, provavelmente porque os níveis plasmáticos de catecolaminas e a produção de glicose não voltam ao normal imediatamente com a interrupção da atividade (184). EXERCÍCIO E DIABETES TIPO 2 Medicina e ciência em esportes e exercíciosd 2283 Copyright @ 2010 pelo American College of Sports Medicine. É proibida a reprodução não autorizada deste artigo. CO M U N ICAÇÕ ES ESPECIAIS TABELA 1. Categorias de evidência para I. Categorias de evidência ACSM Categoria de evidência o ACSM e o sistema de classificação de evidências para recomendações de prática clínica para o ADA. Fonte de Evidências Definição UMA B C D Ensaios clínicos randomizados e controlados (dados esmagadores) Ensaios clínicos randomizados e controlados (dados limitados) Ensaios não randomizados, estudos observacionais Julgamento de consenso do painel Fornece um padrão consistente de resultados com estudos substanciais Existem poucos ensaios clínicos randomizados, que são pequenos em tamanho e os resultados são inconsistentes. Os resultados são de estudos não controlados, não randomizados e / ou observacionais. Opinião do especialista do painel quando a evidência é insuficiente para colocá-lo nas categorias A – C II. Sistema de classificação de evidências ADA para recomendações de prática clínica DescriçãoNível de Evidência UMA Evidências claras de ensaios clínicos controlados randomizados generalizáveis bem conduzidos que são adequadamente alimentados, incluindo o seguinte: Evidências de um estudo multicêntrico bem conduzido Evidências de uma meta-análise que incorporou classificações de qualidade na análise Evidência não experimental convincente, ou seja, a regra '' tudo ou nada '' desenvolvida pelo Centro de Medicina Baseada em Evidências em Oxford Evidências de suporte de ensaios clínicos randomizados bem conduzidos que são adequadamente alimentados, incluindo o seguinte: Evidências de um estudo bem conduzido em uma ou mais instituições Evidências de uma meta-análise que incorporou classificações de qualidade na análise Evidências de suporte de estudos de coorte bem conduzidos, incluindo o seguinte: Evidência de um estudo de coorte prospectivo bem conduzido ou registro Evidência de uma meta-análise bem conduzida de estudos de coorte Evidência de apoio de um estudo de caso-controle bem conduzido Evidências de suporte de estudos mal controlados ou não controlados, incluindo o seguinte: Evidências de ensaios clínicos randomizados com uma ou mais falhas metodológicas maiores ou três ou mais pequenas que poderiam invalidar os resultados. Evidências de estudos observacionais com alto potencial de viés (como séries de casos em comparação com controles históricos). Evidências de séries de casos ou relatos de casos Evidências conflitantes com o peso das evidências que apóiam a recomendação B C E Consenso de especialistas ou experiência clínica Declaração de evidências. Embora o exercício aeróbico moderado melhore agudamente a ação da glicose e da insulina, o risco de hipoglicemia induzida pelo exercício é mínimo sem o uso de insulina exógena ou secretagogos de insulina. A hiperglicemia transitória pode ocorrer após intensa AF.Categoria C. de evidência ACSM os efeitos do treinamento de longo prazo (ou seja, 16 semanas) não parecem durar 72 horas após a última sessão (257). Alguns estudos mostraram níveis gerais de glicose inferiores com participação prolongada em tais atividades (286.291), embora outros não (159.257). Um estudo sugeriu que os benefícios da ioga na glicemia de jejum, lipídios, marcadores de estresse oxidativo e status antioxidante são pelo menos equivalentes às formas mais convencionais de PA (98). No entanto, uma meta-análise de estudos de ioga afirmou que aslimitações que caracterizam a maioria dos estudos, como o pequeno tamanho da amostra e formas variadas de ioga, impedem tirar conclusões firmes sobre os benefícios para o controle do diabetes (117). Declaração de evidências. Uma combinação de treinamento de exercícios aeróbicos e resistidos pode ser mais eficaz em melhorar o controle da glicemia do que isoladamente; entretanto, mais estudos são necessários para determinar se o gasto calórico total, a duração do exercício ou o modo de exercício é responsável.Categoria B de evidência ACSM Formas mais leves de exercício (por exemplo, tai chi, ioga) têm mostrado resultados mistos. Categoria C. de evidência ACSM Efeitos do exercício de resistência. Os efeitos agudos de um Não foram relatados episódios únicos de treinamento de resistência sobre os níveis de BG e / ou ação da insulina em indivíduos com DM2. Em indivíduos com IFG (níveis de BG de 100-125 mgeudLj1), os exercícios resistidos resultam em níveis mais baixos de glicose no sangue em jejum 24 horas após o exercício, com maiores reduções em resposta tanto ao volume (sessões múltiplas versus sessões únicas) quanto à intensidade do exercício resistido (vigoroso em comparação com moderado) (18). Declaração de evidências. Os efeitos agudos do exercício resistido no DM2 não foram relatados, mas resultam em níveis mais baixos de glicose no sangue em jejum por pelo menos 24 horas após o exercício em indivíduos com IFG. Categoria C. de evidência ACSM Combinado aeróbio e resistência e outros tipos de treinamento. Uma combinação de treinamento aeróbio e resistido pode ser mais eficaz para o controle do GB do que qualquer tipo de exercício isoladamente (51,238). Qualquer aumento na massa muscular que possa resultar do treinamento de resistência poderia contribuir para a captação de BG sem alterar a capacidade intrínseca do músculo de responder à insulina, enquanto o exercício aeróbio aumenta sua captação por meio de uma maior ação da insulina, independente de alterações na massa muscular ou capacidade aeróbia (51). No entanto, todos os treinamentos combinados relatados tiveram uma maior duração total de exercício e uso calórico do que quando cada tipo de treinamento foi realizado sozinho (51,183,238). Exercícios de intensidade leve, como tai chi e ioga, também foram investigados por seu potencial para melhorar o gerenciamento de BG, com resultados mistos (98.117.159.257.269.286.291). Embora o tai chi possa levar a melhorias de curto prazo nos níveis de BG, Resistência a insulina Alterações agudas na resistência muscular à insulina. A maioria os benefícios da AF no manejo e prevenção do DM2 são realizados por meio de melhorias agudas e crônicas na ação da insulina (29,46,116,118,282). Os efeitos agudos de uma sessão recente de exercício são responsáveis pela maioria das melhorias na ação da insulina, com a maioria dos indivíduos experimentando uma diminuição em seus níveis de glicose durante o exercício de intensidade leve e moderada e por 2–72 h depois (24,83,204). As reduções de GB estão relacionadas à duração e intensidade do exercício, controle pré-exercício e estado do treinamento físico (24,26,47,238). Embora o PA anterior de qualquer intensidade geralmente exerça seus efeitos aumentando a captação de BG para a síntese de glicogênio (40,83) e estimulando a gordura 2284 Jornal Oficial do American College of Sports Medicine http://www.acsm-msse.org Copyright @ 2010 pelo American College of Sports Medicine. É proibida a reprodução não autorizada deste artigo. CO M U N IC AÇ Õ ES E SP EC IA IS TABELA 2. Resumo das evidências ACSM e declarações de recomendação de prática clínica ADA. Categoria de evidência ACSM (A = mais alta; D = mais baixa) / ADA Nível de evidência (A = mais alto; E = mais baixo; Título da seção Efeitos agudos do exercício Evidências ACSM e declarações de recomendação de prática clínica ADA * Nenhuma recomendação fornecida) UMA/*O PA causa aumento da captação de glicose pelos músculos ativos, balanceado pela produção hepática de glicose, com maior dependência de carboidratos para alimentar a atividade muscular à medida que a intensidade aumenta. A captação de BG estimulada por insulina no músculo esquelético predomina em repouso e é prejudicada no DM2, enquanto as contrações musculares estimulam o transporte de BG por meio de um mecanismo aditivo separado não prejudicado pela resistência à insulina ou DM2. Embora o exercício aeróbico moderado melhore agudamente a ação da glicose e da insulina, o risco de hipoglicemia induzida pelo exercício é mínimo sem o uso de insulina exógena ou secretagogos de insulina. A hiperglicemia transitória pode ocorrer após intensa AF. Os efeitos agudos