Ortopedia - Aula 4 - Osteossíntese

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Beatriz Machado de Almeida 
Ortopedia – Aula 4 - Osteossíntese 
Fratura 
• Solução de continuidade óssea: é toda vez que 
o osso entra em solução de continuidade. 
• A fratura pode ser completa ou incompleta. 
• Resultado de sobrecarga única ou repetitiva. 
❖ Pode ocorrer fratura por stress, e não 
necessariamente por um trauma, onde aquele 
osso recebeu uma sobrecarga repetitiva (como 
maratonista ou um militar), que vai ser 
justamente a fratura por sobrecarga/estresse 
repetido no osso, que chega ao ponto de quebrar. 
❖ Pode ocorrer pelo clássico trauma: acidente 
automobilístico ou trauma por contusão. 
• ExpostaXfechada: 
❖ É importante lembrar que a fratura exposta não 
tem necessariamente um osso pra fora, pode 
ser somente a comunicação entre o hematoma 
fraturário e o meio externo. 
• SimplesXcominutiva: 
❖ Simples: apresenta apenas 2 fragmentos ósseos. 
❖ Cominutiva: apresenta mais de 2 fragmentos. 
Importante: o termo fissura está em desuso. 
Consolidação óssea 
Quando se tem uma fratura, o objetivo do 
tratamento da fratura é sempre a consolidação 
óssea, ou seja, o osso “colar”. Para que ele consolide, 
o osso passa por três fases. 
3 FASES 
1. Inflamatória: dura em torno de 2 semanas. 
2. Reparo (calo mole → calo duro). 
❖ Tem-se a formação de um calo mole (basicamente 
feito de cartilagem) que, posteriormente, vai se 
transformar em calo duro, onde começa-se a 
enxergar a formação óssea. Tempo: em torno de 
6 semanas, indo da semana 1-2 até a semana 8. 
3. Remodelação: 
❖ Tem início na quarta semana e vai até o segundo 
ano. Desse modo, observa-se que o osso tem até 
dois anos para fazer a estrutura que ele vai 
ficar no final, depois da remodelação toda. 
Na radiografia não é possível enxergar nada que 
seja cartilagem. Então, ao fazer um Raio X na quarta 
semana, na fase de reparação, por exemplo, tem-se 
basicamente a formação de calo mole, pois a 
formação de calo duro ocorre no finalzinho da 
reparação, que é quando o raio X consegue enxergar 
o calo ósseo (a partir mais ou menos da 4º semana 
até a 6º-8º semana). Se for antes disso (antes da 
4º semana), como só vai haver calo mole, não é 
possível a visualização na radiografia. O que é visto é 
a estabilidade da fratura, a fratura para de se 
movimentar e o paciente começa a melhorar da dor. 
A dor é um grande sinal na ortopedia, então quando 
o paciente começa a melhorar da dor, significa que 
aquela fratura não está mais 
mexendo/movimentando, e isso provavelmente é 
devido a formação de um calo mole que faz com 
aquela fratura não se movimente mais. 
Para que haja consolidação óssea, é necessária: 
❖ Estabilidade: o que o ortopedista vai colocar para 
dar estabilidade: gesso, placa, haste. 
❖ Biologia: entram as questões do próprio 
organismo, ou seja, se o paciente não é 
desnutrido, se possui uma boa vascularização, se 
não apresenta nenhum outro problema de saúde, 
como diabetes (dificulta a cicatrização), 
osteoporose (às vezes dificulta a cicatrização 
também, apesar de consolidar normalmente). 
❖ A biologia é uma coisa inerente ao paciente, e 
embora o profissional consiga mexer na biologia, 
o que ele vai mexer bastante é na estabilidade. 
 
