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Joëlle Moreira - Turma 05 Gastroenterologia COLANGITE E COLANGITE ESCLEROSANTE COLANGITE: . A colangite é a inflamação biliar decorrente de uma colonização e proliferação bacteriana em uma via biliar extra-hepática obstruída (coledocolitíase ou tumores da via biliar) ou instrumentação prévia dessa via. A colangite aguda trata-se de uma diagnóstico exclusivamente clínico PATOGÊNESE E ETIOLOGIA: . Para que haja colangite, é preciso que o paciente tenha: Presença de bactérias no trato biliar + obstrução parcial ou completa. Lesão obstrutiva ou o corpo estranho ⤍ predispõem à colonização e o crescimento bacteriano. A colangite clínica ocorre quando as bactérias chegam à circulação sistêmica: bile + bactérias ⤍ extravasamento dos canalículos biliares ⤍ sinusóides hepáticos. >> A causa mais comum da colangite é a coledocolitíase (60%) >> Os tumores são as causas menos comuns e são suspeitados em casos de icterícia MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: . Tríade de Charcot: febre com calafrios + icterícia + dor abdominal A dor não costuma ser forte e pode estar ausente em 20% dos casos. Colangite aguda: Incidência entre 55-70 anos. Anamnese: Investigar doenças biliares prévias ou operações, pancreatite, emagrecimento, anorexia, manifestações paraneoplásicas. Quadro clínico: A tríade de Charcot completa ocorre em 60% dos casos, sendo a febre o sintoma mais frequente (90%). Há dor abdominal moderada no QSD. A icterícia ocorre em 80% dos pacientes. Exame físico: normal, fora a icterícia Colangite tóxica aguda/Colangite supurativa (pus sob alta pressão na via biliar ⤍ sepse contínua): Pêntade de Reynold: Tríade de Charcot + choque + depressão do SNC (confusão mental, comportamento inadequado, desorientação e coma) ⤍ sinais de sepse + instabilidade hemodinâmica + alterações do estado de consciência. É progressiva e fatal caso não haja intervenção cirúrgica imediata. Litíase intra-hepática primária (colangio-hepatite ou colangite piogênica recorrente): Paciente com colangites recorrentes em que a formação de cálculos intra-hepáticos predispõe infecções recorrentes nas vias biliares. Causa: Infestação por Ascaris lumbricoides Diagnóstico: US, TC ou colangio RNM TTO: cirúrgico DIAGNÓSTICO: . Laboratório · Leucocitose com desvio · Hiperbilirrubinemia (BD) · ⇡ FA, GGT, AST e ALT · Hemoculturas positivas para: E. coli, Klebsiella, Enterococcus faecalis e B. fragilis Diagnóstico das condições subjacentes · Colangiografia: Teste definitivo é necessário para o planejamento do tratamento. Só deve ser feito quando a infecção estiver controlada · US: Avaliar colelitíase, coledocolitíase, dilatação dos ductos biliares e massas na cabeça do pâncreas · TC: Suspeita de massa no fígado, pâncreas ou sistema porta · Cintigrafia hepática: Detecta cistos, abscessos ou outras lesões intra-hepáticas · Colangiorressonância: Lesões obstrutivas da árvore biliar DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: . · Colecistite: Os achados que as diferenciam são o graus e as características da dor do QSD e a presença de icterícia colestática intensa. Não há sinal de Murphy positivo na colangite. · Abscesso hepático piogênico: Os sintomas podem ser idênticos. Necessidade de diferenciação por US, TC ou cintigrafia. · Hepatites: Apesar das hepatites cursaram com a tríade de Charcot, as provas de função hepáticas (padrão de lesão hepatocelular na hepatite x padrão de colestase na colangite) e marcadores virais diferenciam as doenças. · Pancreatite aguda: A pancreatite se manifesta com febre e aumento das bilirrubinas, mas a dor a hipersensibilidade são piores. A amilase é muito maior na pancreatite e essa ainda tem a lipase elevada. · Úlcera duodenal perfurada: A franca irritação peritoneal está ausente nas colangites · Pielonefrite · Apendicite · Pneumonia do lobo inferior direito · Infarto pulmonar · Sepse de qualquer causa TRATAMENTO: . Objetivos: Controle do processo séptico + corrigir a condição subjacente Antibioticoterapia ⤍ gram negativos Não existe esquema ideal e a escolha do AB deve se basear nos organismos mais comuns (gram negativos e anaeróbios). Normalmente se opta por monoterapia com drogas de amplo espectro (betalactâmicos + inibidores de betalactamase