Baixe o app para aproveitar ainda mais
Prévia do material em texto
1 Beatriz Machado de Almeida Ortopedia – Aula 11 – Ortopedia pediátrica Introdução Ao nascimento a gente tem duas doenças ortopédicas com as quais precisamos ficar bastante atentos. Quem faz o diagnóstico normalmente ou quem faz a suspeita diagnóstica desse tipo de patologia em geral é o médico neonatologista, que é o pediatra. Então o pediatra acaba fazendo a suspeita e encaminhando para a gente. Displasia do desenvolvimento do quadril DDQ, antigamente chamada de luxação congênita do quadril, mas sabemos que não é somente uma luxação, não é somente uma incongruência articular que faz a doença, por isso o nome foi modificado para displasia do desenvolvimento do quadril. É uma patologia idiopática, não sabemos exatamente qual a causa, apenas teorias, mas não certezas e tem herança familiar forte. Interfere, então, na congruência articular e pode chegar até a luxação articular. Nos casos mais graves a gente já vê a criança ou o bebê assim (como na radiografia abaixo) – uma cabeça femoral dentro do acetábulo como deve ser e a outra cabeça femoral fora do acetábulo (círculo), o que claramente é uma luxação, ou seja, não existe congruência articular nesse quadril. Por ser um recém-nascido, já podemos fechar o diagnóstico, através da imagem, de displasia do desenvolvimento do quadril. Sobre a etiologia, não se sabe qual a verdadeira, sempre idiopática, porém existem algumas teorias: • TEORIA MECÂNICA: a pressão intra-uterina sobre o quadril pode gerar essa incongruência articular levando à displasia. • TEORIA HORMONAL: a ação do estrógeno atuando na frouxidão capsulo-ligamentar pode gerar um quadro maior de displasia. • TEORIA GENÉTICA: ligada à raça; casos frequentes em descendentes europeus. Não foram encontrados casos de displasia em indivíduos de raça negra da América Central e índios Xingú. Diagnóstico É obrigatório que o neonatologista avalie o recém-nascido dessa forma para ver se existe alguma suspeição de DDQ. Feita através de duas manobras semiológicas: Manobra de Barlow e a Manobra de Ortolani. • Manobra de Barlow: faz-se a adução de ambos os quadris e pressão de cima para baixo, tentando luxar/movimentar a articulação da cabeça femoral. Busca-se escutar ou palpar um clique. Esse clique pode indicar uma redução da articulação. Quando volta à posição, há a redução da articulação com um barulho semelhante a um “plec”. Isso pode ser audível ou somente palpável. • Manobra de Ortolani: faz-se a abdução da articulação do quadril palpando a região do grande trocânter, provavelmente ouvindo-se um clique. Esse clique representa a redução da cabeça femoral que estava luxada. A posição mais estável do quadril é a de abdução em flexão em torno de 90 a 100º (final da Manobra de Ortolani), onde a cabeça femoral está e provavelmente permanece dentro do acetábulo. Ao realizar as manobras, se ouvir o clique ou sentir o ressalto, é bem possível que exista displasia nesse recém-nascido. O raio-x está indicado apenas para idades mais avançadas, porque em crianças menores há muita cartilagem de crescimento e há pouca visibilidade no raio-x. Ortopedia pediátrica 2 Beatriz Machado de Almeida Ortopedia – Aula 11 – Ortopedia pediátrica Esse é um exemplo de raio-x em uma criança de uns 8 meses de idade, em que tem núcleos de formação mais desenvolvidos. No recém-nascido, não conseguimos visualizar nada disso. Então o exame mais indicado no recém-nascido é a ultrassonografia pelo Método de Graf. Nela sim conseguimos ver o núcleo epifisário e a cartilagem articular, se ela está dentro da cavidade acetabular e se ela tem boa cobertura óssea. Se ela tiver boa