GINECOLOGIA: Distopias Genitais

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DISTOPIAS GENITAIS 
Prolapso genital: deslocamento caudal de um 
órgão pélvico através da vagina, ocorrendo em 
vários graus. 
• Procidência ou descenso 
Anatomia da pelve feminino: 
Assoalho pélvico e fáscia dos órgãos → evitar 
deslocamento das estruturas pélvicas 
Ligamentos mantem as estruturas em suas 
posições normais, auxiliando na sustentação 
• Aparelho de sustentação + aparelho de 
suspensão → estática pélvica. 
Aparelho de sustentação: músculos do períneo 
 
 
Aparelho de suspensão: tecido conjuntivo e 
musculatura lisa. São 3 pares de feixes: 
 
 
Fisiopatologia: rompimento do equilibro entre o 
aparelho de suspensão e o de sustentação. Pode ser 
congênito ou pelo aumento crônico da pressão intra-
abdominal. 
Fatores de risco: 
• Gestação – quanto mais gestações, mais 
aumenta a chance. 
• Parto vaginal – duas vezes maior à cada 
parto, mas não é indicação de cesárea 
• Aumento crônico da pressão abdominal 
– constipação, DPOC, obesidade 
• Menopausa – hipoestrogenismo e processos 
degenerativos 
• Traumatismos do assoalho pélvico 
• Etnia –negra e hispânica menos chances 
• Distúrbios de tecidos conjuntivo 
Classificação: por setores 
• Cistocele → prolapso da parede anterior 
• Retocele → prolapso da parede posterior 
• Enterocele e uterocele → prolapso apical 
Classificação em relação ao introito vaginal: 
• Forma mais simples de classificação 
• Utilizada na prática clínica 
• Ponto de referência – introito vaginal 
 
Classificação por POP-Q: quantificação de 
prolapso por órgão pélvico. 
• Introito vaginal como referência para análise 
do prolapso, todos os pontos devem ser 
medidos durante a manobra de Valsalva e 
devem refletir a protusão máxima do 
prolapso. 
• São analisados 9 pontos localizados nas 
paredes vaginais, anterior e posterior e no 
ápice vaginal. 
 
 
 
 
Parede anterior → cistocele 
Parede posterior → retocele 
• Aa → ponto fixo 
• Ba → manobra de Valsalva, para avaliar 
prolapsos 
o Aa e Ba → quando é fisiológico, esses 
pontos são coincidentes (- 3cm) 
• Ap → -3cm, mesma coisa só que na parede 
posterior 
• Bp → posterior também 
• C → avaliação da carúncula vaginal até o colo 
• D → avaliado quando paciente tem útero, 
avalia o fundo de saco 
• CVT → comprimento vaginal total, da 
carúncula até o final, quando o órgão está pra 
fora tem que colocar pra dentro e medir. 
• Hiato genital – GH → corpo perineal, da uretra 
até a fossa da carúncula 
• PB – Corpo perineal → da parte posterior da 
vagina até o ânus. 
 
 
 
 
• Cistocele grau I e retocele grau II 
 
• Estadio III 
Quadro clínico: 
• Sintomas de abaulamento: sensação de 
abaulamento ou protusão vaginal, pressão 
pélvica ou vaginal, sensação de peso na pelve 
ou vagina 
• Sintomas urinários: incontinência urinaria, 
urgência miccional, jato urinário fraco ou 
prolongado, sensação de esvaziamento 
incompleto, redução manual do prolapso para 
iniciar ou completar a micção, alteração de 
posição para iniciar ou completa a micção. 
• Sintomas sexuais: dispaurenia, redução da 
lubrificação, redução da sensibilidade e 
orgasmo 
• Sintomas intestinais: incontinência de fezes 
ou flatus, grande esforço evacuatório, 
compressão da vagina ou períneo para iniciar 
evacuação, sensação de bloqueio ou obstrução 
durante a evacuação 
• Dor: pélvica, lombar baixa ou vagina, reto ou 
bexiga. 
Investigação inicial: 
Questionário de impacto na vida da paciente: 
 
