Ortopedia - Aula 8 - Osteomielite

Prévia do material em texto

1 
Beatriz Machado de Almeida 
Ortopedia – Aula 8 – Osteomielite 
Introdução 
• Infecção do osso: qualquer processo infeccioso 
no osso é denominado osteomielite. 
• Geralmente é de origem bacteriana (mais 
comum), mas qualquer patógeno pode acometer 
o osso. Pode ter infecções fúngicas, tuberculose. 
• Os microrganismos podem atingir o osso das 
seguintes maneiras: 
❖ Invasão hematogênica – bacteremia: é a mais 
comum. O paciente faz uma bacteremia 
(circulação da bactéria na corrente sanguínea), 
sendo alocado em alguma estrutura (pulmão; 
válvula cardíaca → endocardite; osso). 
❖ Inoculação direta (trauma): lesão corto-
contuso, cirurgia aberta (contato do osso com o 
meio externo) para colocação de fio, placa ou 
parafuso. 
❖ Infecção contígua (celulite): o paciente pode ter 
desenvolvido uma infecção na pele e tal infecção 
penetra no tecido celular subcutâneo, fáscia, 
até chegar ao osso. 
A metáfise do osso é a 
região mais acometida, 
porque o patógeno para na 
região metafisária. 
Lembrar que a gente tem a 
epífise, a metáfise e a 
diáfise. A grande maioria 
das osteomielites de causa hematogênica, 
principalmente, vão ocorrer na metáfise. 
Epidemiologia 
• Maior incidência nas 2 primeiras décadas de 
vida (metade ocorre com menos de 5 anos; é 
muito comum nas crianças); 
• 2 meninos (mais acometidos):1 menina. 
 
Fatores de risco 
• Neonatos criticamente doentes: pacientes com 
déficit do sistema imunológico/déficit de 
barreira podem desenvolver um processo 
infeccioso agudo, principalmente de origem 
hematogênica. 
• Hemoglobinopatia (doença falciforme – muito 
comum): paciente com qualquer distúrbio na 
hemoglobina é predisposto ao processo infecioso. 
• Imunodeficiência: existem várias síndromes. Um 
exemplo da transferência materno-fetal é o HIV, 
prevalente em nosso meio. Maior predisposição a 
processos infecciosos. 
Informações importantes 
• Geralmente ocorre apenas em um sítio; 
• RN criticamente doentes ou causado por MRSA 
→ vários sítios: em relação aos pacientes que 
passam 2-3 meses na UTI na incubadora, é 
preciso ter cuidado com germes de origem 
hospitalar, podendo ter acometimento de vários 
sítios infeciosos, sendo um quadro muito mais 
grave com maior risco de sepse. 
• Ossos longos são os mais atingidos (80%): 
metáfise, fêmur, tíbia, úmero, antebraço. 
Pelve, coluna, escápula não são tão comuns. 
• Coluna (discite): 1-2%; lombar (principalmente 
L1 – transição toraco-lombar). 
Quando acomete o disco 
vertebral faz uma 
discite, principalmente 
se for de origem 
bacteriana. Se for de 
origem fúngica, pode 
acometer o corpo 
vertebral, como é visto 
pelo BK, infecção por 
tuberculose. 
Na coluna, pode acometer o corpo vertebral ou o 
disco intervertebral. 
 
Osteomielite 
 
2 
Beatriz Machado de Almeida 
Ortopedia – Aula 8 – Osteomielite 
Fisiopatologia 
Quando é de origem hematogênica, a gente tem a 
bactéria circulando no sistema sanguíneo, que vai 
passar pelo osso (tecido pouco vascularizado). 
CARACTERÍSTICAS DA OSTEOMIELITE 
• Desvantagem: Como o tecido ósseo é pouco 
vascularizado e tem locais ósseos que são menos 
vascularizados ainda, chega pouco antibiótico 
local (tratamento prolongado e difícil cura); 
• Vantagem: raramente é feito sepse, porque tem 
pouca circulação (a bactéria fica ali paradinha). 
É mais difícil fazer sepse quando comparado com 
uma pneumonia, endocardite. 
A bactéria cai na corrente sanguínea, vem pela 
artéria e, na hora de passar pro sistema venoso 
(fase de arteríola, vasos menores) existem vários 
vasos se intercalando, ou seja, um 
arcabouço/quantidade grande de vasos, sinusoides 
capilares irregulares. A tendência é a bactéria não 
conseguir passar nesse sistema de capilaridade, 
ficando aprisionada. A bactéria circula, mas fica 
aprisionada na rede de capilares, não conseguindo 
sair/extravasar pelo sistema venoso, fazendo com 
que a infecção se estabeleça, principalmente na 
metáfise. Começa na metáfise e vai se expandindo, 
podendo romper a cortical óssea e invadir a região 
epifisária/articular. 
Lembrar: O mais comum é a bactéria ficar 
aprisionada na metáfise (processo infeccioso 
localizado) e não invadir a região articular. 
 