cobertura óssea, é considerado o quadril normal, se não houver boa cobertura óssea ou cabeça luxada, tratamos o paciente para displasia do desenvolvimento do quadril. Existem lugares fora do Brasil em que a USG pelo Método de Graf faz parte da rotina de exames do recém-nascido. No Brasil, ainda não é indicada a realização do ultrassom de rotina, só faz nos casos de suspeita de DDQ, após as Manobras de Barlow e Ortolani. Tratamento • 0 a 6 meses: uso de uma órtese chamada Aparelho/Suspensório de Pavilik (ilustrado acima) onde se mantém ambos os quadris em abdução e flexão em torno de 90 a 100º. Faz- se controle com USG e/ou RX. O uso do Aparelho de Pavilik vai durar em torno de 3 a 6 meses. • 6 a 18 meses: (EM CASO DE DIAGNÓSTICO TARDIO) faz-se uma redução fechada no centro cirúrgico e avalia-se a necessidade ou não de tenotomia dos adutores. Geralmente utiliza- se um aparelho pelvepodálico. O membro luxado vai ser mais curto que o outro. Então, pode-se desconfiar quando a criança começa a andar, a não ser que seja bilateral, que pode passar despercebido o encurtamento, mas a marcha vai ser diferente da normal. • 18 a 30 meses (fase deambulativa): redução aberta com tenotomia/aparelho engessado normalmente por 8 semanas, e, por vezes, realiza-se a osteotomia acetabular (salter). Ou seja, cortar o acetábulo para reposicionar adequadamente porque ele já começou a se desenvolver de forma errada e com falta de cobertura. • Acima de 30 meses: redução aberta com osteotomias acetabular e/ou femorais (varizante e derrotatória). Nessa imagem, o paciente teve um tratamento tardio, com 24 meses e já andando percebendo-se que o quadril direito é bem locado com uma boa cobertura, grande núcleo de ossificação e o esquerdo é raso, com uma inclinação vertical com a cabeça subdesenvolvida, núcleo de ossificação bem pequeno e todos esses fatores são sinais de displasia do desenvolvimento do quadril. Esse paciente precisa de uma redução aberta, cortando o acetábulo para redirecioná-lo e aumentar a cobertura e transformar num quadril coberto. Essa osteotomia é chamada de SALTER. Pé torto congênito Definição • É uma deformidade congênita tridimensional e complexa do pé. É muito comum, a região do calcanho e do talus. • Equino e varo do retropé. • Adução do ante-pé. • Cavo plantar acentuado. 3 Beatriz Machado de Almeida Ortopedia – Aula 11 – Ortopedia pediátrica • O diagnóstico é feito clinicamente, sem a necessidade de nenhum exame de imagem para confirmar o diagnóstico de pé torto congênito. Epidemiologia • 1:1000 nativivos. • 2-3 meninos : 1 menina. • Bilateral é mais frequente. • Lado direito :quando unilateral, o lado direito é mais prevalente. Etiologia Não está bem definida. Existem várias teorias... • Teoria mecânica: a mais antiga. O PTC seria decorrente de má posição fetal, feto grande, gravidez gemelar, escassez de líquido amniótico, tornando o útero pequeno para o bebê. Ainda não comprovado cientificamente. • Teoria genética: os mapas cromossômicos não demonstram as alterações significativas. • Teoria da parada do desenvolvimento embrionário: desenvolvimento interrompido entre as 8ª e 10ª semanas gestacionais, não ocorre a torção do pé sobre a perna e o pé continua seu desenvolvimento, se fazendo de forma anômala. • Teoria neuromuscular: seria provocado por um desequilíbrio muscular. No PTC existem grupos musculares desequilibrados: 3 hipertônicos e 1 hipotônico. ❖ HIPERTÔNICOS → tríceps sural (equino), músculos tibiais (supinação) e músculos intrínsecos da região plantar. • Herança familiar muito forte: prevalência maior em polinésios. Tratamento • Técnica de Ponseti: sequência de troca gessada. O tratamento é simples