Ortopedia - Aula 10 - Quadril adulto

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Beatriz Machado de Almeida 
Ortopedia – Aula 10 – Quadril adulto 
Anatomia 
O quadril é a articulação formada entre o fêmur e 
a bacia, mais precisamente entre a cabeça do fêmur 
e o acetábulo. 
 
Imagem: No fêmur: grande trocanter, pequeno 
trocanter, cabeça femoral, ligamento redondo. 
No acetábulo: envolvendo quase todo o acetábulo tem 
o labrum acetabular (que funciona como se fosse um 
lábio, fazendo o movimento de sucção, para deixar a 
cabeça femoral dentro do acetábulo); superfície 
articular; pulvinar (não tem cartilagem), de onde sai 
o ligamento redondo, que vai se articular na cabeça 
do fêmur. 
No restante da bacia: ísquio, íliaco e púbis. 
Na imagem da direita: visão somente do acetábulo, 
mostrando o labrum acetabular. 
Ligamentos 
O quadril tem 3 
ligamentos, que selam a 
articulação, que saem da 
região da bacia e se 
inserem na região 
intertrocantérica. Por conta disso, quando se fala em 
fratura, é necessário diferenciar: 
❖ Fraturas intra capsulares (intra articular): 
dentro da cápsula ligamentar (ex.: fratura do 
colo e da cabeça do fêmur) → círculo. 
❖ Fraturas extra capsulares (extra articular): (ex: 
na diáfise do fêmur) 
A depender do tipo de fratura, muda o tratamento. 
Ligamentos: 1) ligamento de bígano, que é o mais 
forte, é o ligamento anterior; 2) pubofemoral; 3) 
ísquiofemoral (posterior). 
Músculos 
 
Existe uma vasta inserção muscular: grupo anterior; 
lateral; posterior e medial. O anterior pode-se 
chamar de psoas. 
O grupo abdutor é muito importante no quadril: 
glúteo médio e glúteo mínimo saem da crista ilíaca 
e se inserem no trocanter femoral. São alvos de 
diversas patologias. E são importantes para o quadril 
funcionar de forma perfeita. 
Inervação 
Tem inervação complexa e feixe 
neurovascular passando bem próximo 
à articulação propriamente dita. Por 
isso, quando se faz procedimentos, é 
necessário extremo cuidado para não 
lesar. Por ter essa inervação 
complexa, é muito difícil de fechar 
diagnóstico da natureza da dor no 
quadril, pois, a dor (que o paciente 
refere no quadril) pode ser irradiada 
da coluna, joelho, pelve, patologias ginecológicas, 
dentre outras. Diferente da mão, quando o paciente 
sente algo no polegar, é raro que o problema não 
esteja mesmo no polegar. Então, o diagnóstico, além 
do exame físico e de imagem, é necessário começar 
a pensar em diagnósticos diferenciais. Na criança é 
ainda pior, já que ela não sabe referir muito bem onde 
ela está sentindo dor. 
 
