Sepse

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Sepse
Presença de disfunção orgânica, potencialmente fatal, causada por resposta desregulada do organismo à infecção. 
SOFA
Classificação que definirá se o paciente está ou não com sepse. 
Sepse é definida como aumento de 2 pontos no valor inicial de SOFA 
QUICK SOFA
Usado no pronto socorro ou emergência. Mostra avaliação rápida 
· Critérios direcionados: 
· FR ≥ 22
· Glasgow: qualquer alteração do nível de consciência utilizando a ECH 
· Pressão arterial sistólica ≤ 100 mmHg
Sepse é definida com a presença de 2 pontos no qSOFA
Choque séptico: é definido como uma sepse que precisa de um vasopressor para manter a PAM acima de 65 mmHg e ainda lactato acima de 2 mmol/L, mesmo após reposição volêmica adequada
· É caracterizado pelo padrão pró coagulante com redução da proteína C e S, pois Proteína C ativada, antitrombina e proteína S são anticoagulantes endógenos que regulam a cascata inflamatória e de coagulação na sepse. Sepse pode levar à diminuição da produção, aumento do consumo e inibição desses anticoagulantes endógenos, favorecendo a pró-coagulação. 
Fisiopatologia
#PROVA: 
Dentro da sepse tem fases: 
1) Fase precoce: resposta ao estresse inicial
· DC aumentado
· Circulação hiperdinâmica 
· Vasodilatação periférica 
· Preparo para situação de estresse 
2) Fase tardia: 
· DC baixo (hipotenso, mal perfundido, extremidades frias)
· Circulação reduzida
· Aumento da resistência vascular periférica (porque a extremidade vai jogar o sangue para os órgãos alvos)
· Redução no consumo de oxigênio nos tecidos 
Quando pensar em pseudomonas? mais mata pacientes/ Gram negativo
· Pneumonias na VM/UTI
· Infecção pulmonares na fibrose cística
· Otite externa maligna
· ITU-SVD e ostomias (cistostomia, nefrostomia)
· Queimaduras - lesões de pele externas 
· Sepse de lactentes debilitados e RN prematuros 
· Infecções oculares graves
· Meningites pós punção lombar
 Tratamento: Cefalosporina de 3ª geração
PAM: 2x PAD + PAS/3
Tratamento
É guiado pelo sepsis surviving campaign.
Pacotes de cuidados “bundles” 
 Golden Hour: 
Pacote da 1ª hora: 
A. Medir o nível de lactato (dá para definir se está tendo resposta volêmica e diferenciar um paciente com sepse de um que está tendo resposta inflamatória simples)culturas nos primeiros 45 minutos 
B. administrar antibióticos de amplo espectro até 1 hora 
a. logo que fizer a cultura já faz o ATB
b. Uma ou mais drogas 
c. Avaliar diariamente o ATB para descalonamento, com o resultado de culturas 
d. Procalcitonina: ferramenta para descalonar o ATB em situações que não se confirmam como infecciosas posteriormente
e. Recomendações: 
· Terapia combinada empirica preferencialmente para MDR suspeitos (pacientes internados a longo prazo, internação de repetição)
· Tratamento em geral 7-10 dias 
· Mais de 10 dias somente de S. aureus, fungos, neutropenia, focos não drenados 
· Não se deve utilizar atb se causas iniciais forem inflamatórias como pancreatite, queimaduras. 
· Não adm terapia combinada empírica mais de 3-5 dias 
· direcionais para culturas
· terapia antiviral: se forte evidência de choque por etiologia viral 
· dosar ATB sempre que possível 
	Com qual ATB iniciar? 
	Urina: gram negativos
	Cef 3ª g ou quinolona endovenosa
	Pele: Gram positivos 
(Staphylo aureus)
	Oxacilina: droga de escolha 
Vancomicina se MRSA
	Hospitalar : G- MDR (klebsiella, E.coli, pseudomonas, acinetobacter)
	Cef 4ª g (cefepima) ou piperacilina tazobactam 
	Pseudomonas suspeita
	Cef 4ªg
	Foco não definido
	Cobertura ampla G + e G-
Descalonar com o resultado das culturas
C. administrar 30ml/kg/h de cristaloides para hipotensão ou se o lactato menor que 4 mmol/L
· Cristalóide é sempre o fluido de escolha
· Albumina pode ser usada em pacientes que precisam de grande quantidades de cristalóide para que o líquido não vá para o terceiro espaço
· seu uso não diminui índice de disfunção orgânica e nem tempo de internação
D. Administrar vasopresores (nora) para manter PAM ≥ 65 mmHg se hipotensão persistente durante ou após infusão de fluidos 
· Noradrenalina é a droga de escolha 
· Choque refratário: adrenalina pode ser utilizada 
· Dopamina: casos raros 
· Dobutamina: choque cardiogênico associado. 
· evidência de baixo débito cardíaco 
· ou sinais de hipoperfusão: livedo, oligúria, tempo de enchimento capilar prolongado, baixa saturação venosa central (<70%) e lactato aumentado.
· Vasopressina 0,03UI/min pode ser associada a nora para manter a PAM >65
E. Corticóide: NÃO USA na sepse 
· somente se resposta volêmica e vasopressora não forem suficientes 
· Hidrocortisona 200mg por dia no máximo - 50mg de 6/6h 
F. Antifúngicos: deve ser considerada quando há suspeita ou alto risco para infecção fúngica, principalmente por Candida spp. 
· Os principais fatores de risco para candidíase invasiva são: imunossupressão, presença de cateteres intravasculares por tempo prolongado, nutrição parenteral total, pancreatite necrotizante, uso prolongado de antimicrobianos de amplo espectro, internação prolongada em UTI, infecção fúngica recente ou colonização por Candida spp. em diversos sítios.
#avaliação o uso ou não ou de vasopressores nessa primeira hora: 
1) Meça o nível de lactato. Medir novamente o lactato se o inicial estiver elevado acima de 3 mmol/L 
2) Obter hemoculturas antes de amd ATB 
3) Adm ATB de amplo espectro 
4) Iniciar a adm rápida de cristalóide 30 ml/kg/h para hipotensão ou lactato maior igual a 4 mmol/L 
5) Aplique vasopressores se hipotensão durante ou após ressuscitação hídrica para manter uma pressão arterial média ≥ 65 mmHg
· O que esperar de uma ressuscitação inicial: 
· Pressão venosa central entre 8 e 12 mmHg
· PA média ≥ 65 mmHg 
· Débito urinario ≥ 0,5 ml/kg/h
· Saturação venosa central de 70% ou saturação de oxigênio venosa mista de 65% 
Se lactato elevado, manter a ressuscitação inclusive com droga vasoativa. 
· Não se deve fazer em sepse: 
· Eritropoetina 
· Plasma fresco congelado
· Concentrado de hemacias se > 7g/dl
· Imunoglobulinas
· nutrição parenteral precoce
· Antitrombinas
É recomendada a transfusão de hemácias em pacientes com sepse para pacientes com nível de hemoglobina inferior a 7g/dL. Há exceções a esta regra, que indicam a transfusão mesmo com hemoglobina acima de 7g/dL: isquemia miocárdica, hipoxemia grave e hemorragia aguda.