Diagnostico: clínico! 
• Exame físico: avaliação completa de todo o 
organismo para identificar patologias fora da 
pelve 
• Inspeção estática e dinâmica: abordagem 
sem tocar a paciente, permite que se observe 
a anatomia verdadeira com maior precisão. 
• Observar: se a protusão ultrapassa o hímen, 
qual a apresentação do prolapso – anterior, 
posterior ou apical, hiato genital encontra-se 
significamente alargado com o aumento da 
pressão intra-abdominal. 
Exame vaginal/especular: medida do POP-Q 
• Medir o hiato genital e o corpo perineal 
durante Valsalva 
• Introdução do especulo, medir os pontos C e 
D 
• Introdução do afastador vaginal e medida dos 
pontos Aa e Ba 
• Afastador girado 180° e procede-se com 
medida de Ap e Bp 
• Observar se há presença de movimentos 
peristálticos – caso haja protusão de parede 
posterior 
PROLAPSO DE PAREDE ANTERIOR: 
• Cistocele ou procedência de parede anterior 
• Pode ser defeito central ou defeito 
lateral/paravaginal 
Defeito central ou de distensão: 
• Defeito central da fáscia vesicovaginal de 
suporte da uretra 
• Mucosa vaginal perde rugosidade, diminui a 
espessura e os sulcos anterolaterais da vagina 
são mantidos 
Defeito lateral ou de deslocamento ou 
paravaginal: 
• Responsável por 80% dos casos de cistocele e 
está presente em 95% dos casos de cistocele 
associada à IUE 
• Ocorre perda da fixação da fáscia 
pubovesicocervical – de suporte – ao arco 
tendíneo 
• Mantém espessura e rugosidade da mucosa 
vaginal, com apagamento dos sulcos 
anterolaterais da vagina 
Tratamento: 
• Só trata se a paciente possuir sintomas 
• Mulheres assintomáticas sem resíduo pós-
miccional, não necessitam de tratamento 
• Tratamento conservador: pessário vaginal e 
exercício da musculatura pélvica 
• Colporrafia anterior 
 
Exercícios da musculatura pélvica – Kegel: 
• Capaz de limitar a progressão e aliviar os 
sintomas 
• Contração consciente dos músculos antes e 
durante períodos com aumento na pressão 
abdominal 
• Distopias em estádio 1 e 2, como primeira opção 
• Indicado no pós-operatório de forma adjuvante 
Tratamento do defeito central → colporrafia 
anterior (Kelly-Kennedy) 
• Abertura na parede vaginal anterior e na 
plicatura da fáscia pubovesicocervical na linha 
média. É realizada também a exérese da mucosa 
vaginal redundante seguida de sua síntese. 
• Uso de tela 
Tratamento do defeito lateral: 
• Reinserção da fáscia pubovesicocervical ao arco 
tendíneo. 
PROLAPSO DE PAREDE POSTERIOR: 
• Retocele 
• Herniação do reto é resultado do 
enfraquecimento da fáscia retovaginal e dos seus 
pontos de fixação às margens dos músculos 
elevadores do ânus. 
Tratamento: 
• Tratamento conservador 
• Sem queixa = sem intervir 
• Colporrafia posterior com plicatura da fáscia 
retovaginal 
• Colpcleise de LeFort: 
o Procedimento obliterativo 
o Indicado a pacientes idosas em condições 
cirúrgicas desfavoráveis e sem expectativas 
de atividade sexual 
o A taxa de sucesso é próxima de 100% 
o Falhas → desenvolvimento de hematoma ou 
infecção local 
• Cirurgia reconstrutiva 
PROLAPSO APICAL: 
• Causado por lesão nos paramétrios, os quais 
garantem suporte do colo uterino e da cúpula 
vaginal. 
o Prolapso uterino – uterocele 
o Prolapso de cúpula vaginal 
o Enterocele 
• Tratamento - UTERINO: 
o Tratamento só para sintomáticos 
o Conservador: exercícios de Kegel e pessários 
o Cirúrgico: 
▪ Estádio I e II: Manchester – amputação 
da porção vaginal do colo uterino e 
fixação dos ligamentos cardinais na face 
anterior do coto cervical para elevar o 
útero e deslocar posteriormente o colo do 
útero – não usada mais 
• Tratamento – PROLAPSO DE CÚPULA 
VAGINAL: 
• Ocorre em aproximadamente 12% das pacientes 
submetidas à histerectomia por prolapso 
• Sintomas → iguais os de qualquer prolapso 
• Pacientes sem útero 
• Via abdominal: colpossacroficação – 
promontofixação 
o Interpõe material sintético – tela fixando a 
cúpula vaginal ao osso sacro 
o Taxa de cura de 78 a 100% 
o Recorrências menores, bons resultados 
anatômicos e funcionais e menos 
dispareunia 
o Tempo cirúrgico e de recuperação mais 
prolongados 
o Por via vaginal associado ao risco de lesão 
da artéria sacral média 
• Via ligamentos uterossacros: 
o Cirurgia de McCal – fixação das cúpulas 
o Cistoscopia como medida de segurança de 
meatos ureterais 
• Correção de defeito apical infracoccígea comtela: 
o Fixação de cúpula vaginal 
o Perfura-se a aponeurose do músculo 
íleococcígeo próximo aos ligamentos 
sacroespinhosos 
 
• Tratamento – ENTEROCELE: 
o Hernia do fundo de saco de Douglas 
o Defeito na fáscia endopelvica, que coloca 
o peritônio em contato direto com a 
vagina 
o Mais comum de achar no ápice vaginal 
o Mais comum aparecer após 
histerectomias 
o Associada a retocele alta 
o Sintomas parecidos com os outros 
prolapsos