Princípios da Osteossíntese 
 
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Beatriz Machado de Almeida 
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Ao observar o gráfico acima, vê-se que as fases são 
sobrepostas, então enquanto está ocorrendo a fase 
inflamatória, a fase de reparação também já 
começou; desse modo, a próxima fase não espera a 
anterior acabar para iniciar. Enquanto ocorre a fase 
inflamatória, onde tem-se um hematoma, o processo 
que leva ao recrutamento de fibroblastos, 
condrócitos e condroblastos, a fase de reparação 
também já começa, assim como enquanto está 
ocorrendo a fase de reparação, a fase de 
remodelação já começa. 
Princípios de fixação 
Quando ocorre uma fratura, deve-se obedecer a 
princípios, que são basicamente quatro: 
Redução da fratura para restaurar 
as relações anatômicas 
Existem várias técnicas de redução, e a mais simples 
de todas é a denominada tração – contra tração; 
toda vez que houver uma fratura tem-se 
encurtamento e rotação, e o que é feito para 
melhorar isso é o movimento de tração, sendo 
necessário o movimento de contra tração, que pode 
ser feito ou pelo ser humano ou com a mesa de 
tração (mesa ortopédica: função de contra tração - 
segura o membro para que se possa tracionar). 
A redução da fratura 
ocorre para que sejam 
restauradas as relações 
anatômicas, onde tenta-se 
uma redução mais 
anatômica possível. Na imagem, observa-se as mãos 
da direita (situadas próximas ao punho do paciente) 
puxando o membro para a direita, enquanto as outras 
mãos (situadas no antebraço) fazem o movimento de 
contra tração, ou seja, uma puxa e a outra segura. 
Acima do braço (imagem), é feito um movimento 
axial para reduzir, não é uma tração; isso é um ponto 
de apoio para melhorar a deformidade. 
Normalmente esse processo é feito no centro 
cirúrgico com o paciente anestesiado. Evita-se 
fazer reduções em pronto socorro (apesar de ser 
muito visto). Não precisa ser sob foco aberto, ou 
seja, não é preciso abrir para a redução. 
Dessa forma, o movimento feito na redução é 
basicamente tração e contra tração, pois se for 
apenas tracionado, o membro do paciente vai vim, 
puxando o ser humano, e a intenção não é essa, e sim 
ganhar comprimento. São utilizados mecanismos 
acessórios, como por exemplo o ponta bola (utilizado 
na imagem), para tentar melhorar as deformidades. 
Fixação da fratura promovendo 
estabilidade absoluta ou relativa 
Ao reduzir, conseguiu-se ganhar comprimento, 
rotação e deformidade, ou seja, chegou-se em uma 
situação quase que anatômica, mas depois disso, se 
soltar a tração, é óbvio que o membro vai voltar para 
a mesma posição que estava antes. Então é necessário 
agregar algum método de fixação. 
Essa fixação pode ser feita com o 
gesso, com haste, com placa, com 
papelão (antigamente usava-se 
galho de árvore), a fim de 
estabilizar esse membro de 
alguma forma. A escolha do 
método de fixação vai depender 
do grau de deformidade que se tem e da 
instabilidade de cada fratura, como por exemplo, 
nas fraturas incompletas consegue-se tratar as 
vezes apenas com gesso, enquanto que fraturas 
cominutivas, muito desviadas. geralmente tem que 
submeter ao tratamento cirúrgico. 
No pré hospitalar, se tiver por exemplo com um pé 
“pendurado para trás” faz somente o alinhamento 
do membro, de forma bem cautelosa e imobiliza-o. 
Nada de fazer redução sem nem antes ver um raio 
x, por exemplo. Desse modo, a única coisa que o 
generalista faz é alinhar e imobilizar. 
Preservação do suprimento sanguíneo 
Deve-se tentar preservar ao máximo a biologia, 
evitando danos às partes moles, como por exemplo, 
no tratamento cirúrgico deve-se evitar incisões 
grandes, abrir demais para tirar todo o periósteo, 
tirar toda a vascularização daquele osso. Então é 
bastante importante ter cuidado na cirurgia com as 
partes moles, preservando ao máximo o suprimento 
sanguíneo e as partes da biologia do paciente, pois 
se for feita uma incisão muito grande, se for retirada 
muitas partes moles para poder ver esse osso, não vai 
 
