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Ortopedia - Aula 11 - Ortopedia pediátrica

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1 
Beatriz Machado de Almeida 
Ortopedia – Aula 11 – Ortopedia pediátrica 
Introdução 
Ao nascimento a gente tem duas doenças ortopédicas 
com as quais precisamos ficar bastante atentos. 
Quem faz o diagnóstico normalmente ou quem faz a 
suspeita diagnóstica desse tipo de patologia em geral 
é o médico neonatologista, que é o pediatra. Então o 
pediatra acaba fazendo a suspeita e encaminhando 
para a gente. 
Displasia do desenvolvimento do quadril 
DDQ, antigamente chamada de luxação congênita do 
quadril, mas sabemos que não é somente uma luxação, 
não é somente uma incongruência articular que faz a 
doença, por isso o nome foi modificado para displasia 
do desenvolvimento do quadril. É uma patologia 
idiopática, não sabemos exatamente qual a causa, 
apenas teorias, mas não certezas e tem herança 
familiar forte. Interfere, então, na congruência 
articular e pode chegar até a luxação articular. Nos 
casos mais graves a gente já vê a criança ou o bebê 
assim (como na radiografia abaixo) – uma cabeça 
femoral dentro do acetábulo como deve ser e a 
outra cabeça femoral 
fora do acetábulo 
(círculo), o que claramente 
é uma luxação, ou seja, não 
existe congruência 
articular nesse quadril. Por ser um recém-nascido, já 
podemos fechar o diagnóstico, através da imagem, de 
displasia do desenvolvimento do quadril. 
Sobre a etiologia, não se sabe qual a verdadeira, 
sempre idiopática, porém existem algumas teorias: 
 
• TEORIA MECÂNICA: a pressão intra-uterina 
sobre o quadril pode gerar essa incongruência 
articular levando à displasia. 
• TEORIA HORMONAL: a ação do estrógeno 
atuando na frouxidão capsulo-ligamentar pode 
gerar um quadro maior de displasia. 
• TEORIA GENÉTICA: ligada à raça; casos 
frequentes em descendentes europeus. Não 
foram encontrados casos de displasia em 
indivíduos de raça negra da América Central e 
índios Xingú. 
Diagnóstico 
É obrigatório que o 
neonatologista avalie o 
recém-nascido dessa 
forma para ver se existe 
alguma suspeição de DDQ. 
Feita através de duas 
manobras semiológicas: Manobra de Barlow e a 
Manobra de Ortolani. 
• Manobra de Barlow: faz-se a adução de ambos 
os quadris e pressão de cima para baixo, 
tentando luxar/movimentar a articulação da 
cabeça femoral. Busca-se escutar ou palpar um 
clique. Esse clique pode indicar uma redução da 
articulação. Quando volta à posição, há a 
redução da articulação com um barulho 
semelhante a um “plec”. Isso pode ser audível ou 
somente palpável. 
• Manobra de Ortolani: faz-se a abdução da 
articulação do quadril palpando a região do 
grande trocânter, provavelmente ouvindo-se um 
clique. Esse clique representa a redução da 
cabeça femoral que estava luxada. 
A posição mais estável do quadril é a de abdução 
em flexão em torno de 90 a 100º (final da Manobra 
de Ortolani), onde a cabeça femoral está e 
provavelmente permanece dentro do acetábulo. 
Ao realizar as manobras, se ouvir o clique ou sentir 
o ressalto, é bem possível que exista displasia nesse 
recém-nascido. 
O raio-x está indicado apenas para idades mais 
avançadas, porque em crianças menores há muita 
cartilagem de crescimento e há pouca visibilidade 
no raio-x. 
Ortopedia pediátrica 
 
2 
Beatriz Machado de Almeida 
Ortopedia – Aula 11 – Ortopedia pediátrica 
Esse é um exemplo de 
raio-x em uma criança de 
uns 8 meses de idade, em 
que tem núcleos de 
formação mais 
desenvolvidos. No recém-nascido, não conseguimos 
visualizar nada disso. 
Então o exame mais indicado 
no recém-nascido é a 
ultrassonografia pelo Método 
de Graf. Nela sim conseguimos 
ver o núcleo epifisário e a 
cartilagem articular, se ela 
está dentro da cavidade 
acetabular e se ela tem boa cobertura óssea. Se ela 
tiver boa cobertura óssea, é considerado o quadril 
normal, se não houver boa cobertura óssea ou 
cabeça luxada, tratamos o paciente para displasia do 
desenvolvimento do quadril. 
Existem lugares fora do Brasil em que a USG pelo 
Método de Graf faz parte da rotina de exames do 
recém-nascido. No Brasil, ainda não é indicada a 
realização do ultrassom de rotina, só faz nos casos 
de suspeita de DDQ, após as Manobras de Barlow 
e Ortolani. 
Tratamento 
 