OU cefalosporina de 3a geração ou quinolona + metronidazol). Em pacientes hospitalizados ou com fatores de risco para infecção por microorganismo multirresistentes ⤍ monoterapia com ticarcilina + clavulanato (3,1 g IV 6/6h), ampicilina + sulbactam (3g IV 6/6h), ou piperacilina + tazobactam (4,5g IV 6/6h) ou carbapenêmicos. Colangite aguda não complicada: Iniciar ATB empírico e aguardar evolução. A melhora costuma acontecer em > 48h (melhora do estado geral e diminuição da febre). A desobstrução da árvore biliar deve ocorrer após o controle da infecção (apirexia e avaliação do hemograma) ⤍ drenagem em 24-48h. Colangite tóxica aguda: Sinais de sepse ⤍ iniciar ATB e fazer drenagem imediatamente (o prognóstico depende da desobstrução) Drenagem da árvore biliar · CPRE + papilotomia endoscópica · Drenagem biliar trans-hepática percutânea (CTP) · Coledocotomia: Quando não se conseguiu a desobstrução pelas opções acima. Colecistectomia Pode ser feita 7-10 dias após a melhora clínica do paciente (estado geral e exames) PROGNÓSTICO E COMPLICAÇÕES: . · O prognóstico da colangite branda é excelente, sendo a morbidade relacionada com a cirurgia. · A colangite tóxica aguda tem um índice de mortalidade de 100% para pacientes não tratados (ATB e desobstrução), e de 25% para os tratados. Sua complicação mais temida é o abscesso hepático · É importante sempre suspeitar de abscesso hepático quando o paciente com quadro de colangite não responde ao tratamento. COLANGITE ESCLEROSANTE: . A colangite esclerosante é uma doença das vias biliares intra e extra-hepáticas. Ela é marcada pelo surgimento de um processo inflamatório-fibrosante, estenossante e progressivo. Isso ocorre de forma irregular e se apresenta como estreitamentos biliares segmentados. Acredita-se que isso esteja associado a processos autoimunes e genéticos. Apesar de ser considerada uma condição primária/idiopática, 70-90% dos casos se desenvolvem em um paciente que é portador de uma doença inflamatória intestinal idiopática (retocolite ulcerativa, RCU). EPIDEMIOLOGIA: . · A colangite esclerosante primária (CEP) acomete homens < 45 anos. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: . Fadiga progressiva + dor no QSD + prurido + icterícia Inicia com quadro insidioso, com sintomas que variam de intensidades entre os pacientes (duram 2 anos antes de diagnóstico). Mesmo com esses sintomas, o EF é normal (50% dos casos). >> Muitos pacientes têm colangite bacteriana repetitiva A progressão segue com obstrução biliar completa ⤍ cirrose ⤍ hipertensão porta e sangramento por varizes esofagianas. A colestase diminui a absorção de gorduras, podendo causar deficiência de vitaminas lipossolúveis (K, E, D e A). Doenças associadas: · RCU: Não afeta o desenvolvimento, as manifestações clínicas e os achados radiológicos e histológicos da CEP. A associação dessas duas doenças faz com que a presença de uma elevação da FA induza a necessidade do paciente ser submetido, de forma precoce, a uma CPRE. · Hepatite autoimune: Sobreposição das doenças ⤍ colangite autoimune. Paciente com cirrose: ⇡marcadores de colestase + FAN e anticorpo antimúsculo liso positivos + sem anormalidade à colangiografia. · Colangiocarcinoma: Complica a CEP em 7-20% dos casos. DIAGNÓSTICO: . Laboratório: · ⇡ FA (2-3x) · Bilirrubina (BD) · ⇡ moderadodas aminotransferases · ⇡IgM e presença imunocomplexos · p-ANCA · ⇡ Ceruloplasmina e cobre sérico CPRE Evidencia estenoses multifocais nas regiões de bifurcação dos ductos biliares e dos ductos hepáticos. Colecintigrafia Tc-HIDA Exame não invasivo mas que não é capaz de substituir a CPRE. Método diagnóstico alternativo. Biópsia hepática Colangite obliterante + fibrose periductal (anel de cebola) TRATAMENTO: . · Prurido: Colestiramina + reposição de vitaminas lipossolúveis, principalmente vitamina D · Melhora dos parâmetros laboratoriais, histológicos e clínicos: ácido ursodesoxicólico (15 mg/kg/d) · Doenças envolvendo os ductos biliares extra-hepáticos: Reconstruções colédoco entéricas ou hepáticas · Estenoses únicas e graves e colangites de repetição: CPRE, colocação de stents endoscópicos · Ductopenia grave em segmento hepático: Hepatectomia parcial · Doença avançada: Transplante ortotópico de fígado
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