Anamnese passo a passo_Semiologia 1ºP

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1 Habilidades Médicas | 1º semestre | 14/04/2020 
ANAMNESE PASSO A PASSO 
1. Identificação 
a) Nome: 
b) Idade: 
c) Sexo/ gênero: 
d) Cor/etnia: 
e) Estado civil: 
f) Profissão: 
g) Local de trabalho: 
h) Naturalidade (onde nasceu): 
i) Procedência (da onde veio- último lugar): 
j) Residência (onde mora): 
k) Nome da mãe: 
l) Religião: 
m) Plano de saúde: 
 
2. Queixa Principal (o que te trouxe aqui?) 
Dor de cabeça (exemplo) 
 
3. História da Doença Atual 
- quando essa dor surgiu? como ela começou, foi do nada ou teve algum 
motivo? 
- onde dói? você sente em algum outro lugar? 
- como é essa dor? ela irradia, ela “anda”? dá pontada ou fisgada? 
- sente algo junto com a dor? cólica, náuseas? 
- qual o nível dessa dor, em uma escala de 0 a 10? 
- quanto tempo dura? é uma dor contínua ou com intervalos? 
- notou mudança na dor desde que surgiu? há quanto tempo? 
- o que melhora a dor? e o que piora? 
- fez uso de algum medicamento para alívio da dor? se sim, qual? sabe a 
dosagem, quantas mg eram? 300, 400, 500mg 
- você tem tossido? sentido falta de ar? 
- como está a dor agora? 
- como se sente com essa dor? irritado, com medo, aflito, triste ou não 
tem alteração? 
 
4. Interrogatório Sintomatológico 
 
 
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- sintomas gerais (febre; dor de cabeça (cefaleia), calafrios-; fraqueza 
(astenia); muito suor (sudorese); alteração de peso; cãimbra) 
- pele e fâneros (alterações na pele –cor, textura, lesões-; queda de cabelo, 
alteração na unha (mancha, fraqueza); aumento de pelos; exposição solar, 
cuidados com cabelo e pele (bronzeamento, tintura) 
- cabeça e pescoço (dor, {alterações nos movimentos; pulsações normais- 
pescoço}; {dor ocular, cefaleia, coceira (prurido); ardência, lacrimejamento; 
olho seco; visão prejudicada (cores e grau)- olhos}; {dor, líquido ou sangue 
no ouvido; perda da audição; ruídos; tontura (vertigem)- ouvidos}; {prurido 
nasal; espirros; obstrução nasal (cheiro e corrimento); alterações no olfato- 
nariz}; {alterações no apetite; muita saliva (sialose); mau hálito (halitose); dor 
(dente, língua, etc); sangramento- boca; {dor de garganta, dificuldade p/ 
respirar (dispneia) e pra deglutir (disfagia); tosse e ronco- faringe}; 
{alteração na voz (lenta, fanha, baixa, alta); tosse- laringe); {caroço no 
pescoço, rouquidão- tireóide} 
- tórax (dor; dificuldade p/ respirar- parede torácica}; {dor nas mamas 
(menstruação); caroço, secreção- mamas}; {dor,expulsão de secreção 
(expectoração- tosse); eliminação de sangue pela boca (hemoptise); chieira 
ou ruído (cornagem) durante a respiração- traqueia, brônquios, pulmões e 
pleuras}; {dor; soluço; dificuldade de respirar (dispneia)- diafragma e 
mediastino}; {dor; percepção incômoda dos batimentos cardíacos 
(palpitações); falta de ar (dispneia); sensação desegradável ao fazer 
esforço físico (intolerância a esforços); tosse e expectoração; chieira; 
desmaio. alterações do sono; inchaço na região do coração (edema)- 
coração e grandes vasos}; {dificuldade à deglutição (disfagia)ou dor 
(odinofagia); sensação de queimação quando come (pirose); soluço; vômito 
de sangue (hematêmese)- esôfago} 
- abdome (dor; crescimento do abdome; hérnia- parede abdominal}; {dor na 
região do estômago; náuseas e vômitos; desconforto epigástrico- 
acúmulo de gases, empazinamento- (dispepsia)- estômago; diarreia; 
aumento da qtde de gordura nas fezes (esteatorreia); dor- cólica; distensão 
abdominal, gases; fezes escuras- borra de café- ou com sangue- 
enterorragia- (hemorragia digestiva)- intestino delgado}; {dor; diarreia; 
evacuações pouco frequentes- menos de 3x/ semana- (obstipação 
intestinal; “intestino preso”); sangramento anal; prurido; gases no abdome 
(distensão abdominal); náuseas e vômitos- cólon, reto e ânus}; dor ou cólica; 
icterícia- fígado e vias biliares}; dor; icterícia; náuseas e vômitos- pâncreas} 
- sistema geniturinário ({dor; modificações “urinárias”- cor, cheiro, 
quantidade (incontinência; hesitação; retenção; poliúria; polaciúria; urina com 
coloração embaçada (turva) ou diferente da normal; mau cheiro...); edema- rins 
e vias urinárias}; {úlceras; vesículas; nódulos; dor (testicular, prineal); 
ereção permanente, dolorosa e sem desejo sexual (priapismo); sangue no 
 