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ser possível ter uma boa evolução da fratura por falta 
de biologia. 
Deve-se tentar o 
máximo possível ser 
cauteloso e cuidadoso 
nessas partes moles, 
pois é importantíssimo 
para a evolução favorável essa fratura. 
Mobilização segura e precoce 
Nesse caso, é colocar o paciente para reabilitar o 
mais precoce possível, principalmente devido à 
questão da mobilidade articular, já que atualmente 
tenta-se atuar o mais rápido possível para que o 
paciente comece a mexer o mais rápido possível. 
Em relação a pisar no chão, às vezes demora um 
pouco mais, mas em relação à mobilização, na grande 
maioriadas vezes, pede-se para mobilizar logo. 
É importante ressaltar que o torniquete NUNCA 
deve ser feito no pré-hospitalar. 
A mobilização articular é feita sem tocar o membro 
no chão, às vezes, ou com carga parcial. Por exemplo: 
numa cirurgia de joelho, se orienta mexer, dobrar e 
esticar o joelho, e quando for andar, usar muletas. 
Vai solicitar que o paciente faça mobilização 
articular (às vezes com carga, às vezes sem carga). 
Retomando os 4 Princípios: 
1. Redução: restaurar as relações anatômicas; 
2. Fixação da fratura: dar estabilidade; 
3. Preservação da Biologia: principalmente do 
suprimento sanguíneo ósseo; 
4. Mobilização segura e precoce. 
Estabilidade 
Estabilidade relativa 
• Consolidação secundária com 
formação de calo ósseo → 
método de consolidação óssea 
natural em que o corpo faz 
inicialmente um hematoma ao 
redor de todo o envelope do osso, e depois ele 
é substituído por cartilagem e depois por osso, 
completando a remodelação e a consolidação. 
 
Imagem: fratura de fêmur. É possível 
perceber que os fragmentos estão 
desviados, tem pouco contato entre 
eles, mesmo assim, essa fratura 
formou um calor ósseo ao redor e 
consolidou. É possível que o membro 
fique com deformidades, mas a fratura 
naturalmente consolidou. 
Se colocar gesso sem reduzir, vai consolidar, porém 
de forma desviada, isso é chamado de consolidação 
viciosa, o paciente fica com limitações. Para corrigir 
essa lesão depois desse estágio, tem que abordar, 
abrir, quebrar o calo ósseo, refazer e fixar. É 
muito mais agressivo e trabalhoso. 
Estabilidade absoluta 
• Consolidação primária sem formação de calo 
ósseo. É um método não-natural em que se faz 
compressão entre os fragmentos, após reduzir 
de forma anatômica. 
 
Imagem 2: fratura de tíbia, em que foi preciso 
abrir, reduzir de forma anatômica sob visualização, 
colocar os fragmentos justapostos e passar um 
parafuso pra fazer compressão. Na imagem 1 tem a 
linha da fratura, em que foi feita a redução 
anatômica, ou seja, cada fragmento certinho com 
seu oposto, e há então a formação de ósteon -
osteoclasto que vai na frente e osteoblasto que vai 
atrás formando um osso. Esse tipo de consolidação 
não tem formação de calo ósseo, é completamente 
diferente da estabilidade relativa. 
Métodos pra compressão: placa, parafusos, fios. 
A relativa e a absoluta são métodos diferentes, mas 
ambos são efetivos. A absoluta normalmente é 
utilizada nas fraturas articulares (joelho, punho), 
para não haver formação de calo ósseo. Já na 
diáfise, por exemplo no fêmur, esse calo ósseo não 
atrapalha em nada. 
 