• 0 a 6 meses: uso de uma órtese chamada 
Aparelho/Suspensório de Pavilik (ilustrado 
acima) onde se mantém ambos os quadris em 
abdução e flexão em torno de 90 a 100º. Faz-
se controle com USG e/ou RX. O uso do 
Aparelho de Pavilik vai durar em torno de 3 a 
6 meses. 
• 6 a 18 meses: (EM CASO DE DIAGNÓSTICO 
TARDIO) faz-se uma redução fechada no 
centro cirúrgico e avalia-se a necessidade ou não 
de tenotomia dos adutores. Geralmente utiliza-
se um aparelho pelvepodálico. O membro luxado 
vai ser mais curto que o outro. Então, pode-se 
desconfiar quando a criança começa a andar, a 
não ser que seja bilateral, que pode passar 
despercebido o encurtamento, mas a marcha vai 
ser diferente da normal. 
• 18 a 30 meses (fase deambulativa): redução 
aberta com tenotomia/aparelho engessado 
normalmente por 8 semanas, e, por vezes, 
realiza-se a osteotomia acetabular (salter). Ou 
seja, cortar o acetábulo para reposicionar 
adequadamente porque ele já começou a se 
desenvolver de forma errada e com falta de 
cobertura. 
• Acima de 30 meses: redução aberta com 
osteotomias acetabular e/ou femorais 
(varizante e derrotatória). 
 
Nessa imagem, o paciente teve um tratamento tardio, 
com 24 meses e já andando percebendo-se que o 
quadril direito é bem locado com uma boa 
cobertura, grande núcleo de ossificação e o 
esquerdo é raso, com uma inclinação vertical com 
a cabeça subdesenvolvida, núcleo de ossificação 
bem pequeno e todos esses fatores são sinais de 
displasia do desenvolvimento do quadril. Esse 
paciente precisa de uma redução aberta, cortando o 
acetábulo para redirecioná-lo e aumentar a cobertura 
e transformar num quadril coberto. Essa osteotomia 
é chamada de SALTER. 
Pé torto congênito 
Definição 
• É uma deformidade 
congênita tridimensional 
e complexa do pé. É muito 
comum, a região do 
calcanho e do talus. 
• Equino e varo do retropé. 
• Adução do ante-pé. 
• Cavo plantar acentuado. 
 
3 
Beatriz Machado de Almeida 
Ortopedia – Aula 11 – Ortopedia pediátrica 
• O diagnóstico é feito clinicamente, sem a 
necessidade de nenhum exame de imagem para 
confirmar o diagnóstico de pé torto congênito. 
Epidemiologia 
• 1:1000 nativivos. 
• 2-3 meninos : 1 menina. 
• Bilateral é mais frequente. 
• Lado direito :quando unilateral, o lado direito é 
mais prevalente. 
Etiologia 
Não está bem definida. Existem várias teorias... 
• Teoria mecânica: a mais antiga. O PTC seria 
decorrente de má posição fetal, feto grande, 
gravidez gemelar, escassez de líquido 
amniótico, tornando o útero pequeno para o bebê. 
Ainda não comprovado cientificamente. 
• Teoria genética: os mapas cromossômicos não 
demonstram as alterações significativas. 
• Teoria da parada do desenvolvimento 
embrionário: desenvolvimento interrompido 
entre as 8ª e 10ª semanas gestacionais, não 
ocorre a torção do pé sobre a perna e o pé 
continua seu desenvolvimento, se fazendo de 
forma anômala. 
• Teoria neuromuscular: seria provocado por um 
desequilíbrio muscular. No PTC existem grupos 
musculares desequilibrados: 3 hipertônicos e 1 
hipotônico. 
❖ HIPERTÔNICOS → tríceps sural (equino), 
músculos tibiais (supinação) e músculos 
intrínsecos da região plantar. 
• Herança familiar muito forte: prevalência maior 
em polinésios. 
Tratamento 
• Técnica de Ponseti: sequência de troca gessada. 
 