 
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esperma (hemospermia); corrimento uretral; disfunções sexuais- órgãos 
genitais masculinos}; {distúrbios menstruais- duração-intervalo- do ciclo 
(polimenorreia: menos de 21 dias; oligomenorreia: mais de 35 dias; 
amenorreia: ausência; hipermenorreia: menstruação excessiva em mais de um 
ciclo; hipomenorreia: diminuição do fluxo/ menos de 28 dias; menorragia: fluxo 
intenso; dismenorreia: cólica); TPM; hemorragia- ciclo; corrimento; disfunção 
sexual; menopausa- órgãos genitais femininos} 
- sistema hemolinfopoético (fraqueza muscular (astenia); inchaço em alguma 
região corporal (aumento do volume dos linfonodos- adenomegalia) 
- sistema endócrino ({alterações do desenvolvimento físico (nanismo, 
gigantismo, acromegalia); puberdade precoce/atrasada- hipotálamo e 
hipófise}; {dor, nódulo, rouquidão; fadiga, dificuldade p/ engolir (disfagia); 
muito calor; suor, perda de peso; taquicardia; tremor; irritabilidade; insônia; 
diarreia (hiperfunção); muito frio; menos suor; aumento de peso; obstipação 
intestinal; sonolência; apatia-sem emoção-, pele seca, unhas quebradiças 
(hipofunção)- tireoide}; {emagrecimento; fraqueza (astenia); adormecimento 
ou formigamento de alguma parte do corpo (parestesia); dor nos ossos e 
articulações (pode dar osteolomacia) (hiperfunção); convulsões, queda de 
cabelo, unhas fracas e quebradiças, qtde. insuficiente de esmalte dentário- 
alteração na cor e até falta de pedaço (dentes hipoplásicos); catarata 
(hipofunção)- paratireoides}; {fácies de lua cheia; acúmulo de gordura na 
face, região cervical e dorso; infertilidade; irregularidade menstrual; 
hipertensão arterial (hiperfunção de glicocorticoides)- suprarrenais}) 
- coluna vertebral, ossos, articulações e extremidades ({dor- cervical, dorsal, 
lombar- relação com os movimentos- coluna vertebral}; {dor; caroços, 
arqueamento do osso- ossos}; {dor e localização; rigidez pós-repouso; 
inchaço (edema), calor, vermelhidão (rubor), e dor (sinais inflamatórios); 
relação c/ sintomas gerais- articulações} 
 - músculos (fraqueza muscular- localização ou generalizada e evolução 
durante o dia- dificuldade p caminhar; diminuição do volume do músculo 
(atrofia); dor- localização; cãimbras- contração; contração involuntária 
- artérias, veias, linfáticos e microcirculação ({alteração da cor da pele –
palidez; cor acinzentada/ azul das mucosas (cianose); vermelhidão (rubor); 
alterações na temperatura da pele; bolhas, edema, úlceras, calosidades, 
queda de pele, diminuição do tecido (alterações tróficas)- artérias}; 
{hiperpigmentação, celulite, inflamação na pele (eczema), úlceras 
(alterações tróficas)- veias}; {edema; lesões secundárias ao edema e de longa 
duração; dor- linfáticos} 
- sistema nervoso (dor de cabeça e na face; tontura e vertigem; convulsões; 
perda de consciência/ memória; insônia; sonolência; pesadelos; 
sonambulismo; alteração na voz (disfonia), fala (disartria) 
 
 
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- exame psíquico e avaliação das condições emocionais (consciência; 
atenção; orientação; humor; pensamento (normal, fantástico, maníaco, 
inibido, esquizofrênico, incoerente, prolixo- não conclui o pensamento, senão 
com muito tempo e esforço, oligofrênico-retardado desenvolvimento mental, 
compulsões, etc); ansiedade; choro frequente; irritabilidade; melancolia; 
sentimento de culpa e perda de interesse; perda de energia e desânimo. 
5. Antecedentes pessoais 
 
a) Fisiológicos: 
• Como foi a gestação da sua mãe? Tranquila ou turbulenta? 
• Ela fez uso de algum medicamento durante a gravidez?• Teve alguma doença durante a gravidez? Dengue, Chagas... 
• Como foi o parto? Normal, cesárea, natural? 
• Nasceu de quantos meses? 9 ou foi parto prematuro? 
• Você tem irmãos? Quantos? 
o Quando nasceu seu primeiro dente? 
o E a andar/ engatinhar? 
o Quando começou a falar as primeiras palavras? 
o Sabe seu peso e tamanho ao nascer? 
o Quanto ao seu desenvolvimento durante a infância, foi normal, precoce 
ou atrasado? E quanto aos seus irmãos? 
o E na escola, era uma boa aluna? Tinha dificuldade em absorver os 
conteúdos? 
▪ A puberdade é aquele período em que o corpo começa a se desenvolver 
(mamas, pelos). Sabe me dizer quando iniciou esse processo? 
▪ Quando teve a primeira menstruação? 
▪ E a primeira relação sexual? 
▪ Ainda menstrua? Quando foi a última vez? 
▪ Você é casada, namora? Tem relações frequentes? Se relaciona só com 
mulheres/ homens? 
 