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Sempre que houver gesso é estabilidade relativa, 
pois não tem como fazer compressão de 
fragmentos. E pra fazer a absoluta precisa abrir, 
ver a fratura e fazer a compressão. 
O calo ósseo é mais frágil do que o parênquima 
ósseo e predispõe à refratura, ou seja, pode quebrar 
novamente e geralmente quebra no mesmo local da 
fratura. 
Implante 
Gesso 
• Feito para estabilidade relativa; 
• É a mais simples de todos, usado desde à Idade 
Média. 
O que se faz é reduzir os 
fragmentos e estabilizar 
com o gesso. Imagem: 
gesso fechado, circular, 
dá uma estabilidade 
relativamente muito boa 
e, em geral, é utilizado em fraturas pouco desviadas 
e bastante em crianças. 
Atualmente já existe gesso sintético, coça um pouco 
menos, e pode até molhar, mas o custo é mais 
elevado, o que faz com que seja pouco utilizado. 
Placas 
• Estrutura metálica, normalmente feita de aço 
inoxidável, que é feito com os espaços pra 
colocar os parafusos. 
❖ Não bloqueada. 
❖ Bloqueada. 
Imagem 1: fratura de 
tíbia, em que a placa foi 
utilizada. Se passou os 
parafusos para fechar a 
articulação e deslizou a 
placa até lá em baixo. Lembrar de nunca chamar 
essa estrutura de prótese. Placa não bloqueada. 
Esta é uma estabilidade relativa! Dá pra ver que se 
deixou um espaço grande. A placa foi fixada em cima 
e embaixo, e toda a região da fratura ficou sem 
parafusos pra permitir que essa parte balance, 
mobilize. No princípio da estabilidade relativa, não 
fazemos compressão no foco de fratura, só reduz, 
ganha comprimento, ganha rotação, ganha o 
encurvamento, fixa nos dois pontos e deixa a área 
da fratura “trabalhar”. 
A vantagem da estabilidade relativa pra diáfise, é 
que, em geral, se consegue preservar o suprimento 
sanguíneo. Lembrando que pra fazer compressão, é 
necessário expor a fratura toda, reduzir 
anatomicamente e fixar. Pra isso precisa ver o osso, 
expor mais a região, incisão maior, tirar mais 
suprimento sanguíneo. Por isso, para fraturas 
diafisárias (tíbia, antebraço, úmero) faz, 
preferencialmente, estabilidade relativa. Faz uma 
pequena incisão em cima, desliza a placa por baixo 
da pele, faz uma pequena incisão embaixo. É uma 
cirurgia muito menos agressiva e a 
recuperação/mobilização é mais rápida. 
Atualmente já se tem 
placas bloqueadas, tem 
a mesma função da 
placa anterior, porém 
tem uma rosca dentro 
do orifício do parafuso, e nesse parafuso, também 
tem uma rosca nele. Então, esse parafuso além de 
fixar no osso, vai fixar também na placa. Então, são 
placas muito mais estáveis e, principalmente no osso 
osteoporótico, são preferíveis. 
A placa pode ser retirada depois. A função da placa 
é a mesma do gesso (consolidação óssea). 
Normalmente se espera todo aquele período de 
remodelação, até uns 2 anos. 
Parafuso 
Imagem: vê-se uma 
fratura de escafoide 
com a inserção de um 
parafuso para fazer a 
estabilização. Nesse 
caso, fez a estabilidade absoluta, pois abriu, viu a 
fratura, colocou os fragmentos justapostos e fez 
compressão usando parafuso. 
Obs: esse parafuso tem uma tecnologia 
interessante, pois o passo de rosca de um lado é 
maior do que do outro. Assim, na hora que gira, um 
lado dá uma volta, enquanto o outro dá duas voltas. 
Isso faz com que um fragmento seja comprimido em 
outro. 
 