O tratamento é simples quando o diagnóstico de 
PTC é fechado precocemente. Quando o tratamento 
é tardio, depois que o paciente já começou a andar o 
tratamento é mais difícil e às vezes exige de 
cirurgias. 
A técnica de Ponseti consiste em gessos seriados em 
que se faz a manipulação seriada desse gesso, 
buscando a correção da deformidade, em torno de 
97%dos casos há sucesso com essa forma de 
tratamento. Essa sequência geralmente passa do 
primeiro ano e depois passa a utilizar uma órtese 
e pode chegar a durar 8 meses até 1 ano. O gesso 
geralmente se troca de duas em duas semanas. 
Tanto a DDQ quanto o pé torto congênito, falando 
em patologias isoladas, existem algumas síndromes 
que podem trazer tudo junto, DDQ associado a pé 
torto congênito. Então, tem vários pacientes que têm 
síndrome associada. Quando tem uma síndrome 
associada, o tratamento não consegue ter um 
resultado tão positivo. Tanto na DDQ, quanto no pé 
torto congênito, se o paciente tem alguma síndrome 
como artrogripose, que é uma doença grave com 
contraturas musculares, de cápsulas ligamentares, o 
resultado do Ponseti não é tão positivo. Nem do 
tratamento com gesso, nem do cirúrgico. 
A correção cirúrgica do pé torto congênito é em 
qualquer idade, a técnica mais utilizada é a de 
Cincinnati, às vezes, temos até que sacrificar o 
talus, para ganhar espaço e conseguir corrigir a 
deformidade. Quando for mais complicado, em caso 
de adultos com pé torto, deve-se recorrer aos 
fixadores externos. Não se deve deixar o paciente 
ter um diagnóstico tardio. 
Legg-calve-perthes (LCP) 
Definição 
• Necrose asséptica 
idiopática da epífise 
femoral: observa-se na seta 
laranja uma epífise femoral 
necrosada e, na seta preta, 
uma epífise femoral normal. 
Doença bastante comum, mas não na pequena 
infância, e sim no paciente mais velho. São 3 
 
4 
Beatriz Machado de Almeida 
Ortopedia – Aula 11 – Ortopedia pediátrica 
autores que descreveram essa patologia em lugares 
diferentes do mundo. 
A grande parte das doenças que foram discutidas até 
agora, são idiopáticas. 
Etiologia 
• A etiologia exata da doença de LCP não é 
conhecida; 
• Autores têm mostrado que 70% dos pacientes 
portadores dessa patologia apresentam 
anormalidades trombolíticas. 
❖ Proteínas anormais C e S; 
❖ Hipofibrinólise. 
Então, herança familiar de doenças da coagulação 
pode ser uma das causas. O fumo passivo também 
pode estar relacionado a doença de LCP, mas não foi 
possível definir ainda uma etiologia segura. 
Epidemiologia 
• 3 e 10 anos de idade: o mais comum por volta 
dos 6 a 9 anos. 
• Meninos (4:1): predominante em meninos. 
• 10% são bilaterais: a grande maioria é 
unilateral. 
No círculo laranja, 
observa-se o núcleo de 
epífise femoral somente 
com alguns pontinhos. É 
clara a diferença entre a epífise acometida 
(circulada) com a do outro lado. Atenção para não 
classificar erroneamente um paciente com anemia 
falciforme, por exemplo, que apresenta uma necrose 
da epífise femoral como LCP, pois para ser LCP tem 
que ser de causa idiopática. Ou seja, não pode ter 
uma causa conhecida de necrose da cabeça 
femoral. 
Diagnóstico 
• Exame físico: Dor; Claudicação; Limitação da 
rotação interna. 
• RX: sinais de 
necrose (seta 
laranja) – 
observa-se uma 
irregularidade 
da epífise 
femoral, áreas hipodensas na região da epífise, 
núcleo de ossificação completamente alterado, 
achatado (diferente da imagem da esquerda, que 
é observado um núcleo de fusão normal). 
• RM: alterações 
precoces – pacientes que 
apresentam os sinais 
descritos acima no 
exame físico, dor no 
quadril, o ideal para perceber, em um quadro bem 
inicial, é a ressonância magnética, que consegue 
fechar o diagnóstico de LCP. 
Tratamento 
 