a) Patológicos 
• Durante a infância, você teve alguma doença? Sarampo, catapora, 
caxumba, pneumonia? 
• E durante a vida adulta? Anemia, diabetes, hipertensão? 
• Tem alguma alergia? A que? 
• Já fez alguma cirurgia? Quando? Qual? Por quê? Aonde? 
• Já sofreu algum acidente? Quando? Teve lesões? Isso ainda te 
incomoda? Considera que esse acidente deixou marcas, tanto físicas 
quanto psicológicas? 
• Já fez transfusão de sangue? 
• Tem filhos? Como foi sua gestação? Normal, cesárea? Qual era a sua 
idade? 
 
 
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• Como está as suas vacinas? Tudo em dia? Recomendação: procurar um 
posto de saúde 
• Faz uso contínuo de algum medicamento? Qual? Por quê? Quem 
indicou? Desde quando? 
• Utiliza algum em casos de dor ou outro desconforto? Qual? Quem 
indicou? É sempre o mesmo? 
Familiares faleceram por problemas estomacais; irmão faleceu por 
neoplasia de sigmóide. Paciente portador de HAS e DM. Ex fumante há 10 
anos. 
6. Antecedentes Familiares 
• Tem registro de doenças crônicas em sua família? Como hipertensão, 
diabetes? 
• Mãe: 
• Pai: 
• Irmãos: 
• Avó: 
• Avô: 
• Cônjuge: 
• Filhos: 
• Em caso de falecimento: Qual foi a causa? Há quanto tempo? Qual era 
a idade? Tem recorrência de doenças ou outros problemas? 
 
7. Hábitos e estilo de vida 
 
a) Alimentação 
• Como considera a sua alimentação? Equilibrada, desequilibrada? 
• Qual a média de refeições feitas por dia? 
• Consome muita proteína ou carboidrato? Come muita carne, ovo? 
• E a ingestão de alimentos gordurosos? 
• Consome calorias acima da necessidade ou há equilíbrio? 
• Ingere muito líquido? Toma, em média, quantos litros de água por dia? 
• Tem intolerância à lactose ou consome leite normalmente? O consumo é 
alto, baixo ou dentro dos padrões? 
 
b) Ocupação atual e ocupações anteriores 
• A sua alimentação pode estar inteiramente ligada ao seu trabalho, 
devido a rotina. Você trabalha de que? 
• Durante toda a semana ou tem dias de folga? 
• Tem contato com algum tipo de substância tóxica, como amônia? 
• Tem contato com irradiação? 
• Como é seu ambiente de trabalho? Limpo constantemente, empoeirado, 
enfumaçado? 
 
 
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• Tem contato com animais? E com pessoas, é em grande quantidade ou 
moderada? 
• Sempre trabalhou neste lugar? Onde mais? Fale mais sobre 
 
c) Atividades físicas 
• Você faz atividade física? 
• Que tipo de exercício? Corrida, caminhada, dança, musculação? 
• Quantas vezes por semana? Por quanto tempo? 
• Considera-se uma pessoa sedentária ou ativa? 
• Sente-se confortável fazendo exercícios ou tem algum desconforto? Se 
tem, qual? Sempre? 
 
d) Hábitos 
• Você consome bebida alcoólica? De forma moderada ou exagerada? 
Quantas vezes ao mês? Todo tipo de bebida ou algum em específico? 
• Você fuma? Quantas vezes por dia? 
• Você faz ou já fez uso de alguma droga ilícita, como maconha, lança-
perfume, cocaína? 
• Já fez ou faz uso de anabolizantes? Quantas vezes? Quais? 
 
8. Condições socioeconômicas e culturais 
 
a) Habitação 
• Mora na cidade ou em fazenda? 
• É moradia própria ou alugada? 
• Possui saneamento básico? Coleta de lixo? Água potável? É próximo à 
rios ou barragens? 
• Mora sozinha? Quantas pessoas moram com você? Divide quarto com 
alguém? 
• Possui animais domésticos? São regularmente vacinados? 
• Teve contato com algum animal ou pessoa doente recentemente? 
Quando? Onde? Por quanto tempo? Qual era a doença? 
• Há muita poluição, como de ar e sonora, próximo a sua residência? E 
queimadas/ desmatamento? 
 
b) Condições socioeconômicas 
• Como você considera a sua situação financeira? Ruim, média ou ótima? 
• Tem uma renda mensal suficiente para lidar com seus gastos ou muito 
alta? 
• Você considera que teve acesso a boas escolas? Qual o grau de 
escolaridade? Completou o ensino médio, fez ou faz faculdade? 
 
 
 
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c) Vida conjugal e relacionamento familiar 
• Como é o relacionamento com seus pais e irmãos? E com os outros 
familiares? 
• Tem uma boa relação com o seu esposo/ esposa? 
• Você se considera uma pessoa sociável? Possui boas relações com 
seus amigos?