do exercício de resistência no DM2 não foram relatados, mas resultam em níveis mais baixos de glicose no jejum por pelo menos 24 horas após o exercício em indivíduos com IFG. Uma combinação de treinamento de exercícios aeróbicos e resistidos pode ser mais eficaz para melhorar o controle da glicemia do que isoladamente; entretanto, mais estudos são necessários para determinar se o gasto calórico total, a duração do exercício ou o modo de exercício é responsável. Formas mais leves de exercício (por exemplo, tai chi, ioga) têm mostrado resultados mistos. A AP pode resultar em melhorias agudas na ação sistêmica da insulina, com duração de 2 a 72 horas. Tanto o treinamento aeróbico quanto o de resistência melhoram a ação da insulina, o controle do BG e a oxidação e armazenamento de gordura nos músculos. O exercício de resistência aumenta a massa muscular esquelética. As respostas dos lipídios do sangue ao treinamento são mistas, mas podem resultar em uma pequena redução no LDL-C, sem alteração no HDL-C ou nos triglicerídeos. A combinação de perda de peso e AF pode ser mais eficaz do que o treinamento de exercícios aeróbicos sozinho com lipídios. O treinamento aeróbico pode reduzir levemente a PA sistólica, mas as reduções na PA diastólica são menos comuns em indivíduos com DM2. Estudos observacionais sugerem que maior AF e aptidão estão associados a um menor risco de mortalidade por todas as causas e CV. Os níveis recomendados de PA podem ajudar a produzir perda de peso. No entanto, até 60 mineudj1 pode ser necessário quando se confia apenas em exercícios para perda de peso. Indivíduos com DM2 envolvidos em treinamento supervisionado exibem maior conformidade e controle de BG do que aqueles que realizam treinamento físico sem supervisão. O aumento da AF e da aptidão física pode reduzir os sintomas de depressão e melhorar a QV relacionada à saúde em pessoas com DM2. Pelo menos 2,5 heusem.j1 de AF moderada a vigorosa deve ser realizada como parte das mudanças no estilo de vida para prevenir o início do DM2 em adultos de alto risco. Estudos epidemiológicos sugerem que níveis mais elevados de PA podem reduzir o risco de desenvolver DMG durante a gravidez. Os ECRs sugerem que o exercício moderado pode reduzir os níveis de BG materno no GDM. Antes de realizar exercícios mais intensos do que uma caminhada rápida, pessoas sedentárias com DM2 provavelmente se beneficiarão de uma avaliação médica. O teste ergométrico de ECG para indivíduos assintomáticos com baixo risco de DAC não é recomendado, mas pode ser indicado para risco mais alto. Pessoas com DM2 devem realizar pelo menos 150 mineusem.j1 de exercício aeróbio moderado a vigoroso distribuído durante pelo menos 3 dias durante a semana, com no máximo dois dias consecutivos entre as sessões de atividade aeróbia. Além do treinamento aeróbico, pessoas com DM2 devem realizar treinamento de resistência moderado a vigoroso por pelo menos 2-3 diaseusem.j1 O treinamento aeróbico e de resistência supervisionado e combinado pode conferir benefícios adicionais à saúde, embora formas mais leves de PA (como ioga) tenham mostrado resultados mistos. Pessoas com DM2 são encorajadas a aumentar sua PA total não estruturada diária. O treinamento em flexibilidadepode ser incluído, mas não deve ser realizado no lugar de outros tipos recomendados de PA. Indivíduos com DM2 podem praticar PA, tomando cuidado ao se exercitar com níveis de BG superiores a 300 mgeudLj1 (16,7 mmoleueuj1) sem cetose, desde que se sintam bem e estejam adequadamente hidratados. Pessoas com DM2 que não usam insulina ou secretagogos de insulina têm pouca probabilidade de apresentar hipoglicemia relacionada à PA. Os usuários de insulina e secretagogos de insulina são aconselhados a suplementar com carboidratos conforme necessário para prevenir a hipoglicemia durante e após o exercício. Os ajustes da dosagem da medicação para prevenir a hipoglicemia associada ao exercício podem ser exigidos por indivíduos que usam insulina ou certos secretagogos de insulina. A maioria dos outros medicamentos prescritos para problemas de saúde concomitantes não afetam o exercício, com exceção deUMA-bloqueadores, alguns UMA/* C / * C / * B / * C / * UMA/* Efeitos crônicos do treinamento físico B / * UMA/* C / * C / * C / * C / * B / * B / * PA e prevenção do tipo 2 diabetes PA na prevenção e controle de diabetes gestacional A / A C / * B / * C / CAvaliação pré-exercício Participação PA recomendada para pessoas com diabetes tipo 2 B / B B / B B / C Exercício com BG não ideal ao controle C / E C / C Efeitos da medicação no exercício respostas C / C diuréticos e estatinas. (Continua na próxima página) EXERCÍCIO E DIABETES TIPO 2 Medicina e ciência em esportes e exercíciosd 2285 Copyright @ 2010 pelo American College of Sports Medicine. É proibida a reprodução não autorizada deste artigo. CO M U N ICAÇÕ ES ESPECIAIS MESA 2. (Contínuo) Categoria de evidência ACSM (A = mais alta; D = mais baixa) / ADA Nível de evidência (A = mais alto; E = mais baixo; Título da seção Evidências ACSM e declarações de recomendação de prática clínica ADA * Nenhuma recomendação fornecida) C / CExercite-se com longo prazo complicações da diabetes DCV conhecida não é uma contra-indicação absoluta ao exercício. Indivíduos com angina classificada como risco moderado ou alto provavelmente devem começar a se exercitar em um programa de reabilitação cardíaca supervisionado. PA é recomendado para qualquer pessoa com PAD. Indivíduos com neuropatia periférica e sem ulceração aguda podem participar de exercícios moderados com levantamento de peso. Cuidados completos com os pés, incluindo inspeção diária dos pés e uso de calçados adequados, são recomendados para prevenção e detecção precoce de feridas ou úlceras. A caminhada moderada provavelmente não aumenta o risco de úlceras nos pés ou reulceração com neuropatia periférica. Os indivíduos com CAN devem ser avaliados e receber a aprovação do médico e, possivelmente, um teste de esforço antes do início do exercício. A intensidade do exercício é melhor prescrita usando o método de reserva de FC com medição direta da FC máxima. Indivíduos com retinopatia proliferativa não controlada devem evitar atividades que aumentem muito a pressão intraocular e o risco de hemorragia. O treinamento físico aumenta a função física e a QV em indivíduos com doença renal e pode até ser realizado durante as sessões de diálise. A presença de microalbuminúria por si só não exige restrições de exercícios. Os esforços para promover a AF devem se concentrar no desenvolvimento da autoeficácia e na promoção do apoio social da família, amigos e profissionais de saúde. O incentivo à AF leve ou moderada pode ser mais benéfico para a adoção e manutenção da participação regular de AF. Intervenções de estilo de vida podem ter alguma eficácia em B / B C / C D / E C / C Adoção e manutenção de exercício por pessoas com diabetes B / B promoção do comportamento de AF. oxidação e armazenamento no músculo (21,64,95), PA mais prolongada ou intensa intensifica agudamente a ação da insulina por períodos mais longos (9,29,75,111,160,238). Melhorias agudas na sensibilidade à insulina em mulheres com DM2 foram encontradas para gastos de energia equivalentes, seja em caminhadas de baixa ou alta intensidade (29), mas pode ser afetado pela idade e estado de treinamento (24,75, 100,101,228). Por exemplo, o treinamento aeróbio de intensidade moderada a forte realizado três vezes por semana durante 6 meses melhorou a ação da insulina em mulheres mais jovens e mais velhas, mas persistiu apenas no grupo mais jovem por 72-120 h. algum grau (111). O treinamento pode aumentar a responsividade dos músculos esqueléticos à insulina com aumento da expressão e / ou atividade das proteínas envolvidas no metabolismo da glicose e na sinalização da insulina (39,110,204,270). O treinamento moderado pode aumentar a atividade da glicogênio sintase e a expressão da proteína GLUT4, mas não a sinalização da insulina (39). A oxidação de gordura também é um aspecto- chave da ação melhorada da insulina, e o treinamento aumenta o armazenamento de lipídios no músculo e a capacidade de oxidação de gordura (64,95,136,223). O estado de treinamento de um indivíduo afetará o uso de carboidratos durante uma atividade aeróbica. O treinamento aeróbico aumenta a utilização da gordura durante uma sessão de duração