O grande objetivo vai ser manter a mobilidade 
articular: fisioterapia, estímulo a atividade física, 
pode tirar a carga por um tempo, mas o mais 
importante é manter ativa essa articulação. Nenhum 
tipo de imobilização, tratamento cirúrgico quase 
nunca é indicado. O que se sabe é que essa cabeça 
vai evoluir assim (como mostrado na seta laranja, 
figura a direita), ou seja, não vai ser uma cabeça 
femoral completamente normal. Em geral, vai ter 
algum grau de deformidade. Isso pode gerar 
sequelas no futuro, o que vai dizer que vai gerar 
sequelas no futuro ou não, é o tamanho da necrose. 
Quanto maior a necrose, o resultado clínico vai ser 
pior, independente do que se faça. Então, não 
adianta imobilizar, tirar a carga, colocar muletas, 
usar anti-inflamatório, o que vai ditar o prognóstico 
é o tamanho da necrose, é a evolução dela. 
 
 
5 
Beatriz Machado de Almeida 
Ortopedia – Aula 11 – Ortopedia pediátrica 
Epifisiólise 
Definição 
Escorregamento 
lento e gradual da 
epífise proximal 
femoral, secundário a 
patologia que leva ao 
enfraquecimento da 
placa de crescimento (seta preta). A placa de 
crescimento fica mais frágil e leva ao que está 
demonstrado na figura da direita (seta laranja), que 
é uma placa de crescimento rompida, com a cabeça 
femoral deslizada para trás. O colo vai para 
anterior e a cabeça femoral para posterior. Isso 
não é uma fratura, primeiro porque não tem trauma. 
A mãe pode até relatar alguma queda pequena, mas de 
forma nenhuma vai ter um mecanismo do trauma, uma 
energia para uma fratura. 
Existe fratura do colo 
do fêmur em criança, 
mas são traumas de 
altíssima energia, de 
um paciente que não 
tem doença da fise. 
No caso da epifisiólise, ele tem uma doença da fise 
de crescimento e qualquer movimento que a criança 
faça, faz com que a cabeça femoral capote para 
trás, ela deslize para trás. 
Epidemiologia 
• Adolescentes com aumento do índice de massa 
corpórea (IMC) e com imaturidade esquelética: 
probabilidade de desenvolver a doença - claro 
que para ter a epifisiólise, tem que ter fise de 
crescimento; 
• Dois a três habitantes em cada 100 mil; 
• Maior nas crianças de etnia negra; 
• Quanto ao gênero: 3 (masculino) : 1 (feminino); 
• Ocorre no último estirão de crescimento; 
• Meninos: 13 a 15 anos, meninas: 11 a 13 anos (a 
menina pode ser aos 10 anos, depende da idade 
que ela vai menstruar); 
• Mais frequente à esquerda, porém 
bilateralidade varia de 30%, 50% e até 80%. 
Quando faz o diagnóstico de um lado, tem que 
ficar muito atento ao lado contralateral. 
O padrão seria o ilustrado 
na foto, só com a correção 
que seria um paciente 
negro. É um paciente que é 
grandão e gordinho, que é 
chamado de padrão 
adiposo-genital. O paciente 
cresce muito rápido, é o gordinho que é o maior da 
turma, ou seja, teve um estirão do crescimento 
rápido, mas mantém o padrão adiposo-genital, 
gordinho que tem a genitália pequena em geral. 
Etiologia 
Também é incerta e se divide em fatores mecânicos 
e hormonais. 
• Fatores mecânicos: 
❖ Galbraith e Col: adolescentes acima do peso, 
pelo aumento da retroversão femoral coloca a 
fise sob as forças de cizalhamento; 
❖ Chung e Col: a orientação vertical da fise + 
afilamento do anel pericondral favorecem ao 
escorregamento, que ocorre na zona hipertrófica 
da fise, mais fraca. 
• Fatores hormonais: EPF x Disfunsão endócrina 
(teoria mais aceita). 
❖ O desequilíbrio entre os hormônios sexuais e os 
hormônios de crescimento (GH): a proliferação 
das células e enfraquecimento na zona 
hipertrófica (é uma zona da fise de crescimento) 
da placa de crescimento associada a obesidade 
acarreta o deslizamento. 
Obs.: a fise de crescimento tem quatro zonas. A zona 
hipertrófica é uma das quatro. Numa criança, com a 
fise normal, a zona hipertrófica ocupa em torno de 
30% da fise. Em quem tem epifisiólise é possível 
observar, na histopatologia, que essa zona 
hipertrófica ocupa 80% da fise. Então, ela fica 
muito grande e isso predispõe que ela tenha a 
ruptura, e quando tem a ruptura é justamente o 
quadro de epifisiólise. 
Diagnóstico 
• O diagnóstico é feito com exame físico e exame 
de imagem. 
• Adolescente acima do peso, claudicação, dor no 
quadril e/ou no joelho e padrão em rotação 
lateral de todo membro acometido. O paciente 
 
