Adesões peritoneais pós

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1 LARISSA GUSMÃO GUIMARÃES 
ADESÕES PERITONEAIS PÓS-OPERATÓRIAS EM ADULTOS E SUA PREVENÇÃO 
 As aderências peritoneais pós-operatórias têm importantes consequências para pacientes, 
cirurgiões e sistema de saúde. 
 As aderências que se formam no abdome após a cirurgia abdominal ou pélvica são uma 
resposta normal à lesão das superfícies peritoneais durante a cirurgia e, embora as adesões 
tenham alguns efeitos benéficos, elas também causam morbidade significativa, incluindo: 
- obstrução adesiva do intestino delgado. 
- infertilidade feminina. 
- dor abdominal crônica. 
- dor e aumento da dificuldade com cirurgia subsequente. 
INCIDÊNCIA E CARGA 
As aderências pós-operatórias causam morbidade significativa. 
 Obstrução intestinal 
As aderências são a causa mais comum de obstrução intestinal nos países ocidentais. 
A incidência varia amplamente com a natureza da cirurgia do índice e a duração do 
acompanhamento. 
Procedimentos ginecológicos abertos, anastomose ileal bolsa-anal e colectomia aberta estão 
associados ao maior risco de obstrução adesiva do intestino delgado. 
A incidência de obstrução do intestino delgado resultante de aderências pós-operatórias aumenta 
a cada procedimento subsequente realizado no tratamento da obstrução intestinal. 
 Infertilidade 
Pode resultar de aderências pélvicas, que podem alterar a anatomia pélvica e interferir na captura 
e transporte do óvulo, ou de aderências tubulares ou intra-uterinas que impedem o transporte de 
espermatozóides ou a implantação de embriões. 
Enquanto as adesões peritoneais pélvicas e as anormalidades tubárias são responsáveis por 
aproximadamente 10% dos casos de infertilidade feminina, as adesões intra-uterinas são uma 
causa relativamente rara de infertilidade. 
 Dor abdominal crônica 
A relação entre aderências e dor abdominal ou pélvica crônica é pouco definida. No entanto, 
existem evidências indicando que adesões densas podem limitar a mobilidade de órgãos, o que 
pode causar dor visceral. 
As aderências, encontradas em até 95% dos pacientes que são submetidos a cirurgias 
subsequentes, podem impor dificuldades técnicas e aumentar o risco de complicações que 
podem incluir: 
 Acesso abdominal difícil relacionado à perda de planos de tecido ou anatomia distorcida. 
 Incapacidade de realizar cirurgia laparoscópica, diálise ambulatorial contínua ou outro 
medicamento intra-abdominal. 
 Lesões inadvertidas no intestino delgado, bexiga ou ureteres. 
 
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 Maior duração da cirurgia e anestesia prolongada. 
 Perda de sangue aumentada. 
 Quase 1% de todas as admissões cirúrgicas gerais e 3% de todas as laparotomias estão 
diretamente relacionadas às aderências. 
 As complicações relacionadas ou resultantes de aderências pós-operatórias aumentam a 
carga de trabalho cirúrgica e a utilização hospitalar e tributam outros recursos de saúde. 
PATOGÊNESE 
No nível molecular, a formação de adesão envolve uma complexa interação de citocinas, fatores 
de crescimento, moléculas de adesão celular, neuropeptídeos e vários outros fatores secretados 
pelas células na área ou próximo à área do trauma. 
O equilíbrio precoce entre deposição e degradação da fibrina (isto é, fibrinólise) parece ser um 
fator crítico na patogênese das aderências. 
A cura peritoneal difere da cicatrização de feridas, pois cura como superfície, e não de borda a 
borda (como a pele). A cura envolve uma reepitelização uniforme e relativamente rápida, 
independentemente do tamanho da lesão. 
A lesão nas superfícies peritoneais induz uma resposta de reparo, que consiste em uma reação 
inflamatória envolvendo elementos celulares, além de fatores teciduais e de coagulação. 
A resposta inflamatória resulta em deposição de fibrina no local da lesão dentro de três horas 
após o trauma tecidual e atinge o pico no dia 4 a 5 do pós-operatório. 
O reparo peritoneal pós-cirúrgico começa com a coagulação, que desencadeia a liberação de 
uma variedade de mensageiros químicos que mediam uma cascata de eventos. 
Alguns dos principais elementos celulares envolvidos incluem leucócitos (neutrófilos 
polimorfonucleares e macrófagos) e células mesoteliais. Os macrófagos, que exibem atividades 
fagocíticas, respiratórias e secretoras aumentadas, compreendem a maioria da população local 
de leucócitos cinco dias após a lesão. Os macrófagos também recrutam novas células mesoteliais 
na superfície da lesão. 