semelhante de atividade de baixa ou moderada intensidade realizada após o treinamento, o que poupa o glicogênio muscular e o Gb e resulta em uma diminuição aguda menor do GB (28,83,223). O DM2 pode estar associado a uma diminuição na oxidação de lipídios e mudança em direção a uma maior oxidação de carboidratos em todas as intensidades de exercício (87). Mudanças agudas na capacidade do fígado de processar glu cose. Aumentos no conteúdo de gordura hepática, comuns na obesidade e no DM2, estão fortemente associados à redução da ação hepática e periférica da insulina. A ação intensificada da insulina em todo o corpo após o treinamento aeróbio parece estar relacionada a ganhos na ação periférica, não hepática, da insulina (146,282). Esse treinamento, não resultando em perda de peso geral, ainda pode reduzir o conteúdo de lipídios hepáticos e alterar a partição e o uso da gordura no fígado (128). Declaração de evidências. A AP pode resultar em melhorias agudas na ação sistêmica da insulina, com duração de 2 a 72 horas. Categoria A de evidência ACSM O treinamento físico resistido também beneficia o controle da glicemia e a ação da insulina no DM2 (46,65,115,116,118,246). Em um ensaio clínico randomizado (RCT), o treinamento de resistência progressiva duas vezes por semana por 16 semanas por homens mais velhos com DM2 recém- diagnosticado resultou em um aumento de 46,3% na ação da insulina, uma redução de 7,1% nos níveis de BG em jejum e perda significativa de gordura visceral (116). Um aumento na massa muscular do treinamento de resistência pode contribuir para a captação de BG de um efeito de massa, e o treinamento com pesos pesados em particular pode reverter ou prevenir a perda adicional do músculo esquelético devido ao desuso e envelhecimento (34,276). Em outro RCT, todos os 20 homens com DM2 que participaram de exercícios aeróbicos ou de resistência três vezes por semana por 10 semanas melhoraram seu controle de glicose no sangue geral, mas aqueles que fizeram treinamento de resistência tiveram uma redução significativa EFEITOS CRÔNICOS DO TREINAMENTO DE EXERCÍCIO Controle metabólico: níveis de BG e resistência à insulina tância. O exercício aeróbico tem sido o modo tradicionalmente prescrito para a prevenção e controle do diabetes. Mesmo 1 semana de treinamento aeróbico pode melhorar a sensibilidade à insulina de todo o corpo em indivíduos com DM2 (282). O treinamento aeróbio moderado e vigoroso melhora a sensibilidade à insulina (9,75,83,111), embora por apenas um período de horas a dias (141), mas uma intensidade menor também pode melhorar a ação da insulina para UMA1c valores (32). Mulheres diabéticas submetidas a 12 semanas de treinamento de baixa intensidade com bandas de resistênciativeram ganhos em 2286 Jornal Oficial do American College of Sports Medicine http://www.acsm-msse.org Copyright @ 2010 pelo American College of Sports Medicine. É proibida a reprodução não autorizada deste artigo. CO M U N IC AÇ Õ ES E SP EC IA IS força e massa muscular e perda de massa gorda, mas não teve nenhuma mudança na sensibilidade à insulina (157). Declaração de evidências. Tanto o treinamento aeróbico quanto o de resistência melhoram a ação da insulina, o controle do BG e a oxidação e armazenamento de gordura nos músculos. Categoria B de evidência ACSM O exercício de resistência aumenta a massa muscular esquelética. Categoria A de evidência ACSM Mortalidade e risco cardiovascular. Níveis mais altos de aptidão física e AF estão associadas a menor risco cardiovascular (CV) e mortalidade em populações saudáveis e clínicas (19,153,164,207). Aumentos na AF e aptidão física também estão associados à redução da mortalidade precoce em ambas as populações (19,42,153,163,164,186,272). O risco de mortalidade por todas as causas e CV foi de 1,7-6,6 vezes maior em homens de baixo ajuste em comparação com homens de alto ajuste com DM2, com os homens mais aptos exibindo o risco mais baixo (42,43). Uma capacidade de trabalho910 METs (onde 1 MET é definido como o equivalente à taxa metabólica de repouso) apresenta o risco mais baixo, independente da obesidade (42,153,186). Não existem dados RCT sobre os efeitos das mudanças na aptidão física na mortalidade por diabetes. Declaração de evidências. Estudos observacionais sugerem que maior AF e aptidão estão associados a um menor risco de mortalidade por todas as causas e CV. Categoria C. de evidência ACSM Lípidos e lipoproteínas. Pequenos RCTs envolvendo T2DM relataram que o treinamento aeróbio diminui o total e o LDL-C (lipoproteína- colesterol de baixa densidade) e aumenta o HDL-C (lipoproteína-colesterol de alta densidade) (130,229). Um ECR maior encontrou reduções no colesterol total com o treinamento aeróbio e de ioga, mas nenhuma alteração no HDL-C ou LDL-C (98), embora a maioria não tenha encontrado efeito de qualquer forma de treinamento físico sobre os lipídios (6.175.178.238.258.267). Os ECRs projetados para aumentar a PA também não tiveram efeito sobre o perfil do colesterol no DM2, com a maioria também não encontrando nenhuma alteração nos triglicerídeos (6.175.238.258.267). Uma meta-análise dos efeitos do treinamento sobre os lipídios do sangue em adultos com DM2 descobriu, entretanto, que o LDL-C pode ser reduzido em aproximadamente 5% (136). Os perfis lipídicos podem se beneficiar mais do treinamento físico concomitante e da redução de peso. Alguns estudos usando dieta intensiva e intervenções de exercícios aeróbicos relataram grandes reduções no colesterol total e triglicerídeos, mas não incluíram os controles (12,13). No estudo Look AHEAD (Ação para a Saúde no Diabetes), os participantes do estilo de vida intensivo exibiram maiores diminuições nos triglicerídeos e aumentos no HDL-C do que o grupo de controle, enquanto tanto o estilo de vida intensivo quanto os grupos de cuidados usuais diminuíram o LDL-C (218). A maioria das intervenções no estilo de vida foi acompanhada por uma perda de peso de aproximadamente 5 kg. Declaração de evidências. As respostas dos lipídios do sangue ao treinamento são mistas, mas podem resultar em uma pequena redução no LDL-C, sem alteração no HDL-C ou nos triglicerídeos. A combinação de perda de peso e AF pode ser mais eficaz do que o treinamento de exercícios aeróbicos sozinho com lipídios.Categoria C. de evidência ACSM Hipertensão. A hipertensão é uma comorbidade comum que afeta mais de 60% dos indivíduos com DM2 (201,249). O risco de complicações vasculares em indivíduos hipertensos com DM2 é 66% -100% maior do que com qualquer uma das condições isoladamente (103,195). Tanto o treinamento aeróbio quanto o de resistência podem diminuir a PA em indivíduos não diabéticos, com efeitos ligeiramente maiores observados no primeiro (49,134,135,137). A maioria dos estudos observacionais mostra que ambos os exercícios reduzem a PA em indivíduos diabéticos (35,46,78,208,267). Vários ECRs mostraram reduções na PA sistólica (4-8 mm Hg), mas apenas um relatou uma PA diastólica ligeiramente mais baixa (11,130,140,176). O estudo Look AHEAD encontrou reduções na PA sistólica e diastólica com exercícios e perda de peso (218), mas vários estudos não relataram alterações na PA com treinamento em DM2 (175,238,283). Declaração de evidências. O treinamento aeróbico pode reduzir levemente a PA sistólica, mas as reduções na PA diastólica são menos comuns em indivíduos com DM2. Categoria C. de evidência ACSM Peso corporal: manutenção e perda. O mais suc- programas bem-sucedidos para controle de peso a longo prazo envolveram combinações de dieta, exercícios e modificação de comportamento (281). Intervenções de exercícios realizadas com volumes normalmente recomendados para melhorar o controle de BG e reduzir o risco de DCV (por exemplo, 150 mineusem.j1 de caminhada rápida) são geralmente insuficientes para uma grande perda de peso (24), provavelmente porque obesos e idosos frequentemente têm dificuldade em realizar exercícios suficientes para criar um grande déficit de energia e podem facilmente contrabalançar os gastos comendo mais (281). No entanto, em ECRs, cerca de 1 hora de exercício aeróbico moderado diário produz pelo menos tanta perda de gordura quanto restrição calórica equivalente, com resultante maior ação da insulina (231,232). O volume ideal de exercício para alcançar uma grande perda de peso sustentada é provavelmente muito maior do que a quantidade necessária