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UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ FACULDADE DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE FISIOLOGIA E FARMACOLOGIA MONITORIA DE FARMACOLOGIA MONITORES: EDIENOVI E FILIPE GD9: PROTETORES GÁSTRICOS ALUNO: YNGRID CAROLINA DA SILVA ANDRADE CASO 1 – M.H.P, 25 anos, está grávida de 12 semanas e vai a mais um pré-natal no CEDEFAM. Durante a consulta, o enfermeiro Maurício pergunta como ela e o bebê estão. M.H.P. relata que o bebê está bem, mas que ela tem sentido fortes dores na região do estômago, que melhoram ao tomar Sonrisal. O enfermeiro recomenda que ela visite um médico para investigar a causa da dor, que é apenas aliviada com Sonrisal, não tratada, e diz que, até lá, M.H.P. pode até tomar o antiácido, mas deve evitar a todo custo um certo remédio antiulceroso contra indicado na gravidez. Qual seria esse fármaco a ser evitado? Qual seu mecanismo de ação e por que ele é contra indicado na gravidez? R: O medicamento em questão é o misoprostol. Misoprostol está indicado nos casos em que seja necessária a interrupção da gravidez, em gestações a termo ou próximas ao termo e na indução de parto com feto morto antes das 30 semanas, em caso de aborto legal. O misoprostol é um análogo sintético da prostaglandina E1. Diferencia-se estruturalmente desta, de ocorrência natural, devido à presença do metiléster em C-1, do grupo metil em C-16, em vez de C-15. O metil-éster em C-1 é responsável pelo aumento da potência antissecretória e duração de ação do misoprostol. O misoprostol, no fígado, sofre desesterificação, transformando-se no principal metabólito ativo - ácido misoprostol. Este exerce ação direta nos receptores das prostaglandinas e, atuando no colágeno cervical, Misoprostol misoprostol provoca mudanças na sua estrutura físico-química, acarretando, como consequência, amolecimento, apagamento e maturação do colo uterino, favorecendo a sua dilatação, além de promover e estimular a contração miometrial. Uma revisão cuidadosa dos estudos sobre a eficácia do misoprostol para tratamento de úlcera gástrica, mostra-nos que a única justificativa segura para a sua indicação em lugar de outros medicamentos é a prevenção da erosão gástrica em pacientes de risco tratados com anti-inflamatórios não esteróides, particularmente em idosos. Por este motivo, é comum a prescrição do misoprostol por reumatologistas. CASO 2 – Uma paciente de 48 anos de idade procura atendimento médico para uma avaliação, possuindo queixa de azia. Ela relata sensação de queimação no peito depois de comer, com piora ao comer alimentos apimentados. Para alívio dos sintomas utilizou antiácidos que não necessitam de prescrição e bloqueadores H2 de histamina e obteve alívio parcial. A paciente não faz uso regular de medicamentos e seu exame é normal. Uma série de radiografias gastrintestinais (GI) superiores revelam refluxo gastresofágico. Juntamente com uma dieta adequada e recomendações de modificação do estilo de vida. O médico prescreve omeprazol para o tratamento. Qual é o mecanismo de ação do omeprazol, dos medicamentos antiácidos e dos antagonistas de receptores de histamina H2? R: O omeprazol é indicado para tratar certas condições em que haja muita produção de ácido no estômago. É usado para tratar úlceras gástricas (estômago) e duodenais (intestino), e o refluxo gastroesofágico (quando o suco gástrico do estômago volta para o esôfago). Muitas vezes o omeprazol é usado também na combinação com outros antibióticos para tratar as úlceras associadas às infecções causadas pela bactéria Helycobacter pylori. O omeprazol age por inibição da H+K+ATPase, enzima localizada especificamente na célula parietal do estômago e responsável por uma das etapas finais no mecanismo de produção de ácido a nível gástrico. Esta ação farmacológica, dose-dependente, inibe a etapa final da formação de ácido no estômago, proporcionando assim uma inibição altamente efetiva tanto da secreção ácida basal quanto da estimulada, independente do estímulo. O omeprazol atua de forma específica nas células parietais, não possuindo ação sobre os receptores de acetilcolina e histamina. A administração diária do omeprazol em dose única, via oral causa rápida inibição da secreção ácida gástrica. O omeprazol atua de forma específica, exclusivamente nas células parietais, não possuindo ação sobre receptores de acetilcolina e histamina. A inibição da secreção ácida está relacionada à área