O progenitor das aderências é a matriz de gel de fibrina, que se desenvolve em várias etapas, 
incluindo a formação e degradação do polímero de fibrina e sua interação com a fibronectina e 
uma série de aminoácidos. 
Sistemas protetores de enzimas fibrinolíticas no mesotélio peritoneal, como o sistema ativador do 
plasminogênio tecidual (tPA), podem remover a matriz de gel de fibrina. 
Os eventos centrais que determinam o caminho da cura são a oposição de duas superfícies 
danificadas e a extensão da fibrinólise. Se ocorrer fibrinólise completa e reabsorção de produtos 
de degradação, a reepitelização resultará em uma superfície lisa do tecido, mas se esse processo 
for perturbado e a fibrinólise não ocorrer, a cicatriz do tecido conjuntivo e aderências se 
desenvolvem a partir do crescimento de fibroblastos, capilares e nervos. 
 
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A fibrinólise também pode ser prejudicada por lesão térmica, dessecação, isquemia, corpos 
estranhos, sangue, bactérias e alguns medicamentos; polimorfismos genéticos também podem 
desempenhar um papel na resposta inflamatória e cicatrizante do hospedeiro. 
APRESENTAÇÕES CLÍNICAS E DIAGNÓSTICO 
A maioria das adesões é clinicamente silenciosa. Mais de 75% dos pacientes com aderências 
sintomáticas têm história de cirurgia prévia e os demais têm história de processo inflamatório 
intra-abdominal ou pélvico. 
Quando os sintomas ocorrem, as aderências podem se manifestar como obstrução intestinal, dor 
crônica e, nas mulheres, como infertilidade. 
As aderências devem ser suspeitas em qualquer paciente com histórico de cirurgia abdominal ou 
pélvica prévia que se manifeste com sinais e sintomas de obstrução. A apresentação pode ser 
aguda ou subaguda. 
Dor abdominal crônica, dor pélvica crônica e / ou dispareunia. 
A infertilidade. 
O diagnóstico de aderências geralmente é baseado na suspeita clínica inicial em um contexto 
relevante, que pode ser confirmado pelo exame direto do abdômen ou pelve por laparoscopia ou 
laparotomia, ou por métodos indiretos, como imagens, que são menos precisos e podem incluir 
ultrassom (demonstrando redução do deslizamento visceral) ou ressonância magnética do 
abdome. 
A tomografia computadorizada (TC) do abdome (com contraste oral) e os estudos de 
acompanhamento gastrointestinal são menos úteis no diagnóstico de aderências, mas podem 
desempenhar um papel no tratamento de pacientes com suspeita de obstrução do intestino 
delgado relacionada a aderências. 
INDICAÇÕES PARA ADESESÓLISE 
As indicações para lise cirúrgica de aderências dependem da apresentação clínica. 
Para pacientes com sinais e sintomas de obstrução intestinal, pode ser necessária a exploração 
abdominal e a lise de aderências (adesiólise) para gerenciar as complicações relacionadas à 
obstrução (perfuração, isquemia). 
A adesiólise também pode ser indicada para aqueles com obstrução parcial que não respondem 
ao tratamento conservador. 
No tratamento da infertilidade e perda recorrente da gravidez, a lise das aderências pélvicas ou 
das aderências intra-uterinas pode melhorar a fecundidade e diminuir o risco de perda da 
gravidez. 
A realização de adesiólise para alívio da dor pode ser eficaz em certos subconjuntos de 
pacientes. Infelizmente, mesmo após a lise, as aderências geralmente se formam novamente. 
MEDIDAS PARA EVITAR ADESÕES PERITONEAIS 
Medidas preventivas podem: 
 
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 Minimizar lesões. 
 Introduzir uma barreira entre superfícies
feridas. 
 Evitar a coagulação do exsudato seroso. 
 Remova ou dissolva a fibrina depositada. 
 Inibir a resposta fibroblástica à lesão tecidual. 
 Envolver ativador de plasminogênio tecidual recombinante e novos fibrinolíticos. 
Os métodos para prevenir aderências podem ser classificados amplamente como medidas 
técnicas; barreiras físicas, que podem ser sólidas ou líquidas; e terapias farmacológicas. 
Dado que nenhuma terapia farmacológica específica foi aprovada para uso clínico nos Estados 
Unidos, a discussão abaixo foca em medidas técnicas e barreiras físicas. 
