HEMOCROMATOSE HEREDITÁRIA

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Joëlle Moreira - Turma 05
Hepatologia
HEMOCROMATOSE HEREDITÁRIA
INTRODUÇÃO: .
· Indica condições que apresentam um aumento progressivo nos estoques de ferro, com deposição no parênquima do fígado, coração, hipófise, gônadas, pâncreas e outros órgãos ⤍ dano funcional e estrutural.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: .
· Raramente diagnosticada antes dos 20 anos ⤍ com 40-50 anos já encontram-se sintomáticos
· M > F ⤍ 4 a 10:1
· Início insidioso ⤍ Sintomas inespecíficos: Astenia, letargia, fadiga, artralgias, perda da libido, impotência sexual, amenorreia e hepatomegalia (95%)
· Evolução do quadro:
· Dor abdominal: crônica, epigástrica e/ou no QSD
· DM: a presença piora o prognóstico
· Perda da libido, atrofia testicular e outros sintomas do hipogonadismo
· Manifestações cardíacas (20-30%): Insuficiência cardíaca congestiva (ICC) com dilatação ventricular bilateral ⤍ morte em pacientes jovens
· Hiperpigmentação cutânea: face, pescoço, faces extensoras dos antebraços, dorso das mãos, pernas, região genital e antigas cicatrizes ⤍ depósito de melanina
· Artropatia hemocromatótica (50%): queixa principal ⤍ comprometimento nas articulações metacarpofalangeanas; simétrico ou unilateral
· Sinais de insuficiência hepática crônica: esplenomegalia, edemas, ascite, icterícia e outros. Função hepática conservada.
· Predisposição a infecções por Yersinia enterocolitica, Vibrio vulnificus, Listeria monocytogenes e Pasteurella pseudotuberculosis.
DIAGNÓSTICO: . 
Critérios diagnósticos clássicos:
1. Mudança na cinética de ferro (⇡ IST/transferrina).
2. Ferro hepático corável graus 3 ou 4 (em 4 cruzes)
3. [ ] hepática de ferro > 80 μmol/g tecido seco.
4. Índice hepático de ferro > 1,9.
Prática:
1. Há suspeita clínica?
Pct comum: H, meia idade, sinais de cirrose, hiperpigmentação cutânea e DM (diabetes bronzeado) + insuficiência gonadal ou ICC 
Pct que deve ser investigado: H ou M, idade adulta, astenia crônica imotivada e/ou artralgia e/ou ⇡ aminotransferases sem motivo aparente ⤍ regra das 3 As
2. Há anormalidades bioquímicas no metabolismo do ferro?
Investigar: 
· Ferro sérico: só tem utilidade para o cálculo do IST
· Índice de saturação da transferrina (IST): identificação fenotípica de homozigotos para HH. Valor normal: 30-40%; HH: > 60% H e > 50% M.
⤏ CTLF: capacidade total ligada ao ferro
· Ferritina sérica: reflete os estoques de ferro ⤍ normal: 10-300 μg/L. Fibrose: > 1000 μg/L
⇒ ⇡ IST + ⇡ ferritina sérica em um indivíduo saudável tem sensibilidade de 93% para o diagnóstico de HH.
3. Há hemocromatose?
· Via clássica: biópsia hepática ⤍ confirmar sobrecarga férrica; identificar o padrão do depósito de ferro; avaliação semiquantitativa do excesso de ferro e detectar lesões pré-malignas
· Nova via: detecção da mutação C282Y (homozigose) ⤍ por PCR
A via clássica fica restrita aos casos de grande suspeita de dano hepático (fibrose ou cirrose).
TRATAMENTO: . 
ORIENTAÇÕES GERAIS:
Evitar:
· Suplementos de ferro 
· Vitamina C (⇡ absorção de ferro)
· Ingesta excessiva de carne vermelha
· Bebidas alcoólicas
· Frutos do mar
FLEBOTOMIAS:
· Remoção de ferro através de sangrias (flebotomias) ⤍ principal 
· Programas semanais ou quinzenais ⤍ tolerância do indivíduo
· Duração de 2-3 anos
· Sangria de 500 ml de sangue = 250 mg de ferro
· 1-2 sangrias por semana até esgotar os estoques
· Dosagem de ferritina e IST a cada 2-3 meses ou a cada 1g de ferro removido (4 sangrias)
· O sangue retirado pode ser utilizado em bancos de sangue
DEFEROXAMINA/ DEFERIPRONE:
· Deferoxamina ⤍ quelante de ferro; alto custo; administração trabalhosa (infusão subcutânea contínua de 12h por 4-6 dias/semana); ineficaz sozinha ⤍ excreção de 20-90 mg de ferro. Útil como coadjuvantes das flebotomias e nos indivíduos que não toleram o programa de sangrias
· Deferiprone ⤍ quelante oral de ferro; efeitos colaterais graves
TRANSPLANTE HEPÁTICO:
· Para casos de cirrose terminal
· Sobrevida em 1 ano após TOF para pct com HH ⤍ 50%
RESPOSTA AO TRATAMENTO:
· Não reverta a cirrose
· ⇣ dependência da insulina nos diabéticos
· Melhora a pigmentação anormal da pele, os distúrbios cardíacos, o mal-estar geral, a astenia e as dores abdominais
· Não impedem o hipoganadismo, a progressão da artropatia e o surgimento de carcinoma hepatocelular (CHC)
PROGNÓSTICO: . 
· Depende da quantidade do acúmulo de ferro.
· Pacientes depletados durantes os primeiros 18 meses de tratamento têm melhor prognóstico 
· Expectativa de vida normal se as flebotomias ocorrem antes do aparecimento da cirrose
· O prognóstico é mais grave quando há cirrose hepática ao diagnóstico + DM
· O risco de morte por CHC de um indivíduo com HH é 100x maior que o risco na população geral.