Patógenos mais comuns 
• S. AUREUS: disparado (80% dos casos): é o 
principal germe, que vai ser tratado em todos os 
casos. Mesmo que na cultura venha positivo pra 
outros germes, é importante cobrir pra 
estafilococos, pois pode ter associação com 
polimicrobianos (mais de um germe acometendo 
um processo infeccioso). É o grande vilão! 
• Estreptococos do grupo A; 
• MRSA – Estafilo meticilina resistente. 
Normalmente são germes hospitalares. 
• Estreptococos do grupo B/ E. Coli → neonatos. 
Normalmente é contaminação no periparto. 
• S.pneumoniae; 
• H. Influenzae (queda devido a vacinação): 
Antigamente, era o 3º patógeno mais comum, mas 
depois da vacinação, a infecção caiu bastante. 
• Salmonella → patógeno clássico de quem tem 
Anemia falciforme; relação com a pessoa não ter 
o baço funcionante de forma perfeita → grande 
risco de contaminação por germes encapsulados. 
• Pseudomonas → Clássico de pacientes 
imunodeprimidos, grandes queimados, usuários 
de drogas intravenosas e pacientes 
hospitalizados (termina tendo contato com 
patógenos de acometimento/patologia mais 
grave → maior risco de sepse pela falta de 
controle do antibiótico). 
 
Clínica 
• Inicialmente são inespecíficos e leves; 
• Mal estar e febre baixa (às vezes somente 
noturna); a presença de febre é muito 
importante, pois este é um sinal que quase 
ninguém consegue mascarar. 
• Pode apresentar sinais de flogose: Eritema e 
edema local; 
• Dor localizada: o paciente pode referir dor no 
joelho, dor na coluna, no antebraço, em locais 
específicos. 
 
3 
Beatriz Machado de Almeida 
Ortopedia – Aula 8 – Osteomielite 
• Diminuição da mobilidade. 
O público infantil não sabe referir muito bem o 
acometimento ... às vezes ele começa a mancar, não 
andar direito → fazer investigação. Nestes casos 
(faixa etária pediátrica), é importante se preocupar 
com maus-tratos. 
RECÉM NASCIDOS 
É mais difícil ainda!!! 
• Intensa irritabilidade: é aquele neném que não 
para de chorar. 
• Ausência de um estado toxêmico evidente: não 
é um paciente que vai ter sepse franca e clara. 
Pode apresentar sinais de taquicardia, 
taquipneia, mas não é a sepse clássica. Lembrar 
que a sepse de origem óssea não é tão comum! 
• Dor a manipulação: não é fácil perceber que a 
criança está com dor se ela chora o tempo todo. 
Não é fácil de dar o diagnóstico. 
• Pseudoparalisia: dificuldade em mexer o 
membro por conta de dor. O paciente tenta 
restringir os movimentos dos braços, do MMII. 
• Drenagem de material purulento através da 
pele: ex. abscesso saindo pela pele → 
diagnóstico mais simples e fácil. Sabe-se de 
onde vem o sítio infeccioso. 
• Mais susceptível a artrite séptica: quanto 
menor a idade, maior a chance de o processo 
infeccioso invadir a articulação e fazer uma 
artrite séptica (processo infeccioso dentro da 
articulação). 
RN com febre a esclarecer → 
colher líquor, fazer USG 
abdominal (análise de coleção), 
palpar o paciente como um todo. 
LACTENTES >1 ANO ATÉ PRÉ-ESCOLAR 
• Dor e impotência funcional: o paciente começa a 
mancar, sentir dor no joelho, apontar pra região 
que tá doendo (normalmente tem edema, calor, 
flogose, processo inflamatório). Diferenciar de 
trauma, maus-tratos. 
• Edema e abscesso subperiosteal. 
ESCOLAR E ADOLESCENTE 
O diagnóstico fica um pouco mais simples, pois o 
paciente já consegue definir onde é que está 
doendo e a região que mais incomoda. 
• Sinais e sintomas focais. 
• Menos restrição funcional. 
• Ponto doloroso bem circunscrito: não é aquela 
coisa generalizada. 
• Lesão raramente ultrapassa córtex: fica dentro 
do osso (estrutura mais rígida). 
Diagnóstico 
• História clínica esintomas: lembrar de 
investigar maus-tratos, espancamento. Febre é 
importante! Avaliar quadros que falam muito a 
favor de processos infecciosos claros. Fazer 
exame físico e avaliar o paciente como um todo., 
dando foco a região que ele mais se queixa. 
• Exames laboratoriais: Hemograma (ajuda 
principalmente quando se tem um desvio pra 
esquerda no leucograma), VSH e PCR (alta 
sensibilidade – acompanhar o processo 
infeccioso). 
• Exames de imagem: RX, cintilografia, RNM, TC, 
USG. 
• Cultura: diagnóstico 
definitivo em que se isola o 
patógeno e sensibilidade do 
patógeno. 
Diagnóstico - LAB 
• Hemograma com aumento dos leucócitos e 
desvio para a esquerda. 
• Aumento do VHS (S-92%); 
• Aumento da PCR (S – 98%). 
A especificidade é baixa, mas a sensibilidade é alta, 
ou seja, se o PCR tá alterado, é preciso ficar alerta. 
Diagnóstico - RX 
• Realizado em todos os pacientes; 
• Método tardio: pra ter uma alteração óssea 
demora pelo menos 1-2 semanas pra ter uma 
imagem de um processo infecioso. 
• Excluir outros diagnósticos, como por exemplo, a 
fratura. Importante para afastar tumor/câncer 
(comum em crianças). 
• Alterações: 
❖ > 7 dias dos sintomas → elevação periosteal, 
espessamento cortical. 
 