para alcançar um melhor controle da glicose e saúde cardiovascular (24,217). Em estudos observacionais (234.235.274), os indivíduos que mantiveram com sucesso uma grande perda de peso durante pelo menos um ano normalmente se engajaram em aproximadamente 7 horaseusem.j1 de exercício de intensidade moderada a vigorosa (62). Dois RCTs descobriram que volumes de exercício mais elevados (2.000 e 2.500 kcaleusem.j1) produziu perda de peso maior e mais sustentada do que 1000 kcaleusem.j1 de exercício (123.124). Declaração de evidências. Os níveis recomendados de PA podem ajudar a produzir perda de peso. No entanto, até 60 mineudj1 pode ser necessário quando se confia apenas em exercícios para perda de peso. Categoria C. de evidência ACSM Supervisão de treinamento. Todos os estudos de intervenção de exercício que mostram o maior efeito no controle da glicemia envolvem a supervisão de sessões de exercícios por treinadores qualificados (34,65,196,238). O teste mais direto dos benefícios incrementais do treinamento supervisionado foi o Italian Diabetes and Exercise Study (11). Neste ensaio de 1 ano, todos os 606 participantes com DM2 (intervenção e controle) receberam aconselhamento de exercícios de alta qualidade que aumentou substancialmente a AF auto-relatada. O grupo de intervenção também recebeu treinamento aeróbio e de resistência combinado supervisionado e baseado em instalações, duas vezes por semana, resultando em maiores melhorias no controle geral de glicose, PA, corpo EXERCÍCIO E DIABETES TIPO 2 Medicina e ciência em esportes e exercíciosd 2287 Copyright @ 2010 pelo American College of Sports Medicine. É proibida a reprodução não autorizada deste artigo. CO M U N ICAÇÕ ES ESPECIAIS índice de massa, circunferência da cintura, HDL-C e risco de DCV estimado em 10 anos. Uma revisão sistemática recente de 20 estudos de treinamento de resistência em DM2 (97) descobriu que o treinamento supervisionado de volume, frequência e intensidade variados melhorou o controle de glicose e a sensibilidade à insulina, mas que, quando a supervisão foi removida, a conformidade e o controle de glicose foram deteriorados. Declaração de evidências. Indivíduos com DM2 envolvidos em treinamento supervisionado exibem maior conformidadee controle de BG do que aqueles que realizam treinamento físico sem supervisão. Categoria B de evidência ACSM Efeitos psicológicos. O exercício provavelmente tem benefícios psicológicos para pessoas com DM2, embora as evidências de benefícios psicológicos agudos e crônicos sejam limitadas. No estudo Look AHEAD, os participantes da intervenção intensiva no estilo de vida tentaram perder mais de 7% de seu peso inicial e aumentar a AF moderadamente intensa para mais de 175 minutos eusem.j1 Eles tiveram melhorias na qualidade de vida (QV) relacionada à saúde (escores do componente físico do SF-36) e sintomas de depressão após 12 meses, que foram mediados por melhor aptidão física (280). No entanto, parece que os indivíduos que praticam exercícios para prevenir uma doença crônica se saem melhor do que aqueles que os praticam para controlar uma doença existente. Uma meta-análise recente descobriu que, embora o bem-estar psicológico tenha melhorado significativamente entre os indivíduos que se exercitaram para a prevenção de doenças, ele se deteriorou significativamente quando realizado para o tratamento de DCV, doença renal em estágio terminal, doença pulmonar, distúrbios neurológicos e câncer (90) . Essas descobertas sugerem que os benefícios podem variar, com aqueles com menos complicações existentes se beneficiando mais. Meta-análises de homens e mulheres clinicamente deprimidos de todas as faixas etárias encontraram reduções substanciais nos sintomas depressivos após cursos curtos e longos de exercícios (50) e depressão clínica e sintomas depressivos entre os idosos (243). Os mecanismos potenciais de exercício incluem fatores psicológicos, como aumento da autoeficácia, senso de domínio, distração e mudanças no autoconceito, bem como fatores fisiológicos como aumento da transmissão central de norepinefrina, mudanças no sistema hipotálamo adrenocortical (63), síntese e metabolismo da serotonina (61) e endorfinas. AF regular pode melhorar o bem- estar psicológico, a QV relacionada à saúde e a depressão em indivíduos com DM2, entre os quais a depressão é mais comum do que na população em geral (73). Declaração de evidências. O aumento da AF e da aptidão física pode reduzir os sintomas de depressão e melhorar a QV relacionada à saúde em pessoas com DM2. Categoria B de evidência ACSM de método de avaliação de atividades, faixas de categorias de atividades e métodos estatísticos (108,113,182). Tanto a caminhada moderada quanto a atividade vigorosa têm sido associadas a um risco reduzido, e maiores volumes de AF podem fornecer a maior prevenção (113). Estudos observacionais relataram que um maior condicionamento físico está associado a um risco reduzido de desenvolver DM2 (251,273), mesmo que apenas exercícios de intensidade moderada sejam realizados. O estudo Da Qing na China (211) incluiu um braço de tratamento apenas com exercícios e relatou que mesmo mudanças modestas no exercício (20 min de exercício leve ou moderado, 10 min de exercício extenuante ou 5 min de exercício muito extenuante uma a duas vezes por dia) reduziram risco de diabetes em 46% (em comparação com 42% para dieta mais exercícios e 31% para dieta sozinha). O Finnish Diabetes Prevention Study (74.260) e o US Diabetes Prevention Program (DPP) (149) incluíram intensas modificações no estilo de vida com dieta e aumento da AF. No primeiro caso, 522 adultos de meia-idade com excesso de peso com IGT completaram modificações no estilo de vida de pelo menos 30 minutos diários de AF moderada ou nenhuma mudança de comportamento (74.260). O DPP randomizou 3.234 homens e mulheres com IGT ou IFG em grupos de controle, medicação (metformina) ou de modificação de estilo de vida, composto por metas dietéticas e de perda de peso e 150 min de atividade aeróbica semanal (149). A modificação do estilo de vida em ambos os estudos reduziu o diabetes incidente em 58% e, no DPP, teve um efeito maior do que a metformina (31%). A perda de peso foi o preditor dominante de uma incidência mais baixa, mas o aumento da AF reduziu o risco de DM2, mesmo quando as metas de perda de peso não foram alcançadas (104,158,173). A AF parece desempenhar um papel na prevenção do DM2 em grupos étnicos e em ambos os sexos (154,224). Os dados mostram que exercícios moderados, como caminhada rápida, reduzem o risco de DM2 (108.113.114.154.224), e todos os estudos apóiam a recomendação atual de 2,5 heusem.j1 de uma atividade aeróbica moderada ou tipicamente 30 mineudj1 por 5 deusem.j 1 para prevenção. Uma meta-análise de 10 estudos de coorte (125) que avaliaram os efeitos preventivos da AF de intensidade moderada constatou que a redução do risco para DM2 foi de 0,70 (0,58-0,84) para caminhar regularmente (normalmente rapidamente paraQ2,5 heusem.j1). Os efeitos preventivos do treinamento de resistência não foram estudados. A prevalência de DM2 também está aumentando em crianças e adolescentes, com comportamento cada vez mais sedentário e obesidade como principais contribuintes. Nenhum ECR foi concluído para avaliar se a AF ou o exercício previnem o DM2 em jovens. No entanto, estudos limitados sugerem que, para prevenir e controlar o DM2, os objetivos para os jovens devem incluir limitar o tempo diário de tela (televisão, computador ou videogame) a menos de 60 minutoseudj1 e fazendo pelo menos 60 mineudj1 do PA (188). Um ensaio multicêntrico (o estudo TODAY) está atualmente em andamento para avaliar o papel da AF como parte de uma intervenção no estilo de vida comportamental que visa prevenir o DM2 em jovens (254). Declaração de evidências. Pelo menos 2,5 heusem.j1 de AF moderada a vigorosa deve ser realizada como parte das mudanças no estilo de vida para prevenir o início do DM2 em adultos de alto risco. Categoria de evidência A do ACSM. Recomendação de nível A. ADA. PA E PREVENÇÃO DE T2DM A participação em AF regular melhora o controle do BG e pode prevenir ou retardar o início do DM2 (64,104,149,158,170,260). Coorte prospectiva e estudos observacionais transversais que avaliaram a AF com questionários mostraram que níveis mais elevados de AF estão associados à redução do risco de