Quadril adulto 
 
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Necrose asséptica da cabeça do fêmur 
É uma patologia muito prevalente no nosso meio. 
• Adultos jovens: 20-40 anos; 
• Gênero masculino. 
A NACF é um infarto 
ósseo, que acontece, 
normalmente na área 
de carga do fêmur 
(visto na imagem 1 na 
cabeça do fêmur – o 
que está no círculo 
vermelho está 
necrosado). Então, na 
imagem 1, a área está hipotransparente. Nessa 
região podem ser encontrados cistos. 
A necrose é um distúrbio do suprimento sanguíneo, 
causando necrose tissular. E o tecido necrosado não 
tem como voltar a viver, nem mesmo com célula 
tronco. 
• Fatores de risco: álcool, corticoide, 
hemoglobinopatia (anemia falciforme é muito 
prevalente no nosso meio) e trauma. 
Trauma normalmente é a causa de necrose 
unilateral. Em 80% dos casos a NACF é bilateral, 
exceto no trauma. Os outros fatores de risco 
normalmente afetam o quadril bilateralmente. Por 
isso, quando se encontra necrose de um lado, já 
deve buscar também no outro lado. 
Em relação ao tratamento, é necessário, em primeiro 
lugar, definir o que foi que causou a necrose. 
Existem mais de 80 causas com NACF, a exemplo de 
uso e abuso da cocaína. 
Quadro clínico 
Normalmente o paciente chega com dor na região 
inguinal, limitação funcional, pode mancar. O médico 
deve solicitar um raio-X. A imagem que chega é a 
imagem 1, mostrando a região hipotransparente 
circunscrita. 
A partir da imagem 2 é mostrado a sequência lógica 
da área de necrose: a área da imagem 1 está 
desvitalizada. Tudo que é desvitalizado deve ser 
reabsorvido. Então, as imagens 2 e 3 mostram a 
reabsorção. E na imagem 4 já mostra o desabamento, 
ou seja, a cabeça perde esfericidade, pois, com o 
peso do corpo, vai afundar a lesão. A cabeça femoral 
se torna anesférica. 
A cabeça anesférica é incompatível com um quadril 
indolor. O paciente pode chegar no consultório se 
queixando de dor tanto no quadro da imagem 1 como 
na 4. 
Diagnóstico 
O paciente que 
chega com dor 
inguinal, dor na 
virilha, faz o 
movimento de 
rotação interna. 
Esse movimento é muito específico, ou seja, é raro 
que o paciente com dor à rotação interna não tenha 
alguma patologia do quadril. Ou seja, rodou o pé do 
paciente para dentro e ele sentiu dor, tem que 
acender a luz para problema no quadril. Pode 
solicitar uma radiografia, que dá sinais mais tardios, 
ou outros exames. 
• RM: detecção dos estágios iniciais → padrão 
ouro: às vezes, mesmo sem ver nada no raio-X, 
já tem sinais na RNM (hipossinal aponta para 
uma osteonecrose). 
• Cintilografia óssea: pode ser utilizada. Era mais 
usada no passado, quando não havia RNM. 
• RX: Alterações tardias: na imagem de raio-X 
acima é possível ver uma área de esclerose 
abaixo e área de hipotransparência central (na 
área de carga do quadril). Vai ser pouco 
captante na região da necrose e hipercaptante 
na região reacional, onde normalmente tem 
edema, distal à necrose. 
Hoje em dia, normalmente se solicita raio-X e RNM. 
Tratamento 
 
 
 
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PRESERVAÇÃO DA CABEÇA FEMORAL 
• Ainda existe esfericidade da cabeça femoral: 
Há uma grande diferença quando a cabeça do 
fêmur é esférica ou não. Quando é esférica 
pode-se tentar preservar o quadril, ou fazendo 
um tratamento conservador com uso de 
analgésicos, muletas bilaterais por um certo 
período de tempo, retirando um pouco da carga. 
• Descompressão + enxerto, implante de células 
tronco: Existe a possibilidade também de realizar 
descompressão (“furo no osso”) – utilizando uma 
broca faz esse furo no osso chegando até a área 
da necrose pra que esse furo possa formar uma 
neovascularização, além de diminuir a pressão 
que existe lá dentro da cabeça femoral 
(professor fez uma comparação de quando se 
bate a unha na porta do carro, que fica um dor 
latejante por conta do hematoma formado em 
baixo da unha. Quando se faz um furo na unha, de 
imediato reduz essa pressão e melhora a dor). Há 
também a possibilidade de enxertia, faz um furo 
e coloca enxerto ósseo, pode fazer um furo e 
colocar células tronco (ainda experimental, só se 
faz em hospital universitário). Todas essas 
possiblidades de tratamento com preservação 
da cabeça femoral não alteram prognóstico. O 
prognóstico da necrose depende somente do 
tamanho. Quanto maior a necrose, pior o 
prognóstico. Não dá pra fazer procedimento para 
salvar a cabeça do fêmur, e sim, aliviar a dor do 
paciente. 
ARTROPLASTIA TOTAL DO QUADRIL 
• Já houve perda da esfericidade da cabeça 
femoral. No caso da cabeça do fêmur não está 
mais redonda, esférica, não existe outra opção 
que não seja a artroplastia total do quadril 
(prótese de quadril). 
• Paciente não possui mais qualidade de vida. A 
decisão de realizar a cirurgia é do paciente, ao 
médico cabe orientar como é a cirurgia, qual a 
função, riscos. 
Impacto fêmuro-acetabular 
• Atletas. 
• Homens: 20 a 30 anos. 
• Mulheres: 30 a 40 anos. 
• Tipo came e tipo pincer. 
Outra patologia que acomete pacientes jovens, numa 
fase bem ativa; pode atrapalhar bastante o paciente. 
O impacto fêmuro acetabular é uma deformidade que 
pode ser no acetábulo, uma região de hipercobertura 
(PINÇA, PINCER ou TORQUES) ou na região do 
fêmur, com a presença de uma gibosidade nessa 
transição entre acabeça do fêmur e o colo (CAME) 
ou pode ser combinado. 86% das vezes é combinado. 
 
