Ajuste de dose - antimicrobianos

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Plan1
	ANTIMICROBIANO	DOSE NORMAL	ClCr >50	ClCr 10 a 50	ClCr <10	HEMODIÁLISE
						SUPLEMENTAÇÃO
	Aciclovir	5 a 12,4 mg/kg 8/8h	100%	100%	50% 24/24 h	HEMO: dose após diálise
	Amicacina	7,5 mg/kg 12/12 h ou 15 mg/kg 1 x 	100%	7,5 mg/kg/	7,5 mg/kg/	HEMO: metade da dose normal CAVH: 10 a 15 mg/L de dialisado perdido por dia
				24h	48h
	Amoxicilina + clavulanato	500mg/125 mg  8/8 h	100%	500/125 mg 12/12 h	500/125 mg 24/24 h	HEMO: Mesma dose de ClCr <10
	Amoxicilina	500 mg de 8/8 h	500 mg de 8/8 h	500 mg a cada 8-12 h	500 mg a cada 24 h	HEMO: Dose pós diálise
	Ampicilina	250 mg a 2g 6/6 h	100%	12/12 h	24/24 h	HEMO: Dose pós diálise
	Ampi + sulbactam	2/1 g 6/6 h	100%	8/8 h	24/24 h
	Anfotericina b	0,4 a 1 mg/kg/dia	100%	100%	100%	sem suplementação
	Azitromicina	500 mg/24 h	100%	100%	100%	HEMO: sem suplementação
	Aztreonam	2g 8/8h	100%	50 a 75%	25%	HEMO: 0,5 g após diálise CAVH: como para 10 a 50 (CICr)
	Cefalexina	0,5 a 2g 6/6h	100%	8/8 h a 12/12 h	24/24 h a 48/48 h	HEMO: Dose pós diálise
	Cefazolina	1a 2 g 8/8h	100%	12/12 h	24/24 h	HEMO: Dose após diálise
	Cefepime	2 g 8/8h	100%	2g 12 a 24h	1g 24 h	HEMO: Extra 1g pós diálise CAPD: 1-2 g a cada 48h
	Cefotaxima	1 a 2g 6/6 h	100%	12/12 h	24/24 h	HEMO: 1 g após diálise
	Ceftazidima	2 g 8/8h	100%	12/12 h	24/24 h	HEMO: 1 g após diálise CAVH: como para 10 a 50 (CICr)
	Ceftriaxone	2 a 4 g 24/24 h	100%	100%	100%	HEMO: sem suplementação
	Cefuroxima	0,75 a 1,5 g 8/8 h	100%	8/8 h a 12/12h	24/24 h	HEMO: dose após diálise CAVH: 750 mg 24/24 h
	Ciprofloxacino	500 mg 12/12 h	100%	250 mg	250 mg 	HEMO: 250 mg 12/12 h CAVH: 200 mg 12/12 h
				12/12 h	12/12 h
	Claritromicina	500 mg 12/12 h	100%	ClCr <30 = 250mg 8/8 h	250mg 12/12h	HEMO: dose após diálise
	Clindamicina	300 a 600 mg 6/6 h	100%	100%	100%	HEMO: sem suplementação
	Doxiciclina	100 mg 12/12 h	100%	100%	100%	HEMO: sem suplementação
	Eritromicina	500 mg 6/6 h	100%	100%	500mg 12/12h	Hemo: sem suplementação
	Ertapenem	1g 24/24 h	100%	CICr 30- 500 mg 24/24 h	500 mg 	HEMO: dose igual CICr < IO
					24/24 h
	Etambutol	15 mg/kg 	100%	15 mg/kg 36/36 h	15 mg/kg 48/48 h	HEMO: dose após diálise
		24/24 h
	Fluconazol	200 a 800 mg 	100%	50%	50%	HEMO: dose após diálise CAVH: como para 10 a 50 (CICr)
		24/24 h
	Ganciclovir 	5 mg/kg 12112 h	100%	2,5 mg/kg 24/24 h	1,25 mg/kg 	HEMO: dose após diálise
	(indução)				3 x sem
	Ganciclovir 	5 mg/kg 24/24 h	2,5 a 5 mg/kg 24/24 h	1 ,25 mg/kg 24/24 h	0,625 mg/kg 3 x sem	HEMO: dose após diálise
	(manutenção)
	Gentamicina/ Tobramicina 	5,1 mg/kg 	4 mg/kg 	4 mg/kg a 	2 mg/kg 	HEMO: dose após a diálise
	dose única diária	1 x/dia	1 x/dia	cada 48 h ou 	72/72 h
				2,5 mg/kg 
				24/24 h
	Isoniazida	5 mg/kg 24/24 h	100%	100%	100%	HEMO: dose após a diálise
	Itraconazol	100 a 200 mg 12/12 h	100%	100%	50%	HEMO: sem suplementação
	Levofloxacino	500 a 750 24/24 h	100%	500 mg 48/48 h	500 mg 48/48 h	HEMO/CAPD: Dose para ClCr <20
	Linezolida	600 mg de 12/12 h	100%	100%	100%	HEMO: dose após diálise
	Meropenem	1g de 8/8h	100%	1g de 12/12h	500 mg a cada 24h	HEMO: Dose pós diálise 
						CAPD: Dose para ClCr <10
	Micafungina	100 mg a cada 24h	100 mg a cada 24h	100 mg a cada 24h	100 mg a cada 24h
	Metronidazol	500 mg 8/8h	100%	100%	100%
	Oxacilina	1 a 2g 4/4h	100%	100%	50 a 100%	HEMO: sem suplementação
	Penicilina G	0,5-4 UM a cada 4-6h	0,5-4 UM a cada 4-6h	0,375-3 UM a cada 6h	0,1-2 UM a cada 6h	HEMO: Dose pós diálise CAPD: Mesma dose de ClCr<10
	Piperacilina +tazobactam	4/0,5 g 6/6 h	4/0,5 g 6/6 h	2 g/250 g 6/6 h	2 g/250 g 8/8h	HEMO: dose após diálise
	Pirazinamida	25 mg/kg/ dia	100%	100%	50%	HEMO: 12 mg/kg/dose
	Polimixina B	25.000 UI/ kg/dia 	100%	100%	100%
		(divididos em 2 doses)
	Rifampicina	600 mg 24/24 h	Sem ajuste	Sem ajuste	Sem ajuste	HEMO: sem suplementação
	Sulfadiazina	2 a 4 g/dia 4/4 h 	100%	8/8 h	12/12 h
		a 8/8 h
	Sulfametoxazol 	5 a 20 mg/kg 		5 a 7,5 mg/kg 	5a 10 mg/kg 
	+ trimetoprim	divididos de 6/6h	100%	divididos de 	divididos de 	Não recomendado
				8/8h	24/24 h
	Tetraciclina	250 a 500 	8/8 h	12/12 h	Evitar	HEMO: sem suplementação
		mg 6/6h
	Valaciclovir	1000mg 8/8h	100%	1000mg 12/12h	500mg 24/24 h
	Vancomicina	1g 12/12h	100%	1g 24/24h a 	1g 4/4 dias 	HEMO: dose para CICr < 10
				1g 96/96 h	a 7/7 dias
Plan2
Plan3