DM2, independentemente 2288 Jornal Oficial do American College of Sports Medicine http://www.acsm-msse.org Copyright @ 2010 pelo American College of Sports Medicine. É proibida a reprodução não autorizada deste artigo. CO M U N IC AÇ Õ ES E SP EC IA IS PA E PREVENÇÃO E CONTROLE DE GDM neuropatia e retinopatia pré-proliferativa ou proliferativa (240). Antes de realizarem novos AF de alta intensidade, eles são orientados a se submeterem a uma avaliação médica detalhada e a triagem para controle de BG, limitações físicas, medicamentos e complicações macrovasculares e microvasculares (3). Essa avaliação pode incluir um teste de exercício graduado, dependendo da idade da pessoa, da duração do diabetes e da presença de fatores de risco de DCV adicionais (3.240). A prevalência de DAC sintomática e assintomática é maior em indivíduos com DM2 (72,155), e o teste de esforço graduado máximo pode identificar uma pequena proporção de pessoas assintomáticas com obstrução arterial coronariana grave (52). A maioria dos jovens com baixo risco de DAC pode não se beneficiar do teste de estresse pré-exercício. No estudo Look AHEAD, embora as anormalidades induzidas pelo exercício estivessem presentes em 1.303 (22,5%) participantes, apenas a idade avançada foi associada ao aumento da prevalência de todas as anormalidades durante o teste máximo (52). Uma revisão sistemática da Força-Tarefa de Serviços Preventivos dos EUA concluiu que o teste de estresse não deve ser recomendado rotineiramente para detectar isquemia em indivíduos assintomáticos com baixo risco de DAC (G10% de risco de um evento cardíaco mais de 10 anos) porque os riscos do teste invasivo feito após um teste falso-positivo superam os benefícios de sua detecção (79,262). Quanto menor o risco de DAC, maior a chance de um falso positivo(79.248). As diretrizes atuais tentam evitar a inclusão automática de indivíduos de baixo risco com DM2, afirmando que o teste de esforço é recomendado principalmente para anteriormente sedentário indivíduos com diabetes que desejam realizar atividades mais intenso do que uma caminhada rápida. O objetivo é atingir com mais eficácia os indivíduos com maior risco de DCV subjacente (239). O UKPDS Risk Engine (http: //www.dtu.ox. Ac.uk/riskengine/ download.htm) (248) também pode ser usado para calcular o risco CV esperado de 10 anos com base na idade, sexo, tabagismo Como a prevalência do diabetes continua a aumentar em todo o mundo, torna-se cada vez mais importante identificar as populações de alto risco e implementar estratégias para retardar ou prevenir o aparecimento do diabetes. Mulheres com diagnóstico de DMG apresentam risco substancialmente aumentado de desenvolver DM2; portanto, a AP pode ser considerada uma ferramenta para prevenir GDM e possivelmente T2DM em uma data posterior (70). A AP antes da gravidez tem sido consistentemente associada a um risco reduzido de GDM (57,58, 69.206.290). Os estudos durante a gravidez são esparsos, com apenas um estudo caso-controle (57), um estudo retrospectivo (174) e um estudo de uma coorte de mulheres hispânicas (37) observando efeitos protetores significativos da AF, enquanto outros não (58, 69.206). Envolvimento em 30 min de AF de intensidade moderada (por exemplo, caminhada rápida) durante a maioria dos dias da semana (por exemplo, 2,5 heusem.j1) tem sido adotado como recomendação para gestantes sem complicações médicas ou obstétricas (222). No entanto, poucos estudos de prevenção primária examinaram se fazer uma mudança na AF reduz o risco de desenvolver DMG. Em 2006, uma meta- análise revisou quatro ECRs sobre GDM nos quais mulheres grávidas no terceiro trimestre se exercitavam em um ciclo ou ergômetro de braço ou realizavam treinamento de resistência três vezes por semana por 20-45 minutos em comparação com nenhum programa específico (36). As mulheres envolvidas em exercícios tiveram melhor controle do Gb, menores concentrações de glicose em jejum e pós-prandial e melhor aptidão cardiorrespiratória, embora a frequência de prescrição de insulina para controlar o GB não tenha diferido das não praticantes e os resultados da gravidez permaneceram inalterados. Declaração de evidências. Estudos epidemiológicos sugerem que níveis mais elevados de PA podem reduzir o risco de desenvolver DMG durante a gravidez. Categoria C. de evidência ACSM Os ECRs sugerem que o exercício moderado pode reduzir os níveis de BG materno no GDM. Categoria B de evidência ACSM ing, A1c, duração do diabetes, lipídios, PA e raça. Em geral, o teste de estresse de ECG pode ser indicado para indi- indivíduos que correspondem a um ou mais destes critérios: AVALIAÇÃO DE PRÉ-EXERCÍCIO Era 9 40 anos, com ou sem fatores de risco de DCV além do diabetes Era 9 30 anos e Diabetes tipo 1 ou 2 de 9Hipertensão com 10 anos de duração Fumar cigarro Dislipidemia Retinopatia proliferativa ou pré-proliferativa Nefropatia incluindo microalbuminúria A participação segura nos exercícios pode ser complicada pela presença de complicações de saúde relacionadas ao diabetes, como DCV, hipertensão, neuropatia ou alterações microvasculares (239). Para os indivíduos que desejam participar de AF de baixa intensidade, como caminhar, os profissionais de saúde devem usar o julgamento clínico para decidir se recomendam o teste pré- exercício (3). A realização de testes de esforço antes de caminhar é desnecessária. Nenhuma evidência sugere que seja rotineiramente necessário como uma ferramenta de diagnóstico de DCV, e exigi-lo pode criar barreiras à participação. Para exercícios mais vigorosos do que caminhada rápida ou exceder as demandas da vida cotidiana, indivíduos diabéticos sedentários e mais velhos provavelmente se beneficiarão ao serem avaliados para condições que podem estar associadas ao risco de DCV, contra-indicar certas atividades ou predispor a lesões, incluindo neuropatia periférica grave , severo autonômico Qualquer um dos seguintes, independentemente da idade DAC conhecida ou suspeita, doença cerebrovascular e / ou doença arterial periférica (DAP) Neuropatia autonômica Nefropatia avançada com insuficiência renal O uso desses critérios não exclui a possibilidade de realização de teste de estresse de ECG em indivíduos com baixa EXERCÍCIO E DIABETES TIPO 2 Medicina e ciência em esportes e exercíciosd 2289 Copyright @ 2010 pelo American College of Sports Medicine. É proibida a reprodução não autorizada deste artigo. CO M U N ICAÇÕ ES ESPECIAIS Risco de DAC ou aqueles que planejam praticar exercícios menos intensos (248). Na ausência de contra-indicações para o teste de estresse máximo, ele ainda pode ser considerado para qualquer pessoa com DM2. Embora a evidência clínica não determine definitivamente quem deve ser submetido a tais testes, os benefícios potenciais devem ser pesados contra o risco associado a procedimentos desnecessários para cada indivíduo (155,239). Em indivíduos com alterações positivas ou inespecíficas no ECG em resposta ao exercício, ou com alterações inespecíficas das ondas ST e T em repouso, testes de acompanhamento podem ser realizados (236). No entanto, o ensaio DIAD envolvendo 1123 indivíduos com DM2 e sem sintomas de DAC descobriu que a triagem com imagem de perfusão miocárdica com radionuclídeo de estresse por adenosina para isquemia miocárdica por mais de 4,8 anos não alterou as taxas de eventos cardíacos (288); assim, o custo-benefício e o valor diagnóstico de testes mais intensivos permanecem em questão. Não há evidências disponíveis para determinar se a avaliação pré- exercício envolvendo teste de estresse é necessária ou benéfica antes da participação em treinamento anaeróbio ou de resistência. Atualmente, a maioria dos centros de testes está equipada para testes de estresse máximo, mas não para uma forma alternativa de teste envolvendo exercícios de resistência. Além disso, a isquemia coronariana é menos provável de ocorrer durante a resistência em comparação com o exercício aeróbio que elicia a mesma FC, e existe alguma dúvida se o exercício de resistência induz isquemia (77,88). Uma revisão de 12 estudos de exercícios de resistência em homens com DAC conhecida não encontrou angina, depressão do segmento ST, hemodinâmica anormal, disritmias ventriculares ou outras complicações durante tais exercícios (275). Declaração de evidências. Antes de realizar exercícios mais intensos do que uma caminhada rápida, pessoas sedentárias