Diagnóstico 
• Exame físico: dor 
ao realizar flexão + 
adução + rotação 
interna → o paciente 
sentirá dor porque nessa 
região de transição 
cabeça/colo vai chocar contra a região da bacia 
levando à lesões no lábrum (região triangular 
vista na RNM) e na cartilagem articular. Isso 
gera um processo degenerativo e termina que o 
paciente apresenta limitação importante ao 
realizar as atividades diárias. História de dor 
ao fazer agachamento, ao sentar em locais 
baixos, ao dirigir muito tempo. 
• RX: é necessário solicitar incidência em AP da 
bacia, e, às vezes, em outras incidências como 
Lequesne, ducroquet e dunn, que servem 
basicamente pra ver o perfil do colo femoral. 
• RM: avaliar lesões condrais, labrais, etc. 
PADRÃO OURO, em que se consegue avaliar além 
das estruturas ósseas, as estruturas condro-
labrais, lesões na cápsula articular, no tendão, as 
partes moles que não envolvem o osso. 
 
 
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Tratamento 
Já havendo uma lesão no lábrum, o tratamento no 
Impacto a princípio é conservador – 
FISIOTERAPIA, ADEQUAR O ESPORTE do 
paciente, por exemplo: isso acontece muito em quem 
joga tênis ou golfe, surf, fazendo mudanças a partir 
das queixas do paciente. Se dói na corrida, tenta 
fazer bicicleta, nadador que sente ao fazer nado 
borboleta, substitui por outro tipo de nado. 
Entra-se também com fisioterapia e anti-
inflamatório → em torno de 2 a 3 meses. 
Caso o paciente não apresente uma resposta 
positiva, aí se pensa no tratamento cirúrgico – que é 
uma OSTEOCONDROPLASTIA. É uma plastia da 
parte condral (cartilagem). Pode ser feita de forma 
aberta (entra no quadril e luxa a cabeça do fêmur, 
tira ele do lugar e corrige a deformidade utilizando o 
material específico) ou por artroscopia, entra com a 
microcâmera e com o instrumental vai ressecando 
toda a deformidade e tenta trazer para o mais 
próximo de um quadril normal. 
 
OBS.: Não há risco 
de reincidência, o 
que pode acontecer é 
fazer uma 
hiporressecção 
(resseca menos do que deveria e pode precisar de 
uma nova ressecção) ou é uma nova lesão no lábrum. 
Síndrome dolorosa trocantérica 
Outra patologia muito comum, antigamente chamada 
de Bursite do quadril. 
• Dor na face lateral. É uma patologia extra-
articular, mais superficial, apresenta dor ao 
toque. 
• 40-60 anos. 
 
Diagnóstico 
• Exame físico: dor a palpação da face lateral: 
Ao exame é uma dor bem localizada, o paciente 
consegue apontar o local exato, por conta desse 
processo inflamatório bem localizado e 
superficial. 
• RX: NDN, pode não ter nada. 
• USG: examinador dependente 
• RM: padrão ouro, já que é uma lesão de partes 
moles (tendínea). Na imagem tem um corte 
coronal em T2 em que pode ser visto um 
hipersinal na região peritroncatérica – processo 
inflamatório na região tendínea, cursa com 
muita dor. 
 