- Medidas técnicas limitam ou impedem a lesão peritoneal inicial. 
- Os agentes de barreira agem principalmente como uma separação física entre as superfícies 
peritoneais revestidas com fibrina, predispostas à aderência. Os agentes de barreira podem ser 
materiais sólidos ou líquidos. 
- A motilidade intestinal normal pode ajudar a manter a separação física das superfícies de 
cicatrização e a manter um movimento relativo entre as superfícies de cicatrização, o que, por sua 
vez, impede ou limita a formação de aderências. 
- As terapias farmacológicas podem ser administradas local ou sistemicamente e interferir ou 
modificar a resposta peritoneal à lesão. 
TÉCNICAS CIRÚRGICAS 
Manuseio suave do tecido - Uma boa técnica cirúrgica é a primeira defesa contra a formação de 
aderências. 
Hemostasia meticulosa e manuseio mínimo e delicado dos tecidos são importantes para limitar a 
extensão da lesão peritoneal inicial. Os danos à serosa podem ser evitados minimizando trauma, 
sangramento e isquemia e mantendo o campo cirúrgico úmido com irrigação frequente para 
impedir a secagem dos tecidos. 
As esponjas de laparotomia tradicionais podem ser abrasivas e devem ser evitadas. Muitos 
cirurgiões pélvicos colocam essas esponjas em sacos plásticos estéreis, impedindo que o tecido 
trançado toque o peritônio quando a embalagem é necessária. 
Remover o talco ou o amido das luvas antes de entrar na cavidade peritoneal é uma medida 
simples, mas muitas vezes negligenciada, que elimina uma fonte de irritação que predispõe à 
formação de aderências. 
A introdução de corpos estranhos potencialmente reativos (por exemplo, excesso de material de 
sutura, fiapos, talco) deve ser minimizada para reduzir o número de nídeos para a deposição de 
fibrina. O material de sutura fino e não reativo deve ser usado sempre que possível; suturas de 
seda, fibrogênicas, devem ser evitadas no abdômen. 
A incidência de aderências é semelhante, independentemente de o peritônio ser reaproximado 
após laparotomia. Embora o fechamento do peritônio parietal seja geralmente desnecessário, 
quando as circunstâncias o exigirem, deve-se usar sutura absorvível fina. Materiais de sutura 
 
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como poliglactina estimulam pouca reatividade tecidual e, portanto, são preferidos a materiais 
mais reativos, como suturas cromáticas de catgut ou seda. 
CIRURGIA LAPAROSCÓPICA 
A laparoscopia oferece certas vantagens sobre a cirurgia abdominal aberta no que diz respeito à 
formação de aderências. 
As incisões abdominais são pequenas e há menos manuseio do tecido e exposição a corpos 
estranhos, o que pode ajudar a diminuir o trauma tecidual, em comparação com a laparotomia, e 
assim reduzir o risco de formação de aderência, principalmente na parede abdominal. 
A cirurgia laparoscópica certamente não garante a prevenção de aderências; durações mais 
longas de cirurgia e altas pressões de insuflação podem até aumentar o risco de formação de 
aderência. 
BARREIRAS 
FÍSICAS 
As barreiras físicas incluem materiais sólidos (folhas absorvíveis, materiais protéticos não 
absorvíveis) e fluidos viscosos introduzidos no abdômen. Todos têm como objetivo manter as 
superfícies peritoneais danificadas separadas durante os primeiros cinco a sete dias após a 
cirurgia, até que ocorra a reepitelização. 
Embora as barreiras pareçam limitar a extensão da formação de aderências, é menos claro se 
eles melhoram os resultados clinicamente importantes, reduzindo os riscos de obstrução 
intestinal, infertilidade e dor abdominal ou pélvica crônica. 
A adição de barreiras físicas não é isenta de riscos ou custos. No entanto, quando essas 
barreiras cumprem o que foram projetadas, o benefício de evitar futuras cirurgias supera esses 
problemas. 
As preocupações de que alguns agentes de barreira possam predispor a um aumento na 
incidência de complicações sépticas não foram comprovadas, mas as barreiras não devem ser 
usadas para envolver as anastomoses intestinais, porque a prática pode aumentar o risco de 
vazamento. 