6 
Beatriz Machado de Almeida 
Ortopedia – Aula 11 – Ortopedia pediátrica 
pode ter dor no joelho e 
não no quadril porque 
existe um nervo chamado 
de obturador,que o 
paciente tem uma 
patologia do quadril e irrita esse nervo 
obturador e o paciente vai sentir dor na parte 
medial do joelho. Então, é muito comum a criança 
ao invés de se queixar de dores no quadril, ela se 
queixa de dor no joelho ipsilateral. 
• Positividade da manobra de Drehman (realça a 
rotação externa e a abdução do membro 
acometido): nessa manobra tenta-se fazer a 
flexão do quadril, e quando faz a flexão do 
quadril, esse membro roda externo. Então ao 
invés de conseguir fazer a flexão normal do 
quadril, esse membro roda externo (imagem da 
esquerda abaixo). Além disso, esse paciente vai 
se apresentar com os pés para fora, o pé rodado 
externo por conta dessa deformidade. 
• No escorregamento crônico, o diagnóstico é feito 
na entrada do paciente no consultório: com ou 
sem dor, claudicação mais intensa, marcha com 
todo o membro acometido em rotação lateral 
extrema – no diagnóstico crônico principalmente, 
que o paciente já tem essa patologia a mais 
tempo, um quadro de 
dor de mais tempo, já 
vai chegar com os dois 
membros rodados 
para fora ou com um dos lados rodado para 
fora (o exemplo demonstrado com o raio x abaixo, 
que é a incidência em rã). 
• RX bacia em AP + RÃ (Louenstein) – 
deslizamento. Para fechar diagnóstico. Observa-
se na seta laranja que a fise de crescimento teve 
uma ruptura e a cabeça do fêmur deslizou para 
trás. O colo vai para frente e a cabeça do 
fêmur vai para trás. Isso é classicamente 
epifisiólise (raio-x). Pode perceber que do lado 
esquerdo está deslizado completamente, mas 
do lado direito é possível perceber que tem um 
certo deslizamento também. Esse é um paciente 
considerado que tem epifisiólise bilateral. 
 
 
Tratamento 
AGUDO 
• O paciente acabou de 
começar a ter dor. 
• Fixação in situ com 
um pino: faz um furo no 
osso e fixa a fise 
unilateral ou bilateral, a 
depender do caso, com 
um parafuso. É obrigatório que passe 3 roscas 
da epifíse para poder manter a cabeça fixada 
no lugar. Não reduz e fixa, somente fixa. Vai 
manter a deformidade? Sim. É melhor manter a 
deformidade porque se reduz e fixa, já está 
provado que pode ter necrose dessa epífise. 
Porque quando vai reduzir, acaba rasgando os 
vasos que nutrem a epífise. Então, é muito 
melhor ter a deformidade do que ter a necrose 
dessa epífise. Conclusão: pegou de forma aguda, 
fixa a epífise para que ela não escorregue mais. 
CRÔNICO OU CRÔNICO-AGUDIZADO 
Quando se tem uma deformidade muito grosseira, 
pode-se: 
• Fixação in situ; 
• Osteotomias: significa cortar o osso. Corta o 
osso e corrige a deformidade com cirurgia 
aberta. 
• Uso de artroscopia do quadril. Em alguns casos 
entra com o artroscópio, analisa a deformidade e 
vai corrigindo aos poucos, tentando não lesar os 
vasos que irrigam essa região da cabeça femoral. 
De preferência é pegar o paciente com a patologia 
aguda/precoce, que precisa fazer somente uma 
fixação. Para fazer a fixação utiliza-se só uma via, 
para passar o parafuso. É percutâneo, vai guiado pelo 
Raio x. Faz só um furinho na pele para poder passar 
o parafuso. 
Material baseado na aula de Dr. Davi Veiga – 
Medicina UniFTC – 7º semestre

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