Distúrbios do movimento e Parkinson

Prévia do material em texto

Andressa – P3B FMO – 2021.1 
D i s t ú r b i o s d o m o v i m e n t o
Os distúrbios de movimento podem acometer 
qualquer parte do corpo. A natureza do movimento 
depende tanto do local da lesão quanto da doença 
de base. Às vezes, lesões em locais diferentes 
causam movimentos idênticos, mas diferentes 
processos que acometam a mesma parte do 
sistema motor podem causar diferentes 
anormalidades do movimento. 
► Os distúrbios do movimento perturbam a 
função motora não por causarem fraqueza, mas 
por provocarem movimentos anormais, 
involuntários e indesejados (distúrbios de 
movimento hipercinéticos) ou por impedirem o 
movimento livre normal (distúrbios de movimento 
hipocinéticos). Os distúrbios de movimento 
hipocinéticos geralmente são acompanhados de 
estados de aumento anormal do tônus muscular. 
Nos distúrbios de movimento, a doença acomete 
principalmente os núcleos da base: caudado, 
putame, globo pálido, substância negra ou núcleo 
subtalâmico. Dependendo da localização precisa 
da anormalidade, do tipo celular específico 
acometido e do neurotransmissor afetado, o 
quadro clínico varia da diminuição anormal do 
movimento (acinesia/bradicinesia da doença de 
Parkinson [DP]) ao aumento anormal do 
movimento (coreia, hemibalismo, distonia). 
► Distúrbios de movimento hipocinéticos: O 
arquétipo dos distúrbios de movimento 
hipocinéticos é a DP. Outras doenças causam 
quadro clínico semelhante, caracterizado por 
diminuição do movimento e rigidez; elas foram 
agrupadas como síndromes acinético-rígidas. 
Cerca de 80% dos casos de síndromes acinético-
rígidas são causados por DP. Às vezes, os termos 
síndrome de Parkinson ou Parkinson-plus são 
usados para designar esses outros distúrbios, e as 
características semelhantes à DP são 
denominadas como parkinsonismo ou 
parkinsonianas. 
‼O parkinsonismo é um diagnóstico clínico 
adequado quando há tremor de repouso, 
bradicinesia, rigidez e diminuição dos reflexos 
posturais. A DP é apenas uma das causas de 
parkinsonismo, e é preciso diferenciá-la de outros 
distúrbios que também possam apresentar algumas 
de suas manifestações típicas como componentes 
sintomáticos. 
 A DP é causada por degeneração de neurônios na 
via nigroestriada dopaminérgica. É o segundo mais 
comum distúrbio de movimento, atrás do tremor 
essencial (TE), e afeta cerca de 1% da população 
com mais de 50 anos. Entre 65 e 90 anos há 
aumento exponencial da prevalência, que alcança 
3% da população acima de 65 anos. Suas 
principais manifestações são bradicinesia, 
rigidez, tremor, face inexpressiva e 
instabilidade postural. A assimetria é 
característica. Muitas vezes, a doença inicia-se de 
modo assimétrico; a lateralização dos sinais pode 
ser tamanha a ponto de justificar a denominação 
hemi-DP, e geralmente há persistência de alguma 
assimetria mesmo quando a doença está bem 
estabelecida. As principais manifestações variam 
de acordo com cada caso. Em alguns o principal 
sintoma é o tremor; em outros é a rigidez, a 
bradicinesia ou a perda de movimentos associados. 
O tremor de repouso assimétrico é a 
manifestação inicial mais comum de DP e ocorre 
em cerca de 75% dos pacientes. Os subtipos de DP 
são acinético, de tremor e de instabilidade postural. 
► A DP causa hipertonia acentuada, ou rigidez, 
que afeta principalmente os músculos axiais e os 
grupos proximais e flexores dos membros, com 
aumento do tônus à movimentação passiva. A 
rigidez é rítmica, denominada rigidez em roda 
dentada (sinal de Negro), provavelmente em 
consequência da concomitância do tremor. A roda 
dentada pode ser detectada quando o 
examinador move passivamente o cotovelo ou o 
punho e instrui o paciente a cerrar os dentes, 
olhar para o teto ou, com a mão oposta, cerrar o 
punho, traçar círculos no ar ou imitar o 
arremesso de uma bola. A rigidez é uniforme em 
toda a amplitude de movimento, sem a diminuição 
nos extremos de amplitude que ocorre na 
espasticidade. 
►Na DP, há lentidão e escassez de movimentos. 
A rigor, acinesia significa ausência de movimento; 
bradicinesia, lentidão de movimento; e 
hipocinesia, diminuição da quantidade ou da 
amplitude de movimento, mas muitas vezes o 
termo bradicinesia é usado para fazer referência às 
três situações. O paciente perde os movimentos 
associados e automáticos, apresenta máscara facial, 
sorri pouco e não balança os braços ao caminhar. 
Os movimentos normais de inquietação e 
adventícios estão diminuídos ou ausentes. Em 
virtude da rigidez e da bradicinesia, a força pode 
parecer diminuída, mas não há perda real da 
potência, como nas lesões corticospinais. A rigidez 
e a bradicinesia acometem movimentos, não 
músculos ou grupos musculares, e tornam a 
locomoção e a atividade motora lenta e difícil. 
► O tremor na DP, em geral, é um tremor de 
repouso que diminui durante o movimento 
voluntário e desaparece durante o sono. Parkinson 