Em um estudo multicêntrico, 1791 pacientes submetidos a cirurgia abdominopélvica (a maioria 
para doença inflamatória intestinal) foram aleatoriamente designados para receber uma folha 
de ácido hialurônico como barreira de adesão ou nenhum tratamento. Não houve diferença 
significativa entre os grupos na incidência de abscesso (4 versus 3 por cento, respectivamente) 
ou embolia pulmonar (<1 por cento nos dois grupos). No entanto, uma subpopulação de 
pacientes nos quais a barreira de adesão foi envolvida em torno de uma anastomose intestinal 
fresca desenvolveu mais freqüentemente vazamentos anastomóticos e eventos relacionados a 
vazamentos, como formação de fístula, peritonite, formação de abscesso e sepse. 
SÓLIDAS 
Duas folhas de membrana absorvível estão disponíveis comercialmente. Uma é uma folha 
de carboximetilcelulose à base de hialuronato de sódio (Seprafilm) e a segunda é uma folha 
de celulose regenerada oxidada (Interceed). 
https://www.uptodate.com/contents/hyaluronate-derivatives-drug-information?search=ader%C3%AAncia+peritoneal&topicRef=2891&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/carboxymethylcellulose-drug-information?search=ader%C3%AAncia+peritoneal&topicRef=2891&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/oxidized-regnerated-cellulose-drug-information?search=ader%C3%AAncia+peritoneal&topicRef=2891&source=see_link
 
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Ambos parecem seguros e eficazes para impedir aderências entre superfícies nas quais são 
aplicadas, mas são um pouco difíceis de manusear e não impedem a formação de aderências em 
outros locais dentro do abdômen. 
Além disso, há uma barreira sólida não absorvível (politetrafluoretileno expandido) que foi 
encontrada para impedir aderências em estudos clínicos. 
Folhas de ácido hialurônico : as folhas de ácido hialurônico (hialuronato carboximetilcelulose ) 
são membranas transparentes e absorvíveis que duram sete dias, período em que impedem a 
justaposição de tecidos traumatizados. A barreira é um filme quebradiço que tende a fraturar 
quando dobrado em ângulos agudos, tornando-o inadequado para aplicação laparoscópica. 
Uma metanálise de oito estudos randomizados de pacientes submetidos à cirurgia intestinal 
demonstrou que o tratamento com folhas de ácido hialurônico reduziu significativamente as 
adesões intra-abdominais, mas não reduziu a incidência de obstrução intestinal no pós-
operatório. O uso de folhas de ácido hialurônico também aumentou as complicações sépticas, 
como abscesso abdominal e vazamento anastomótico. Um dos ensaios incluídos na metanálise, 
no entanto, demonstrou uma redução de 47% na obstrução adesiva do intestino delgado, que 
requer reoperação com o uso de folhas de ácido hialurônico após um seguimento médio de 3,5 
anos. 
Um estudo randomizado de 127 mulheres submetidas a cirurgia ginecológica mostrou que o 
tratamento de pacientes após miomectomia uterina com folhas de ácido hialurônico reduziu 
significativamente a incidência, gravidade, extensão e área de aderências uterinas pós-
operatórias na laparoscopia de segunda olhada, sem causar eventos adversos. No entanto, a 
taxa de obstrução intestinal pós-operatória não foi relatada. 
A hialuronato carboximetilcelulose (Seprafilm, Sanofi) é fornecida em folhas de 5 x 6 polegadas. A 
forma
desejada é cortada e o material é cuidadosamente aplicado com instrumentos limpos sobre 
o local da cirurgia. Deve-se tomar cuidado para evitar o contato com as vísceras e outros tecidos 
antes da colocação final, e a barreira é melhor aplicada com os instrumentos, porque a 
membrana pode grudar facilmente nas luvas e se deslocar. O suporte de papel no filme é então 
removido cuidadosamente, mantendo a membrana no local operatório; a sutura é desnecessária. 
Celulose regenerada oxidada: A celulose regenerada oxidada (ORC) é um adjuvante 
absorvível comumente empregado para hemostasia. 
O ORC cria uma barreira temporária que evita aderências quando aplicada ao tecido 
lesionado. O material é eficaz na redução de aderências pós-cirúrgicas porque é absorvido por 
um intervalo, o que presumivelmente permite tempo suficiente para a dissolução do coágulo de 
fibrina e a reepitelização do peritônio traumatizado. 
É fornecido em folhas de 1,5 x 2 polegadas ou 3 x 4 polegadas. O tamanho menor é apropriado 
para a colocação laparoscópica. A barreira é degradada e absorvida dentro de duas semanas 
após a aplicação. 