Tratamento 
• Analgesia, hábitos de vida e alongamento – 
trato lateral. Basicamente conservador, 
mudanças de vida, atividade física. 
• Infiltração com corticoide 
(dexametasona) ou células 
mesenquimais, quando não há 
resultados com o conservador. 
• Tratamento cirúrgico, se 
continuar sem resultado positivo. Porém, é muito 
raro indicar a cirurgia. Na maioria das vezes se 
resolve com a medida conservadora, sendo a 
fisioterapia importantíssima. 
Pubalgia 
• Atletas, geralmente na prática de futebol; 
• Masculino; 
• 20-30 anos. 
 
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A pubalgia é um 
desbalanço que envolve 
dois músculos que são o 
abdutor longo (sai da 
região púbica e se 
insere no fêmur) e o 
reto abdominal (abdome). Esses músculos fazem 
movimentos opostos, um puxa para cima e o outro pra 
baixo e se inserem na mesma aponeurose na região 
púbica. Isso faz com que se tenho o reto abdominal 
fortalecido por conta do abdutor longo, ou o 
contrário, é que é o que mais acontece. Com o chute, 
o paciente faz abdução do membro inferior, e esse 
músculo fica muito fortalecido, provocando 
movimentação nessa articulação que não deveria ter 
praticamente movimento nenhum. Então, com o tempo 
essa articulação movimenta e de forma irregular. 
Diagnóstico 
• Exame físico: dor 
sínfise púbica, dor a 
adução contra 
resistência. O paciente 
vai se queixar de dor na região anterior e baixa 
do abdome, na palpação e na adução contra-
resistência como na imagem acima. A queixa será 
de dor na virilha, na sínfise púbica. 
 
• RX: alteração degenerativa na sínfise, mas 
também pode vir normal. No raio x acima, 
percebe-se a irregularidade da sínfise púbica, 
presença de osteófitos, uma completamente 
diferente da outra. 
• RM: PADRÃO OURO, pode ver o edema de 
sínfise pública + lesão adutor longo. No corte 
coronal em T2 da imagem se observa bastante 
líquido no osso do púbis – processo inflamatório 
ósseo. 
Tratamento 
• Conservador: analgesia, AINE, fisioterapia 
motora alongamento, fortalecimento dos 
agonistas, de reto abdominal, de core, 
musculatura paravertebral, musculatura 
abdutora do quadril. Se o paciente não for 
atleta profissional, deve-se pedir que ele 
interrompa por um tempo a prática esportiva 
para tentar melhorar essa situação, mas se ele 
for atleta profissional é um grande problema, 
pois é um paciente que não pode ficar afastado 
dos gramados. 
• Infiltração com anestésico (o corticoide não 
pode ser feito nos atletas, que é doping), mas 
pode-se fazer com células mesenquimais ou de 
PRP (lembrar que PRP e célula mesenquimal devem 
ser usadas ainda como experiência científica, pois 
não tem nenhum livro ou artigo com evidência 
científica que o uso de células tronco, células 
mesenquimais ou de PRP tenham resultados 
positivos nesses casos). Isso em casos de atletas 
que não podem se afastar da prática. 
• Cirúrgico: O tratamento cirúrgico é feito quando 
ocorre falha do tratamento conservador. 
❖ Desbridamento da sínfise púbica; 
❖ Tenostomia aberta bilateral do adutor longo. 
 
A cirurgia faz uma incisão parecida com a da 
cesariana, pois é possível visualizar a sínfise púbica, 
onde é feito um desbridamento para retirar toda 
aquele edema, toda aquela região danificada, e em 
geral também é feita uma tenotomia dos adutores, 
então corta-se os dois adutores longos, 
bilateralmente (apesar de cortar o tendão, o 
paciente não perde força, pois de acordo com 
diversos estudos da biomecânica, após 3 – 6 meses 
o paciente recupera completamente a força de 
adução que ele tinha antes). Então o paciente não 
apresenta posteriormente qualquer limitação 
(mesmo fazendo a tenotomia – cortar o tendão). 
Síndrome da dor glútea profunda 
• É uma patologia difícil de se fechar o diagnóstico. 
• Dor na face posterior, na região glútea. 
 