afirmou que o tremor ocorria “enquanto o membro 
Andressa – P3B FMO – 2021.1 
está em repouso e sem uso”. Pacientes com DP 
apresentam diminuição do equilíbrio, tendência a 
cair e dificuldade para caminhar. O acometimento 
da marcha e do equilíbrio não é acentuado na 
maioria dos pacientes com DP inicial. 
♦A anormalidade da marcha é estereotípica: 
lenta, com passos arrastados e, às vezes, muito 
curtos; postura de inclinação do corpo para a frente 
e flexão dos membros (postura símia); diminuição 
do balanço automático dos braços e tendência a 
girar o corpo em bloco. Pode haver queda da 
cabeça e camptocormia. 
► A diminuição dos reflexos posturais causa a 
tendência de cair para a frente (propulsão) e, na 
tentativa de evitar a queda, o paciente caminha com 
velocidade crescente, mas com passos muito 
curtos, configurando a marcha festinante 
‼Na DP não há atrofia, fasciculações, alterações 
reflexas nem reflexos patológicos do tipo 
observado em distúrbios do trato corticospina 
♦O sinal de Myerson (reflexo da percussão 
glabelar) é o ato de piscar em resposta à percussão 
sobre a glabela. Na DP, o paciente é incapaz de 
inibir a resposta e continua a piscar 
indefinidamente; pessoas normais não continuam 
a piscar com a percussão repetitiva. 
►Pacientes com DP podem apresentar várias 
manifestações não motoras, como anosmia, 
seborreia, constipação intestinal, transtorno de 
comportamento do sono REM, depressão e 
demência. As manifestações não motoras podem 
ocorrer antes do surgimento dos sintomas. 
► Nos estágios iniciais da DP, os sinais típicos 
costumam ser sutis e os pacientes podem se queixar 
apenas de rigidez, dificuldade de escrita manual 
(principalmente micrografia) ou dificuldade de 
deslocamento 
► A doença avançada é caracterizada por 
dificuldade crescente da marcha e agravamento 
do tremor e da bradicinesia. Outros problemas 
importantes na DP avançada são oscilações 
motoras relacionadas com o tratamento com 
levodopa, alterações de comportamento, 
comprometimento cognitivo, depressão, 
alucinações, impotência, disfagia, dificuldade de 
fala, intratável escoamento de saliva para fora da 
boca e distúrbio do sono. 
‼O diagnóstico de DP é principalmente clínico, 
e o diagnóstico diferencial inclui basicamente 
outros distúrbios causadores de tremor (o mais 
comum é o TE) e outras síndromes acinético-
rígidas. As manifestações clínicas sugestivas de DP 
são tremor de repouso intenso, assimetria dos sinais 
e preservação do equilíbrio e dos reflexos posturais 
nos estágios iniciais da doença, além de boa 
resposta à terapia de reposição com levodopa. 
Distúrbios d o movimento 
h i p e r c i n é t i c o s 
Hipercinesia é o aumento do movimento. As 
hipercinesias são movimentos involuntários 
anormais que ocorrem em vários distúrbios 
neurológicos. Suas muitas formas variam de 
tremor a coreia, fasciculações musculares e 
abalos mioclônicos. Pode haver participação de 
qualquer nível do sistema motor, desde o córtexmotor até o próprio músculo. A única característica 
comum é que os movimentos são espontâneos e, na 
maioria das vezes, não estão sob controle volitivo. 
Podem ser rítmicos ou aleatórios, fugazes ou 
contínuos e previsíveis ou imprevisíveis; podem 
ser isolados ou acompanhados de outros sinais 
neurológicos. 
O TE é o mais comum dos distúrbios de 
movimento. A frequência é maior e a amplitude é 
menor do que a do tremor da DP. A causa e a 
fisiopatologia ainda são obscuras. O TE pode ser 
uma forma de tremor fisiológico intensificado, mas 
dados recentes sugerem anormalidade cerebelar. 
Muitas vezes, o TE é familiar. A prevalência de 
TE aumenta com a idade, podendo surgir entre 
a segunda e a sexta década de vida e tendendo a 
avançar lentamente. 
‼ O TE é um tremor postural e de ação que tende 
a afetar as mãos, a cabeça e a voz. É agravado pela 
ansiedade. O movimento da cabeça pode ser 
anteroposterior (afirmativo, sim-sim) ou lateral 
(negativo, não-não). O tremor senil é o TE durante 
a senescência com história familiar negativa. 
► Um problema comum é diferenciar entre o 
tremor da DP inicial e o TE. O tremor da DP é 
mais evidente em repouso, enquanto o TE ocorre 
ao se manter uma postura durante longo período, 
como as mãos estendidas, ou durante a ação. 
♦ O tremor parkinsoniano pode persistir com 
as mãos estendidas, mas costuma diminuir, ao 
menos momentaneamente, quando o paciente faz 
um movimento deliberado; enquanto o TE 
costuma se agravar com qualquer tentativa de 
ação precisa. O paciente com TE pode ter grande 
dificuldade para beber água de um copo, mas o 
paciente com DP consegue fazer isso sem derramar 
uma gota. A cabeça e a voz são acometidas com 
frequência no TE, mas apenas raramente na DP, 
embora o tremor na DP possa acometer os lábios e 
a mandíbula. O álcool e os betabloqueadores 
costumam melhorar o TE, mas não têm efeito sobre 
o tremor parkinsoniano. 
Andressa – P3B FMO – 2021.1 
 
