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Larissa Gusmão Guimarães| Habilidades Cirúrgicas (P6) 1 Os anestésicos locais proporcionam boas condições ao cirurgião (imobilidades, relaxamento, diminuição do sangramento peroperatório), além do conforto aos pacientes (analgesia eficaz no peroperatório e no pós- operatório, alta precoce). A anestesia loco-regional pode ser usada isoladamente evitando que o paciente se submeta a anestesia geral ou pode ser utilizada em conjunto com a geral visando diminuir o consumo anestésico, proporcionar uma menor resposta metabólica ao trauma e participar da analgesia pós-operatória. A anestesia loco-regional é utilizada em ambiente cirúrgicos em regime de internação e em regime ambulatorial, desejando uma curta permanência do paciente, e em locais afastados do centro cirúrgico, inclusive consultórios. Anestésicos Locais Definição São medicações capazes de inibir de forma reversível a geração e a condução do potencial de ação, bloqueando as funções sensitiva, motora e autonômica de uma fibra nervosa. Devem possui boa capacidade de penetração e atingir as fibras em concentração mínima eficiente. A ordem de bloqueio se processa da fibra menor para a de maior espessura. Na regressão ocorre o inverso. Química e classificação São aminas terciárias ligadas a um anel aromático por uma cadeia intermediária. Essa cadeia liga-se ao anel aromático por uma ligação tipo éster ou do tipo amida, classificando os anestésicos em aminoésteres ou aminoamidas. Farmacodinâmica Atuam predominantemente pelo bloqueio dos canais de sódio da membrana celular neuronal, reduzindo a amplitude e a velocidade de despolarização da membrana. Dessa forma, impedem que seja alcançado o limiar de excitabilidade para o potencial de ação, evitando sua propagação ao longo da fibra nervosa. O comprometimento das funções da fibra depende geralmente da dose, concentração e do tipo de anestésico. A função sensitiva é inibida com concentrações menores do que a função motora. Estudos demonstraram um bloqueio motor menos intenso para a rovicaína ou a levobupivacaína em comparação à bupivacaína. Farmacocinética Larissa Gusmão Guimarães| Habilidades Cirúrgicas (P6) 2 A absorção sistêmica vai depender da dose total e local de aplicação da injeção, características físico- químicas e associação com vasoconstritor. Quanto maior a dose total (volume x concentração) maior será a taxa de absorção sistêmica. Para diferentes anestésicos locais, os níveis plasmáticos alcançados são maiores para a administração intercostal, caudal, peridural e plexo braquial, nessa ordem. Fatores físico-químicos que favorecem a passagem de substâncias através das membranas biológicas: grau de ionização, lipossolubilidade, ligação às proteínas e tamanho das moléculas. O grau de ionização, dado pela correlação entre o PH do meio e o pKa (PH no qual 50% das substâncias se encontra na forma ionizada) do anestésico, determina a proporção de moléculas polares e apolares, estas últimas favorecendo a absorção. A lipossolubilidade pode apresentar efeitos antagônicos, favorecendo a absorção pela passagem através das membranas e reduzindo-a pelo maior depósito local dos anestésicos no tecido gorduroso subjascente à área de injeção. O uso de vasoconstritor acarreta redução da perfusão tissular e mnor absorção, com menor concentração plasmática. Toxicidade Resumida em 3 grupos: 1. Reações alérgicas: extremamente raras, sendo a incidência maior com anestésicos do grupo éster, que possuem em sua composição ácido paraaminobenzóico (PABA), um potente alérgeno. Os anestésicos do tipo amida possuem raríssimos relatos de reações alérgicas, que, quando ocorrem, geralmente são devidas ao metilparabeno (conservante utilizado na preservação de algumas apresentações comerciais de anestésicos locais. Existem apresentações sem conservante para uso em anestesia regional. 2. Comprometimento cardiovascular: os anestésicos podem causar desde arritmias cardíacas benignas até arritmias ventriculares graves, ou mesmo parada cardiorrespiratória. A dose para comprometimento cardiovascular é maior do que para o comprometimento do SNC. A bupivacaína tem a maior cardiotoxicidade, inclusive com relatos de paradas irreversíveis às manobras de ressuscitação adequadas. Hipoxia, Hipercabia (elevação da pressão do CO2 no sangue), acidose e gestação são fatores que facilitam a intoxicação e o maior comprometimento cardiovascular. 