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Joëlle Moreira - Turma 05 Hepatologia ESTEATO-HEPATITE NÃO ALCOÓLICA INTRODUÇÃO: . A doença hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA) abrange um espectro de alterações hepáticas que vai desde esteatose simples (depósito de gordura nos hepatócitos sem inflamação ou fibrose), até casos de esteato-hepatite não alcoólica (EHNA), cirrose e carcinoma hepatocelular (CHC) em pacientes sem histórico de etilismo. História natural da DHGNA: EPIDEMIOLOGIA: . · A DHGNA é a hepatopatia crônica mais comum no mundo · A DHGNA incide com a mesma frequência em ambos os sexos, e tem prevalência entre 40-60 anos · A DHGNA tem relação direta com a obesidade (70-80%) e, por isso, é muito prevalente em países industrializados. · Apenas 3% dos pacientes com DHGNA evoluem para doença crônica e cirrose · A EHNA tem prevalência de 1-5% na população geral, aumentando consideravelmente em pacientes com síndrome metabólica · A EHNA pode evoluir para cirrose em 15-25% dos pacientes, e 30-40% desses apresentam falência hepática antes de 10 anos do diagnóstico. ETIOLOGIA: . FISIOPATOLOGIA: . Etapas da EHNA: Acúmulo de gordura dentro da célula: E esteatose é resultado de um desequilíbrio entre a entrada e a saída de lipídios no fígado (entrada > saída). Isso tudo pode ser explicado pela existência da resistência à insulina (RI), pois ela induz: · ⇡da lipólise periférica · ⇡da captação hepática de lipídios · ⇣na betaoxidação mitocondrial (consumo) · ⇡na biossíntese de triglicerídeos >> O aumento da RI pode ser desencadeado pelo desequilíbrio da TNF-alfa e adiponectina (TNF-alfa > adiponectina) que também influenciam no funcionamento do fígado (⇡da captação hepática de lipídios e ⇣na betaoxidação). Assim, a causa e a consequência são responsáveis pela esteatose hepática. Desenvolvimento da inflamação: ⇡Ácidos graxos (toxinas) ⤍ TNF-alfa e IL-6 ⇡RI ⇡TNF-alfa nos hepatócitos: · ⇡RI · Quimiotaxia · Disfunção da mitocôndria ⤍ peroxidação dos ácidos graxos ⤍ espécies reativas de oxigênio (ERO) ⤍ estresse oxidativo Síndrome metabólica (SM): Três ou mais dos seguintes fatores: 1. Glicemia de jejum > 100 mg/dl ou TTO hipoglicemiante 2. HDL < 40mg/dl (H) ou < 50mg/dl (M) ou TTO para baixo HDL 3. TG > 150mg/dl ou TTO para TG alto 4. Obesidade central: cintura > 102 cm (H) ou > 88cm (M) 5. PA> 130x85 mmHg ou TTO para HAS QUADRO CLÍNICO: . Portadores de DHGNA normalmente são assintomáticos e descobrem a doença pela elevação de ALT e AST ou por US de abdome. Os sintomas normalmente são inespecíficos e cursam com: desconforto no QSD, fadiga crônica e dispepsia. DIAGNÓSTICO: . Exame físico: Os pacientes com DHGNA estão acima do peso (IMC> 25kg/m2), são hipertensos e apresentam adiposidade visceral. Além disso, podem ter hepatomegalia firme e indolor (50%), esplenomegalia (<25%), acantose nigricans e estigmas de hipertensão portal e insuficiência hepática crônica. Exames laboratoriais: · ⇡ALT (2-4x) · ⇡GGT (2-4x) · Glicemia > 100 mg/dl · TG>150 mg/dl · Colesterol total > 200mg/dl · LDL >130mg/dl · HDL < 45 mg/dl · FA com pouca alteração >> Um hepatograma normal não descarta existência de DHGNA Exames de imagem: >> Os exames de imagem detectam a esteatose, mas não a esteato-hepatite. TC Método menos sensível. Avalia o coeficiente de atenuação do fígado e do baço (densidade). Fígado normal (esquerda) e com esteatose (direita). US >> Fígado normal (à esquerda) e com esteatose (à direita). Os feixes sonoros são refletidos pelo excesso de gordura acumulada no fígado (seta amarela), impedindo a avaliação de estruturas mais profundas (seta vermelha). A maioria dos ultrassonografistas classifica este grau de esteatose como "grau III". RNM Exame mais acurado >> Ressonâncias magnéticas de paciente com esteatose, demonstrando a redução na intensidade de sinal do parênquima hepático após a aplicação da sequência Chemical Shift (imagem esquerda). Biópsia: Indicações da biópsia: · Idade > 45 anos ⤍ obesidade e DM · Estigmas de cirrose hepática · AST/ALT> 1 A EHNA é caracterizada por esteatose macro ou microvesicular, infiltrado inflamatório lobular misto e balonização hepatocelular na zona 3, podendo apresentar fibrose, corpúsculos de Mallory e cirrose (semelhante aos achados da DHA). Através desse exame, é possível avaliar a presença de gotículas de gordura (setas amarelas), células inflamatórias em permeio aos hepatócitos na hepatite (setas azuis) e a presença de fibrose (setas vermelhas). TRATAMENTO: . Objetivo: Remoção dos fatores desencadeantes · Perda de peso ⤍ dieta e atividade físicas regulares (SEMPRE) · Tratamento da DM · Tratamento da hipertrigliceridemia · Descontinuação de drogas hepatotóxicas
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