 A coreia (do grego, “dança”) é caracterizada por 
hipercinesia involuntária, irregular, sem 
finalidade, aleatória e arrítmica. Os movimentos 
são espontâneos, abruptos, breves, rápidos, 
espasmódicos e descontínuos. Os movimentos 
individuais são distintos, mas variam em tipo e 
localização, causando um padrão irregular de 
movimentos caóticos, multiformes, com variação 
constante, que parecem seguir de uma parte do 
corpo para outra. Estão presentes em repouso, 
mas são intensificados por atividade, tensão, 
estresse emocional e constrangimento. O 
paciente pode conseguir inibir temporária e 
parcialmente os movimentos, que desaparecem 
durante o sono. 
 
A DH (coreia de Huntington) é um distúrbio 
neurodegenerativo, AD, fatal, progressivo com 
penetrância variável, causado por expansão 
instável da repetição de trinucleotídios CAG no 
cromossomo 4. O gene produz uma proteína 
denominada huntingtina; não se sabe como é 
causada a degeneração progressiva, que afeta 
principalmente o caudado e o putame. 
► O início costuma ocorrer entre 35 e 50 anos de 
idade, mas a doença pode surgir na infância ou na 
senescência. Com frequência, surge mais cedo 
quando a doença é de herança paterna. Os exames 
de DNA confirmam o diagnóstico, mesmo em 
indivíduos pré-sintomáticos. Huntington descreveu 
três características principais: demência, 
distúrbio emocional e natureza familiar do 
distúrbio. O distúrbio é inexoravelmente 
progressivo e, por fim, fatal. A evolução típica tem 
duração de 15 a 20 anos. Existem alguns 
tratamentos sintomáticos, mas nenhum deles 
interrompe o avanço. A demência pode preceder ou 
suceder a coreia. Os movimentos coreicos podem 
levar o paciente a se queixar de dispraxia ou 
tremor. 
A DH é acompanhada de deterioração intelectual 
progressiva. Nos estágios mais avançados da 
doença, a coreia pode avançar para atetose ou 
distonia. A rigidez pode tornar-se uma 
característica claramente visível nas fases mais 
avançadas da doença coreica. 
 
