ESTEATO-HEPATITE NÃO ALCOÓLICA

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Joëlle Moreira - Turma 05
Hepatologia
ESTEATO-HEPATITE NÃO ALCOÓLICA
INTRODUÇÃO: .
A doença hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA) abrange um espectro de alterações hepáticas que vai desde esteatose simples (depósito de gordura nos hepatócitos sem inflamação ou fibrose), até casos de esteato-hepatite não alcoólica (EHNA), cirrose e carcinoma hepatocelular (CHC) em pacientes sem histórico de etilismo. 
História natural da DHGNA:
EPIDEMIOLOGIA: .
· A DHGNA é a hepatopatia crônica mais comum no mundo
· A DHGNA incide com a mesma frequência em ambos os sexos, e tem prevalência entre 40-60 anos
· A DHGNA tem relação direta com a obesidade (70-80%) e, por isso, é muito prevalente em países industrializados.
· Apenas 3% dos pacientes com DHGNA evoluem para doença crônica e cirrose
· A EHNA tem prevalência de 1-5% na população geral, aumentando consideravelmente em pacientes com síndrome metabólica
· A EHNA pode evoluir para cirrose em 15-25% dos pacientes, e 30-40% desses apresentam falência hepática antes de 10 anos do diagnóstico. 
ETIOLOGIA: .
FISIOPATOLOGIA: .
Etapas da EHNA:
Acúmulo de gordura dentro da célula:
E esteatose é resultado de um desequilíbrio entre a entrada e a saída de lipídios no fígado (entrada > saída). Isso tudo pode ser explicado pela existência da resistência à insulina (RI), pois ela induz:
· ⇡da lipólise periférica
· ⇡da captação hepática de lipídios
· ⇣na betaoxidação mitocondrial (consumo)
· ⇡na biossíntese de triglicerídeos
>> O aumento da RI pode ser desencadeado pelo desequilíbrio da TNF-alfa e adiponectina (TNF-alfa > adiponectina) que também influenciam no funcionamento do fígado (⇡da captação hepática de lipídios e ⇣na betaoxidação). Assim, a causa e a consequência são responsáveis pela esteatose hepática. 
Desenvolvimento da inflamação:
⇡Ácidos graxos (toxinas) ⤍ TNF-alfa e IL-6 ⇡RI
⇡TNF-alfa nos hepatócitos:
· ⇡RI
· Quimiotaxia
· Disfunção da mitocôndria ⤍ peroxidação dos ácidos graxos ⤍ espécies reativas de oxigênio (ERO) ⤍ estresse oxidativo
	Síndrome metabólica (SM):
Três ou mais dos seguintes fatores:
1. Glicemia de jejum > 100 mg/dl ou TTO hipoglicemiante
2. HDL < 40mg/dl (H) ou < 50mg/dl (M) ou TTO para baixo HDL
3. TG > 150mg/dl ou TTO para TG alto
4. Obesidade central: cintura > 102 cm (H) ou > 88cm (M)
5. PA> 130x85 mmHg ou TTO para HAS
QUADRO CLÍNICO: .
Portadores de DHGNA normalmente são assintomáticos e descobrem a doença pela elevação de ALT e AST ou por US de abdome.
Os sintomas normalmente são inespecíficos e cursam com: desconforto no QSD, fadiga crônica e dispepsia.
DIAGNÓSTICO: .
Exame físico:
Os pacientes com DHGNA estão acima do peso (IMC> 25kg/m2), são hipertensos e apresentam adiposidade visceral. Além disso, podem ter hepatomegalia firme e indolor (50%), esplenomegalia (<25%), acantose nigricans e estigmas de hipertensão portal e insuficiência hepática crônica.
Exames laboratoriais:
· ⇡ALT (2-4x)
· ⇡GGT (2-4x)
· Glicemia > 100 mg/dl
· TG>150 mg/dl
· Colesterol total > 200mg/dl
· LDL >130mg/dl
· HDL < 45 mg/dl
· FA com pouca alteração
>> Um hepatograma normal não descarta existência de DHGNA
Exames de imagem:
>> Os exames de imagem detectam a esteatose, mas não a esteato-hepatite.
	TC
	Método menos sensível. Avalia o coeficiente de atenuação do fígado e do baço (densidade).
Fígado normal (esquerda) e com esteatose (direita).
	US
	
>> Fígado normal (à esquerda) e com esteatose (à direita). Os feixes sonoros são refletidos pelo excesso de gordura acumulada no fígado (seta amarela), impedindo a avaliação de estruturas mais profundas (seta vermelha). A maioria dos ultrassonografistas classifica este grau de esteatose como "grau III".
	RNM
	Exame mais acurado
>> Ressonâncias magnéticas de paciente com esteatose, demonstrando a redução na intensidade de sinal do parênquima hepático após a aplicação da sequência Chemical Shift (imagem esquerda).
Biópsia:
	Indicações da biópsia:
· Idade > 45 anos ⤍ obesidade e DM
· Estigmas de cirrose hepática
· AST/ALT> 1
A EHNA é caracterizada por esteatose macro ou microvesicular, infiltrado inflamatório lobular misto e balonização hepatocelular na zona 3, podendo apresentar fibrose, corpúsculos de Mallory e cirrose (semelhante aos achados da DHA).
	
Através desse exame, é possível avaliar a presença de gotículas de gordura (setas amarelas), células inflamatórias em permeio aos hepatócitos na hepatite (setas azuis) e a presença de fibrose (setas vermelhas).
TRATAMENTO: .
Objetivo: Remoção dos fatores desencadeantes
· Perda de peso ⤍ dieta e atividade físicas regulares (SEMPRE)
· Tratamento da DM
· Tratamento da hipertrigliceridemia
· Descontinuação de drogas hepatotóxicas