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• Irradiação: Pode ser uma dor irradiada; essa dor 
pode vim da região sacral e até da região 
lombar e irradiar até a região do joelho, mas 
considera-se síndrome da dor glútea profunda 
quando o paciente apresenta a dor na região da 
nádega. 
• Longo período sentado. 
Existem basicamente quatro tipos de diagnóstico que 
podem fechar em SDGP: 
• Síndrome do piriforme; 
• Sacroileíte; 
• Impacto isquiofemoral; 
• Tendinopatia 
A síndrome do piriforme (90% dos pacientes são 
diagnosticados com essa síndrome quando 
apresentam dor, mas isso ocorre de forma errônea, 
haja vista que essa síndrome é difícil de ocorrer, 
pois geralmente envolve uma má formação do nervo 
ciático). A gravidez leva muito à sacroileíte, devido 
a liberação hormonal, que termina fazendo com que a 
região sacro ilíaca abra para receber o “cabeção” 
do bebê, principalmente quando são gêmeos, pois são 
duas cabeças. Então essa região vai abrindo e termina 
gerando dor nasacro ilíaca. 
O músculo piriforme é o rotador externo, e o nervo 
ciático geralmente passa abaixo do piriforme (mas, às 
vezes, ele pode passar dentro do piriforme, assim 
como bifurcado, ou seja, por dentro e por fora do 
piriforme; isso é raríssimo de se ver). Desse modo, 
normalmente a síndrome do piriforme está 
associada à má formação do nervo, à presença de 
fibroses ao redor do nervo. 
O termo correto a ser utilizado então é síndrome da 
dor glútea profunda, pois ela engloba várias 
patologias. 
Diagnóstico 
• Exame físico: dor na região glútea + irradiação 
face posterior da coxa. 
 
Na imagem acima, observa-se uma divisão em 
quadrantes da bunda, e a depender do quadrante ele 
relaciona o que é mais comum ser, como por exemplo, 
no quadrante súperomedial vão ser patologias 
geralmente envolvendo a região sacro ilíaca; no 
quadrante súperolateral pode ser tendinopatia; no 
quadrante inferolateral pode-se ter a síndrome do 
piriforme; no quadrante inferomedial podem ser 
alterações isquiotibiais, flexão do joelho. Dessa 
forma, pede-se para o paciente apontar com o dedo 
a localização da dor na região glútea; 
• Rx não ajuda muito nesse caso. 
• USG é fantástico, pois, através dele, consegue-
se ver bem o nervo ciático, ver aonde ele passa, 
se ele passa acima, dentro ou abaixo do piriforme. 
• Eletroneurmiografia também é um exame muito. 
bom, principalmente se o paciente apresenta 
algum déficit de força devido à contusão do 
nervo ciático. A eletroneuromiografia é um 
exame muito chato de fazer, pois a profissional 
coloca um monte de agulha no paciente, 
justamente para avaliar a condução do nervo 
(condução nervosa adequada ou inadequada). 
• RM também é um exame muito 
bom de se fazer. Na imagem 
acima, observa-se uma RNM, 
onde se tem um corte em T1, 
onde se vê todo o trajeto do 
ciático, descendo na face 
posterior, e nesse caso com o nervo ciático livre. 
Deve-se buscar também processos inflamatórios 
para que se pense no diagnóstico de síndrome do 
piriforme realmente. 
Tratamento 
O tratamento para a síndrome do piriforme é 
basicamente conservador (95%), mas, se falha (o 
paciente fez analgesia, fez mudanças de hábito de 
vida, fisioterapia e não teve uma resposta), deve-se 
 