quando o diagnóstico de PTC é fechado precocemente. Quando o tratamento é tardio, depois que o paciente já começou a andar o tratamento é mais difícil e às vezes exige de cirurgias. A técnica de Ponseti consiste em gessos seriados em que se faz a manipulação seriada desse gesso, buscando a correção da deformidade, em torno de 97%dos casos há sucesso com essa forma de tratamento. Essa sequência geralmente passa do primeiro ano e depois passa a utilizar uma órtese e pode chegar a durar 8 meses até 1 ano. O gesso geralmente se troca de duas em duas semanas. Tanto a DDQ quanto o pé torto congênito, falando em patologias isoladas, existem algumas síndromes que podem trazer tudo junto, DDQ associado a pé torto congênito. Então, tem vários pacientes que têm síndrome associada. Quando tem uma síndrome associada, o tratamento não consegue ter um resultado tão positivo. Tanto na DDQ, quanto no pé torto congênito, se o paciente tem alguma síndrome como artrogripose, que é uma doença grave com contraturas musculares, de cápsulas ligamentares, o resultado do Ponseti não é tão positivo. Nem do tratamento com gesso, nem do cirúrgico. A correção cirúrgica do pé torto congênito é em qualquer idade, a técnica mais utilizada é a de Cincinnati, às vezes, temos até que sacrificar o talus, para ganhar espaço e conseguir corrigir a deformidade. Quando for mais complicado, em caso de adultos com pé torto, deve-se recorrer aos fixadores externos. Não se deve deixar o paciente ter um diagnóstico tardio. Legg-calve-perthes (LCP) Definição • Necrose asséptica idiopática da epífise femoral: observa-se na seta laranja uma epífise femoral necrosada e, na seta preta, uma epífise femoral normal. Doença bastante comum, mas não na pequena infância, e sim no paciente mais velho. São 3 4 Beatriz Machado de Almeida Ortopedia – Aula 11 – Ortopedia pediátrica autores que descreveram essa patologia em lugares diferentes do mundo. A grande parte das doenças que foram discutidas até agora, são idiopáticas. Etiologia • A etiologia exata da doença de LCP não é conhecida; • Autores têm mostrado que 70% dos pacientes portadores dessa patologia apresentam anormalidades trombolíticas. ❖ Proteínas anormais C e S; ❖ Hipofibrinólise. Então, herança familiar de doenças da coagulação pode ser uma das causas. O fumo passivo também pode estar relacionado a doença de LCP, mas não foi possível definir ainda uma etiologia segura. Epidemiologia • 3 e 10 anos de idade: o mais comum por volta dos 6 a 9 anos. • Meninos (4:1): predominante em meninos. • 10% são bilaterais: a grande maioria é unilateral. No círculo laranja, observa-se o núcleo de epífise femoral somente com alguns pontinhos. É clara a diferença entre a epífise acometida (circulada) com a do outro lado. Atenção para não classificar erroneamente um paciente com anemia falciforme, por exemplo, que apresenta uma necrose da epífise femoral como LCP, pois para ser LCP tem que ser de causa idiopática. Ou seja, não pode ter uma causa conhecida de necrose da cabeça femoral. Diagnóstico • Exame físico: Dor; Claudicação; Limitação da rotação interna. • RX: sinais de necrose (seta laranja) – observa-se uma irregularidade da epífise femoral, áreas hipodensas na região da epífise, núcleo de ossificação completamente alterado, achatado (diferente da imagem da esquerda, que é observado um núcleo de fusão normal). • RM: alterações precoces – pacientes que apresentam os sinais descritos acima no exame físico, dor no quadril, o ideal para perceber, em um quadro bem inicial, é a ressonância magnética, que consegue fechar o diagnóstico de LCP. Tratamento O grande objetivo vai ser manter a mobilidade articular: fisioterapia, estímulo