com DM2 provavelmente se beneficiarão de uma avaliação médica. O teste ergométrico de ECG para indivíduos assintomáticos com baixo risco de DAC não é recomendado, mas pode ser indicado para risco mais alto.ACSM evidência categoria C. Recomendação de nível C ADA. Intensidade. O exercício aeróbico deve ser de pelo menos intensidade moderada, correspondendo a aproximadamente 40% -60% de V̇O2max (capacidade aeróbia máxima). Para a maioria das pessoas com DM2, a caminhada rápida é um exercício de intensidade moderada. Benefícios adicionais podem ser obtidos com exercícios vigorosos (960% de V̇O2max). Uma meta-análise (25) mostrou que a intensidade do exercício prevê melhorias no controle geral de BG em uma extensão maior do que o volume de exercício, sugerindo que aqueles que já se exercitam em uma intensidade moderada devem considerar a realização de algum AF vigoroso para obter benefícios adicionais de glicose (e provavelmente CV). Duração. Indivíduos com DM2 devem se envolver em um mínimo de 150 mineusem.j1 de exercício realizado em intensidade moderada ou superior. A atividade aeróbica deve ser realizada em séries de pelo menos 10 minutos e ser distribuída ao longo da semana. Cerca de 150 mineusem.j1 de exercícios de intensidade moderada está associada a morbidade e mortalidade reduzidas em estudos observacionaisem todas as populações (217). A duração média semanal em meta-análises de intervenções de exercícios em DM2 (24.246.255), incluindo exercícios aeróbicos de alta intensidade (196), tem estado em uma faixa semelhante. Diretrizes conjuntas recentes do American College of Sports Medicine / American Heart Association (105.202) recomendaram 150 min de atividade moderada (30 min, 5 deusem.j1) ou 60 min de AF vigorosa (20 min em 3 dias) para todos os adultos, enquanto as diretrizes federais recentes dos EUA (217) recomendavam 150 min de atividade vigorosa moderada ou 75 min, ou uma combinação equivalente, distribuída ao longo de cada semana. As diretrizes federais dos EUA (217) sugerem que um volume de exercício de 500-1000 METeumineusem.j1 (MET equivalente ao número de minutos de PA) é ideal e pode ser alcançado, por exemplo, com 150 mineusem.j1 de caminhar a 6,4 kmeuhj1 (4 mph; intensidade de 5 METs) ou 75 min de corrida em 9,6 kmeuhj1 (6 mph; 10 METs). Infelizmente, a maioria das pessoas com DM2 não tem capacidade aeróbica suficiente para correr 9,6 kmeuhj1 para essa duração semanal, e eles podem ter limitações ortopédicas ou outras. Em uma meta-análise, a capacidade aeróbia máxima média em indivíduos diabéticos foi apenas 22,4 mLeukgj1euminj1, ou 6,4 METs (25), tornando 4,8 METs (75% do máximo) a maior intensidade sustentável. Portanto, a maioria dos indivíduos diabéticos requer pelo menos 150 minutos de exercícios aeróbicos moderados a vigorosos por semana para atingir a redução ideal do risco de DCV. Alguns benefícios CV e BG podem ser obtidos com volumes de exercício mais baixos (uma dose mínima não foi estabelecida), ao passo que benefícios adicionais provavelmente resultam do envolvimento em durações além das quantidades recomendadas. Indivíduos com maior capacidade aeróbica (910METs) pode ser capaz de se exercitar em uma intensidade absoluta mais alta por menos tempo e obter os mesmos benefícios. Modo. Qualquer forma de exercício aeróbico (incluindo caminhada rápida) que use grandes grupos musculares e cause aumentos sustentados na FC provavelmente será benéfica (114), e a realização de uma variedade de modos de AF é recomendada (217). Taxa de progressão. Até o momento, nenhum estudo em indivíduos com DM2 comparou as taxas de progressão na intensidade ou volume do exercício. A progressão gradual de ambos é PARTICIPAÇÃO DE PA RECOMENDADA PARA PESSOAS COM T2DM Apenas 39% dos adultos com diabetes são fisicamente ativos, em comparação com 58% de outros adultos americanos (193). No entanto, para a maioria das pessoas com DM2, os exercícios são recomendados para o controle do diabetes e podem ser realizados com segurança e eficácia. Treinamento de exercícios aeróbicos Frequência. O exercício aeróbico deve ser realizado pelo menos 3 diaseusem.j1 com não mais do que dois dias consecutivos entre as sessões de atividade devido à natureza transitória das melhorias induzidas pelo exercício na ação da insulina (26,141). A maioria dos ensaios clínicos avaliando intervenções de exercícios em DM2 tem usado uma frequência de três vezes por semana (24.238, 246.255), mas as diretrizes atuais para adultos geralmente recomendam cinco sessões de atividade moderada (105.202.217). 2290 Jornal Oficial do American College of Sports Medicine http://www.acsm-msse.org Copyright @ 2010 pelo American College of Sports Medicine. É proibida a reprodução não autorizada deste artigo. CO M U N IC AÇ Õ ES E SP EC IA IS aconselhável para minimizar o risco de lesões, especialmente se houver complicações de saúde, e para aumentar a adesão. Treinamento Supervisionado Perda e manutenção do peso corporal. O mais suc- A instrução inicial e a supervisão periódica por um treinador de exercícios qualificado são recomendadas para a maioria das pessoas com DM2, especialmente se elas realizam exercícios de treinamento de resistência, para garantir benefícios ideais para o controle da glicose sanguínea, pressão arterial, lipídios e risco CV e para minimizar o risco de lesões (11). programas de controle de peso bem-sucedidos envolvem combinações de exercícios, dieta e modificação de comportamento. Pessoas que mantêm com sucesso um grande relatório de perda de peso, exercitando cerca de 7 horaseusem.j1 (62.212.234.235.274). Declaração de evidências. Pessoas com DM2 devem realizar pelo menos 150 mineusem.j1 de exercício aeróbio moderado a vigoroso distribuído durante pelo menos 3 dias durante a semana, com no máximo dois dias consecutivos entre as sessões de atividade aeróbia. Categoria de evidência B do ACSM. Recomendação de nível B da ADA. Aeróbico e de resistência combinados e outros tipos de treinamento Recomenda-se a inclusão de exercícios aeróbicos e resistidos. O treinamento combinado três vezes por semana em indivíduos com DM2 pode ser mais benéfico para o controle do BG do que os exercícios aeróbicos ou de resistência isoladamente (238). No entanto, a duração total do exercício e gasto calórico foi maior com o treinamento combinado em todos os estudos feitos até o momento (51,183,238), e ambos os tipos de treinamento foram realizados juntos nos mesmos dias. Nenhum estudo ainda relatou se o treinamento diário, mas alternado, é mais eficaz ou o efeito BG de combinações isocalóricas de treinamento. Formas mais leves de PA, como ioga e tai chi, podem beneficiar o controle de BG (98.117.269.286.291), embora sua inclusão não seja confirmada de forma conclusiva no momento. Treinamento de exercícios de resistência Frequência. O exercício de resistência deve ser realizado pelo menos duas vezes por semana em dias não consecutivos (1.105.202.217, 239.240), mas mais idealmente três vezes por semana (65.246), como parte de um programa de AF para indivíduos com DM2, juntamente com atividades aeróbicas regulares. Intensidade. O treinamento deve ser moderado (50% de 1 repetição máxima, ou 1-RM) ou vigoroso (75% –80% de 1-RM) para ganhos ótimos de força e ação da insulina (1,97,239,240,263). O treinamento de resistência domiciliar seguido de treinamento supervisionado em academia pode ser menos eficaz para manter o controle da glicose muscular, mas adequado para manter a massa e a força muscular (66). Duração. Cada sessão de treinamento deve incluir no mínimo 5-10 exercícios envolvendo os principais grupos musculares (na parte superior do corpo, parte inferior do corpo e núcleo) e envolver a conclusão de 10-15 repetições até quase a fadiga por série no início do treinamento (1,97,239,240,263), progredindo com o tempo, para pesos mais pesados (ou resistência) que podem ser levantados apenas 8 a 10 vezes. Um mínimo de uma série de repetições até quase a fadiga, mas de três a quatro séries, é recomendado para ganhos de força ideais. Modo. Máquinas de resistência e pesos livres (por exemplo, halteres e halteres) podem resultar em ganhos bastante equivalentes em força e massa dos músculos visados (66). Pesos mais pesados ou resistência podem ser necessários para a otimização da ação da insulina e controle de BG (276). Taxa de progressão. Para evitar lesões, a progressão