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investigar se existe alguma causa, por exemplo, 
compressão do nervo ciático por uma banda fibrosa, 
onde consegue-se fazer a liberação desse nervo 
ciático. 
TRATAMENTO CIRÚRGICO 
Pode-se conseguir a 
liberação do nervo ciático 
por via aberta ou por via 
artroscópica. Infelizmente 
essa não é uma cirurgia 
tranquila; toda vez que 
ocorre uma cirurgia no nervo é motivo de 
preocupação, pois existe um grande risco de se 
confundir por exemplo, uma banda fibrosa, que é meio 
amarela, com o nervo ciático que é bem amarelo. 
Então se confundir isso e cortar o nervo ciático, o 
paciente nunca mais vai mexer essa perna. Então 
essa é uma cirurgia que se evita fazer bastante, até 
porque ela apresenta complicações gravíssimas, 
principalmente quando o paciente está em mãos de 
quem não sabe o que está fazendo. 
Dessa forma, o tratamento conservador é o melhor 
de todos até que se prove o contrário. Em pacientes 
com alguma doença psiquiátrica, como depressão, 
deve-se tratar também a cabeça do paciente, pois 
se isso não for feito, é possível que ele não melhore. 
Artrose do quadril 
• Idade mais avançada, doença degenerativa, que 
pode ser primária (relacionada à idade) ou 
secundária (relacionada a uma outra patologia). 
• A grande maioria das artroses são causadas de 
forma secundária a um impacto 
femoroacetabular (quando o paciente era jovem 
apresentava deformidade por causa do impacto, 
mas agora já aparece como uma artrose, pois já 
foi feito tanto impacto, tanto ciclo de lesão na 
cartilagem que terminou levando ao quadro de 
osteoartrose). 
• Dor na virilha com irradiação: a dor na região 
inguinal as vezes pode irradiar até o joelho. 
• Comorbidades associadas ou não, já que o 
paciente mais velho pode ter outras doenças 
associadas. 
4 sinais radiológicos: Cistos; Esclerose subcondral; 
Redução espaço articular; Osteófitos; 
❖ Embora sejam quatro sinais, não é obrigatório 
ter os quatro; às vezes, um só sinal, como 
redução do espaço articular já é o suficiente para 
dizer que esse paciente tem osteoartrose 
TRATAMENTO CONSERVADOR 
• Analgesia. 
• Fisioterapia: grande aliado no tratamento. 
• Hábitos de vida: introdução de atividade 
esportiva, perca de peso, cessação de etilismo, 
tabagismo. 
• Apoio de marcha: uso de bengala, muleta ou até 
duas muletas (lembrar que se a patologia for do 
lado direito, por exemplo, o paciente usa a 
bengala do lado esquerdo). 
• O efeito do uso de colágeno ainda é muito 
duvidoso (a respeito do seu real efeito), mas 
como não tem efeito colateral, pode-se passar 
teoricamente para todo mundo, mas em relação 
a vantagem de utilizar ou não o colágeno tipo II, 
não existe nada comprovado ainda que ele tem 
um real benefício, sendo importante deixar isso 
bem claro para o paciente, para que ele não se 
sinta enganado ao fazer o uso dessa medicação. 
• O uso de glucosamina condroitina não tem 
efeito nenhum confirmado pela literatura (o uso 
e placebo e dessa medicação tem o mesmo 
resultado), devendo então evitar passar para o 
paciente. 
TRATAMENTO CIRÚRGICO – 
ARTROPLASTIA TOTAL DO QUADRIL 
Na falha do tratamento 
conservador, deve-se 
fazer a artroplastia 
total do quadril. No caso 
de perda de qualidade 
de vida, ou seja, na hora que o paciente tem um grau 
avançado de osteoartrose, limitando muito a função 
dele e a sua qualidade de vida, é hora de pensar em 
conversar com ele a respeito da substituição 
articular, ou seja, artroplastia total do quadril. 
É importante lembrar que quem decide a hora de 
fazer esse tipo de intervenção é o paciente, ele 
deve estar muito ciente, inclusive do risco-benefício, 
do que ele vai ter de limitação após a cirurgia, tudo 
isso. Na hora que ele decidir optar pela cirurgia, 
normalmente parte-se para o tratamento cirúrgico.