4 
Beatriz Machado de Almeida 
Ortopedia – Aula 8 – Osteomielite 
❖ 10-21 dias – Destruição óssea (consumo do osso 
pelo processo infeccioso). 
n 
Imagem 2: área de radiotransparência. 
Tc 
• Muito semelhante ao raio X: utilizada para 
diagnóstico tardio. 
• Preferível quando já tem destruição óssea. 
• Busca ativa por coleção extraóssea, ou seja, nas 
partes moles. 
De preferência, é importante fazer o diagnóstico 
antes da destruição óssea. 
Cintilografia óssea 
• Cintilografia (Tecnécio-99); 
• Muito mais sensível do que o raio X e mais 
rápido; 
• Diagnóstico precoce (1-24horas) → alteração 
na cintilografia. Então, se tiver disponível, é um 
ótimo exame. 
• Captação do radioisótopo (tecnécio 99, flúor) → 
local da osteomielite aguda; emissão da 
radiação que capta o processo infeccioso. 
• Altamente sensível (84-100%) e específico (70-
96%). 
 
Ressonância magnética 
• Alta sensibilidade (97%) e especificidade (92%): 
pra infecção óssea, sem dúvida, é o melhor 
exame! 
• Delinear a localização e extensão do 
comprometimento ósseo; 
• Envolvimento da placa de crescimento: lembrar 
que a infecção acomete a região metafisária. 
Invade a placa de crescimento, a epífise, quando 
não é uma infecção tão aguda assim, fazendo 
um processo destrutivo grande. 
Importante: A ressonância magnética é o padrão 
ouro na suspeita de osteomielite. 
 
❖ Se forçar muito a visão, na radiografia, talvez 
consiga ver uma área de hipertransparência. Pra 
conseguir ver uma infecção na radiografia precisa 
que a infecção já esteja fazendo uma destruição 
óssea há muito tempo. Ou seja, o diagnóstico 
deveria ter sido feito um tempinho atrás. 
Quando aparece alterações na radiografia é 
porque o quadro já está bem destrutivo e, 
possivelmente, o paciente vai ter sequelas. 
❖ A lesão é percebida, de fato, na ressonância. 
Edema ósseo no corte T2, coleção invadindo a 
região fora do arcabouço ósseo (invasão de 
partes moles). 
Diagnóstico - cultura 
• Isolamento do microrganismo que está 
acometendo o osso. 
• Diagnóstico definitivo; 
• A partir da punção óssea (sensibilidade 70-80%) 
ou hemocultura (sensibilidade 40-50%). 
A punção óssea ajuda muito no diagnóstico e deve ser 
feita pra poder isolar o patógeno e, assim, saber 
qual o perfil de sensibilidade dele, ou seja, qual 
antibiótico deve ser usado de forma mais correta. 
A técnica é semelhante a punção intraóssea, por se 
tratando de paciente pediátrico, o osso é molinho, 
sendo possível invadir com a ajuda de uma agulha. 
Pode ser guiada por USG ou raio X, ou até tomografia 
quando o osso é mais profundo (ex. coluna vertebral). 
O germe chega a fazer bacteremia. Então, se você 
tem um processo infeccioso ósseo, ele faz alguns 
 
5 
Beatriz Machado de Almeida 
Ortopedia – Aula 8 – Osteomielite 
episódios de bacteremia, sendo possível pegar na 
cultura às vezes. 
 