a atividade física, pode tirar a carga por um tempo, mas o mais importante é manter ativa essa articulação. Nenhum tipo de imobilização, tratamento cirúrgico quase nunca é indicado. O que se sabe é que essa cabeça vai evoluir assim (como mostrado na seta laranja, figura a direita), ou seja, não vai ser uma cabeça femoral completamente normal. Em geral, vai ter algum grau de deformidade. Isso pode gerar sequelas no futuro, o que vai dizer que vai gerar sequelas no futuro ou não, é o tamanho da necrose. Quanto maior a necrose, o resultado clínico vai ser pior, independente do que se faça. Então, não adianta imobilizar, tirar a carga, colocar muletas, usar anti-inflamatório, o que vai ditar o prognóstico é o tamanho da necrose, é a evolução dela. 5 Beatriz Machado de Almeida Ortopedia – Aula 11 – Ortopedia pediátrica Epifisiólise Definição Escorregamento lento e gradual da epífise proximal femoral, secundário a patologia que leva ao enfraquecimento da placa de crescimento (seta preta). A placa de crescimento fica mais frágil e leva ao que está demonstrado na figura da direita (seta laranja), que é uma placa de crescimento rompida, com a cabeça femoral deslizada para trás. O colo vai para anterior e a cabeça femoral para posterior. Isso não é uma fratura, primeiro porque não tem trauma. A mãe pode até relatar alguma queda pequena, mas de forma nenhuma vai ter um mecanismo do trauma, uma energia para uma fratura. Existe fratura do colo do fêmur em criança, mas são traumas de altíssima energia, de um paciente que não tem doença da fise. No caso da epifisiólise, ele tem uma doença da fise de crescimento e qualquer movimento que a criança faça, faz com que a cabeça femoral capote para trás, ela deslize para trás. Epidemiologia • Adolescentes com aumento do índice de massa corpórea (IMC) e com imaturidade esquelética: probabilidade de desenvolver a doença - claro que para ter a epifisiólise, tem que ter fise de crescimento; • Dois a três habitantes em cada 100 mil; • Maior nas crianças de etnia negra; • Quanto ao gênero: 3 (masculino) : 1 (feminino); • Ocorre no último estirão de crescimento; • Meninos: 13 a 15 anos, meninas: 11 a 13 anos (a menina pode ser aos 10 anos, depende da idade que ela vai menstruar); • Mais frequente à esquerda, porém bilateralidade varia de 30%, 50% e até 80%. Quando faz o diagnóstico de um lado, tem que ficar muito atento ao lado contralateral. O padrão seria o ilustrado na foto, só com a correção que seria um paciente negro. É um paciente que é grandão e gordinho, que é chamado de padrão adiposo-genital. O paciente cresce muito rápido, é o gordinho que é o maior da turma, ou seja, teve um estirão do crescimento rápido, mas mantém o padrão adiposo-genital, gordinho que tem a genitália pequena em geral. Etiologia Também é incerta e se divide em fatores mecânicos e hormonais. • Fatores mecânicos: ❖ Galbraith e Col: adolescentes acima do peso, pelo aumento da retroversão femoral coloca a fise sob as forças de cizalhamento; ❖ Chung e Col: a orientação vertical da fise + afilamento do anel pericondral favorecem ao escorregamento, que ocorre na zona hipertrófica da fise, mais fraca. • Fatores hormonais: EPF x Disfunsão endócrina (teoria mais aceita). ❖ O desequilíbrio entre os hormônios sexuais e os hormônios de crescimento (GH): a proliferação das células e enfraquecimento na zona hipertrófica (é uma zona da fise de crescimento) da placa de crescimento associada a obesidade acarreta o deslizamento. Obs.: a fise de crescimento tem quatro zonas. A zona hipertrófica é uma das quatro. Numa criança, com a fise normal, a zona hipertrófica ocupa em torno de 30% da fise. Em quem tem epifisiólise