 A distonia é caracterizada por contrações 
musculares espontâneas, involuntárias e 
contínuas que forçam movimentos ou posturas 
anormais das partes afetadas do corpo, às vezes 
com contração simultânea de agonistas e 
antagonistas. Com frequência, a distonia afeta 
membros, pescoço, tronco, pálpebras, face ou 
pregas vocais. Pode ser constante ou intermitente e 
generalizada, segmentar, focal, multifocal, ou ter 
hemidistribuição. Os movimentos distônicos são 
padronizados e tendem a recorrer no mesmo local, 
em contraposição com a natureza aleatória e fugaz 
da coreia. A velocidade da distonia varia muito, de 
lenta, contínua e tipo cãibra (distonia atetoide) a 
rápida e tremulante (distonia mioclônica). Quando 
a duração é muito curta (com menos de 1 segundo), 
o movimento pode ser denominado espasmo 
distônico; quando é mais longa (vários segundos), 
movimento distônico; e quando prolongada 
(minutos a horas), postura distônica. Por vezes, a 
distonia é associada a movimentos trêmulos 
rítmicos e rápidos (tremor distônico). A distonia de 
ação ocorre durante um movimento voluntário. 
Q u e s t õ e s T B L 
1) Sobre os núcleos da base : 
A) Os núcleos principais são o putamen, caudado e 
globo pálido, que exercem efeito excitatório sobre o 
córtex motor 
→ também exercem efeito inibitório 
B) O corpo estriado, formado pelos núcleos caudado e 
putamen, recebem fibras aferentes dopaminérgicas da 
substância negra 
C) Os núcleos da base tem papel importante no início 
e na modulação dos movimentos, assim como do tônus 
muscular. 
D) Transtornos clínicos envolvendo os núcleos da 
base podem evidenciar-se por um excesso de 
movimentos (hipercinesias) e anormalidades do tônus 
muscular 
→ faltou hipocinéticas 
 
2)Sobre o diagnóstico da doença de Parkinson: 
A) O diagnóstico da doença de Parkinson é 
essencialmente clínico e se baseia na presença de 
tremor de repouso, bradicinesia e rigidez muscular 
→ faltou a instabilidade postural 
B) A ocorrência de bradicinesia é determinante para o 
diagnóstico da Doença de Parkinson 
→ é o ponto mais importante, mas não pode dar o 
diagnóstico de Parkinson com apenas esse critério; 
‼Sem bradicinesia == não pode diagnosticar Parkinson 
‼ Apenas bradicinesia == também não pode 
diagnosticar Parkinson 
C) Tremor de repouso com frequência de 4-5HZ é 
presente em paciente com doença de Parkinson 
→ Tremor nem sempre está presente 
D) Início unilateral de sintomas, quadro progressivo, 
assimetria persistente durante a evolução, presença de 
tremor de repouso e resposta satisfatória à levodopa, 
são critérios para suporte ao diagnóstico 
 
 
 
 
 
 
Andressa – P3B FMO – 2021.1 
3) Sobre sintomas não motores da DP 
A) Sintomas prodrômicos incluem hiposmia e 
obstipação 
→ são sintomas, mas não são apenas esses 
B) Síndrome de pernas inquietas e sonhos vívidos são 
distúrbios de sono em pacientes com Doença 
C) Disautonomia ocorre em pacientes com DP 
→ pode ocorrer: normalmente não ocorre de forma 
precoce 
D) Na fase pré-clínica da doença há neurodegeneração 
de vias nigroestriatais dopaminérgicas, sem presença 
de sintomas clínicos 
 
4) Sobre síndromes hipercinéticas 
A) Tremores são o distúrbio de movimento mais 
comum e acometem membros superiores 
B) Tiques são movimentos estereotipados sem 
finalidade 
C) Distonia caracteriza-se por uma contração 
muscular sustentada ou intermitente, gerando 
movimentos torcionais ou tremulantes. 
D) Síndromes coréicas são movimentos hipercinéticos 
abruptos, amplos que acometem membros e ocorrem 
na infância