da intensidade, frequência e duração das sessões de treinamento deve ocorrer lentamente. Na maioria dos treinamentos progressivos, os aumentos de peso ou resistência são realizados primeiro e apenas uma vez, quando o número alvo de repetições por série pode ser ultrapassado de forma consistente, seguido por um número maior de séries e, por último, por aumento da frequência de treinamento. Progressão por 6 meses para sessões três vezes por semana de três séries de 8–10 repetições feitas de 75% a 80% de 1-RM em 8–10 exercícios pode ser uma meta ideal (65). Declaração de evidências. Além do treinamento aeróbico, pessoas com DM2 devem realizar treinamento de resistência moderado a vigoroso por pelo menos 2-3 diaseusem.j1 Categoria de evidência B do ACSM. Recomendação de nível B da ADA. Movimento diário (atividade não estruturada) Indivíduos com DM2 sãoencorajados a aumentar sua AF diária total não estruturada para obter benefícios adicionais à saúde. A termogênese por atividade sem exercício (isto é, gasto de energia para atividades da vida diária) pode criar um grande déficit calórico diário para prevenir o ganho excessivo de peso (168,169). Em um estudo observacional, indivíduos obesos sentaram por cerca de 2,5 h a mais e caminharam em média 3,5 milhaseudj1 ou menos do que suas contrapartes magras. A maior parte da maior atividade dos sujeitos magros veio de caminhadas de curta duração (G15 min) e baixa velocidade (È1 mph) (168). Além disso, o uso de medidas objetivas, como contadores de passos, pode melhorar o alcance das metas diárias. Uma meta-análise de 26 estudos com um total de 2.767 participantes (principalmente não diabéticos) (8 RCTs e 18 estudos observacionais) descobriu que os usuários de pedômetro aumentaram a AF em 26,9% em relação à linha de base em estudos com uma intervenção média de 18 semanas (30). Um importante preditor de aumento da AF foi o uso de uma meta, como dar 10.000 passos por dia (30). Treinamento de Flexibilidade O treinamento de flexibilidade pode ser incluído como parte de um programa de AF, embora não deva substituir outro treinamento. Idosos são aconselhados a realizar exercícios que mantenham ou melhorem o equilíbrio (202,217), o que pode incluir algum treinamento de flexibilidade, principalmente para muitos idosos com DM2 com maior risco de queda (194). Embora o exercício de flexibilidade (alongamento) tenha sido frequentemente recomendado como um meio de aumentar a amplitude de movimento articular (ADM) e reduzir o risco de lesões, duas revisões sistemáticas descobriram que o exercício de flexibilidade não reduz o risco de EXERCÍCIO E DIABETES TIPO 2 Medicina e ciência em esportes e exercíciosd 2291 Copyright @ 2010 pelo American College of Sports Medicine. É proibida a reprodução não autorizada deste artigo. CO M U N ICAÇÕ ES ESPECIAIS lesão (237.287). Um pequeno ECR descobriu que os exercícios de ROM diminuíram modestamente os picos de pressão plantar (94), mas nenhum estudo avaliou diretamente se esse treinamento reduz o risco de ulceração ou lesão no DM2. No entanto, exercícios de flexibilidade combinados com treinamento de resistência podem aumentar a ADM em indivíduos com DM2 (109) e permitir que os indivíduos se envolvam mais facilmente em atividades que requerem maior ADM em torno das articulações. Declaração de evidências. O treinamento aeróbico e de resistência supervisionado e combinado pode conferir benefícios adicionais à saúde, embora formas mais leves de PA (como ioga) tenham mostrado resultados mistos. Pessoas com DM2 são encorajadas a aumentar sua PA total não estruturada diária. O treinamento em flexibilidade pode ser incluído, mas não deve ser realizado no lugar de outros tipos recomendados de PA.Categoria de evidência ACSM B. Recomendação de nível ADA C. carboidratos sejam ingeridos antes de qualquer PA (3), mas isso se aplica apenas a indivíduos que tomam insulina ou secretagogos com maior probabilidade de causar hipoglicemia (por exemplo, sulfonilureias como gliburida, glipizida e glimepirida, bem como nateglinida e repaglinida) (161,230). Se controlado com dieta ou outros medicamentos orais, a maioria dos indivíduos não precisará de suplementos de carboidratos para exercícios que durem menos de uma hora. Os usuários de insulina provavelmente devem consumir até 15 g de carboidratos antes do exercício para um nível inicial de glicose no sangue de 100 mgeudLj1 ou inferior, com a quantidade real dependente das doses de insulina injetadas, duração e intensidade do exercício e resultados do monitoramento de BG. Exercícios intensos e curtos requerem menor ou nenhuma ingestão de carboidratos (156). A hipoglicemia de início tardio é uma preocupação maior quando os estoques de carboidratos (isto é, glicogênio muscular e hepático) são esgotados durante uma sessão aguda de exercícios. Em particular, exercícios de alta intensidade (por exemplo, intervalos repetidos ou treinamento de resistência intenso) podem resultar em depleção substancial de glicogênio muscular, aumentando assim o risco de hipoglicemia pós-exercício em usuários de insulina ou secretagogos de insulina (161). Nesses casos, o consumo de 5–30 g de carboidratos durante e dentro de 30 minutos após exercícios exaustivos de depleção de glicogênio reduzirá o risco de hipoglicemia e permitirá uma restauração mais eficiente do glicogênio muscular (31,247). Declaração de evidências. Pessoas com DM2 que não usam insulina ou secretagogos de insulina têm pouca probabilidade de apresentar hipoglicemia relacionada à PA. Os usuários de insulina e secretagogos de insulina são aconselhados a suplementar com carboidratos conforme necessário para prevenir a hipoglicemia durante e após o exercício. ACSM evidência categoria C. Recomendação de nível C ADA. EXERCÍCIO COM CONTROLE DE BG NÃO OPTIMAL Hiperglicemia. Embora a hiperglicemia possa ser agravada pelo exercício em indivíduos diabéticos tipo 1 com deficiência de insulina e cetóticos (devido à falta de insulina ou insuficiente), muito poucas pessoas com DM2 desenvolvem um grau tão profundo de deficiência de insulina. Portanto, os indivíduos com DM2 geralmente não precisam adiar o exercício por causa do GC elevado, desde que estejam se sentindo bem. Se eles realizam atividades físicas extenuantes com níveis elevados de glicose (9300 mgeudLj1 ou 16,7 mmoleueuj1), é prudente garantir que estejam adequadamente hidratados (3). Se hiperglicêmicos após uma refeição, os indivíduos com DM2 provavelmente ainda experimentarão uma redução na glicose sanguínea durante o trabalho aeróbio, porque os níveis de insulina endógena provavelmente estarão mais altos naquele momento (221). Declaração de evidências. Indivíduos com DM2 podem praticar PA, tomando cuidado ao se exercitar com níveis de BG superiores a 300 mgeudLj1 (16,7 mmoleueuj1) sem cetose, desde que se sintam bem e estejam adequadamente hidratados. ACSM evidência categoria C. Recomendação de nível E de ADA. EFEITOS DA MEDICAÇÃO NAS RESPOSTAS DO EXERCÍCIO As estratégias de tratamento atuais promovem terapias combinadas para abordar os três principais defeitos no DM2: captação periférica de glicose prejudicada (fígado, gordura e músculo), liberação excessiva de glicose hepática (com excesso de glucagon) e secreção insuficiente de insulina. Ajustes de medicação para AF geralmente são necessários apenas com o uso de insulina e outros secretagogos de insulina (161,230). Para prevenir a hipoglicemia, os indivíduos podem precisar reduzir seus medicamentos orais ou a dosagem de insulina antes (e possivelmente após) o exercício (83,161). Antes do exercício planejado, as doses de insulina de curta ação provavelmente terão que ser reduzidas para prevenir a hipoglicemia. Análogos de insulina de ação rápida sintéticos mais novos (isto é, lispro, aspart e glulisina) induzem diminuições mais rápidas de glicose no sangue do que a insulina humana regular. Os indivíduos precisarão monitorar os níveis de BG antes, ocasionalmente durante, e após o exercício e compensar com mudanças adequadas na dieta e / ou no regime de medicação, particularmente quando se exercita nos horários de pico da insulina. Se apenas insulinas de ação mais longa como glargina, detemir e Protamina Neutra Hagedorn (NPH) estão sendo absorvidas de depósitos subcutâneos durante a AP, a hipoglicemia induzida por exercício não é tão provável (219), embora as doses possam