sob a curva da concentração plasmática versus tempo (ASC) de omeprazol e não à concentração plasmática real no devido tempo. Durante tratamento à longo prazo foi relatado um aumento na frequência de cistos glandulares gástricos. Estas inibições são uma consequência fisiológica da inibição pronunciada da secreção ácida, são benignas e parecem ser reversíveis. A acidez gástrica reduzida devida a qualquer motivo, incluindo tratamento com inibidores da bomba de prótons, aumenta a contagem gástrica de bactérias normalmente presentes no trato gastrointestinal. O tratamento com medicamentos que reduzem a acidez gástrica pode levar a um risco um pouco maior de infecções gastrintestinais, como por Salmonella e Campylobacter. CASO 3 – Carol, 21 anos, estudante de Enfermagem. Procura serviço de saúde relatando dor epigástrica em queimação há alguns meses, refluxo, azia e muito enjoo com piora associada à alimentação; e que às vezes usava Esomeprazol 20mg/dia para melhora dos sintomas. Foi realizado então uma endoscopia digestiva alta e biópsia da mucosa gástrica, evidenciando enantema leve na mucosa gástrica e na mucosa duodenal, além de erosões planas, concluindo-se em uma gastrite enantematosa leve e bulboduodenite erosiva. Na biópsia foi identificada a presença de bactérias morfologicamente compatíveis com Helicobacter spp. Após o diagnóstico da afecção, foi instituído uma lista de restrição alimentar e um protocolo de tratamento quádruplo utilizando protetores de mucosa gástrica e antibioticoterapia: Omeprazol 20 mg VO de 12/12 h, Subsalicilato de bismuto 524 mg VO de 6/6, Metronidazol 250 mg de 6/6 h ao dia e Tetraciclina 500 mg por VO de 6/6 h por 14 dias. Sobre os fármacos utilizados pelo paciente, explique o mecanismo de ação do Subsalicilato de bismuto e o porquê dele ser bem indicado para tratamento da Helicobacter spp. R: O subsalicilato de bismuto é um antiácido e antidiarreico. Como adjuvante no tratamento de erradicação do H. pylori. O Salicilato de Bismuto é um sal insolúvel de bismuto trivalente e ácido salicílico. Este sal foi inicialmente utilizado para o tratamento de diarreias infecciosas e mais recentemente a sua ação na doença ulcerosa péptica tem sido bem estabelecida. Os sais de bismuto incluindo o salicilato tem demonstrado exercer diferentes ações no sistema gastrintestinal, incluindo: atividade antibacteriana, efeitos protetores da mucosa gástrica, adesão às lesões ulcerosas e muco, formando uma camada protetora demulcente, proporcionando rápido alívio da irritação gastrintestinal e também ligação com os ácidos biliares. Um mecanismo importante de sua ação é o suave efeito revestidor, que deve estar ligado à sua ação nas úlceras e gastrites. Para os sintomas de desconforto estomacal, isto é, má digestão, azia, náuseas e sensação de peso no estômago, acredita-se que o Salicilato de Bismuto atue via um efeito tópico na mucosa do estômago, e que atue através de diversos mecanismos no trato gastrintestinal, incluindo: normalização do movimento de fluidos via um mecanismo antissecretor, ligação às toxinas bacterianas e atividade antimicrobiana. O uso conjunto de Salicilato de Bismuto e tetraciclina e outros tetraciclínicos (ex.: doxiciclina, metaciclina) diminui a ação antibiótica destes compostos. As tetraciclinas sofrem uma redução de 30 a 50% da sua absorção. O uso concomitante não é recomendado e a tetraciclina deve ser administrada de 2 a 3 horas antes da administração de Salicilatode Bismuto. Recomenda-se uma monitoria completa do paciente para avaliar se a atividade antibiótica não está prejudicada. Em um estudo, reincidência foi observada em 39% dos pacientes com úlcera duodenal mantidos sob 120mg de Salicilato de Bismuto por 6 meses. Todos os pacientes neste estudo apresentaram cura da úlcera com subcitrato de bismuto coloidal (480mg diariamente por 4 semanas). O mesmo se evidenciou em estudo para o tratamento de úlcera gástrica. Em uma metanálise de 5 estudos aleatorizados, a taxa de erradicação de H. pylori foi de 79% (95% CI, 74% a 81%) para terapia de Salicilato de Bismuto com claritromicina em terapia tríplice e 80% (95% CI,77% a 84%) para terapia quádrupla. O Salicilato de Bismuto em doses de 265mg, 4 vezes ao dia em combinação com metronidazol (1 a 1,5g ao dia) e amoxicilina (1,5 a 2g diários) ou tetraciclina (500mg 4 vezes ao dia) durante 10 a 14 dias, foi eficaz em erradicar até 90% das infecções por H. pylori.
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