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Haste intramedular 
Imagem: incisão de tíbia. Foi 
feita uma incisão na parte de 
cima, escorregou a haste por 
dentro da medula do osso, 
fixando com parafusos 
embaixo. Isso bloqueia a 
rotação dessa haste para o 
osso não girar. Isso é 
estabilidade relativa. Só foi 
feita estabilidade na parte de cima e de baixo, não 
mexendo na parte da fratura, do calo mole. 
Em fraturas diafisárias, a intenção não é reduzir de 
forma anatômica. O que se quer é o alinhamento 
correto e a preservação da biologia. 
Colocação guiada por raio C. 
Pergunta: na fíbula poderia ter recebido outra placa. 
Mas, em geral, a fíbula só recebe 15% do peso da 
perna, não tendo necessidade de fixá-la. Se a 
fratura fosse mais embaixo, até 7 cm da 
articulação, já seria considerado tornozelo (e não 
fíbula), tendo a necessidade de fixar. Sempre que é 
uma articulação exige redução anatômica. 
Fixador externo 
Fica para fora da pele. É 
muito usado, principalmente 
em situações que há sinais 
infecciosos, danos grandes 
em partes moles. Isso é fazer controle de danos. 
O fixador externo é preferível nos casos em que 
há maior chance de infecção, pois uma infecção com 
o uso de uma haste, por exemplo, seria mais 
prejudicial. Após o controle da infecção e melhora 
das partes moles, coloca um implante dentro (placa 
ou haste). Precisa estar sem sinais de infecção. 
Os pinos do fixador externo têm que obedecer pelo 
menos uma distância de 4cm do foco de fratura. 
Não pode ficar dentro do foco. Eles ficam proximal 
e distal, obedecendo a distância. 
Colocação guiada por raio C. 
O fixador externo também é um princípio de 
estabilidade relativo, mas a haste é muito mais 
estável do que o fixador externo. 
Os parafusos (fixadores internos) são damage 
control. O damage totl care já faz direto a haste. 
Uma cirurgia de fixador externo érápida (15-20 
minutos), mas para colocar uma haste leva em torno 
de 1h e meia. 
Fios de Hirschner 
É um fio de aço inox. 
Tem vários tamanhos 
de grossura: de 0,5 
milímetro até 4 
milímetros. 
Vai reduzir e fixar os fios cruzados. Se passasse 
um fio somente, a fratura teria a tendência de 
girar. Por isso, usa dois fios cruzados. 
O princípio de estabilidade é relativo. Após o período 
de remodelação, de 4-6 semanas, faz a retirada dos 
fios, não espera aquele período de remodelação. 
Os fios, em geral, ficam para fora. Para retirar, 
basta puxar, mas isso é feito em centro cirúrgico, 
para evitar dor e traumas. 
Grande revisão 
Na estabilidade relativa não precisa ter a redução 
anatômica, não precisa abrir e ver a redução 
anatômica, basta fazer o alinhamento. Na 
estabilidade absoluta (consolidação óssea sem 
formação de calo ósseo), a estabilidade anatômica 
pode ser feita com placa, parafuso ou com fios 
(banda de tensão), sendo o mais comum o parafuso. 
Na estabilidade absoluta é feita de forma direta: 
reduziu anatômico, passou um osteon (osteoclasto + 
osteoblasto), e esse osso vai consolidar. 
Implantes: gesso (relativa), placa (relativa e absoluta 
– a depender do jeito), parafusos (em geral, 
absoluta), haste intramedular (relativa na maioria 
das vezes), fixador externo (relativa; bastante 
usado para damage control), fio de Kirschner. 
Complicações 
Consolidação viciosa 
CONSOLIDAÇÃO VICIOSA, ou seja, a fratura 
consolidou, mas de forma inadequada, sem redução 
anatômica, ou com rotação dos fragmentos, com 
perda do alinhamento. 
 
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Retardo de consolidação 
• A consolidação da fratura não está ocorrendo 
no período esperado: o período de 6-8 semanas 
é o previsto de consolidação óssea, onde já se 
espera sinais de formação de calo ósseo (mole 
ou duro), com melhora da dor, 
Imagens: fratura de fêmur 
tratada com fixador externo → o 
pino foi passado muito próximo 
da fratura, que predispõe muito 
à infecção óssea. O fixador 
externo não é usado para tratar fêmur hoje, pois 
não tem estabilidade adequada para isso, sendo 
mais usando haste ou placa. Na imagem, já tem 3 
meses da fratura, sem sinal nenhum de calo ósseo. 
Então, há um retardo de consolidação. 
• A fratura poderá consolidar sem intervenção 
cirúrgica: apesar de não estar indo bem, ainda 
há chance dá fratura consolidar sem 
intervenção cirúrgica. 
Pseudoartrose 
• A fratura ainda existe e o processo de 
consolidação cessou. 
Imagem: fratura de tíbia. Há 
processo de fibrose dentro. Essa 
tíbia não vai consolidar sem 
intervenção cirúrgica. 
• A fratura não vai consolidar sem 
intervenção cirúrgica. 
A OMS define um prazo de 9 meses. Após esse 
período, se fratura não consolidou, não vai mais 
consolidar, independente do tratamento tentado 
(choque, pisar, célula tronco). Esse tempo pode variar 
a depender do osso e do tipo de fratura: o tempo 
de consolidação de um fêmur é completamente 
diferente do de um dedo. 9 meses é um prazo médio. 
No retardo de consolidação, pode-se tentar mudar 
de método. Na pseudoartrose, se não houver 
intervenção cirúrgica, não vai consolidar mesmo! 
RESPOSTAS ÀS PERGUNTAS 
• Estabilidade absoluta é early total care. 
• Damage control em geral usa fixador externo. 
Material baseado na aula de Dr. Davi Veiga – 
Medicina UniFTC – 7º semestre