precisar ser reduzidas para acomodar Hipoglicemia: causas e prevenção. Do maior A preocupação de muitos praticantes de exercícios é o risco de hipoglicemia. Em indivíduos cujo diabetes está sendo controlado apenas pelo estilo de vida, o risco de desenvolver hipoglicemia durante o exercício é mínimo, tornando desnecessárias medidas rigorosas para manter a glicemia (239). O monitoramento da glicose pode ser realizadoantes e depois do PA para avaliar seu efeito único. Atividades de maior duração e menor intensidade geralmente causam um declínio nos níveis de BG, mas não ao nível de hipoglicemia (9,29,75,111,160). Enquanto atividades muito intensas podem causar elevações transitórias de glicose no sangue (156,252,253), exercícios intermitentes de alta intensidade realizados imediatamente após o café da manhã em indivíduos tratados com dieta reduzem apenas os níveis de glicose no sangue e a secreção de insulina (160). Em usuários de insulina ou secretagogo de insulina, que freqüentemente têm os efeitos do exercício e da insulina para aumentar a captação de glicose, a AF pode complicar o controle do diabetes (138,198,230,293). Para níveis de BG pré-exercício inferiores a 100 mgeudLj1 (5,5 mmoleueuj1), a ADA recomenda que 2292 Jornal Oficial do American College of Sports Medicine http://www.acsm-msse.org Copyright @ 2010 pelo American College of Sports Medicine. É proibida a reprodução não autorizada deste artigo. CO M U N IC AÇ Õ ES E SP EC IA IS participação no PA. As doses de agentes hipoglicemiantes orais selecionados (gliburida, glipizida, glimepirida, nateglinida e repaglinida) também podem precisar ser reduzidas em resposta ao treinamento regular de exercícios se a frequência da hipoglicemia aumentar (161,230). Indivíduos diabéticos geralmente recebem uma variedade de medicamentos para doenças comórbidas, incluindo diuréticos, UMA- bloqueadores, inibidores da enzima de conversão da angiotensina (ACE), aspirina, agentes redutores de lipídios e muito mais. Esses medicamentos geralmente não afetam as respostas aos exercícios, com algumas exceções notáveis.UMA-bloqueadores são conhecidos por embotar as respostas da FC ao exercício e diminuir a capacidade máxima de exercício para È87% do esperado por meio de efeitos inotrópicos e cronotrópicos negativos (241). Eles também podem bloquear os sintomas adrenérgicos de hipoglicemia, aumentando o risco de hipoglicemia não detectada durante o exercício. Contudo,UMA-bloqueadores podem aumentar a capacidade de exercício em pessoas com DAC, ao invés de diminuí-la, reduzindo a isquemia coronariana durante a atividade (53). Os diuréticos, entretanto, podem diminuir os volumes gerais de sangue e fluidos, resultando em desidratação e desequilíbrios eletrolíticos, principalmente durante exercícios no calor. O uso de estatinas tem sido associado a um risco elevado de miopatias (mialgia e miosite), particularmente quando combinado com o uso de fibratos e niacina (203). Uma discussão extensa sobre medicamentos pode ser encontrada noManual de exercícios para diabetes (2002) (84). Declaração de evidências. Os ajustes da dosagem da medicação para prevenir a hipoglicemia associada ao exercício podem ser exigidos por indivíduos que usam insulina ou certos secretagogos de insulina. A maioria dos outros medicamentos prescritos para problemas de saúde concomitantes não afetam o exercício, com exceção de UMA-bloqueadores, alguns diuréticos e estatinas. ACSM evidência categoria C. Recomendação de nível C ADA. Alterações vasculares são comuns no diabetes, mesmo na ausência de doença vascular evidente. A disfunção endotelial pode ser uma causa subjacente de muitos problemas vasculares associados (45,54). Além dos fatores de risco tradicionais, a hiperglicemia, a hiperinsulinemia e o estresse oxidativo contribuem para o dano endotelial, levando à função arterial deficiente e maior suscetibilidade à aterogênese (45,82,289). Tanto o treinamento aeróbio quanto o de resistência podem melhorar a função endotelial (46,294), mas nem todos os estudos mostraram melhora pós-treinamento (283). Declaração de evidências. DCV conhecida não é uma contra-indicação absoluta ao exercício. Indivíduos com angina classificada como risco moderado ou alto provavelmente devem começar a se exercitar em um programa de reabilitação cardíaca supervisionado. PA é recomendado para qualquer pessoa com PAD.ACSM evidência categoria C. Recomendação de nível C ADA. Neuropatia periférica. Exercícios leves a moderados podem ajudar a prevenir o aparecimento de neuropatia periférica (10). Indivíduos sem úlceras de pé agudas podem realizar exercícios moderados com levantamento de peso, embora qualquer pessoa com lesão no pé ou ferida aberta ou úlcera deva ser restrita a AF sem levantamento de peso. Todos os indivíduos devem examinar atentamente seus pés diariamente para evitar a detecção precoce de feridas ou úlceras e seguir as recomendações de uso de calçados adequados. Diretrizes anteriores afirmavam que pessoas com neuropatia periférica grave devem evitar atividades com levantamento de peso para reduzir o risco de ulcerações nos pés (102,264). No entanto, estudos recentes indicaram que caminhada moderada não aumenta o risco de úlceras nos pés ou reulceração em pessoas com neuropatia periférica (166,167). A neuropatia periférica afeta as extremidades, principalmente a parte inferior das pernas e pés. A hiperglicemia causa toxicidade nervosa, levando a lesão nervosa e apoptose (242,244), que causa dano microvascular e perda de perfusão. Os sintomas se manifestam como dor neuropática e / ou perda de sensibilidade que, associada ao fluxo sanguíneo deficiente, aumenta o risco de lesões nos pés e ulcerações (45,244). Até 40% dos indivíduos diabéticos podem apresentar neuropatia periférica e 60% das amputações de membros inferiores em americanos estão relacionadas ao diabetes (166,199,216). Declaração de evidências. Indivíduos com neuropatia periférica e sem ulceração aguda podem participar de exercícios moderados com levantamento de peso. Cuidados completos com os pés, incluindo inspeção diária dos pés e uso de calçados adequados, são recomendados para prevenção e detecção precoce de feridas ou úlceras. A caminhada moderada provavelmente não aumenta o risco de úlceras nos pés ou reulceração com neuropatia periférica.Categoria de evidência B do ACSM. Recomendação de nível B da ADA. Neuropatia autonômica. O treinamento aeróbio de intensidade moderada pode melhorar a função autonômica em indivíduos com e sem neuropatia autonômica CV (NAC) (112,176,208); no entanto, as melhorias só podem ser evidentes após um exercício submáximo agudo (78). A triagem para CAN deve incluir uma bateria de testes autonômicos (incluindo a variabilidade da FC) que avaliam os dois ramos do sistema nervoso autônomo. Dada a probabilidade de isquemia silenciosa, HR e BP EXERCÍCIO COM COMPLICAÇÕES DE LONGO PRAZO DE DIABETES Doença vascular. Indivíduos com angina e DM2 classificados como de risco moderado ou alto devem, preferencialmente, se exercitar em um programa de reabilitação cardíaca supervisionado, pelo menos inicialmente (245). O diabetes acelera o desenvolvimento da aterosclerose e é um importante fator de risco para DCV e DAP. Indivíduos com DM2 têm um risco de DAC ao longo da vida que inclui 67% das mulheres e 78% dos homens e é agravado pela obesidade (22,80,165). Além disso, alguns indivíduos que têm um infarto agudo do miocárdio podem não sentir dor torácica e até um terço pode ter isquemia miocárdica silenciosa (45,180). Para indivíduos com DAP, com e sem claudicação intermitente e dor nas extremidades durante a AF, foi demonstrado que a caminhada moderada, a manivela do braço e os exercícios de ciclismo aumentam a mobilidade, a capacidade funcional, a tolerância à dor ao exercício e a QV (214,295) . O treinamento de resistência de membros inferiores também melhora o desempenho funcional medido por caminhada na esteira, habilidade de subir escadas e medidas de QV (187). EXERCÍCIO E DIABETES TIPO 2 Medicina e ciência em esportes e exercíciosd 2293 Copyright @ 2010 pelo American College of Sports Medicine. É proibida a reprodução não autorizada deste artigo. CO M U N ICAÇÕ ES ESPECIAIS anormalidades, os indivíduos com CAN devem ter a aprovação médica e, possivelmente, ser submetidos a testes de estresse para
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