3. Comprometimento do SNC: os sinais e sintomas vão depender da dose utilizada, dose absorvida e do tipo de anestésico. Doses menores levam o paciente a relatar parestesia perioral, gosto metálico na boca, zumbidos e escotomas visuais. Dose maiores podem acarretar tonteira, abalos musculares, convulsões localizadas e, em casos mais graves, convulsões e coma. Larissa Gusmão Guimarães| Habilidades Cirúrgicas (P6) 3 Anestesia local Definição Constitui-se na administração de anestésico local no tecido subcutâneo adjacente à área a ser operada. Indicação Propiciar analgesia para realização de procedimentos pequenos, passíveis de serem realizados com esta técnica (suturas, retirada de pequenos tumores de pele, dissecções vasculares, fístulas artério-venosas etc) e suportáveis pelo paciente, associada ou não à sedação. Pode ser utilizada para infiltração da ferida cirúrgica, como componente da analgesia pós-operatória. Contra-indicações: recusa do paciente, enfermidades clínicas associadas que tornem o paciente instável ao longo do tempo, infecção no local da punção e alergia ao anestésico local a ser utilizado. Técnica Preparação: Informação plena do paciente da técnica proposta, objetivos e restrições, garantindo a migração pra outra técnica caso haja necessidade. Deve ser informada a possibilidade de uso ou não de sedação, em que intensidade e dentro de qual limite. Cuidados necessários dependem da dose do anestésico. A monitorização deve constar de: Esfigmomanômetro, cardioscópico, estetoscópio precordial o esofágico e oximetria de pulso. O paciente deve ser adequadamente posicionado para o procedimento proposto, e deve ser realizada anti- sepsia do local a ser infiltrado, com soluções apropriadas e uso de campo cirúrgico estéril. Solução de anestésico Local: Os mais utilizados são lidocaína, bupivacaína e a ropivacaína. A escolha deve ser guiada pela duração do procedimento, área a ser anestesiada, necessidade de analgesia pós-operatória e experiência do médico. Larissa Gusmão Guimarães| Habilidades Cirúrgicas (P6) 4 A Dosagem total e a concentração da solução vão depender do local da realização da anestesia, mas devemos sempre ter em mente o respeito a dose máxima recomendada. Quando a dose tóxica é ultrapassada, complicações graves (inclusive no aparelho cardiovascular e SNC) podem ocorrer. A dose tóxica é específica para cada anestésico e vai depender também do uso ou não de vasoconstritor, que diminuem a absorção sistêmica dos anestésicos e suas complicações. A lidocaína é usada em procedimentos de curta e média duração e possui dose máxima de 5mg/kg (sem vaso) e 7 mg/mg (com vaso). Contudo, é seguro o uso de soluções diluídas de lidocaína a 0,05% em doses de até 35-55mg/kg para lipoaspiração (anestesia infiltrativa intumescente). A bupivacaína é utilizada em procedimentos longos e que necessitam de uma adequada analgesia no pós- operatório e possui dose máxima de 2 mg/kg (sem vaso) e 3 mg/kg com vaso). A ropivacaína também é utilizada em procedimentos longos, apresenta menos toxicidade no aparelho cardiovascular que a bupivacaína. Dose máxima de 3 mg/kg, e como possui potente ação vasoconstritora, não se associa a outros vasoconstritores. O vasoconstritor mais usado em associação aos anestésicos locais é a adrenalina (habitualmente naconcentração de 5ug/ml – diluição de 1:200.000), podendo no entanto ser usada em concentrações variadas. A diluição 1:200.000 é segura e apresenta repercussões hemodinâmicas menos graves. A associação do anestésico ao vasoconstritor tem o objetivo de diminuir a absorção sistêmica do anestésico , aumentar sua duração e intensificar o bloqueio anestésico. Os vasoconstritores devem ser usados sempre nos bloqueios em que ocorre grande absorção sistêmica como nos bloqueios intercostal, peridural caudal, peridural e do plexo braquial. Vasoconstritores não devem ser usados nos bloqueios em regiões de perfusão sanguínea terminal devido a maior incidência de isquemia e necrose, como nos bloqueios de pênis, dedos, ao nível do punho e do tornozelo. Evitar uso em pacientes coronariopatas ou cardiopatas graves, pois podem levar a um quadro de isquemia miocárdica, hipertensão arterial ou arritmias cardíacas. Larissa Gusmão Guimarães| Habilidades Cirúrgicas (P6) 5 Infiltração contínua Existe a possibilidade de infiltração contínua para analgesia pós-operatória da ferida cirúrgica, através de cateter no interior da incisão e do uso de uma bomba elastomérica. Esta consiste em um reservatório elástico que é preenchido com solução de anestésico local e um adaptador para conexão com o cateter que possui uma pinça para a interrupção do fluxo, um resistor para regulagem do fluxo e um filtro bacteriano. Pela regulagem determina-se o tempo de infusão. Sedação Para muitos pacientes, torna-se desconfortável a participação consciente na execução do procedimento ou mesmo a manutenção da posição, ao longo daqueles procedimentos mais demorados. Nesses casos, é benéfica a sedação dos pacientes. Pode ser feita com benzodiazepínicos, opióides, propofol ou alfa 2 agonistas (clonidina ou dexmedetomidina). Em todos os casos, devem ser observados os limites técnicos relacionados ao nível desejado de sedação e as condições física e material do local onde o procedimento vai ser realizado bem como os critérios para alta e encaminhamento ao domicílio. Larissa Gusmão Guimarães| Habilidades Cirúrgicas (P6) 6 Larissa Gusmão Guimarães| Habilidades Cirúrgicas (P6) 7 Referências MARQUES, Ruy Garcia. Técnica operatória e cirurgia experimental. Ed. Guanabara, 2005. https://unasus-cp.moodle.ufsc.br/pluginfile.php/150810/mod_resource/content/26/undefined /Procedim/modeloUn1/index.html
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