O aplicativo requer várias etapas: 
- O local da cirurgia deve apresentar hemostasia normal e estar livre de sangue, o que reduz a 
eficácia da ORC. 
https://www.uptodate.com/contents/hyaluronate-derivatives-drug-information?search=ader%C3%AAncia+peritoneal&topicRef=2891&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/hyaluronate-derivatives-drug-information?search=ader%C3%AAncia+peritoneal&topicRef=2891&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/carboxymethylcellulose-drug-information?search=ader%C3%AAncia+peritoneal&topicRef=2891&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/hyaluronate-derivatives-drug-information?search=ader%C3%AAncia+peritoneal&topicRef=2891&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/hyaluronate-derivatives-drug-information?search=ader%C3%AAncia+peritoneal&topicRef=2891&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/carboxymethylcellulose-drug-information?search=ader%C3%AAncia+peritoneal&topicRef=2891&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/oxidized-regnerated-cellulose-drug-information?search=ader%C3%AAncia+peritoneal&topicRef=2891&source=see_link
 
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- O excesso de líquido deve ser removido da cavidade peritoneal por aspiração suave após 
colocar o paciente em uma posição reversa de Trendelenburg. 
- A barreira deve cobrir completamente a área afetada do local da operação e pode ser 
umedecida suavemente com irrigante estéril para ajudar a manter sua posição. A sutura é 
desnecessária. 
Politetrafluoretileno expandido : O politetrafluoretileno expandido (ePTFE) é um material protético 
flexível e não absorvível, utilizado para diversas reconstruções cirúrgicas. O ePTFE é aparado 
para sobrepor a área desnudada em 1 cm e suturado no lugar com suturas não absorvíveis, 
geralmente um nylon ou polipropileno 7-0 ou 8-0. 
BARREIRAS LÍQUIDAS (INSTILADAS) 
Polietilenoglicol : A barreira de adesão ao polietilenoglicol (Spraygel, Sprayshield) é um hidrogel 
sintético que se forma em segundos após a pulverização simultânea de duas soluções de líquidos 
à base de polietilenoglicol (PEG) no tecido alvo. 
A reticulação entre as soluções forma uma barreira de gel absorvível, flexível e aderente que 
permanece intacta por cinco a sete dias antes de degradar seus componentes, que são 
reabsorvidos e excretados pelos rins. 
Solução icodextrina: Uma solução isosmolar 4% de icodextrina (Adept) é um polímero de 
glicose de alfa-1,4 com residência prolongada peritoneal. É usado como irrigante durante a 
cirurgia (mínimo de 100 mL / 30 minutos) e é o instilado intraoperatório mais promissor para 
prevenção de aderências. Pode ser utilizado após a adesiólise laparoscópica e é o único agente 
aprovado nos Estados Unidos para prevenir aderências peritoneais na laparoscopia ginecológica. 
Após a conclusão do procedimento, todo o irrigante é removido e 1000 mL de icodextrina fresca 
a 4% são instilados na cavidade peritoneal e deixados como um reservatório de fluido. A solução 
é absorvida lentamente pelo sistema linfático, decomposta por amilase e metabolizada em glicose 
(40 g por litro de instilado) por um período de até quatro dias, agindo assim para separar as 
superfícies de tecido traumatizadas durante o período de cicatrização, quando as aderências 
formaria normalmente. O adepto é contra-indicado em pacientes com alergia conhecida ou 
suspeita a polímeros à base de amido de milho (por exemplo, icodextrina, ou com intolerância à 
maltose ou isomaltose ou com doença de armazenamento de glicogênio). A icodextrina a 4% 
também é contra-indicada na presença de infecção abdominal-pélvica grave. 
Solução de ácido hialurônico, gel e pó: O ácido hialurônico é um glicosaminoglicano aniônico não 
sulfatado distribuído no tecido conjuntivo. 
PROMOÇÃO DA MOTILIDADE INTESTINAL 
Como um complemento à separação física das superfícies de cicatrização, foi proposta a 
manutenção do movimento relativo entre as superfícies de cicatrização, imitando o peristaltismo e 
a mobilidade normais, para prevenir ou limitar a formação de aderências. 
Em humanos, a motilidade intestinal pós-operatória prejudicada pode causar íleo pós-operatório, 
exacerbado ainda mais pelo tratamento da dor pós-operatória com opiáceos. 
O intestino delgado diminuiu a motilidade por um a dois dias no pós-operatório, enquanto o cólon 
diminuiu a motilidade por dois a três dias em média. 
https://www.uptodate.com/contents/icodextrin-drug-information?search=ader%C3%AAncia+peritoneal&topicRef=2891&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/icodextrin-drug-information?search=ader%C3%AAncia+peritoneal&topicRef=2891&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/hyaluronate-derivatives-drug-information?search=ader%C3%AAncia+peritoneal&topicRef=2891&source=see_link
 
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