Diagnóstico diferencial 
• Contusão: trauma na região óssea pode dar um 
quadro semelhante de dor e flogose, mas 
geralmente não vem associada a febre, por 
exemplo. 
• Artrite séptica: processo infeccioso articular. 
• Celulite: processo infeccioso somente 
superficial/ da pele. Pode penetrar até chegar 
na estrutura óssea. 
• Tendinite: processo inflamatório tendíneo. 
• Câncer ósseo; imagem – 
osteossarcoma. Tumor ósseo é 
muito frequente na população 
pediátrica. O diagnóstico 
diferencial com tumor em 
relação ao processo infeccioso 
às vezes só vai ser dar na anatomia patológica. 
• Infarto ósseo: principalmente em quem tem 
hemoglobinopatia. Edema grande na RNM dá pra 
saber se é infarto ósseo ou processo infeccioso. 
Às vezes esse resultado só vai se dar através de 
uma cultura. 
Tratamento 
• Cuidados gerais: hidratação e analgésico. Pela 
hiperpressão que o abscesso causa, esse paciente 
em geral, sente muita dor. Ter muito cuidado com 
a parte nutricional e hidratação. 
• Antibioticoterapia (EV por 7-10 dias e depois 
VO por 4 semanas). Tempo prolongado de uso 
de antibiótico, pois o osso é pouco vascularizado, 
tendo dificuldade pro antibiótico alcançá-lo. 
• Influenciado pelo agente causador de 90% dos 
casos – Staphylococcus aureus); 
❖ Oxacilina: 200mg/kg/dia IV: normalmente de 4 
em 4 horas. 
❖ Clindamicina 30 – 50 mg/kg/dia; 
❖ Cefalosporina de 1º geração: cefazol, 
cefalotina. 
❖ MRSA: vancomicina 30-50 g/kg/dia: casos 
resistentes, normalmente associados a germes 
hospitalares. 
• Acompanhamento ortopédico: VHS, PCR, leuco 
e RX. O paciente tem que ter uma curva de 
melhora nas primeiras 48 horas. Caso contrário, 
é preciso uma mudança de tratamento/conduta. 
Às vezes, é feita uma nova 
cultura pra avaliar se 
aquele germe se mantém 
o mesmo ou se é uma 
infecção polimicrobiana. 
Tratamento cirúrgico 
• Falha do tratamento conservador; 
• Abscessos subperiosteal (pra fora do osso) → 
Drenar; 
• Sequestros ósseos (osso morto dentro da 
estrutura do abscesso) → remover (quebrar a 
parte cortico-lateral do osso pra poder drenar, 
lavar com 10-20l de soro fisiológico pra tentar 
diluir a quantidade de colônias de bactérias e 
fazer com que esse processo infeccioso seja 
debelado); 
• Focos infecciosos contíguos (celulite mais 
distal, atrite séptica) → debridar + ATB. 
Na população pediátrica, a tendência é tentar o 
tratamento puramente conservador. Na população 
adulta (crianças mais velhas, adolescentes e adultos), 
tende a ser mais agressivo. 
Quanto mais velha a faixa etária, maior a 
tendência de abordar cirurgicamente, pra não 
deixar esse quadro infeccioso evoluir. A 
osteomielite pode causar sequelas gravíssimas se 
não tratada de forma precoce. 
 
Osteomielite crônica 
A principal sequela da osteomielite é a osteomielite 
crônica, ou seja, aquela osteomielite aguda que não 
foi tratada de forma correta ou no tempo correto. 
• Rara; 
 
6 
Beatriz Machado de Almeida 
Ortopedia – Aula 8 – Osteomielite 
• Consequente a uma osteomielite não 
diagnosticada ou tratada inadequadamente; ex. 
quando era pra ter feito um tratamento cirúrgico 
e optou-se pelo tratamento apenas conservador; 
uso de antibiótico incorreto; cultura de forma 
incorreta e tratamento do germe errado. 
• Sinais e sintomas de inflamação óssea por mais 
de 2 semanas de evolução do quadro + RX 
evidenciando osso desvitalizado (destruição 
óssea); 
TRATAMENTO 
❖ Remoção dos ossos desvitalizados: às vezes 
precisa remover um pedaço, podendo ser feita 
até a amputação do membro. 
❖ ATB por 6 meses ou mais. Enquanto na 
osteomielite aguda, o antibiótico é utilizado por 5 
semanas, na osteomielite crônica tem que utilizar 
por até 6-10 meses. 
 
Material baseado na aula de Dr. Davi Veiga – 
MedicinaUniFTC – 7º semestre