é possível observar, na histopatologia, que essa zona hipertrófica ocupa 80% da fise. Então, ela fica muito grande e isso predispõe que ela tenha a ruptura, e quando tem a ruptura é justamente o quadro de epifisiólise. Diagnóstico • O diagnóstico é feito com exame físico e exame de imagem. • Adolescente acima do peso, claudicação, dor no quadril e/ou no joelho e padrão em rotação lateral de todo membro acometido. O paciente 6 Beatriz Machado de Almeida Ortopedia – Aula 11 – Ortopedia pediátrica pode ter dor no joelho e não no quadril porque existe um nervo chamado de obturador,que o paciente tem uma patologia do quadril e irrita esse nervo obturador e o paciente vai sentir dor na parte medial do joelho. Então, é muito comum a criança ao invés de se queixar de dores no quadril, ela se queixa de dor no joelho ipsilateral. • Positividade da manobra de Drehman (realça a rotação externa e a abdução do membro acometido): nessa manobra tenta-se fazer a flexão do quadril, e quando faz a flexão do quadril, esse membro roda externo. Então ao invés de conseguir fazer a flexão normal do quadril, esse membro roda externo (imagem da esquerda abaixo). Além disso, esse paciente vai se apresentar com os pés para fora, o pé rodado externo por conta dessa deformidade. • No escorregamento crônico, o diagnóstico é feito na entrada do paciente no consultório: com ou sem dor, claudicação mais intensa, marcha com todo o membro acometido em rotação lateral extrema – no diagnóstico crônico principalmente, que o paciente já tem essa patologia a mais tempo, um quadro de dor de mais tempo, já vai chegar com os dois membros rodados para fora ou com um dos lados rodado para fora (o exemplo demonstrado com o raio x abaixo, que é a incidência em rã). • RX bacia em AP + RÃ (Louenstein) – deslizamento. Para fechar diagnóstico. Observa- se na seta laranja que a fise de crescimento teve uma ruptura e a cabeça do fêmur deslizou para trás. O colo vai para frente e a cabeça do fêmur vai para trás. Isso é classicamente epifisiólise (raio-x). Pode perceber que do lado esquerdo está deslizado completamente, mas do lado direito é possível perceber que tem um certo deslizamento também. Esse é um paciente considerado que tem epifisiólise bilateral. Tratamento AGUDO • O paciente acabou de começar a ter dor. • Fixação in situ com um pino: faz um furo no osso e fixa a fise unilateral ou bilateral, a depender do caso, com um parafuso. É obrigatório que passe 3 roscas da epifíse para poder manter a cabeça fixada no lugar. Não reduz e fixa, somente fixa. Vai manter a deformidade? Sim. É melhor manter a deformidade porque se reduz e fixa, já está provado que pode ter necrose dessa epífise. Porque quando vai reduzir, acaba rasgando os vasos que nutrem a epífise. Então, é muito melhor ter a deformidade do que ter a necrose dessa epífise. Conclusão: pegou de forma aguda, fixa a epífise para que ela não escorregue mais. CRÔNICO OU CRÔNICO-AGUDIZADO Quando se tem uma deformidade muito grosseira, pode-se: • Fixação in situ; • Osteotomias: significa cortar o osso. Corta o osso e corrige a deformidade com cirurgia aberta. • Uso de artroscopia do quadril. Em alguns casos entra com o artroscópio, analisa a deformidade e vai corrigindo aos poucos, tentando não lesar os vasos que irrigam essa região da cabeça femoral. De preferência é pegar o paciente com a patologia aguda/precoce, que precisa fazer somente uma fixação. Para fazer a fixação utiliza-se só uma via, para passar o parafuso. É percutâneo, vai guiado pelo Raio x. Faz só um furinho na pele para poder passar o parafuso. Material baseado na aula de Dr. Davi Veiga – Medicina UniFTC – 7º semestre
Compartilhar